Dr n. med. Andrzej Sawicki Endokrynolog Konsultant Centrum Medycznego Synexus, Warszawa OSTEOPOROZA CHOROBA KOBIET PO MENOPAUZIE Menopauza = zanik kostny = osteoporoza = złamania = wysokie ryzyko kalectwa i przedwczesnej śmierci. Osteoporoza to częsta choroba, której można zapobiegać lub skutecznie leczyć. Zbyt często jest rozpoznawana dopiero po wystąpieniu złamań. Dotyczy znacznie częściej kobiet niż mężczyzn. Określana jest jako osteoporoza pomenopauzalna, ponieważ u większości kobiety obniżenie poziomu hormonów po ostatniej miesiączce (menopauzie) niekorzystnie odbija się na ilości kości. Kobiety częściej niż mężczyźni zapadają na osteoporozę na skutek obniżania się u nich poziomu estrogenów podczas menopauzy, wtórnie do przyśpieszenia niszczenia oraz upośledzenia odnowy tkanki kostnej. Badania epidemiologiczne wskazują na przedwczesny zanik kostny i osteoporozę dotyczącą blisko 40% kobiet mających ponad 50 lat. Najszybsza utrata masy kostnej występuje w ciągu pierwszych kilku lat po menopauzie i wtedy najczęściej zaczyna się osteoporoza. Często występujące wcześniej zaburzenia miesiączkowania oraz przedwcześnie pojawiający się okres przekwitania to także czynniki przyśpieszające utratę masy kostnej, osteoporozę i złamania. U wszystkich kobiet i mężczyzn dorosłych oraz szczególnie w starszym wieku tkanka kostna zanika ale z różną szybkością. Zdrowe osoby po 40-50 roku życia tracą rocznie tylko 0, 5% do 1% masy kostnej. Watro wiedzieć, że ubytek kości o ok. 30% oznacza bardzo wysokie ryzyko złamania samoistnego lub bez dużego urazu np. po upadku w domu, na ulicy lub poniesieniu ciężaru w skłonie np. podczas otwierania wersalki. Jak z tego wynika zdrowa osoba tracąca tylko 0,5-1% rocznie masy kostnej obniży się poniżej granicy złamań czyli o 30% dopiero po 30-60 latach!! Natomiast znaczna część kobiet po menopauzie traci tkankę kostną znacznie szybciej np. 3-6% rocznie! Co to oznacza? Policzmy więc: przez 10 lat x 3% rocznie = 30% lub przez 5 lat x 6% rocznie to też = 30% czyli pojawi się bardzo wysokie ryzyko złamania po 10 lub już po 5 latach od menopauzy. Jeszcze raz należy podkreślić, że zasadniczą przyczyną jest brak estrogenów pobudzających tworzenie kości i hamujących niszczenie tkanki kostnej, czyli resorpcję. Kobiety z bardzo nasilonymi objawami niedoboru estrogenów np. depresja, poty, uderzenia gorąca oraz bez przeciwskazań do estrogenów(rak sutka, endometrium) mają wskazania do estrogenoterapii typu HLZ.
Osteoporoza = mało kości w kości = choroba prowadząca do złamań Jakie są typowe objawy zaniku kości i zagrożenie osteoporozą? Osteoporoza przebiega bez dolegliwości! Pierwszy objaw to złamanie! Dopiero wtedy pojawia się ból: załamanego przedramienia (nadgarstka) po banalnych upadku lub silnym podparciu ręką. Po złamaniu nadgarstka może dojść do przykurczów i niesprawności ręki. Złamania kręgów często są traktowane jako bóle dyskopatyczne lub korzeniowe i leczone jedynie przeciwbólowo lub przeciwzapalnie. Jeżeli jest kilka złamań to następuje utrata wzrostu o 4-10 cm i pojawia się skolioza lub garb, zmniejsza się klatka piersiowa, dolne żebra obniżają się do talerza biodrowego i stają się bardzo bolesne. Wskazana jest ocena kręgosłupa na zdjęciu Rtg. Złamanie biodra czyli kości udowej, szyjki lub przezkrętarzowe, to złamanie naszej najpotężniejszej kości od której zależny możliwość chodzenia i nasza postawa. U chorych z osteoporozą następuje ono najczęściej po upadku lub tylko podczas chodzenia, w domu, na pierwszym śniegu lub lodzie, potknięciu o małą przeszkodę lub ukochanego zwierzaczka. Tak duże złamanie wymaga zespolenia w dużym zabiegu operacyjnym. Natomiast pozostawienie bez operacji, bo często inne choroby na nią nie zwalają, grozi unieruchomieniem w łóżku z powikłaniami groźnymi dla życia np. zatorowość płucna, odleżyny, zapalenie płuc, zakażenie dróg moczowych z powodu konieczności cewnikowania pęcherza. Powrót do sprawności i chodzenia, rehabilitacja może trwać powyżej jednego roku. Zapobieganie upadkom = zapobieganie złamaniom. Osteoporozie (zanikowi kości czyli osteopenii ) może często towarzyszyć inny problem: zanik mięśni oraz ich osłabienie czyli sarkopenia. Pojawia się zarówno u szczupłych i chudych oraz także u otyłych ponieważ zanik dotyczy mięśni długich kończyn oraz kręgosłupa. Pomimo dużej ilości tkanki tłuszczowej mięśnie są w zaniku i słabe. Zmniejszenie masy i sprawności mięśniowej prowadzi do upadków i wtórnie do złamań! Jak temu zapobiegać? Konieczne zapobieganie sarkopenii, odbudowa siły mięśniowej. Jak to wykonać? Nieco pomogą ograniczenia kalorii (otyli) lub zwiększenie kalorii (chudzi). Jednak to zalecenia trudne do realizacji. Natomiast dobrze dobrany wysiłek i ćwiczenia szybciej wzmocnią mięśnie.. Zalecamy marsze 1-2 razy dziennie początkowo po 15 min potem nawet do 60 min, najlepiej z kijkami jako uruchomieniem wielu mięśni oraz ochroną przed upadkiem. Ogólnopolską akcję pt. Nie łam się prowadzi Pan Profesor Edward Czerwiński Dyrektor Krakowskiego Centrum Osteoporozy. Pełne informacje do odszukania na stronie www.osteoporoza. pl lub pod adresem http://www.aktywni.info/
Ćwiczenia: jak nie wykonywać? Stojąc zbyt daleko od ściany, poręczy, bez ochrony, skłony poniżej pasa, skoki, upadki, urazowe ćwiczenia i sporty zbiorowe. Ćwiczenia jak wykonywać? na mięśnie kończyn: leżąc, siedząc, stojąc przy ścianie, z oparciem lub uchwytem za poręcz, uruchmiając kolejno mięśnie kończyn (góra, dół, bocznie, obroty, rozciąganie), na mięśnie brzucha (leżąc na plecach) = brzuszki = bardzo ostrożnie = pod małym kątem!! na mięśnie pleców (leżąc na brzuchu, wyprosty rąk do przodu, do tyłu, boczne (ostrożnie = do granicy bólu) Jak można uchronić się przed upadkami? 1. Leki przeciw zawrotom głowy (naczyniowe i inne) 2. W domu: gumowe maty i uchwyty w łazience, pod prysznicem, ubikacji, wysoka wanna nie wchodzić bez pomocy. 3. Poprawić lub usunąć ślizgające się dywaniki, ciemny przedpokój i WC, słabe oświetlenie, kable pod nogami, uważać na zwierzęta pod nogami, 4. Skorygować wzrok - okulary, poprawić słuch aparat słuchowy 5. Sprawdzić buty: śliskie kapcie, wyślizgane podeszwy, ścięte obcasy 6. Ćwiczenia mięśni - w domu 7. Chodzenie z kijkami i uprawianie Nordic Walking to najbezpieczniejsza forma rehabilitacji ruchowej 8. Co jeżeli: chodzę o lasce? Zwykła laska może podcinać nogę stąd zwiększa ryzyko upadku Lepsza jest Szwedka = kula łokciowa usztywniająca przedramię i rękę.! 9. Czasami problemy może rozwiązać jedynie winda schodowa typu Parter-Piętro (to wysoki koszt ale powinna być możliwość refundacji przez NFZ lub dopłata z UE) Densytometria kości = rozpoznanie choroby przed pierwszym złamaniem lub po kolejnym oraz kontrola skuteczności terapii. Wskaźnik T (T-score) Rozpoznanie wczesne polega na ocenieniu stopnia zaniku kostnego, ryzyka osteoporozy i złamań za pomocą badania aparatem densytometrycznym z oceną gęstości (ilości) minerałów kości w kręgosłupie lędźwiowym i kości udowej. Najważniejszy jest wynik wskaźnika T (ang. T-score) Noma, wynik prawidłowy +1,0 / - 1,0 (plus minus jeden). Wskaźnik T poniżej -1,0 np. 1,1, -1,5 lub -1,9 określamy jako osteopenię czyli zanik kości jeszcze przed osteoporozą ale też wskazujący na zwiększone ryzyko złamań. Jeżeli wskaźnik T jest równy lub poniżej 2,5 (minus dwa i pół) np. -2,6-3,9-4,6 itd. w dół określamy to jako osteoporozę. Czym bardziej wskaźnik T ujemny (czyli ujemna cyfra większa ) to oznacza większe ryzyko złamań! Badanie densytometryczne nie jest inwazyjne, odbywa się w ubraniu w pozycji leżącej na stole aparatu, trwa kilka minut, dawka promieniowania jest niewielka (zazwyczaj niższa
niż podczas lotu przez Ocean Atlantycki). Wynik badania densytometrycznego ocenia lub opisuje Lekarz w relacji do oceny klinicznej oraz pod kątem ryzyka złamań lub obecności złamań np. kręgu lędźwiowego. Uwaga! Badania przedramienia lub palców, z pięty, podudzia mogą z dużym błędem jedynie odpowiedzieć na pytanie: jest ryzyko zaniku kostnego? Tak lub nie. Nie mówią o stopniu zaawansowania choroby ani o ryzyku złamań. Nie pozwalają na kontrolowanie skuteczności leczenia! Leczenie = zapobiega złamaniom, przedłuża sprawność, samodzielność oraz długość życia Dostępnych jest szereg leków hamujących niszczenie kości i poprawę jej mineralizacji, z których należy wymienić bisfosfoniany i denosumab. Od przeszło 20 lat stosowane są bisfosfoniany doustne zalecane co 7 lub 30 dni oraz w ostatnich latach również dożylne podawane co 3 lub 12 miesięcy. Leki te silnie hamują komórki kości resorbujące kość (osteoklasty) oraz w mniejszym stopniu komórki tworzące kość (osteoblasty). Wyniku takiego działania leków niszczenie jest bardzo zwolnione i powstaje przewaga budowy nowej kości. Osteoporoza jest zahamowana i nie pogarsza się lub jest poprawa, rocznie zazwyczaj przybywa ok. 2-3% gęstości kości w badaniu densytometrycznym. Leki doustne niestety nie mogą być stosowane u chorych z chorobą wrzodową, refluksem żołądkowo-przełykowym bo mogą powodować zaostrzenie tych chorób a nawet wywołać zapalenie przełyku. Bisfosfoniany dożylne nie wpływają na śluzówką żołądka i przełyku ale czasami po ich podaniu pojawiają się objawy przypominające grypę np. stany podgorączkowe, dreszcze, bóle stawów i mięśni, które są zazwyczaj krótkotrwałe, ustępują samoistnie lub po paracetamolu. Denosumab jest stosowany w leczeniu od przeszło 5 lat. Jest to ludzkie przeciwciało monoklonalne wybiórczo hamujące tylko osteoklasty komórki kościogubne. Osteoblasty nie są więc hamowane i szybko osiągają przewagę nad osteoklastami, stąd roczne przyrosty kości zazwyczaj przekraczają 5%. Lek jest podawany w ampułkostrzykawce, podskórnie, w ramię, co 6 miesięcy. Podczas leczenia bisfosfonianami doustnymi lub dożylnymi, denosumabem oraz każdym innym lekiem antyresopcyjnym zaobserwowano, rzadko występujące, inne działania niepożądane np. martwicę szczęki, złamanie kości udowej oraz nieczęste inne wymienione w każdej ulotce. Jak z tego wynika każdy Pacjent przed leczeniem lub w trakcie kuracji powinien poinformować swojego Lekarza Leczącego oraz Stomatologa o stanach zapalnych oraz planowanych ekstrakcjach zębów lub implantach zębowych. Witamina D i wapń. Ważną częścią terapii jest dostateczna podaż Wit. D3 i wapnia celem wspomożenia mineralizacji nowopowstałej kości. Wit. D3 jest bezpieczna w dawkach
800-1000 jednostek dziennie oraz wapń 400-1000 mg wapnia elementarnego (to nie to samo co napis na opakowaniu) w zależności od ilości mleka i jego pochodnych w diecie. Większe dawki wit.d3 mogą spowodować jej przedawkowanie, wysoki poziom wapnia we krwi, zatrucie, kamicę nerkową. Szczególnie na kamicę nerkową narażeni są chorzy, którzy uprzednio mieli kamicę nerkową lub były przypadki w Rodzinie. U tych chorych konieczne jest sprawdzanie poziomu wapnia we krwi oraz dobowego wydalania wapna w moczu przed i w czasie leczenia co 6-12 miesięcy. Należy pamiętać, że podawanie wit.d i wapnia jest skuteczne w zapobieganiu zanikowi kostnemu u zdrowych, nie jest wystarczającym jedynym leczeniem w osteoporozie. Przedłuża się czas życia kobiet stąd ważne aby pamiętać, że wzrasta też ryzyko osteoporozy i złamań. Wykazano, że długotrwałe leczenie antyresorpcyjne osteoporozy przedłuża życie podobnie jak leczenie hiperlipidemii i miażdżycy za pomocą statyn. Refundacja leków przeciw osteoporozie zmienia się co kilka miesięcy. Ceny leków są różne w zależności od wysokości refundacji. Ceny leków refundowanych są takie same w każdej aptece. Nowe leki w trakcie badań klinicznych są nowe leki hamujące niszczenie kości podobnie jak denosumab lub bisfosfoniany. Wielkie nadzieje łączymy z nową generacją leków stymulujących osteoblasty pobudzający tworzenie nowej, młodej tkanki kostnej. Dalszym przewidywanym osiągnieciem będzie kolejne, naprzemienne stosowanie leku pobudzającego tworzenie nowej kości a następnie leku hamującego np. denosumabu celem uzyskania jeszcze lepszego efektu oraz jego utrzymanie. Działanie leku pobudzającego tworzenie istotnie wzrośnie po zablokowania niszczenia. Ważne informacje: 1. Badania densytometryczne są wskazane u kobiet po menopauzie lub po złamaniu bez urazowym lub po małym urazie. 2. Leczenie ma na celu zapobieganie złamaniom i inwalidztwu, przedłużenie życia 3. Leczenie powinno być rozpoczynane wcześnie, wybór leku w zależności od zaawansowania osteoporozy, ryzyka złamań, stanu przewodu pokarmowego 4. Leczenie antyresorpcyjne jest skuteczne pod warunkiem długotrwałego stosowania leków. O terminie zakończenia terapii lub okresowej przerwie powinien zadecydować Lekarz 5. Leczenie wymaga okresowej kontroli densytometrycznej i metabolizmu wapniowego. 6. Utrzymanie sprawności mięśniowej oraz zapobieganie upadkom jest ważną częścią terapii, szczególnie dzięki Nordic Walking www.doktorsawicki.pl