Nr 1 (19) Październik 2009

Nr 1 (19) Październik 2009 ISSN 1895-5924 Wirusowe zapalenie wątroby typu C podstawowe fakty: od rozpoznania do leczenia ZNACZENIE KLINICZNE MUTANTÓW HBV współczesne możliwości terapii DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA HIV wykrywanie zakażenia

ARCHITECT HCV Ag HCV RNA HCV Ag Skraca okno serologiczne średnio o 35 dni (23 65) HCV Ab 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Dni HCV RNA/HCV Ag HCV Ab Test 3. generacji Chemiluminescencyjny test do ilościowego oznaczania antygenu rdzeniowego wirusa zapalenia wątroby typu C Badanie w pełni zautomatyzowane wykonywane na analizatorach ARCHITECT w czasie 36 minut Możliwe zastosowania testu: t t t Badania przesiewowe u pacjentów z podejrzeniem wczesnego zakażenia HCV (np. dializowani, zakłucia) Potwierdzanie bądź wykluczanie obecności wirusa u pacjentów anty-hcv dodatnich Monitorowanie skuteczności terapii antywirusowej Abbott Laboratories Poland ul. Postępu 18A 02 676 Warszawa Komitet Naukowy Dagna Bobilewicz Warszawa Jan Kulpa Kraków tel: +48 22 606 10 50 faks: +48 22 606 10 80 www.abbottdiagnostics.pl Redakcja Mirosława Nowacka Abbott Laboratories Poland Abbott Laboratories Poland Sp. z o.o. ul. Postępu 21 B, 02-676 Warszawa tel.: 22 319 12 00, faks: 22 319 12 01 1(19)

Wirusowe zapalenie wątroby typu C; podstawowe fakty: od rozpoznania do leczenia Viral hepatitis type C; basic facts: from diagnosis to treatment Jacek Juszczyk Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych Uniwersytetu Medycznego, im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, ul. Św. Wincentego 2, 61-003 Poznań e-mail: juszczyk@post.pl Streszczenie Artykuł zawiera podstawowe fakty związane z zakażeniem wirusem C zapalenia wątroby. Przedstawiono etiologię i patogenezę zakażenia, genotypy HCV, rozpoznanie laboratoryjne i kliniczne, jak również metody leczenia przeciwwirusowego. Wzięto pod uwagę zmieniające się tło epidemiologiczne, znaczenie genotypów dla wyników terapii, jak również nowe opcje w tym zakresie, pojawiające się ostatnio na horyzoncie. Summary The article contains the basic facts connected with HCV infection. Etiology, genotypes of HCV, pathogenesis, laboratory and clinical diagnosis, as well as antiviral methods of treatment are described. Changing patterns of epidemiological backgrounds, meaning of genotypes for results of therapy, and new horizons for treatment options are also considered. Słowa kluczowe: wirus C zapalenia wątroby, epidemiologia zakażeń HCV, diagnostyka laboratoryjna zakażeń HCV, metody leczenia zakażeń HCV Key words: hepatitis C virus, epidemiology of HCV infection, laboratory diagnosis of HCV infection, methods of treatment Wstęp Na 100 zbadanych w Polsce surowic w kierunku obecności anty-hcv w metodzie Elisa, prawdopodobnie jedna będzie wykazywała reaktywność. Nie we wszystkich przypadkach oznacza to jednoczesną obecność we krwi HCV-RNA. Testy przesiewowe rejestrują bowiem jedynie immunogenny kontakt z wirusem. Najczęściej dowodzi to replikacyjnej fazy infekcji, lecz nie tak rzadko jest tylko świadectwem pamięci immunologicznej po przebytym zakażeniu w przeszłości. Obraz zakażenia komplikuje się jeszcze bardziej, kiedy uwzględni się osoby zakażone, areaktywne w teście na anty-hcv (tzw. okienko serologiczne, immunosupresja). Na aktywne zakażenie nie wskazuje również wynik badania aktywności aminotransferaz. Jest ona bowiem podczas wielu lat trwania zakażenia sinusoidalnie zmienna, jak również u osób z udowodnioną infekcją przez całe miesiące, a nawet lata, może nie przekraczać wartości referencyjnych. Przewlekłe zakażenie HCV ma bowiem bardzo zróżnicowany, osobniczo zmienny obraz. W istocie, o tym jest ten krótki artykuł, będący zestawieniem podstawowych faktów na temat wirusa C, jego ekspresji klinicznej i laboratoryjnej, jak również o obecnych i przyszłych metodach leczenia. 3

Wirus C zapalenia wątroby: struktura, replikacja Wirus C zapalenia wątroby (hepatitis C virus, HCV) jest wirusem wywołującym ostre i przewlekłe choroby wątroby, marskość i raka wątrobowo-komórkowego. Jest wirusem z rodziny Flaviviridae (11). Ma pojedynczą, dodatnio spolaryzowaną nić RNA o wielkości 9,6 kb. Wejście do komórki odbywa się poprzez endocytozę. Wirusowy RNA [+] jest uwalniany do cytoplazmy. Na jego matrycy powstaje mrna. Dochodzi do syntezy poliproteiny o wielkości 3000 aminokwasów. Ulega ona rozszczepieniu na białka strukturalne i niestrukturalne przez komórkowe peptydazy sygnałowe i proteazy wirusowe. Strukturalne białko rdzenia jest tworzywem nukleokapsydu. Białka niestrukturalne mają zróżnicowane funkcje replikacyjne (11). Kompleks NS2/NS3 rozdziela się autoproteolitycznie. NS3 ma własności proteazy serynowej, helikazy (rozdzielanie nici RNA [+] i RNA [ ]) oraz NTP-azy (procesy energetyczne). NS4A jest kofaktorem NS3. NS4B (na poziomie błon komórkowych) i NS5A (warunkuje oporność na interferon) są niezbędnymi czynnikami w replikacji wirusa. NS5B to RNA-zależna polimeraza RNA. Dokonuje transkrypcji nici RNA [+] na matrycy RNA [ ] powstałej w procesie transkrypcji na matrycy RNA [+] we wczesnym okresie zakażenia. Nowopowstałe nici RNA [+] są umieszczane w nukleokapsydzie. Opłaszczenie nukleokapsydu glikoproteinami (białko powierzchniowe, symbol E) dokonuje się w siatce śródplazmatycznej szorstkiej. Pełne cząstki HCV opuszczają komórkę na drodze sekrecji niecytolitycznej (11). HCV ma 6 genotypów (numeracja: 1,2 etc.) z podtypami (oznaczenia: a,b etc.). Łącznie znanych jest kilkadziesiąt podtypów (6,11). Różnice w sekwencjach nukleotydów wynoszą 31 34 % dla genotypów, 20-23 % dla podtypów i 1-5 % dla pseudotypów (quasispecies). Genotypy i ich podtypy są cechą niezmienną. Pseudotypy natomiast powstają wraz z każdym cyklem replikacyjnym wirusa. Możliwe są zakażenia mieszane różnymi genotypami i ich podtypami. Zróżnicowanie genotypowe ma znaczenie kliniczne. Zakażeni genotypami 2 i 3 odpowiadają prawie dwukrotnie lepiej na leczenie przeciwwirusowe, aniżeli zakażeni genotypami 1, 4, 5 i 6, a zakażeni genotypem 3 mają częściej stłuszczenie wątroby (6). W Polsce przeważają zakażenia genotypem 1b (75%), 3a to 17 %, 1a ok. 5 % (dane Polskiej Grupy Ekspertów HCV); zbliżone dane pochodzą z Europy Zachodniej i z USA (6). HCV namnaża się przede wszystkim w komórkach wątrobowych (hepatocytach). Replikatywną postać HCV RNA wykryto w trzustce, tarczycy, szpiku kostnym, nadnerczach, śledzionie, węzłach chłonnych, mózgu i w płynie szyjkowo-macicznym (6,11). Namnażanie się HCV jest wysoce prawdopodobne w komórkach dendrytycznych, limfocytach B oraz monocytach i makrofagach. Pozahepatocytarna lokalizacja HCV jest potencjalnym rezerwuarem wirusa. U niektórych zakażonych wykrywa się obecność HCV RNA w jednojądrzastych komórkach krwi obwodowej bez jednoczesnej obecności HCV RNA w hepatocytach i w surowicy (6,11). W surowicy znajdują się różne formy wirusa: związane z lipoproteinami o bardzo małej i małej gęstości, sprzężone z immunoglobulinami, wolne winiony oraz rdzenie HCV. Średnio 1 ml surowicy zawiera 1 2 miliony kopii HCV RNA z przedziałem zmienności 0,2 do 5 milionów IU/ml (1 do 20 milionów kopii/ml). W płynach ustrojowych stężenie cząstek wirusowych jest o wiele mniejsze. Za dawkę zakażającą uważa się równoważnik 100 cząstek HCV (3, 6, 11). Epidemiologia Na świecie zakażonych jest ok. 170 milionów ludzi (6). Szacunkowa liczba zakażonych w naszym kraju to ok. 700 tys. osób (wg Polskiej Grupy Ekspertów HCV, prawdopodobnie ok. 1,0 % 1,5 % mieszkańców ma anty- HCV). Najwyższe wskaźniki zakażeń dotyczą narkomanów (50 % do 90 %), często w skojarzeniu z zakażeniem HIV (dane Polskiej Grupy Ekspertów HCV). Zakażenie HCV następują najczęściej przez kontakt z krwią i jej pochodnymi. HCV przenosi się przez niesterylny sprzęt medyczny i kosmetyczny (6 i inni). W Polsce od 60 % do 90 % zakażeń jest pochodzenia szpitalnego lub ambulatoryjnego (dane Polskiej Grupy Ekspertów HCV). U pewnego odsetka osób (10 30 %) nie udaje się ustalić czynnika ryzyka. Testy przesiewowe na obecność anty-hcv i badania metodą PCR nieomal wyeliminowały możliwość zakażenia przez przetoczenia krwi i jej pochodnych. Ostatnio w krajach rozwiniętych ryzyko zakażenia HCV na skutek przetoczenia krwi wynosiło 1:200 000 jednostek krwi lub mniej (12) ; było więc niższe aniżeli ryzyko zgonu w związku z diagnostycznym nakłuciem wątroby (1:10000), a porównywalne z ryzykiem śmierci podczas gry w piłkę nożną (1:150 000). Wynosi ono obecnie na milion przetoczeń: 0,52 w USA, i 0,1 2,33 w różnych krajach europejskich (12). Wprowadzenie nowych kryteriów kwalifikacji dawców (oznaczanie HCV RNA) zminimalizowało ryzyko infekcji z tego źródła. U nie leczonych odsetek przejścia zakażenia ostrego w przewlekłe wynosi od 55 % do 75 % (6). Zakażenia pomiędzy stałymi partnerami seksualnymi określa się na ok. 1,5 %; wartość ta jest większa u promiskuitów. Ryzyko zakażenia noworodka od matki anty-hcv-dodatniej wynosi ok. 2 % (6). Marskość wątroby będąca skutkiem przewlekłego zakażenia HCV, utrzymującego się przez 20 lat lub dłużej, jest potencjalnym podłożem rozwoju raka wątrobowo-komórkowego (6). Przeciwko HCV nie ma szczepionki. 4 1(19)

Patogeneza Analiza danych z piśmiennictwa wyraźnie wskazuje na różnice w patogenezie ostrego i przewlekłego zakażenia HCV (1). Przejście infekcji w proces przewlekły jest w dużej mierze determinowany już w bardzo wczesnych okresach procesu obrony przeciwwirusowej. Jej efektywność ma liczne, nie do końca poznane determinanty. Są one kształtowane przez czynniki genetyczne w kontekście cech właściwych dla wirusa (4). Olbrzymią rolę odgrywa tu szybka replikacja wirusa i tempo powstawania nowych mutantów. Doprowadza to do selekcji wariantów HCV zdolnych do ucieczki przed efektorami obrony. Jednakże, u wcale znaczącego odsetka zakażonych dominują siły oporu immunologicznego przezwyciężające biologiczny wigor HCV. Ostre zakażenie kończące się wyleczeniem (ok. 15 50 %) charakteryzuje się silną, poliklonalną odpowiedzią wirusowo-swoistych limfocytów na antygeny HCV (13). Nasilenie tej odpowiedzi jest bardzo niewielkie lub śladowe w zakażeniu przewlekłym. Duże odsetki zapaleń przewlekłych dowodzą stosowania przez HCV wielu strategii omijania odpowiedzi odpornościowej (3). Jedną z nich jest wysoka mutagenność wirusa. Wynika to z podatności RNAzależnej RNA polimerazy (NS5B) na błędy w transkrypcji. Enzym ten nie ma mechanizmu ich naprawiania. Częstość nieprawidłowości w podstawianiu właściwych nukleotydów oblicza się na 10-5 /nt (3). Powoduje to bardzo dużą heterogenność populacji HCV. Powstawanie pseudotypów jest zlokalizowane przede wszystkim w nadzmiennych regionach glikoproteiny E 2 (HVR1 i HVR2). Epitopy mutantów nie są rozpoznawe przez cytotoksyczne komórki T (13). Omijanie odpowiedzi immunologicznej przez HCV powoduje jej dysregulację. Własności takie mają białka produkty genów rdzenia, E 1, E 2, NS3/4A, NS3 i NS5A (3). Zakażenie limfocytów T CD4+ ma wysoce prawdopodobny związek z zahamowaniem wytwarzania przez te komórki interferonu (IFN)-gamma. Blokowanie wytwarzania endogennego IFN mają także białka HCV (NS3/4A, NS5A, rdzenia i E2) przez negatywny wpływ na systemy sygnalizacji komórkowej, związanej z uruchomianiem syntezy tej cytokiny (3). HCV ma wpływ na apoptozę komórek. Dotyczy to zarówno jej wyzwalania, jak i hamowania. Zwiększoną apoptozę wykazują limfocyty z krwi krążącej, naciekające wątrobę oraz hepatocyty (3). Białka HCV bezpośrednio wpływają na procesy onkogenezy. Upośledzają wymianę sygnalizacji międzykomórkowej, zwiększają ekspresję onkogenów ustrojowych i blokują geny supresorowe. Regeneracja hepatocytów oraz rozwijająca się marskość wątroby jest wtórnym, istotnym podłożem raka wątrobowo-komórkowego o nie do końca poznanej patogenezie (5). Białko rdzeniowe HCV ma toksyczny wpływ na mitochondria, co prowadzi do stresu oksydacyjnego. W takich warunkach ulegają aktywacji komórki gwiaździste, przekształcające się w miofibroblasty syntezujące kolagen. Jeśli procesy jego degradacji są niewystarczające, rozwija się włóknienie wątrobowe (4). Ogranicza ono wymianę pomiędzy hepatocytami a krwią krążącą. Powstają patologiczne zmiany unaczynienia miąższu wątrobowego z tworzeniem się połączeń wrotno-wrotnych oraz wrotno-centralnych wraz z powstawaniem guzków regeneracyjnych. Przebudowa struktury wątroby jest istotą marskości tego narządu. Spaczona w zakażeniu HCV odpowiedź odpornościowa jest także przyczyną zmian pozawątrobowych występujących w tym zakażeniu. Dysregulacja sieci powiązań immunologicznych sprzyja odczynowości autoimmunologicznej, zaburzeniom funkcji limfocytów B i tworzeniu się kompleksów immunologicznych (4, 13). Pozawątrobowe choroby związane z zakażeniem HCV powinno się ujmować jako udowodnione i mniej lub bardziej skojarzone. Lista chorób łączonych z pozawątrobową manifestacją zakażenia HCV obejmuje 36 chorób (3). W badaniach prospektywnych, co najmniej jedna z nich dotyczy 74 % chorych. Najczęściej występuje krioglobulinemia mieszana (u 35 % 90 % zakażonych). Poza tym zakażenie HCV może powodować rozplemowo-błoniaste zapalenie kłębków nerkowych, neuropatie i inne zespoły chorobowe. Markery zakażenia i przebieg kliniczny Okres wylęgania wynosi 15 do 150 dni (6). Chorzy mogą nie zgłaszać żadnych dolegliwości. Najczęściej mają niewielkie objawy dyspeptyczne, uczucie znużenia i niekiedy pobolewania mięśni i stawów. Żółtaczka w ostrym zakażeniu występuje u ok. 30 % chorych. Wartości AlAT są na ogół mniejsze od 1000 j.m. Częste jest zwiększenie aktywności gamma-glutamylo-transpeptydazy (GGTP). Wskaźnik protrombinowy pozostaje niezmieniony lub jest nieznacznie obniżony (6, obserwacje własne). Zakażenie HCV charakteryzuje się bardzo podstępnym przebiegiem, ponieważ w 80 % jest ono bezobjawowe (1). HCV RNA można wykryć od momentu zakażenia, zarówno u ludzi, jak i u szympansów w przedziale: najwcześniej po 2, a najpóźniej po 14 dniach (1). Okres, na który przypada serokonwersja w anty-hcv wynosi średnio 60 dni (przedział zmienności od 20-150 dni) wg jednych (1), a 36 dni wg innych (2). Odpowiedź humoralna jest więc zdecydowanie opóźniona. Pojawienie się przeciwciał może być jeszcze bardziej bardzo opóźnione. Znane są wyjątkowe przypadki (2), kiedy anty-hcv wykrywano dopiero po 434 dniach, a nawet po 3 latach i to bez zarejestrowanego w tym długim czasie wzrostu aktywności AlAT. U pacjentów immunosupresyjnych i hemodializowanych anty-hcv mogą być niewykrywalne. Poza tym, charakteryzują ją niskie miana z przewagą immunoglobulin klasy IgG1 (10). Wiele danych 5

przemawia za poglądem, iż nie odgrywa ona znaczącej roli w przebiegu tej infekcji, mimo wykrywalności przeciwciał neutralizujących (13). Samo stwierdzenie anty-hcv jest tylko przesłanką do podejrzenia o zakażenie, co wymaga potwierdzenia. Ostatecznym potwierdzeniem zakażenia jest wykrycie HCV-RNA. Metodami jakościowymi wykrywa się wartości HCV-RNA na poziomie od 10-50 IU/ml, a ilościowymi minimalnie od 30 do 615 IU/ml a maksymalnie 500 tys. 20 mln. IU/ml (6). Najczęściej używane metody ilościowego pomiaru HCV-RNA to PCR oraz test rozgałęzionego DNA (bdna). W okresie zakażenia przewlekłego stężenie HCV-RNA w krwi jest dość stabilne. Nie koreluje z przebiegiem klinicznym (6). U niektórych zakażonych nie wykrywa się HCV-RNA w surowicy, lecz w mononuklerarach krwi obwodowej i/lub w wątrobie metodą PCR lub hybrydyzacji in situ (6). Anty-HCV są wykrywalne także u osób po wyleczeniu z zakażenia. Ich miano może się z czasem zmniejszać. Ostre zakażenie HCV może zakończyć się samowyleczeniem z wyeliminowaniem wirusa lub przejściem w zakażenie przetrwałe. Ma to podstawowe znaczenie w podejmowaniu decyzji terapeutycznych. Właściwe rozpoznanie dynamiki procesu pozwala uniknąć zbędnej terapii. Stąd konieczna jest znajomość częstości występowania naturalnego przebiegu choroby kończącej się wyleczeniem siłami natury. W piśmiennictwie typu monograficznego powszechnie określa się częstość przechodzenia zakażenia w stan przewlekły na 85 90 %. Jednakże, bardziej szczegółowe badania wskazują, że odsetek ten jest zbyt wysoki. W analizie obejmującej 31 doniesień dotyczących łącznie 675 chorych (9) częstość samoistnego klirensu wynosiła średnio 27 %. Jest więc średnio o co najmniej 10 % większa od często cytowanych danych. Istotne jest także zróżnicowanie pod tym kątem płci. Z większą częstością (40 %) występuje u kobiet, aniżeli u mężczyzn (18 %). Natomiast nie ma na to zjawisko wpływu wiek chorego, jak również genotyp HCV (9). Wśród czynników o dodatnim wpływie na proces samoeliminacji infekcji w wyróżniono (9) : krótszy okres wylegania, przebieg ostrej fazy zakażenia z zółtaczką, szybki zanik HCV RNA, brak współzakażenia (np. HIV), specyficzny rodzaj alleli HLA II. Aktywność AlAT nie koreluje ściśle z eliminacją lub przetrwaniem wiremii (2). Okres, w którym dochodzi do zaniku HCV RNA jest zróżnicowany. Przeważa pogląd, że najczęściej jest to ok. 4 12 tygodni od początku choroby jawnej klinicznie (14). Zanik HCV RNA może jednak rozciągać się na okresy wielomiesięczne. Przewlekłe zapalenie wątroby rozwija się u 55 % do 85 % zakażonych HCV (6). Powszechnie przyjętym kryterium rozpoznania to upływ 6 miesięcy od zakażenia. Czynniki predystynujące to: ekspozycja parenteralna, duża ilość przetoczonej krwi (dotyczy okresu sprzed wprowadzenia testów na obecność HCV), płeć męska, starszy wiek, immunosupresja. Zakażenia przewlekłe charakteryzują się szerokim spektrum klinicznym. U większości zakażonych brak jest jakichkolwiek skarg. Uczucie zmęczenia lub inne nieswoiste objawy ma 25 % chorych. Powiększenie wątroby stwierdza się u około połowy pacjentów. O wiele rzadziej występują zmiany skórne na kończynach dolnych typu vasculitis, związane z krioglobulinemią (6). W tym czasie aktywność AlAT może być bardzo zmienna, z okresami wzrostu i zaniku. Spośród zakażonych HCV 15 45 % nie ma podwyższonej aktywności aminotransferaz (6). Duże znaczenie praktyczne ma ocena stopnia zaawansowania włóknienia w wątrobie. Tzw. złotym standardem jest tutaj histologiczna ocena bioptatu wątrobowego. Wprowadzono kilka punktowych skal półilościowych, bez ich sumowania, służących do oceny włóknienia (S lub F, staging) i zapalenia (G, grading). Najbardziej popularny jest system pięciopunktowy (od 0 do 4 dla S i dla G). Ostatnio podjęto próby pośredniej, niebiopsyjnej oceny stopnia zaawansowania włóknienia wątroby. Metody te polegają na oznaczeniach w surowicy mniejszej lub większej liczby parametrów hematologicznych i biochemicznych (np. FibroTest ). Pierwszym objawem przewlekłego zakażenia HCV może być marskość wątroby. Marskość rozwija się po upływie 20 30 lat u 20 % do 30 % zakażonych (6). U nadużywających alkoholu jest to okres o około połowę krótszy, a odsetki wyższe. Zmniejszenie stężenia albuminy zaznacza się u chorujących powyżej 10 lat. Towarzyszy mu zwiększone stężenie gamma-globulin oraz IgG. Po wieloletnim przebiegu zakażenia można u części chorych stwierdzić edndoskopowo objawy gastritis i choroby wrzodowej dwunastnicy, a także żylaki przełyku (6). Marskość najczęściej jest podłożem raka wątrobowo-komórkowego, rozpoznawanego u poniżej 1 % do 4 % chorych/1 rok. Jego rozwój jest przez dłuższy czas bezobjawowy. Bez leczenia 5-letni okres przeżycia wynosi poniżej 3 %. U leczonych, w tym chirurgicznie, po wczesnym rozpoznaniu powyżej 50 %. Brak jest swoistych markerów przydatnych diagnostycznie. W rozpoznaniu stosuje się metody obrazowe (MRI, CT, USG i inne). Za diagnostyczne uważa się stężenie alfa-feoproteiny (AFP) > 400 ng/ml. Zakażeni HBV i HCV powinni mieć co pół roku badania USG oraz oznaczanie stężenia AFP (6). Leczenie antywirusowe Celem terapii jest eradykacja HCV z ustroju. Obecnie najbardziej efektywne leczenie anty-hcv polega na stosowaniu interferonu-alfa (IFN-alfa) w zakażeniu ostrym oraz IFN-alfa i rybawiryny (RB) w zakażeniu przewlekłym. 6 1(19)

Interferon. Interferony są cytokinami o wielostronnym działaniu. Stymulują powstawanie wewnątrzkomórkowych sygnałów transdukcyjnych aktywujących geny odpowiedzialne za wytwarzanie endogennego IFN. Zmieniają ekspresję powyżej 500 unikalnych genów hepatocytarnych (6). Rybawiryna (RB), syntetyczny analog nukleozydowy jest stosowana doustnie. Jej działanie nie jest w pełni znane (6). Ma minimalny wpływ na replikację HCV. Zmniejsza stężenie komórkowego trójfosforanu guanozyny niezbędnej w syntezie wirusowego RNA. RB doprowadza do letalnych mutacji wirusa w modelu katastrofy z nadmiaru błędów. Tego rodzaju cząstki wirusowe tracą zdolność do zakażania (6). Stężenie RB w krwinkach czerwonych jest 60-70 razy większe niż w innych komórkach (czas półtrwania ok. 40 dni). Erytrocyty nie mają enzymów hydrolitycznych rozszczepiających kompleks trójfosforanu RB powstający w erytrocytach. Powoduje to, na ogół mierną, niedokrwistość hemolityczną (6, 7). Obecnie w leczeniu zakażeń HCV stosuje się iniekcyjną postać pegylowaną IFN (Peg IFN-alfa) z RB. Przyłączenie do cząsteczki rekombinowanego (tzw. klasycznego ) IFNalfa poletylenoglikolu dało zwolnienie absorpcji i wydłużenie klirensu IFN z ustroju. Jak również ochronę substancji czynnej przed degradacją przez proteazy tkankowe (6). Dostępne są dwa rodzaje PegIFN-alfa: alfa2a z cząsteczką Peg o wielkości 40 kd (czas półtrwania 60-80 godzin, metabolizm wątrobowy) oraz alfa2b z cząsteczką Peg o wielkości 12 kd (czas półtrwania 40 godzin, wydalanie przez nerki). Z zasady leczenie antywirusowe jest rekomendowane u chorych z wykrywalnym HCV RNA w surowicy, zwiększoną aktywnością AlAT i histologicznymi objawami postępującej choroby wątroby. W ocenie skuteczności lub jej braku stosuje się kilka definicji. Trwała odpowiedź wirusologiczna (SVR, sustained virological response), to brak wykrywalnego HCV- RNA 6 miesięcy po zakończeniu terapii. Jako końcową odpowiedź na leczenie (ETR, end of tretment response) określa się niewykrywalność lub wykrywalność HCV-RNA bezpośrednio po leczeniu. Niewykrywalność HCV-RNA po 4 tygodniach to bardzo wczesna odpowiedź wirusologiczna (VEVR, very early virological response) a po 12 tygodniach terapii wczesna odpowiedź wirusologiczna (EVR, early virological response). Oprócz wyżej opisanymi określeniami dotyczącymi oceny wirusologicznych wyników leczenia, operuje się pojęciami poprawy biochemicznej (normalizacja AlAT) i histopatologicznej (regresja zmian zapalnych i włóknienia). Główne schematy terapeutyczne. PegIFN-α2a podaje się podskórnie w dawce 180 μg, natomiast Peg IFN-α2b podskórnie w dawce 1,5 μg/kg (RB, w zależności od masy ciała 800-1200 mg). Standardowy czas terapii u zakażonych genotypami 1, 4, 5 i 6 wynosi 48 tygodni, a u zakażonych genotypami 2 i 3 24 tygodnie (dawka RB 800 mg). Przebieg leczenia wymaga okresowej kontroli wiremii. Niewykrywalność HCV-RNA, względnie zmniejszenie wiremii poniżej 2 wartości logarytmicznych (tj. stukrotne), po 3 miesiącach (EVR) leczenia jest podstawą jego kontynuacji. Jeśli warunki te nie zostaną spełnione, leczenie się przerywa ( zasada 12 tygodnia ). Dalsze leczenie daje szansę na SVR tylko u około 1 2 % pacjentów (6). Poza podanym schematem coraz częściej stosuje się leczenie dostosowane do osobniczych cech zakażenia (indywidualizacji wskazań do terapii: ang. tailoring, franc. à la carte ). Polega to na skracaniu, względnie wydłużaniu okresu leczenia. U zakażonych genotypem 1 z wyjściową wiremią równą lub mniejszą 600 tys. IU/mL leczenie może być skrócone do 24 tygodni. Jednakże może to nie dotyczyć chorych z zaawansowanym włóknieniem. Pacjenci z wysoką wiremią i ze znacznym włóknieniem powinni być leczeni dłużej, aniżeli w postępowaniu standardowym (nawet do 2 lat). U zakażonych genotypami 2 i 3 terapię można prowadzić tylko przez 12 16 tygodni (6). Efektywność leczenia antywirusowego. SVR po leczeniu PegIFN-alfa (1 raz tygodniowo) łącznie z rybawiryną (codziennie 800-1200 mg doustnie) przez 48 tygodni, bez względu na genotyp HCV, wynosi od 54 % do 63 %. Natomiast u zakażonych genotypem 1 41 % do 52 %, wobec 70 % do 90 % genotypami 2 i 3 (6). W otwartym, wieloośrodkowym badaniu przeprowadzonym w Polsce po 48-tygodniowym leczeniu 418 osób dorosłych PegIFN-α2a z RBV, SVR uzyskało 55,7 %; zakażonych genotypem 1 51,1 % a genotypem nie-1 88,5 % (7). Czynnikami zmniejszającymi prawdopodobieństwo uzyskanie SVR (<50 %) są: zaawansowane włóknienie wątrobowe, płeć męska, rasa czarna, otyłość, wiremia powyżej 600 tys. IU/ml. Kluczowe znaczenie w odpowiedzi na leczenie przeciwwirusowe u przewlekle zakażonych HCV z krioglobulinemią mają: wczesna odpowiedź wirusologiczna i brak niewydolności nerek (6). Uzyskanie SVR jest bardzo trwałe (po przeszło 10 latach nie stwierdza się nawrotów wiremii). Jednak, przy zastosowaniu bardzo czułych testów HCV RNA jest wykrywalne w surowicy lub w wątrobie u co najmniej kilku% pacjentów (6). Reterapię stosuje sie u chorych z nawrotem wiremii HCV. Zaleca się wówczas stosowanie innego preparatu IFN-alfa, aniżeli poprzednio. U osób nie odpowiadających na terapię standardową można stosować długotrwałą monoterapię PegIFN-alfa2b (36 miesięcy) w dawce 0,5µg/kg. Leczenie zakażenia HCV w fazie ostrej przy zastosowaniu rekombinowanego IFN-alfa klasycznego powoduje klirens wirusa w przedziale od 37 % do 90 % (9). Przy użyciu PegIFN-alfa stosowanego raz w tygodniu przez 7

6 miesięcy eliminację HCV uzyskuje nieco ponad 90 % leczonych z utrzymywaniem się trwałej odpowiedzi 48 tygodni po zakończeniu leczenia. Konieczna jest kontrola obecności HCV-RNA po 8-12 tygodniach od początku wykrycia ostrego zakażenia, ponieważ samoistne wyleczenie może dotyczyć 20 % do 40 % osób. U zakażonych genotypem 1 czas terapii powinien wynosić 24 tygodnie, a 8-12 tygodni genotypami 2,3 i 4 (8). Przeciwwskazania do stosowania IFN-alfa. Absolutnym przeciwwskazaniem do leczenia antywirusowego jest ciąża, okres karmienia niemowląt matek i alergia na lek. Względnym przeciwwskazaniem są choroby psychiczne, choroba wieńcowa, niewydolność nerek i zaburzenia w krążeniu mózgowym. Ze szczególną ostrożnością należy prowadzić leczenie antywirusowe u chorych z niedokrwistością, trombocytopenią i leukopenią (6,7). Niepożądane objawy leczenia antywirusowego. Lista potencjalnych objawów niepożądanych w trakcie leczenia jest bardzo obszerna. Jednakże poważne objawy niepożądane występują tylko u 1-2 %leczonych (7). Najczęstsze, dotykające nieomal wszystkich, objawy niepożądane to zespół rzekomogrypowy z krótkotrwałą gorączką lub stanami podgorączkowymi w pierwszych 2 3 tygodniach terapii. Od kilkunastu do kilkudziesięciu procent leczonych zgłasza: uczucie zmęczenia, bóle mięśni, bóle głowy, zaburzenia snu, wypadanie włosów, bóle zamostkowe i obniżenie nastroju; rzadsze są inne objawy (6, 7). Ostateczna metodą leczenia krańcowej marskości wątroby spowodowanej zakażeniem HCV jest przeszczep wątroby. Przyszłość leczenia anty-hcv. Prowadzi się intensywne badania nad kilkudziesięcioma nowymi lekami blokującymi na różnych etapach replikację HCV oraz o działaniu immunomodulacyjnym. Należą do nich inhibitory enzymów wirusowych: proteazy (NS2/NS3), helikazy (NS3), antysensowe oligonukleotydy, rybozymy, pochodne rybawiryny i inne. Znajdują się wśród nich także nowego typu interferony, szczepionki terapeutyczne, immunoglobuliny anty-hcv, etc. (6). 8 1(19)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Piśmiennictwo: Busch MP, Page Shafer KA: Acute-phase hepatitis C virus infection: implication for research, diagnosis, and treatment. Clin Infect Dis 2005; 40: 959-961 Cox AL, Netski DM, Mosbruger T, et al: Prospective evaluation of community-acquired acute-phase hepatitis C virus infection. Clin Infect Dis 2005; 40: 951-958 Cruise MW, Lukens JR, Hahn YS: Hepatitis C virus s evasion strategies. Curr Immunol Rev 2005;1:223-235 Farci P, Shimoda A, Coiana A, et al: The outcome of acute hepatitis C predicted by the evolution of the viral quasispecies. Science 2000; 288: 339-344 Feitelson MA, Lian Z, Pan J, Sun B: Putative mechanisms of HCV associated hepatocellular carcinoma, w: Framing the knowledge of therapeutics for viral hepatitis, ed. RF Schinazi, ER Schiff, IHL Press, 2006, 41-78 Hoofnagle JH, Seeff LB: Peginterferon and ribavirin for chronic hepatitis C. N Engl J Med 2006; 355:2444-51 Juszczyk J, Beniowski M, Berak H et al.: Efectiveness of combined treatment with pegylated interferonα2a and ribavirin in chronic hepatitis C study phase summary. Med Sci Monitor, 2004; 10 (Suppl. 1): 5-11 8. Kamal SM, Fouly AE, Kamel RR, et al: Peginterferon alfa-2b therapy in acute hepatitis C: impact of onset of therapy on sustained virologic response. Gastroenterology 2006; 130: 632-638 9. Micallef JM, Kaldor JM, Dore GJ: Spontaneous viral clearance following acute hepatitis C infection: a systematic review of longitudinal studies. J Viral Hepatitis 2006; 13: 34-41 10. Netski DM, Mosbruger T, Depla E, et al: Humoral immune response in acute hepatitis C virus infection. Clin Infect Dis 2005; 41: 667-675 11. Penin F, Dubuisson J, Rey FA I wsp.: Structural biology of hepatitis C virus. Hepatology 2004;39:5-19 12. Prati D: Transmission of hepatitis C virus by blood transfusions and other medical procedures: A global review. J Hepatol 2006; 45: 607-616 13. Rehermann B: Interaction between the hepatitis C virus and the immune system. Semin Liver Dis 2000; 20: 127-141 14. Sagnelli E, Coppola N, Marrocco C, et al: Diagnosis of hepatitis C virus related acute hepatitis by serial determination of IgM anti-hcv titres. J Hepatol 2005; 42: 646-651. 9

Znaczenie kliniczne mutantów HBV współczesne możliwości terapii Clinical importance of HBV mutations current treatment options. prof.zw. dr hab.med. Krzysztof Simon Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odpornościowych AM, ul. Koszarowa 5,51-149 Wrocław e-mail: krzysimon@poczta.onet.pl Streszczenie W wielu pracach potwierdzono w sposób jednoznaczny przydatność badania w surowicy krwi liczby kopii HBV- ładunku wirusa ( viral load ) w ocenie stopnia aktywności i ryzyka progresji choroby wątroby. Stosując techniki molekularne można także ocenić genotyp HBV,jego subgenotypy i sekwencje, co umożliwia indywidualną ocenę wirusologiczną danego pacjenta. Ocena mutacji HBV jest niezmiernie przydatna w postępowaniu terapeutycznym, gdyż między innymi umożliwia identyfikację mutacji pojawiających się w trakcie terapii analogami nukleozydowymi/ nukleotydowymi, a także identyfikację mutacji w regionie precore/core związanych z zmniejszaną produkcją antygenu HBe lub nawet jego brakiem, oraz umożliwia identyfikację mutacji w regionie S. Summary Several studies confirmed correlation between HBVD- NA level-viral load- in serum of chronic hepatitis B patients and disease activity and risk of liver disease progression. Moreover HBVDNA can be evaluated with regard to genotype, subgenotype, and sequences to characterize the virological status of an individual patient. Mutation testing is usefull in clinical management and identifying mutations associated with resistance to nucleoside/nucleotide antivirals,identifying precore/core region mutations associated with decreased production or absence of HBeAg and identyfying S region mutations. Słowa kluczowe: wirus B zapalenia wątroby, mutanty HBV, opornośc na leczenie. Key words: Key words: hepatitis B virus, HBV mutants, resistance to therapy. W skali globalnej zakażenia wirusami pierwotnie hepatotropowymi: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, obserwowane u ok. 5 % populacji na Świecie, zaliczane są do najistotniejszych problemów zdrowia publicznego. Na przebieg kliniczny zakażenia mają wpływ liczne czynniki zależne zarówno od gospodarza, jak i od samego wirusa. U osób immunokompetentnych do chronizacji procesu, a w konsekwencji ewentualnego rozwoju marskości i pierwotnego raka wątroby, dochodzi zasadniczo jedynie w zakażeniu HBV, HCV i HDV. Znane są też liczne manifestacje pozawątrobowe zakażenia tymi wirusami. Szczególnie ciężko zakażenia wirusami o pierwotnym lub wtórnym hepatotropiźmie przebiegają u coraz szerszej grupy pacjentów z uprzednio istniejąca choroba wątroby (np. stłuszczenie, choroba alkoholowa) lub znajdujących się w immunosupresji: po przeszczepach narządowych i szpiku, poddanych chemioterapii, radioterapii i leczeniu immunosupresyjnemu, z ciężkimi chorobami ogólnoustrojowymi czy nabytym niedoborem odporności w przebiegu zakażenia HIV (1,2). Dane epidemiologiczne W Polsce obserwujemy postępującą zmianę sytuacji epidemiologicznej, jak i obrazu klinicznego zakażenia wirusami pierwotnie hepatotropowymi. Szczególnie dotyczy to zakażeń HBV na których zapadalność systematycznie się zmniejsza. Wynika to z istotnej poprawy sytuacji sanitarno-epidemiologicznej w skali całego kraju. W Polsce liczbę zakażonych HBV ocenia się na 320 tys. Zapadalność na zakażenie HBV w latach 80. wynosiła 42 45/100 tys. a w 2007 roku wyniosła. 3,81/100tys., i w przeciwieństwie do zakażenia HCV, stale się zmniejsza. Natomiast nieznana i bardzo trudna do oceny jest liczba pacjentów z minirepli- 10 1(19)