nazwisko i imię dziecka PESEL / wiek adres masa ciała / wzrost (cm) nr historii choroby wypełnia lekarz Zadaniem lekarza anestezjologa jest zapewnienie dziecku największego bezpieczeństwa i komfortu podczas znieczulenia przy zabiegu operacyjnym. Prosimy o zapoznanie się z informacjami zamieszczonymi poniżej (integralną częścią ankiety jest świadoma zgoda rodzica/opiekuna prawnego dziecka, do planowego zabiegu operacyjnego na zaproponowane przez lekarza anestezjologa znieczulenie ogólne/narkozę). Zgodę należy podpisać w obecności lekarza anestezjologa. Informacje o przebiegu znieczulenia ogólnego Zdecydowana większość zabiegów operacyjnych u dzieci przeprowadzana jest w znieczuleniu ogólnym. Znieczulenie ogólne/pełne uśpienie/narkoza zapewnić ma małemu pacjentowi pełen komfort w czasie wykonywanej operacji, nieodczuwanie bólu, spokój i niepamięć zdarzeń odbytego zabiegu. Znieczulenie ogólne to okres czasowego, kontrolowanego, odwracalnego i całkowitego zniesienia bólu, świadomości i odruchów obronnych osoby znieczulanej. Przed każdym zabiegiem operacyjnym Państwa dziecko czeka podwójna kwalifikacja - lekarza laryngologa/chirurga dotycząca rodzaju zabiegu oraz - lekarza anestezjologa dotycząca wyboru najkorzystniejszej metody znieczulenia ogólnego. Możliwość wystąpienia niezmiernie rzadkich i zagrażających życiu powikłań w czasie i po znieczuleniu ograniczy wnikliwa analiza danych o stanie zdrowia dziecka przedstawionych nam przez rodziców/ opiekunów w ankiecie anestezjologicznej. Prosimy o przedstawienie dziecku celu przybycia do szpitala. Dziecko świadome zachowuje się bardziej ufnie i spokojnie. Dołożymy wszelkich starań, aby pobyt w naszym szpitalu nie przysporzył dziecku nieprzyjemnych wrażeń. Przed zabiegiem wskazane jest, aby dziecko skorzystało z toalety.
1 Przygotowanie do znieczulenia ogólnego Około pół godziny przed operacją dziecko otrzyma lek uspokajający w postaci syropu lub tabletki. Lekarstwo zmniejsza poziom lęku, ułatwia przeniesienie dziecka w obecności pielęgniarki na salę operacyjną oraz łagodzi stres przy rozpoczęciu znieczulenia/narkozy. Wcześniej podany lek wystarcza najczęściej do założenia wkłucia dożylnego (kolorowego motylka) niezbędnego do podania leków i rozpoczęcia znieczulenia/narkozy. Prosimy o zaufanie od tego momentu zespół lekarski i pielęgniarski będzie zajmował się tylko małym pacjentem. 2 Znieczulenie ogólne dotchawicze to najczęściej wykonywana forma znieczulenia ogólnego u dzieci. Polega ono na podaniu leków nasennych, przeciwbólowych i zwiotczających (dożylnie lub wziewnie - na maskę). W kolejnej fazie wprowadzana jest rurka intubacyjna, którą łączy się z aparatem do znieczulenia/narkozy. W czasie trwania zabiegu chirurgicznego zespół anestezjologiczny/lekarz anestezjolog i współpracująca z nim pielęgniarka anestezjologiczna/ będą czuwać m.in. nad prawidłową akcją serca i krążeniem krwi, oddechem i monitorować pomiary ciśnienia krwi, jej wysycenia tlenem, kontrolować tętno i zapis EKG pracy serca, temperaturę ciała. 3 Po zakończeniu operacji i narkozy usuwana jest rurka intubacyjna. Dziecko, które samodzielnie oddycha trafia na pooperacyjną salę obserwacyjną, gdzie przez ok. 30 min. jest pilnie nadzorowane. Po okresie obserwacji dziecko przekazywane jest rodzicom oraz zespołowi pielęgniarek i lekarzy oddziału szpitalnego, wraca na salę chorych. Nadal jest obserwowane i prowadzone zgodnie z zaleceniami lekarskimi. 4 Zdarza się, że dziecko po zabiegu może czuć się zdezorientowane, pobudzone wtedy potrzebna jest współpraca pomiędzy rodzicem/opiekunem, a zespołem lekarsko-pielęgniarskim. Kontynuowane są wlewy kroplowe dożylne, podawane są leki uśmierzające ból, w określonym czasie dziecko dostaje płyny do picia. 5 Powikłania znieczulenia ogólnego zagrażające zdrowiu lub życiu dziecka w chirurgii planowej są niezmiernie rzadkie, a częstość zgonów ocenia się na ok. 1 : 1 000 000. Ryzyko poważnych powikłań jest wyższe w przypadku dzieci obciążonych poważnymi schorzeniami ogólnymi. Ogromna większość potencjalnych powikłań ma charakter lekkich i przemijających dolegliwości nie pozostawiających żadnego uszczerbku na zdrowiu. W piśmiennictwie medycznym wymienia się wg częstości ich występowania: bóle gardła, drapanie, trudności w przełykaniu, uczucie braku powietrza i trudności w oddychaniu, nudności i wymioty, chwilowe odzyskanie świadomości w czasie zabiegu, powierzchowne uszkodzenie wargi, języka i zębów, nietypowe reakcje na leki anestezjologiczne, zachłyśnięcie się treścią pokarmową i aspiracją jej do dróg oddechowych, gorączka złośliwa.
nazwisko i imię dziecka Szanowni Rodzice/Opiekunowie dziecka PROSIMY DOKŁADNIE PRZECZYTAĆ ANKIETĘ I ODPOWIEDZIEĆ WYCZERPUJĄCO NA ZAWARTE W NIEJ PYTANIA (proszę zaznaczyć x właściwą odpowiedź): 1. Choroba obecna / RODZAJ PLANOWANEGO ZABIEGU 2. Czy dziecko przechodziło poważne choroby? JAKIE/KIEDY? 3. Czy dziecko było hospitalizowane? Z JAKIEGO POWODU/KIEDY? 4. Czy dziecko było kiedyś operowane? Z JAKIEGO POWODU/KIEDY? 5. Czy dziecko kiedykolwiek było znieczulane ogólnie/miejscowo? JAKIE/KIEDY? 6. Czy dziecko miało poważne urazy? 7. JAKIE/KIEDY? 8. Czy dziecko objęte jest stałą lekarską opieką specjalistyczną z powodu choroby przewlekłej (np. alergologicznej, kardiologicznej, endokrynologicznej, itp.)? JAKIEJ/Z JAKIEGO POWODU? 9. Czy dziecko przechodziło choroby zakaźne? JAKIE/KIEDY? 10. Czy dziecko przyjmuje leki na stałe? JAKIE/DAWKI? 11. Czy dziecko przyjmowało ostatnio antybiotyki? JAKIE/KIEDY? 12. Czy dziecko jest uczulone na jakiekolwiek leki? JAKIE? 13. Czy dziecko było leczone z powodu infekcji/stanu zapalnego w ciągu ostatnich 3 tygodni? 14. Czy dziecko było szczepione w czasie ostatnich 2 miesięcy? PRZECIWKO? 15. Czy dziecko przechodziło choroby zakaźne w czasie ostatnich 2 miesięcy? JAKIE? 16. Czy u dziecka występuje przedłużone krwawienie po skaleczeniach/zabiegach u dentysty? 17. Czy u dziecka występuje skłonność do powstawania siniaków po urazach?
18. Czy dziecko choruje/chorowało na anemię, niedokrwistość? KIEDY? 19. Czy dziecko ma rozpoznane choroby krwi? JAKIE? 20. Czy dziecko miało kiedykolwiek przetaczaną krew? KIEDY/W JAKICH OKOLICZNOŚCIACH? 21. Czy występują zaburzenia krzepnięcia krwi w rodzinie? 22. Czy u dziecka występuje zwiększone ciśnienie krwi? 23. Czy u dziecka występuje kaszel, świsty przy oddychaniu? 24. Czy u dziecka występuje nawracające zapalenie krtani? 25. Czy dziecko choruje na astmę oskrzelową? 26. Czy dziecko chorowało na gruźlicę? KIEDY? 27. Czy u dziecka/w rodzinie występuje wiotkość mięśni? 28. Czy u dziecka występuje ograniczenie ruchomości stawów? 29. Czy dziecko łatwo się męczy? 30. Czy dziecko ma zdiagnozowaną wadę serca? 31. Czy u dziecka zaobserwowano zaburzenia rytmu serca? 32. Czy u dziecka zaobserwowano omdlenia? 33. Czy u dziecka występują utraty przytomności? 34. Czy dziecko choruje na padaczkę? 35. Czy u dziecka występowały stany drgawkowe? 36. Czy u dziecka zaobserwowano zawroty głowy/zaburzenia równowagi? 37. Czy u dziecka rozpoznano ADHD? 38. Czy u dziecka rozpoznano wady wzroku?
39. Czy u dziecka występują częste wymioty? 40. Czy dziecko nosi aparat ortodontyczny? 41. Czy dziecko ma chwiejące się zęby? 42. Czy u dziecka zdiagnozowano chorobę wątroby? JAKĄ? 43. Czy dziecko choruje na cukrzycę? 44. Czy u dziecka zdiagnozowano chorobę tarczycy? JAKĄ? 45. Czy dziecko jest uczulone na pyłki roślin, kurz, roztocza? 46. Czy u dziecka występuje alergia pokarmowa? 47. Czy u dziecka występują inne uczulenia, np.: plaster, lateks? 48. Czy u dziecka są rozpoznane wady genetyczne? JAKIE? 49. Czy u dziecka zdiagnozowano zaburzenia odporności? 50. Czy dziecko moczy się w nocy? 51. Czy dziecko często oddaje mocz? JAK CZĘSTO? 52. Czy dziecko przechodziło infekcje dróg moczowych? KIEDY? Oświadczam, że przeczytałem/-am powyższą ankietę anestezjologiczną i podane w niej przeze mnie odpowiedzi o stanie zdrowia mojego dziecka, przebiegu jego dotychczasowego leczenia/konsultacji i stosowanych lekach są pełne, prawdziwe i wyczerpujące. Jestem świadom/-a ewentualnych zagrożeń dla zdrowia i przebiegu znieczulenia u mojego dziecka wynikających z niedopełnienia obowiązku przedstawienia zespołowi lekarsko-pielęgniarskiemu szczegółów wywiadu chorobowego. Data i czytelny podpis Rodzica/Opiekuna prawnego imię i nazwisko dziecka
Zalecenia przedoperacyjne 2 dni przed zabiegiem dziecko nie powinno uczestniczyć w zajęciach szkolnych lub przedszkolnych 1 dobę przed zabiegiem dziecko powinno przebywać stale pod opieką rodziców/opiekunów JEDZENIE: przez 6 godzin przed operacją dziecko nie może nic zjeść PICIE: przez 4 godziny przed operacją dziecko nie może pić płynów Jeżeli dziecko przyjmuje lekarstwa z innych powodów należy je kontynuować Pozostawić w domu ozdoby, kolczyki, pierścionki, łańcuszki Należy zmyć lakier z pomalowanych paznokci Przez 24 godziny po zabiegu dziecko powinno pozostać pod opieką osoby dorosłej Przed zabiegiem wskazane jest, aby dziecko skorzystało z toalety Oświadczam, że przeczytałem i wykonałem wszystkie przedoperacyjne zalecenia anestezjologiczne. Data i czytelny podpis Rodzica/Opiekuna prawnego ŚWIADOMA ZGODA NA ZNIECZULENIE DZIECKA DO ZABIEGU OPERACYJNEGO Zgodę należy podpisać w dniu zabiegu w obecności lekarza anestezjologa Po zapoznaniu się z przedstawionymi informacjami oświadczam, że zostałem/-łam w sposób dla mnie jasny i całkowicie zrozumiały i wyczerpujący poinformowany/-a o potrzebie, sposobie i rodzaju znieczulenia koniecznego do wykonania planowej operacji u mojego dziecka i miałem nieskrępowaną możliwość zadawania pytań dotyczących ryzyka planowanego znieczulenia i możliwości wystąpienia powikłań po znieczuleniu jako Rodzic/Opiekun prawny dziecka Wyrażam świadomą zgodę na wykonanie znieczulenia do zabiegu operacyjnego u mojego dziecka i w pełni świadomie zgadzam się na rodzaj znieczulenia zaproponowany przez lekarza anestezjologa RODZAJ ZNIECZULENIA Zgadzam się również na uzasadnione medycznie zmiany lub rozszerzenie postępowania anestezjologicznego i w razie konieczności zmianę sposobu znieczulenia, jak również na towarzyszące temu postępowanie /wkłucie dożylne, przetoczenie płynów/krwi, leczenie krążeniowe, oddechowe w czasie i po zabiegu operacyjnym. Data i czytelny podpis Matki dziecka/opiekunki prawnej: Data i czytelny podpis Ojca dziecka/opiekuna prawnego: Chorzów, dnia: Chorzów, dnia: Data i czytelny podpis Dziecka (jeżeli ukończyło 16 rok życia): Chorzów, dnia: Data, pieczątka i podpis konsultującego lekarza anestezjologa, w którego obecności zostały wyrażone i podpisane powyższe zgody Chorzów, dnia pieczątka Wnioski anestezjologa i kwalifikacja / dopuszczenie do znieczulenia ogólnego / miejscowego do zabiegu operacyjnego :
nazwisko i imię dziecka 1 Po konsultacji specjalistycznej dziecka i zakwalifikowaniu do leczenia zabiegowego należy wpisać się na listę pacjentów oczekujących w rejestracji głównej Szpitala. 2 W wyznaczonym dniu zabiegu medyczna o godzinie medyczna dziecko z rodzicem lub opiekunem prawnym powinno zgłosić się w Szpitalu. 3! Wymagane dokumenty / informacje: skierowanie do Szpitala wypisane przez lekarza karta chipowa książeczka zdrowia dziecka zaświadczenie potwierdzające szczepienia przeciw WZW typu B kserokopia posiadanej dokumentacji medycznej (wypisy, TK, MR, lub RTG) płyta CD formularz medyczny dziecka (na odwrocie) anestezjologiczna ankieta przedoperacyjna PESEL dziecka dane konieczne do wystawienia druku zwolnienia lekarskiego aktualna konsultacja lekarza specjalisty (dotyczy dzieci leczonych w poradniach specjalistycznych) dostarczenie kompletu dokumentacji odracza termin zabiegu operacyjnego. 4 W dniu przyjęcia dziecko powinno: 5 być zdrowe, bez cech aktywnego zakażenia, minimum 3 tygodnie od ostatniego szczepienia i 6 tygodni od przebycia choroby zakaźnej wypełnia rejestratorka wypełnia rejestratorka Wymagane badania laboratoryjne: morfologia z rozmazem czas i wskaźnik protrombinowy czas APTT czas INR 6 pozostawać na czczo (tzn. bez jedzenia i picia, dzieci starsze 6 godz., niemowlęta 4 godz.) Pozostałe informacje: Prosimy o zabranie rzeczy osobistych koniecznych przy pobycie w Szpitalu (piżama, pantofle, przybory toaletowe) Z dzieckiem na stałe może przebywać tylko jedna osoba, która uzgodniła i zaakceptowała świadczenia pobytowe Prosimy o wnikliwą analizę i wypełnienie wszystkich ankiet, które otrzymacie Państwo do domu, są one istotne dla bezpieczeństwa Państwa dziecka! Badania można wykonać w Szpitalu w dniu przyjęcia lub 1-7 dni przed planowaną datą zabiegu o godzinie 07:30-08:00. Możliwe jest również dostarczenie wyników badań z innych laboratoriów analitycznych ( nie starsze niż 7 dni).! Drogi Pacjencie! W przypadku rezygnacji lub zmiany terminu prosimy o pilny kontakt: 32/241-36-29 lub 32/246-04-44, na to miejsce czeka inne chore dziecko. Zgodnie z ustawą z 2004 r. o świadczeniu usług zdrowotnych ze środków publicznych art. 20, pkt. 10 w celu otrzymania jednego świadczenia opieki zdrowotnej na podstawie skierowania pacjent może wpisać się na jedną listę oczekujących.
nazwisko i imię dziecka PESEL / wiek planowany zabieg wypełnia lekarz Szanowna Pani Doktor, Szanowny Panie Doktorze, W trosce o maksymalne bezpieczeństwo dziecka zakwalifikowanego do zabiegu operacyjnego prosimy uprzejmie P.T. Lekarza rodzinnego/pediatrę prowadzącego dziecko o badanie przedoperacyjne oraz o informacje dotyczące jego stanu zdrowia, chorób przebytych, leków stosowanych przewlekle i ewentualnej modyfikacji sposobu ich podawania w okresie przed-/około-/i pooperacyjnym. Proszę o wpis poniżej. Z wyrazami szacunku, podpis, pieczątka