.. pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej (miejscowość i data) IMIĘ NAZWISKO ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA Wydane dla potrzeb zespołu do spraw orzekania o niepełnosprawności (proszę wypełnić zaświadczenie czytelnie) Data urodzenia [ [ [ [ [ [ [ [ ] Miejsce... dzień miesiąc rok Numer PESEL [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ ] Nr i seria dowodu osobistego (lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość podać jaki). Nr [ [ [ [ [ [ [ [ [ ] Adres zamieszkania.. 1. Rozpoznanie choroby zasadniczej potwierdzone aktualnymi wynikami badań diagnostycznych................ 2. Przebieg schorzenia podstawowego, stopień uszkodzenia strukturalnego funkcjonalnego; stadium zaawansowania choroby, zastosowane leczenia i rehabilitacja rodzaje, czas trwania, pobyty w szpitalu, sanatorium.. 3. Uszkodzenia innych narządów i układów, choroby współistniejące..
4. Ocena wyników leczenia, rokowania (trwałość uszkodzeń, możliwość poprawy), dalsze leczenie i rehabilitacja 5. Używane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny; ewentualne potrzeby w tym zakresie..... 6. Wykaz wykonywanych badań dodatkowych (w załączeniu)....... 7. Wykaz istotnych konsultacji specjalistycznych, załączonych do zaświadczenia 8. Czy lekarz wystawiający zaświadczenie ma pełny wgląd do dokumentacji medycznej pacjenta? TAK NIE *) 9. Od kiedy pacjent posiada dokumentację medyczną (rok)? 10. Od kiedy pacjent pozostaje pod opieką lekarza wystawiającego zaświadczenie (rok)? 11. Czy pacjent z uwagi na stan zdrowia wymaga opieki osoby drugiej ze względu na niemożność samodzielnej egzystencji? TAK NIE *) 12. Czy pacjent jest trwale niezdolny do odbycia podróży celem udziału w posiedzeniu składu orzekającego z powodu długotrwałej i nierokującej poprawy choroby? TAK NIE *) *) właściwe zaznaczyć krzyżykiem.. pieczątka i podpis lekarza wystawiającego zaświadczenie UWAGA: Zaświadczenie lekarskie jest ważne 30 dni od daty wystawienia do dnia złożenia w Powiatowym Zespole do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności
WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Na podstawie 2 pkt 1 rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 lipca 2003 r. w sprawie orzekania o niepełnosprawności i stopniu niepełnosprawności (Dz. U. z 2003 r. Nr 139, poz. 1328, ze zm.) Wniosek składam (właściwe zaznaczyć krzyżykiem): Po raz pierwszy W związku z wygaśnięciem terminu ważności poprzedniego orzeczenia (nie wcześniej niż na 30 dni przed upływem ważności posiadanego orzeczenia) (na podstawie 15 ust. 1 rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 lipca 2003 r. w sprawie orzekania o niepełnosprawności i stopniu niepełnosprawności- Dz. U. z 2003 r., Nr 139, poz. 1328, ze zm.) W związku ze zmianą stanu zdrowia (na podstawie 15 ust. 2 rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 lipca 2003 r. w sprawie orzekania o niepełnosprawności i stopniu niepełnosprawności - Dz. U. z 2003 r., Nr 139, poz. 1328, ze zm.) Składałem wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności brak niepełnosprawności W związku ze zmianą przepisów ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo u ruchu drogowym (Dz. U. z 2012 r. poz. 1137, z późn. zm.) wyłączenie w zakresie przyznawania prawa do korzystania z karty parkingowej, które weszły 1 lipca 2014 r. Dane dziecka (osoby do 16 roku życia): IMIĘ NAZWISKO Data urodzenia Numer PESEL [ [ [ [ [ [ [ [ ] Miejsce urodzenia...... dzień miesiąc rok [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ ] Obywatelstwo*... Nr i seria dokumentu tożsamości lub legitymacji szkolnej (np. skrócony odpis aktu urodzenia, dowód osobisty)...... [ [ [ [ [ [ [ [ [ ] Adres zameldowania.... Adres pobytu powyżej 2 miesięcy.... (wypełnić, jeśli jest inny niż adres zameldowania) Adres do korespondencji... (wypełnić, jeśli jest inny niż adres zameldowania) Dane przedstawiciela ustawowego dziecka: IMIĘ NAZWISKO Data urodzenia Numer PESEL Miejsce na adnotacje urzędowe [ [ [ [ [ [ [ [ ] Miejsce urodzenia...... dzień miesiąc rok [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ ] Obywatelstwo*... Nr i seria dowodu osobistego [ [ [ [ [ [ [ [ [ ] Adres zameldowania.... Adres do korespondencji... (wypełnić jeśli jest inny niż adres zameldowania) Telefon kontaktowy [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ ] *obywatelstwo w przypadku cudzoziemca nieposiadającego numeru PESEL.., dnia.. r. (miejscowość) (data) Do Powiatowego/ Miejskiego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w..... PZON.8321....2014
Wniosek składam dla celów (najważniejszy cel zaznaczyć krzyżykiem): Uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego Uzyskanie świadczenia pielęgnacyjnego Zamieszkiwanie w oddzielnym pokoju Uzyskanie urlopu wychowawczego w dodatkowym wymiarze Korzystanie z ulg i uprawnień na podstawie innych przepisów Inne (wymienić jakie):.... Sytuacja społeczna i rodzinna dziecka (właściwe zaznaczyć krzyżykiem): Zdolność do samodzielnego funkcjonowania dziecka: Porusza się samodzielnie Porusza się o kulach Porusza się na wózku inwalidzkim Porusza się z pomocą drugiej osoby Jest leżące Dziecko przyjmuje pokarmy: Samodzielnie Jest karmione przez drugą osobę Wymaga stosowania specjalnej diety (jakiej?):... Rodzaj ograniczenia innych czynności (np. mycie się, ubieranie, załatwianie czynności fizjologicznych)..... Rodzaj i częstotliwość zabiegów pielęgnacyjnych wykonywanych w ciągu dnia Rodzaj i liczba zabiegów rehabilitacyjno leczniczych wykonywanych w ciągu dnia tygodnia miesiąca**..... Korzystanie ze sprzętu rehabilitacyjnego: nie tak, jakiego:. Dziecko uczęszcza do żłobka lub przedszkola: Ogólnodostępnego Specjalnego Dziecko uczęszcza do szkoły: Ogólnodostępnej Specjalnej Integracyjnego Nie dotyczy Integracyjnej Nie dotyczy ** właściwe zaznaczyć krzyżykiem
Oświadczam, że: 1)** Dziecko nie posiada / Dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności wydane w dniu.. r., ważne do dnia... 2)** Dziecko może/ Dziecko nie może przybyć na posiedzenie składu orzekającego Jeżeli nie - należy załączyć zaświadczenie lekarskie potwierdzające niemożność wzięcia udziału w posiedzeniu składu orzekającego z powodu długotrwałej i nierokującej poprawy choroby 3)** Aktualnie toczy / Nie toczy się w sprawie dziecka postępowanie przed sądem powszechnym w sprawie ustalenia niepełnosprawności 4) W razie stwierdzonej przez powiatowy zespół konieczności wykonania badań dodatkowych, konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych uzupełniających złożone zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza, jestem świadomy ponoszenia ich kosztów we własnym zakresie. 5) Zobowiązuję się powiadomić Zespół o każdej zmianie adresu pobytu do momentu zakończenia postępowania w sprawie Art. 41 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz.U. 2013 poz. 267) 1. W toku postępowania strony oraz ich przedstawiciele i pełnomocnicy mają obowiązek zawiadomić organ administracji publicznej o każdej zmianie swego adresu. 2. W razie zaniedbania obowiązku określonego w 1 doręczenie pisma pod dotychczasowym adresem ma skutek prawny. 6) Dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy Art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. 1997 nr 88 poz. 553, ze zm.) 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie. 7) Wszelka dokumentacja złożona w postępowaniu w sprawie ustalenia niepełnosprawności jest autentyczna i jestem świadomy odpowiedzialności karnej za przestępstwa przeciwko wiarygodności dokumentów Art. 270 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. 1997 nr 88 poz. 553, ze zm.) 1. Kto, w celu użycia za autentyczny, podrabia lub przerabia dokument lub takiego dokumentu jako autentycznego używa, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. 2. Tej samej karze podlega, kto wypełnia blankiet, zaopatrzony cudzym podpisem, niezgodnie z wolą podpisanego i na jego szkodę albo takiego dokumentu używa. ** właściwe zaznaczyć krzyżykiem podpis przedstawiciela ustawowego dziecka UWAGA: Przy ubieganiu się o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności należy złożyć: Oryginał wniosku (dokładnie wypełnić każdą rubrykę), Oryginał zaświadczenia lekarskiego (ważne 30 dni od daty wystawienie przez lekarza), Kserokopię wszelkiej dokumentacji potwierdzającej niepełnosprawność i mogącej mieć wpływ na ustalenie niepełnosprawności, np.: karty informacyjne leczenia szpitalnego, historia choroby, badania dodatkowe, opinie, konsultacje i zaświadczenia lekarskie, Kserokopie poprzednich orzeczeń (jeśli były).
... Głubczyce, dnia.... Upoważnienie Ja....niżej podpisany/a, zamieszkały/a..... legitymujący się dowodem osobistym nr.. upoważniam do odbioru orzeczenia/legitymacji* Pana/ią... zamieszkałego/ą Legitymującego się dowodem osobistym nr..... / data i czytelny podpis/