HIPAA Booklet Front Cover Times New Roman 10pt. Przede Wszystkim Pacjent: Jak chronimy twojà prywatnoêç Northwestern Memorial Hospital
Drogi pacjencie, W szpitalu Northwestern Memorial (NMH), jesteêmy zobowiàzani zapewniç ci jak najlepszej jakoêci opiek zdrowotna. Zgodnie z naszym zobowiàzaniem poêwi camy nasze wysi ki, aby chroniç prywatnoêç i poufnoêç twoich informacji medycznych. Ta broszura zosta a przygotowana w odpowiedzi na nowe przepisy federalne, wzmacniajàce ustaw,,o ubezpieczeniach i dost pnoêci informacji medycznej z roku 1996, znana w skrócie jako HIPAA. Nowe przepisy obowiàzujàce od 14 kwietnia 2003 wyznaczajà pewne prawne wymagania dotyczàce tego, jak szpitale i przedstawiciele s u by zdrowia muszà chroniç twoje informacje medyczne. W celu podporzàdkowania si do nowych przepisów NMH musi zapewniç ci,, Zawiadomienie o przepisach prywatnoêci, które okreêla w jaki sposób twoje informacje medyczne mogà zostaç wykorzystane i ujawnione. Zawiadomienie omawia równie twoje prawa jako pacjenta. NMH skoordynowa odpowiedê na nowe przepisy HIPAA wêród wszystkich placówek dzia ajàcych dla macierzystej organizacji jakà jest Northwestern Memorial HealthCare. Zosta o to zrobione w celu zapewnienia, e otrzymacie paƒstwo to zawiadomienie, kiedy pierwszy raz b dziecie korzystaç z opieki zdrowotnej w NMH lub jakiejkolwiek z naszych placówek. Zostaniecie poproszeni o podpisanie formularza potwierdzajàcego otrzymanie tego dokumentu. Poniewa nowe przepisy odnoszà si do wszystkich placówek s u by zdrowia, nasze zawiadomienie nie jest jedynym które otrzymasz. Pomimo tego, ze forma zawiadomieƒ mo e byç ró na, to b dziecie je otrzymywac od innych przedstawicieli s u by zdrowia takich jak lekarze, apteki, domy opieki oraz plany ubezpieczeniowe. Zach camy do przeczytania informacji zawartych w tej broszurze. WyjaÊni ona w jaki sposób NMH mo e wykorzystaç i ujawniç informacje medyczne oraz pozwoli zrozumieç prawa pacjenta. Dla twojej wygody podajemy streszczenie g ównych zagadnieƒ zawartych w broszurze. NMH mo e wykorzystaç i ujawniç twoje informacje medyczne: personelowi medycznemu oraz personelowi, który zapewnia ci opiek. aby przypomnieç ci o wizycie. aby porozmawiaç z twojà rodzinà lub przyjació mi zaanga owanymi w opiek nad tobà. aby zapewniç przestrzeganie zasad agencji regulujàcych przepisy dotyczàce jakoêci opieki i efektywnoêci u ycia Êrodków. w przypadku wymagaƒ prawnych, powo aƒ lub nakazów sàdowych, obowiàzkowych raportów w sprawach dotyczàcych dzieci lub przemocy nad osobami starszymi. pracownikom naukowym zajmujàcym si poszukiwaniem najlepszych mo liwych metod leczenia. Wszyscy pracownicy naukowi muszà przestrzegaç przepisów zapewniajàcych prywatnoêç informacji o pacjencie. w celu powiadomienia ci o Êwiadczeniach zwiàzanych z opiekà zdrowotnà, które mogà ci interesowaç. w celu uzyskania nale noêci od firmy ubezpieczeniowej. aby za àczyç informacje w spisie szpitalnym dogodne dla odwiedzajàcych lub duchowieƒstwa, takie jak imi, nazwisko i numer pokoju. w celu przekazania informacji demograficznych takich jak imi, nazwisko, adres i numer telefonu dla Fundacji Northwestern Memorial w celu zbierania funduszy. Twoje akta medyczne sà fizycznà w asnoêcià NMH, ale informacje w nich zawarte nale à do ciebie. Masz zasadnicze prawa dotyczàce swoich informacji medycznych. Masz prawo do: wglàdu i otrzymania kopii informacji medycznych wykorzystanych do podj cia decyzji zwiàzanych z twojà opiekà. proêby o skorygowanie posiadanych przez nas twoich informacji medycznych, je eli uwa asz, e informacje te sà b dne lub niekompletne. proêby o zastrze enie lub ograniczenie wykorzystania lub udost pnienia twoich informacji medycznych. proêby o kontakt z tobà odnoênie spraw medycznych w okreêlony sposób lub w okreêlonym miejscu. uzyskania listy osób lub placówek, które otrzyma y twoje informacje medyczne od NMH dla innych celów ni leczenie, p atnoêci czy dzia ania s u by zdrowia. z o enia za alenia. Je eli masz jakiekolwiek pytania lub chcia byê zg osiç uwag lub problem dotyczàcy swoich informacji medycznych, prosz o kontakt z naszym dzia em przedstawicieli pacjentów, numer telefonu 312-926-3112. Z powa aniem, Dean M. Harrison Prezydent i Kierownik Wykonawczy Szpital Northwestern Memorial 7
Nasza misja Northwestern Memorial jest akademickim centrum medycznym, w którym pacjent jest na pierwszym miejscu. JesteÊmy organizacjà pracowników s u by zdrowia, którzy dà à do osiàgni cia wysokiego poziomu jakoêci, efektywnoêci kosztów i zadowolenia pacjenta. Dà ymy do polepszenia zdrowia spo ecznoêci, którym s u ymy poprzez zapewnienie szerokiego zakresu us ug z uwzgl dnieniem indywidualnych potrzeb naszych pacjentów i ich rodzin. JesteÊmy ÊciÊle zwiàzani pod wzgl dem akademickim oraz jeêli chodzi o us ugi z wydzia em medycznym im. Feinberga Uniwersytetu Northwestern. JakoÊç naszych us ug jest wzbogacona poprzez po àczenie z edukacjà oraz badaniami w Êrodowisku, które zach ca do doskonalenia praktyki, krytycznych uwag i nauki. ZAWIADOMIENIE O ZASADACH PRYWATNOÂCI Obowiàzujàce od dnia 14 kwietnia 2003 r. ZAWIADOMIENIE OKREÂLA W JAKI SPOSÓB TWOJE INFORMACJE MEDYCZNE MOGÑ ZOSTAå WYKORZYSTANE I UJAWNIONE ORAZ JAK MO ESZ UZYSKAå DO NICH DOST P. PROSIMY O UWA NE PRZECZYTANIE. Je eli masz pytania zwiàzane z tym zawiadomieniem, prosz skontaktuj si z naszym dzia em przedstawicieli pacjentów pod numerem telefonu 312-926-3112. Kto podlega przepisom zawartym w zawiadomieniu Zawiadomienie okreêla dzia ania szpitala Northwestern Memorial i jego filii Northwestern Memorial Physicians Group oraz Northwestern Memorial Home Healthcare (okreêlanych w tym oêwiadczeniu wspólnie jako Northwestern Memorial) oraz : wszystkich pracownikow s u by zdrowia w àczajàc studentów, którzy mogà wprowadzaç dane do twoich akt medycznych. wszystkich pracowników, personelu i innego personelu wszystkich departamentów i dzia ów Northwestern Memorial. ochotników, którym pozwalamy pomagaç ci podczas pobytu w Northwestern Memorial. Pracownicy ci mogà dzieliç si mi dzy sobà informacjami dotyczàcymi leczenia, p atnoêci i/lub dla celów s u by zdrowia jak okreêlono w oêwiadczeniu. Northwestern Memorial opracowa szczegó owe zasady dotyczàce dost pu naszego personelu i pracowników do twoich informacji medycznych. Dok adnie okreêliliêmy sytuacje, w jakich twoje informacje medyczne 1
mogà byç udostepnione poza placówk Northwestern Memorial. Zasady te odpowiadajà przepisom federalnym i stanowym oraz sà wytyczone, aby chroniç twojà prywatnoêç. Nasz personel i pracownicy sà przeszkoleni, aby odpowiednio wykorzystywaç informacje medyczne oraz wiedzà, e sà one dla nich dost pne tylko dla koniecznoêci wykonywania ich pracy. Jakiekolwiek naruszenie poufnoêci lub zaniedbanie przez pracownika ochrony twoich informacji przed przypadkowym lub nieautoryzowanym dost pem nie b dzie tolerowane. Nasze zobowiàzanie odnoênie informacji medycznych Rozumiemy, e twoje informacje medyczne sà osobiste. Zobowiàzujemy si chroniç twojà prywatnoêç to jest nasza obietnica. Podczas twojego pobytu w naszym szpitalu lub klinikach, tworzymy twoje akta medyczne. Akta te sà nam potrzebne dla zapewnienia ci mo liwie jak najlepszej opieki oraz dla przestrzegania prawnych wymagaƒ federalnych. OÊwiadczenie to odnosi si do wszystkich akt medycznych, które posiada Northwestern Memorial bez wzgl du na to czy sà to akta pisemne, skomputeryzowane czy w innej formie. Prosz zauwa, e podczas pobytu u lekarza w gabinecie lub w klinice mo esz otrzymaç ró ne zawiadomienia czy zasady odnoszàce si do wykorzystywania i udost pniania twoich informacji medycznych. Zawiadomienie to omawia sposoby w jakie Northwestern Memorial mo e wykorzystaç i udostepniaç twoje informacje medyczne. OkreÊla te nasze zobowiàzania dotyczàce wykorzystania i udost pniania twoich informacji medycznych. Zawiadomienie okreêla równie twoje prawa dotyczàce osobistych informacji medycznych. JesteÊmy zobowiàzani prawnie aby: mieç pewnoêç, e informacje medyczne, które identyfikujà ciebie sà poufne. dostarczyç ci zawiadomienie okreêlajàce nasze obowiàzki prawne i praktyk prywatnêci z poszanowaniem twoich informacji medcznych. przestrzegaç zasad aktualnych przepisów o prywatnoêci w Northwestern Memorial. Jak mo emy wykorzystywaç i udost pniaç twoje informacje medyczne Nast pujàce kategorie opisujà ró ne sposoby wykorzystania i udost pniania informacji medycznych. WyjaÊnimy ka dà kategori i podamy kilka przyk adów. Wszystkie sposoby, których u ywamy do wykorzystywania i udost pniania informacji podlegajà jednej z tych kategorii. Leczenie. Mo emy wykorzystywaç twoje informacje medyczne, aby zapewniç ci leczenie lub us ugi. Mo emy udost pniç twoje informacje medyczne lekarzom, piel gniarkom, technikom, studentom medycyny lub personelowi Northwestern Memorial który jest w àczony w opiek nad tobà w Northwestern Memorial lub w innej placówce zapewniajàcej ci opiek po wypisie. Na przyk ad, lekarzowi leczàcemu ci na pogotowiu z powodu z amanej nogi, moze byç potrzebna informacja odnoênie twoich uczuleƒ przed podaniem ci leków przeciwbólowych. Leczàcy ci lekarz mo e tak e dzieliç si twoimi informacjami medycznymi w celu koordynacji badan laboratoryjnych, przeêwietlen radiologicznych lub skierowaƒ do innego lekarza, który specjalizuje si w z amaniach kostnych. P atnoêci. Mo emy u yç i udost pniç twoje informacje medyczne, aby wystawiç rachunek za leczenie i us ugi otrzymane w Northwestern Memorial oraz aby otrzymaç p atnoêci od ciebie, twojej firmy ubezpieczeniowej lub innej instytucji. Na przyk ad, aby twoja firma ubezpieczeniowa mog a zap aciç za leczenie, musimy wystawiç rachunek, który identyfikuje ciebie, twojà diagnoz oraz otrzymane leczenie. Dzia ania s u by zdrowia. Mo emy u yç twoich informacji medycznych, aby wspomóc nasze dzia ania biznesowe i poprawiç jakoêç kosztów opieki. Do tych dzia aƒ mo na zaliczyç ewaluacj wyników w pracy lekarzy, pielegniarek i innnych pracowników lub szkolenia pracowników s u by zdrowia. Mo emy równie oceniç efektywnoêç leczenia pacjentów porównujàc podobne przypadki. Twoje informacje medyczne mogà byç u yte, aby przypomnieç ci o wizytach kontrolnych. Na przyk ad, mo emy u yç twoich akt medycznych, aby wyznaczyç termin twojej nast pnej wizyty i wys aç ci zawiadomienie. Przeglàdajàc twoje akta medyczne mo emy zdecydowaç, e inne metody leczenia lub us ugi mogà ci równie zainteresowaç. Na przyk ad, twoje nazwisko mo e zostaç wykorzystane do wys ania ci biuletynu 2 3
Northwestern Memorial i informacji o serwisach, programach, kursach i/lub grupach wsparcia, które oferujemy. Mo emy równie udost pnic ograniczone informacje, takie, jak twoje nazwisko, adres, numer telefonu i terminy otrzymania przez ciebie us ug w Northwestern Memorial Foundation, aby mogli oni skontaktowaç si z tobà w zwiàzku z organizowaniem funduszy. Na przyk ad, w celu poprawy jakoêci zdrowia naszej spo ecznoêci, mo emy organizowaç zbiórk dodatkowych funduszy i skontaktowaç si z tobà z proêbà o dotacje. Je eli nie chcia byê, aby fundacja kontaktowa a si z tobà w zwiàzku ze zbiórkà funduszy, prosimy o za àczenie swojej pisemnej proêby do Northwestern Memorial Foundation, 750 North Lake Shore Drive, Suite 542, Chicago, Illinois 60611. Mo emy udost pniç twoje informacje medyczne innym organizacjom,,partnerom biznesowym, którzy zajmujà si innymi us ugami dla Northwestern Memorial takimi jak transkrypcje medyczne lub rachunkowoêç. W przypadku, kiedy umowa pomi dzy Northwestern Memorial i partnerem biznesowym wymaga wykorzystania lub udost pnienia twoich informacji medycznych, b dziemy w posiadaniu pisemnego kontraktu zawierajàcego przepisy zastrzegajàce ochron prywatnoêç twoich informacji medycznych. Szpitalna lista pacjentów. Szpitalna lista jest skomputeryzowanà listà pacjentów przebywajàcych aktualnie w szpitalu. Lista taka s u y twojej rodzinie, przyjacio om oraz osobom duchownym odwiedzajàcym ci w szpitalu, którzy moga dowiedzieç si w jakim jesteê stanie. Chyba, e sprzeciwiasz si temu, b dziemy zamieszczaç pewne ograniczone informacje dotyczàce ciebie podczas twojego pobytu w szpitalu jako pacjent. Informacje mogà zawieraç twoje nazwisko, miejsce pobytu w szpitalu, ogólny stan zdrowia (zadowalajàcy lub stabilny) oraz twoje powiàzania religijne. Informacje dotyczàce miejsca twojego pobytu i ogólnego stanu zdrowia b dà udost pnione osobom znajàcym twoje nazwisko. Informacje o twoich powiàzaniach religijnych b dà przekazane tylko osobom duchownym, takim jak ksi a lub rabini. Osoby w àczone w opiek nad tobà lub p atnoêci. Je eli osoby takie jak cz onkowie rodziny, krewni lub bliscy znajomi pomagajà opiekowaç si tobà lub pomagajà uiszczaç p atnoêci za twoje rachunki medyczne, wtedy mo emy im udost pniç twoje informacje medyczne. Ograniczaç si to b dzie do niezb dnych informacji dotyczàcych twojej opieki lub p atnoêci za opiek. Mo emy równie udost pniç twoje informacje medyczne organizacjom takim jak Czerwony Krzy udzielajàcym pomocy w przypadkach katastrof, aby twoja rodzina mog a zostaç zawiadomiona o stanie twojego zdrowia i miejscu pobytu. Masz prawo sprzeciwiç si udost pnieniu informacji, chyba e nie jesteê w stanie funkcjonowaç lub obowiàzuje stan pogotowia. Badania naukowe. W pewnych sytuacjach, mo emy udost pniç twoje informacje medyczne dla celów naukowych. Projekt naukowy mo e zawieraç ocen czy nowy sposób leczenia jest korzystny. Wszystkie projekty naukowe podlegajà zatwierdzeniu w procesie, który równowa y potrzeby naukowe i chroni mi dzy innymi prywatnoêç pacjenta. Northwestern Memorial udost pni twoje informacje medyczne dla celów naukowych tylko po specjalnym procesie zatwierdzajàcym lub po uzyskaniu od ciebie odpowiedniego pozwolenia. Mo emy udost pniç dotyczàce ciebie informacje medyczne pracownikom medycznym przygotowujàcym si do przeprowadzenia badaƒ naukowych. Na przyk ad, mogà oni poszukiwaç pacjentów ze specyficznymi potrzebami medycznymi. Wymagania prawne. W pewnych sytuacjach jesteêmy zobowiàzani do zg oszenia twoich informacji medycznych instytucjom prawnym takim jak organy bezpieczeƒstwa, sàdy i agencje rzàdowe. Na przyk ad, twoje informacje medyczne mogà zostaç udost pnione, kiedy jesteêmy zobowiàzani zg osiç przypadki znecania sie, zaniedbanie, przemoc domowà lub urazy fizyczne lub te odpowiedzieç na wezwanie lub nakaz sàdowy. Raporty te ograniczone sà do wymogów prawnych. Zapobieganie powa nemu zagro eniu zdrowia lub bezpieczeƒstwa. JeÊli jest to wymagane przez prawo i normy etyczne, mo emy udost pniç twoje informacje medyczne, gdy uwa amy, e jest to konieczne aby zapobiec powa nemu zagro eniu twojego zdrowia i bezpieczeƒstwa, lub zdrowia i bezpieczeƒstwa innych. Aczkolwiek informacje te mogà byç udost pnione tylko osobie, która jest w stanie pomóc zapobiec zagro eniu. Sytuacje wyjàtkowe Informacje specjalne. Pewne informacje sà w szczególnoêci specjalne. Przepisy prawne z pewnymi wyjàtkami wymagajà uzyskania przez nas twojej pisemnej zgody lub, w pewnych przypadkach nakazu sàdowego w celu udost pnienia szczególnych informacji medycznych dotyczàcych informacji genetycznych, HIV/AIDS, zdrowia psychicznego, nadu yç alkoholu i narkotyków, sztucznego zap odnienia oraz napadów seksualnych. Pewni pracownicy jak pracownicy socjalni nie mogà udost pniaç informacji medycznych z wyjàtkiem pewnych sytuacji. 4 5
Sprawy sàdowe i sprawy sporne. Mo emy udost pniç twoje informacje medyczne w toku procesu sàdowego i administracyjnego, w odpowiedzi na nakaz sàdowy lub innego urz du takie udost pnienie jest autoryzowane oraz w pewnych przypadkach w odpowiedzi na wezwanie sàdowe, lub inny proces prawny. Prawo w Illinois mo e wymagaç twojej pisemnej zgody w celu udost pnienia informacji w pewnych sytuacjach dotyczàcych informacji uzyskanych przez niektórych pracowników takich jak lekarze lub doradców w przypadkach kryzysowych lub gwa tu. Informacje u yte w procedurach dyscyplinarnych. Prawo w Illinois mo e wymagaç twojej pisemnej zgody je eli pewne informacje medyczne majà byç wykorzystane w ró nych postepowaniach dyscyplinarnych pracowników s u by zdrowia prowadzonych przez w adze stanowe. Dawstwo organów i tkanek. Je eli jesteê dawcà organów, mo emy udost pniç twoje informacje medyczne organizacjom zajmujàcym si pozyskiwaniem i przeszczepem organów, oczu i tkanek. Mo emy te udost pniç informacje bankom organów w celu zaaran owania przekazania i transplantu organu lub tkanek. Wojsko i weterani. Je eli jesteê o nierzem lub weteranem, mo emy udost pniç twoje informacje medyczne odpowiednim w adzom, które wykonujà swoje obowiàzki zgodnie z obowiàzujàcymi przepisami prawnymi. S u by ochraniajàce prezydenta, dzia alnoêç s u b bezpieczenstwa i wywiadowczych. Mo emy udost pniç twoje informacje medyczne autoryzowanym w adzom federalnym w celu zapewnienia ochrony prezydenta, innym osobom autoryzowanym takim jak w adze innych stanów, w celu przeprowadzania specjalnych dochodzeƒ lub w celach wywiadowczych, dla kontr wywiadu i innych dzia aƒ dla bezpieczeƒstwa kraju autoryzowanego przez prawo. Wi êniowe. Je eli przebywasz w zak adzie karnym albo jesteê pod nadzorem prawnym, mo emy udost pniç twoje informacje medyczne zak adowi karnemu lub przedstawicielowi prawa w celu dope nienia obowiàzku prawnego. Kompensaty pracownicze. Mo emy udost pniç twoje informacje medyczne w sprawach odszkodowaƒ pracowniczych lub podobnych. Dzia alnoêç na rzecz zdrowia publicznego. Mo emy zostaç zobowiàzani do zg oszenia twoich informacji medycznych w adzom w celu zapobiegania lub kontroli chorób, urazów lub niepe nosprawnoêci. Mo e to obejmowaç u ycie twoich informacji w celu zg oszenia pewnych przypadków chorobowych, urazów oraz informacji na temat porodów i zgonów. Mo e te objàç zg oszenie pewnych reakcji na leki lub zawiadomienia o odwo aniu produktów. Mo emy równie zg osiç twojemu pracodawcy informacje dotyczàce chorób zwiàzanych z pracà lub urazów, aby miejsce pracy by o monitorowane pod wzgl dem bezpieczeƒstwa. Raporty te b dà w zgodzie z przepisami stanowymi oraz federalnymi oraz b dà ograniczone do wymagaƒ prawnych. Odpowiednie s u by rzàdowe mogà zostaç zawiadomione, je eli uwa amy, e pacjent jest ofiarà przemocy w stosunku do dziecka lub osoby starszej, zaniedbania lub przemocy domowej. Mo emy udost pniç te informacje tylko, je eli wyrazisz na to zgod lub kiedy jest to wymagane lub autoryzowane przez prawo. Nadzór Placówek Zdrowia. Mo emy udost pniç twoje informacje medyczne w adzom lokalnym, stanowym lub federalnym odpowiedzialnym za nadzór spraw medycznych autoryzowanych przez prawo, jak agencjom, które zajmujà si programami zdrowia publicznego, Medicaid i Medicare. Ta dzia alnoêç obejmuje kontrole, dochodzenia, inspekcje, licencjonowanie placówek Northwestern Memorial. Dzia ania te sà konieczne dla rzàdu w celu monitorowania systemu s u by zdrowia, programów rzàdowych oraz przestrzegania przepisów prawa cywilnego. Przestrzeganie prawa. Mo emy udost pniç twoje informacje medyczne, jeêli zostaniemi o to poproszeni przez przedstawicieli prawa w dzia aniach zwiàzanych z przestrzeganiem prawa, w dochodzeniach kryminalnych i w odpowiedzi na nakazy sàdowe zgodnie z federalnymi, stanowymi i lokalnymi przepisami prawnymi. Koronerzy, Lekarze i Dyrektorzy Domów Pogrzebowych. Mo emy udost pniç twoje informacje medyczne koronerom lub lekarzom. Mo e byç to konieczne do zidentyfikowania osoby zmar ej lub ustalenia przyczyny zgonu. Mo emy te udost pniç informacje medyczne o pacjentach szpitala Northwestern Memorial dyrektorom domów pogrzebowych w celu dope nienia ich obowiàzków. U ycie i Udost pnienie Informacji Nie Obj te w tej Broszurze. Inne u ycie i udost pnienie twoich informacji medycznych jest mo liwe tylko za twojà pisemnà zgodà chyba, e z innym zezwoleniem lub wymagane przez prawo. Je eli dostarczysz nam zgod na wykorzystanie lub udost pnienie twoich informacji medycznych, mo esz jà wycofaç w formie proêby pisemnej kiedykolwiek zechcesz. Je eli wycofasz swoja zgod, nie b dziemy mogli u ywaç lub udost pniaç twojej informacji medycznej z powodów 6 7
podanych w twojej pisemnej proêbie. Prosz zrozumieç, e nie mo emy wycofaç si z udost pnienia informacji na które uprzednio uzyskaliêmy zgod i e jesteêmy upowa nieni do zatrzymania twoich akt medycznych. Prawo Do Twoich Informacji Medycznych Masz nast pujàce prawa odnoszàce si do posiadanych przez nas twoich informacji medycznych: Prawo do Wglàdu i Uzyskania Kopii. Masz prawo do wglàdu i uzyskania kopii informacji medycznych u ytych w celu podejmowania decyzji o swojej opiece. Obejmuje to akta medyczne i rachunki, ale nie obejmuje psychoterapii. Aby mieç wglàd i/lub uzyskaç kopie informacji, musisz z o yç pisemnà proêb. Formularz upowa niajàcy udost pnienie informacji medycznych jest dost pny w dziale akt medycznych znajdujàcym si pod adresem 251 East Huron Street, Chicago, Illinois 60611, lub na naszej stronie internetowej nmh.org. JeÊli poprosisz o kopie swoich informacji medycznych, mo emy poprosiç o op at za koszty kopiowania, wysy ki lub inne koszty zwiàzane z twojà proêbà. Mo emy odmówiç wglàdu i/lub uzyskania kopii twoich informacji medycznych w pewnych sytuacjach. Na przyk ad, mo emy chcieç wyjaêniç ci szczegó y dotyczàce twojej opieki zanim b dziesz je mog przeczytaç. Je eli odmówimy ci dost pu do twoich informacji medycznych, mo esz za àdaç rozpatrzenia odmowy. W takiej sytuacji Northwestern Memorial wybierze niezale nego licencjowanego przedstawiciela s u by zdrowia, niezwiàzanego ze szpitalem w celu rozpatrzenia twojej proêby i naszej odmowy. Dostosujemy si do wyniku tej decyzji. Prawo do korekty. JeÊli uwa asz, e posiadane przez nas informacje sà b dne lub pomini te, mo esz poprosiç o ich skorygowanie. Masz prawo do skorygowania informacji jeêli sà one w posiadaniu przez Northwestern Memorial. Je eli posiada je inny szpital lub placówka, nie mo emy podjàç dzia aƒ na twojà proêb. Musisz skontaktowaç si z nimi bezpoêrednio. ProÊba o skorygowanie informacji musi byç z o ona u ywajàc formularza Request for Amendment dost pnego w dziale akt medycznych pod adresem 251 East Huron Street, Chicago, Illinois 60611. Mo esz równiez skontaktowaç si z osobà zajmujacà si sprawami prywatnoêci informacji w szpitalu Northwestern Memorial pod numerem telefonu 312-926-3375. Mo emy odmówiç proêbie skorygowania informacji jeêli nie zosta a z o ona pisemnie lub nie zawiera powodu do zmian. Mo emy te odmówiç twojej proêbie, jeêli prosisz nas o korekt informacji które: nie sà naszà w asnoêcià, chyba, e osoba lub instytucja, która poda a te informacje nie jest ju dost pna aby dokonaç korekty. nie sà informacjami medycznymi w posiadaniu Northwestern Memorial. nie sà informacjami, na które masz pozwolenie do wglàdu i ich kopiowania. sà kompletne i bezb dne. Prawo do Podania Udost pnieƒ. Masz prawo do proêby o,,podanie udost pnieƒ. To jest lista osób lub instytucji, która otrzyma a twoje informacje medyczne od Northwestern Memorial. Lista nie zawiera informacji medycznych udost pnionych: tobie i twojemu osobistemu przedstawicielowi. w celu zapewnienia ci opieki. w celach p atniczych za twoje us ugi zdrowotne. szpitalowi Northwestern Memorial dla jego dzia aƒ. innym za twojà zgodà. Twoja proêba o podanie udost pnienieƒ musi zostaç z o ona na formularzu Request for Accounting of Disclosures dost pnym w dziale akt medycznych pod adresem 251 East Huron Street, Chicago, Illinois 60611. Formularz powinien byç z o ony u osoby odpowiedzialnej za sprawy prywatnoêci pacjentów szpitala Northwestern Memorial pod wy ej wymienionym adresem. Z osobà tà mo na skontaktowaç si telefonicznie 312-926-3375. Lista b dzie zawieraç udost pnienia tylko z okresu czasu zaznaczonego w twojej proêbie, aczkolwiek nie mo e przekroczyç okresu szeêciu lat lub obejmowaç czasu sprzed 14 kwietnia 2003 roku. Pierwsza lista, o którà poprosisz w ciàgu 12 miesi cznego okresu b dzie darmowa. Za dodatkowe listy mo e zostaç naliczona op ata za koszty zwiàzane z jej zapewnieniem. Zawiadomimy ci o tym. Mo esz wycofaç lub zmieniç swojà proêb zanim koszty zostanà naliczone. 8 9
Prawo do Ograniczeƒ. Masz prawo do za àdania ograniczeƒ dotyczàcych informacji medycznych wykorzystywanych przez nas lub udost pnianych i dotyczàcych twojego leczenia, p atnoêci albo innej dzia alnoêci s u by zdrowia. Nie jesteêmy zobowiàzani do wyra enia zgody na twojà proêb. Je eli wyrazimy zgod, proêba zostanie za atwiona pozytywnie chyba, e informacje sà konieczne w nag ym przypadku. ProÊba do ograniczenia musi zostaç z o ona na formularzu,,request for Restrictions dost pnym w dziale akt medycznych pod adresem 251 East Huron Street, Chicago, Illinois 60611. Mo esz równie skontaktowaç si z osobà, zajmujàcà si tymi sprawami w Northwestern Memorial, numer telefonu 312-926-3375. Prawo do Poufnego Komunikowania si. Masz prawo do proêby o skomunikowanie z nami w sprawie kwestii medycznych w okreêlony sposób lub miejscu. Na przyk ad, mo esz poprosiç tylko o przesy anie korespodencji na adres skrytki pocztowej zamiast pod adres domowy. W sprawie tej proêby, musisz jà zg osiç w formie pisemnej do Northwestern Memorial pod adres 251 East Huron Street, Chicago, Illinois 60611. Nie b dziemy pytaç o powód twojej proêby. Dostosujemy si do wszystkich rozsàdnych wymagaƒ. Twoja proêba musi dok adnie okreêlaç w jaki sposób lub gdzie mo emy si z tobà kontaktowaç. Prawo do Otrzymania Kopii tej Broszury. Na twoje yczenie mo esz otrzymaç kopie tej broszury, nawet jeêli uprzednio zgodzi eê si na otrzymanie jej elektronicznie. W tym celu skontaktuj sie z naszym dzia em przedstawicieli pacjentów pod numerem telefonu 312-926-3112. Mo esz ja równie uzyskaç na naszej stronie internetowej nmh.org. Pytania i Uwagi W razie pytaƒ dotyczàcych twojego prawa do prywatnoêci lub informacji zawartych w tej broszurze, prosz dzwoniç do naszego dzia u przedstawicieli pacjentów pod numer telefonu 312-926-3112 i poprosiç o przedstawiciela. Je eli uwa asz, e szpital Northwestern Memorial naruszy twoje prawo prywatnoêci w tej broszurze, mo esz z o yc skarg do Northwestern Memorial lub w biurze do spraw cywilnych departamentu do spraw zdrowia i ludnosci (Office of Civil Rights, U.S. Department of Health and Human Services). Prosz skontaktowaç si z dzia em przedstawicieli pacjentów pod numerem telefonu 312-926-3112 w celu otrzymania koniecznych informacji. Z o enie skargi nie b dzie mia o wp ywu na leczenie lub us ugi otrzymywane w szpitalu Northwestern Memorial. Zmiany w TreÊci Broszury Zastrzegamy sobie prawo do zmian przepisów prywatnoêci, procedur i treêci naszej broszury. Zastrzegamy sobie prawo do zmian w przepisach prywatnoêci, procedur i treêci broszury dotyczàcych posiadanych przez nas twoich informacji medycznych jak równie informacji otrzymanych w przysz oêci. ZamieÊcimy kopie aktualnej broszury w placówkach Northwestern Memorial. Na pierwszej stronie broszury b dzie widoczna aktualna data. W dodatku podczas ka dorazowej rejestracji lub przyj cia szpitalnego lub klinicznego w Northwestern Memorial na swojà proêb mo esz otrzymaç aktualnà kopi tej broszury. 10
Northwestern Memorial jest spo ecznoêcià, która przyjmuje, szanuje i s u y z dumà wszystkim ludziom bez wzgl du na ras, kolor skóry, p ec, pochodzenie narodowoêciowe, religi, u omnoêç, wiek lub orientacj seksualnà. Po po àczenie dla osób s abo s yszàcych TDD/TTY, oraz pomoc t umaczy, dzwoƒ do dzia u przedstawicieli pacjentów pod numer telefonu 312-926-3112, numer TDD 312-944-2358. Sprawy zwiàzane z paragrafem 504 ustawy o rehabilitacji z roku 1973 powinny byç kierowane do dyrektora stosunków mi dzypracowniczych (Employee Relations) lub wyznaczonej osoby, numer telefonu 312-926-7297. Wi cej informacji znajdziesz na naszej stronie internetowej nmh.org. Northwestern Memorial Hospital 251 East Huron Street Chicago, Illinois 60611 nmh.org 2003 Northwestern Memorial Hospital Department of Public Relations, Marketing and Physician Services For more information, please visit our Web site at nmh.org CPP01-03