ZADANIE B UBEZPIECZENIE MIENIA OD OGNIA I INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH

ZADANIE B UBEZPIECZENIE MIENIA OD OGNIA I INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH

WNIOSEK UBEZPIECZENIA MIENIA OD OGNIA Ubezpieczający, Ubezpieczony Adres GMINA TARNÓW OPOLSKI 46-050 Tarnów Op. ul. Dworcowa 6 reprezentowana przez Wójta Gminy przy kontrasygnacie Skarbnika Gminy NIP REGON UBEZPIECZONY Gmina Tarnów Op. i jednostki podległe MIEJSCE UBEZPIECZENIA wg załączonych wykazów - Zał. Nr 2 Okres Ubezpieczenia ZGODNIE Z KARTĄ INFORMACYJNĄ str. 9910462831 531413283 Suma Ubezpieczenia OGÓŁEM pln Limit dla,,klauzuli Automatycznej Ochrony Mienia" ZAKRES I PRZEDMIOT UBEZPIECZENIA SUMA WEDŁUG WARTOŚCI SYSTEM I. MIENIE OD OGNIA W PLN BRUTTO 1. ŚRODKI TRWAŁE: BUDYNKI, BUDOWLE BUDYNKI, BUDOWLE MASZYNY I URZĄDZENIA MASZYNY I URZĄDZENIA (kosiarka samojezdna) 18 684 635,97 zł 3 736 927 zł UBEZPIECZENIA KSIĘGOWEJ OTWORZENIA UBEZPIECZENIA (GR1 i 2) tak 17 280 031,56 zł SUMY STAŁE 20 000,00 zł SUMY STAŁE (GR3, 4, 5, 6) tak 641 181,36 zł SUMY STAŁE (GR7) tak 9 294,00 zł SUMY STAŁE WYPOSAśENIE (GR8) tak 57 979,00 zł SUMY STAŁE w tym wiaty przystankowe tak 96 331,47 zł SUMY STAŁE WYPOSAśENIE hala sportowa 281 507,41 zł SUMY STAŁE WYPOSAśENIE, NISKOCENNE SKŁADNIKI MAJĄTKOWE (konto 0-13, ewidencje ilosciowe) tak 100 000,00 zł PIERWSZE RYZYKO SPRZĘT KOMPUTEROWY pow 5 lat tak 126 135,01 zł SUMY STAŁE NAKŁADY INWESTYCYJNE nie SUMY STAŁE ZBIORY BIBLIOTECZNE tak 48 176,16 zł SUMY STAŁE 2. ŚRODKI OBROTOWE tak 24 000,00 zł SUMY ZMIENNE (m. in. towary; surowce; produkty gotowe; zmagazynowane maszyny, nieuŝytkowane; części zapasowe) 3. GOTÓWKA tak MAX. DZIENNA w schowkach ogniotrwałych WARTOŚĆ/na jednostkę 4. MIENIE PRYWATNE PRACOWNIKÓW nie MAX. DZIENNA 5. MIENIE PRZYJĘTE OD OSÓB TRZECICH nie WARTOŚĆ TRZECICH W CELU WYKONANIA USŁUGI 6. DODATKOWY LIMIT SUMY UBEZPIECZENIA tak 1 000 000,00 zł MINIMALNY LIMIT DLA RYZYKA POWODZI 1 000 000,00 zł na jeden i wszystkie wypadki w okresie ubezpieczenia; na wszystkie lokalizacje oraz składniki mienia SUMY UBEZPIECZENIA Z VAT - w przypadku jeŝeli Ubezpieczonemu nie przysługuje odliczenie WYPŁATY ODSZKODOWAŃ Z VAT - w przypadku jeŝeli Ubezpieczonemu nie przysługuje odliczenie SZKODOWOŚĆ - PRZYCZYNY, LICZBA I WARTOŚĆ SZKÓD W OSTATNICH 3 LATACH 1. liczba szkód 2 wartość uzyskanych odszkodowań od zakładów ubezpieczeń (ogółem kwota) 3. przyczyna szkody tak tak wg zestawienia do Rozdziału IVa SIWZ Wnioskowane Klauzule Brokerskie WG ZAŁĄCZNIKA NR6 Franszyzy Franszyza Integralna wykupiona nie wysokość 200,00 zł Franszyza Redukcyjna wykupiona tak wysokość - zł Załączniki do wniosku załącznik Nr 1- Szczególne Warunki Ubezpieczenia mienia tak załącznik Nr 2- Wykaz ubezpieczanego mienia (zał. nr2.1; 2.2; 2.3, wykazy szczegółowe tak zał. nr 2.1 - wykaz budynków i budowli tak zał. nr 2.2 - zestawienie zbiorcze wartości tak zał. nr 2.3 - szczegółowe zestawienia mienia tak załącznik Nr 3- Dodatkowe wyłączenia ochrony stosowane przez Z. Ubezpieczeń załacznik Nr 4- Dodatkowe klauzule stosowane przez Zakład Ubezpieczeń załącznik Nr 5 - Rozszerzenia ochrony ubezpieczeniowej tak załącznik Nr.6- Wykaz Klauzul Brokerskich-treść Klauzul Brokerskich tak Ubezpieczający Data nie nie pieczątka imienna i podpis pieczątka firmowa 12/2013

ZAŁĄCZNIK Nr 1 do polisy OG Nr... SZCZEGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA- mienia od ognia i innych zdarzeń losowych 1.Przedmiot ubezpieczenia: Przedmiotem ubezpieczenie jest mienie zgodnie z opisem we wniosku oraz wykazach dołączonych do wniosku 2.Zakres ubezpieczenia (obligatoryjny) : Ubezpieczenie obejmuje szkody i/ lub koszty spowodowane przez: a. poŝar,bezpośrednie uderzenie pioruna w ubezpieczone mienie,wybuch, upadek statku powietrznego b. deszcz nawalny, powódź - w tym takŝe w mieniu zlokalizowanym na terenach zalewowych c. zalania na skutek podniesienia się wód gruntowych będącego następstwem deszczu nawalnego lub powodzi d. lawinę, śnieg, grad, trzęsienie ziemi, zapadanie się ziemi, osuwanie ziemi, wiatr o prędkości > niŝ 17,5 m/sek e.,,szkody wodociągowe w tym: -zalanie przez wydostanie się cieczy, pary lub mediów z urządzeń wodociągowo-kanalizacyjnych, c.o. innych instalacji np. technologicznych lub odprowadzających wodę, -cofnięcie się wody lub ścieków, -nieumyślne pozostawienie otwartych kranów ( zaworów ), - zalanie spowodowane przez osobę trzecią f. Spadające drzewa lub konary drzew, upadek masztów g. Upadek budynków, budowli, urządzeń technicznych lub ich elementów h. Uderzenie pojazdu w ubezpieczone mienie, uszkodzenie mienia przez pojazd i. Huk ponaddźwiękowy j. Dym ( odymienie ), k. Sadzę, l. Spływ wody po zboczach, m. akcją ratowniczą, 3. Zakres ubezpieczenia dodatkowo obejmuje zdarzenia zgodnie z poniŝszym wykazem ryzyk oraz treścią odpowiadających tym ryzykom klauzul, jeŝeli odpowiednie klauzule mają zastosowanie w umowie ubezpieczenia (zakres fakultatywny): n. szkody spowodowane aktami terrorystycznymi o. szkody spowodowane pośrednio w wyniku wyładowań atmosferycznych, w szczególności spowodowane uderzeniem pioruna i powstaniem zjawiska indukcji-oddziaływania pola magnetycznego lub pola elektrycznego na przedmioty w tym polu powodującego powstanie przepływu prądu w tych przedmiotach p. szkody spowodowane pośrednio w wyniku wyładowań atmosferycznych. W szczególności szkody spowodowane przepięciem wzrostem napięcia w sieci spowodowanego wskutek gwałtownych zmian napięcia lub natęŝenia prądu w wyniku uderzenia pioruna w sieci, urządzenia lub instalacje elektryczne. q. szkody powstałe w wyniku krótkotrwałej zmiany napięcia, spowodowanej z jakiejkolwiek innej przyczyny, w tym przekraczającego maksymalne dopuszczalne napięcie robocze w sieci i/lub instalacji zasilającej, teleinformatycznej lub instalacji antenowej powodującego uszkodzenie lub zniszczenie przedmiotu ubezpieczenia (w przypadku maszyn i urządzeń oraz urządzeń elektronicznych odpowiedzialność zakładu ubezpieczeń istnieje pod warunkiem posiadania zabezpieczeń przeciw przepięciowych; z ubezpieczenia w zakresie określonym w niniejszym punkcie wyłączone są szkody w miernikach, licznikach, bezpiecznikach, wkładkach topikowych bezpieczników, odgromnikach, Ŝarówkach, w maszynach i urządzeniach w których nie przeprowadzono wymaganych, przez obowiązujące przepisy lub producenta, przeglądów okresowych r. Szkody spowodowane katastrofa budowlaną s. Szkody spowodowane zalaniem mienia składowanym bezpośrednio na podłodze jak równieŝ składowanym w pomieszczeniach poniŝej poziomu gruntu t. Zalanie elewacji budynków i pomieszczeń w wyniku topnienia zalegającego śniegu u. Szkody spowodowane zamarznięciem cieczy w urządzeniach lub instalacjach infrastruktury technicznej (z zastrzeŝeniem, Ŝe ubezpieczeniem nie są objęte szkody powstałe w budynkach wyłączonych z uŝytkowania) v. Szkody powstałe w mieniu ruchomym na skutek upadku ubezpieczonego mienia. w. koszty naprawy uszkodzeń,pęknięć lub zamarznięcia przewodów, koszty naprawy uszkodzeń,pęknięć lub zamarznięcia rynien i rur spustowych, x. samoczynne otworzenie tryskaczy y. awarie instalacji, z. SkaŜenie zanieczyszczenie, spowodowane zdarzeniami objętymi ochroną Dla kaŝdego z ryzyk wymienionych w pkt3 ppkt. od n. do z. ustala się odrębny limit odpowiedzialności w wysokości 100 000,00 zł (na jedno i wszystkie zdarzenia dla kaŝdego ryzyka z osobna), chyba Ŝe umówiono się inaczej w ramach stosownych Klauzul mających zastosowanie w umowie ubezpieczenia. 3. Do postanowień Szczególnych Warunków Ubezpieczenia dołączono Klauzule Brokerskie wymienione w Umowie Ubezpieczenia. Treść Klauzul Brokerskich zgodna z załącznikiem Nr 6.. dn....... ( podpis i pieczęć ubezpieczającego ) ( podpis i pieczęć wystawiającego )

ZAŁĄCZNIK NR 2 DO WNIOSKU UBEZPIECZENIA MIENIA OD OGNIA WYKAZ MIENIA Zał. nr 2.1. Wykaz budynków i budowli Zał. nr 2.2. Zestawienie zbiorcze wartości Zał. nr 2.3. Szczegółowe wykazy mienia

WYKAZ JEDNOSTEK OBJĘTYCH UBEZPIECZENIEM: WYKAZ MIENIA OBJĘTEGO UBEZPIECZENIEM - budynki i budowle zał. nr 2.1. do OG L.P. NAZWA JEDNOSTKI KŚT / Lp NAZWA JEDNOSTKI / NAZWA I RODZAJ BUDYNKU; BUDOWLI ADRES LOKALIZACJI ROK BUDOWY NR INW. ściany KONSTRUKCJA (BUDYNKU, DACHU) więźba dachowa pokrycie dachu liczba kondygnacji POW. CAŁKOW. w m2 POW. GRUNTU w m2 WARTOŚĆ BUDYNKU; BUDOWLI KSIĘGOWA BRUTTO - POCZĄTKOWA odtworzeniowa 1. GMINA TARNÓW OP. URZĄD GMINY 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 URZĄD GMINY 1.10.105 BUDYNKI BIUROWE Budynek Urzędu Gminy ul. Dworcowa 6; 46-050 Tarnów Op. 1930 mur drewno dachówka 3+podd. nieuŝyt. 416 113,15 zł 1.10.105 BUDYNKI BIUROWE SUMA 416 113,15 zł - zł 1.10.107 Budynki oświaty, nauki i kultury oraz budynki sportowe Budynek Szkoły - Filia Gminnego Ośrodka Kultury ul. Wiejska 68; Miedziana mur drewno dachówka 1+podd. nieuŝyt. 346 986,22 zł Budynek Hala Sportowa ul. Kopernika 10a; 46-050 Tarnów Op. 2010 mur kratownica stalowa Warstwow: folia+wełna+blacha tzw.membrana dachowa 1878,99 4 117 188,06 zł 1.10.107 Budynki oświaty, nauki i kultury oraz budynki sportowe SUMA 4 464 174,28 zł - zł 1.10.108 Budynki produkcyjne, usługowe i gospodarcze dla rolnictwa 1.10.108 Budynki produkcyjne, usługowe i gospodarcze dla rolnictwa SUMA 1.10.109 Pozostałe bydynki niemieszkalne Budynek Relax_siedziba Gminnego Ośrodka Kultury ul. Osiedle Zakładowe 7; 46-050 Tarnów Op. mur Ŝelbet.płaski papa 3 525 901,80 zł Szatnia sportowa Kosorowice ul. Leśna; Kosorowice 10 699,90 zł Szatnia na boisku Przywory ul. Wiejska 155; Przywory 40 000,00 zł Szatnia na boisku Nakło ul. Opolska; Nakło 12 500,00 zł Budynek - zaplecze Orlik ul. Kopernika 10a 2011 (kontenery) blacha blacha 1 218 236,54 zł Remiza OSP Przywory ul. Wiejska 81; Przywory mur drewno blacha 2+wieŜa 104 608,37 zł StraŜnica OSP Tarnów Op. ul. Klimasa 9; 46-050 Tarnów Op. mur dewno dachówka 2+wieŜa 634 207,83 zł Budynek gospodarczy OSP Tarnów Op ul. Św. Marcina mur drewno blacha 2 58 468,36 zł StraŜnica OSP Kosorowice ul. Opolska 9a; Kosorowice mur Ŝelbet. Płaski papa 2 960 992,72 zł Remiza OSP Raszowa ul. Ozimska 39; Raszowa mur Ŝelbet. Płaski papa 2 193 178,23 zł

L.P. NAZWA JEDNOSTKI KŚT / Lp NAZWA JEDNOSTKI / NAZWA I RODZAJ BUDYNKU; BUDOWLI ADRES LOKALIZACJI ROK BUDOWY NR INW. ściany KONSTRUKCJA (BUDYNKU, DACHU) więźba dachowa pokrycie dachu liczba kondygnacji POW. CAŁKOW. w m2 POW. GRUNTU w m2 WARTOŚĆ BUDYNKU; BUDOWLI KSIĘGOWA BRUTTO - POCZĄTKOWA odtworzeniowa Budynek sanitariaty Walidrogi ul.opolska 70 447,00 zł Budynek parterowy- szatnia Tarnów Opolski 74 862,00 zł Budynek dworca PKP + szalet Tarnów Opolski 163 308,00 zł Remiza OSP Nakło Nakło 36 652,88 zł 1.10.109 Pozostałe bydynki niemieszkalne SUMA 3 104 063,63 zł - zł URZĄD GMINY_RAZEM GR1 7 984 351,06 zł 2.21.211 Rurociągi sieci rozdzielczej oraz linie telekomunikacyjne i elektroenergetyczne, rozdzielnie Oświetlenie ul. Marcina Tarnów Op. plac przed OSP Tarnów 25 498,00 zł 2.21.211 Rurociągi sieci rozdzielczej oraz linie telekomunikacyjne i elektroenergetyczne, rozdzielnie SUMA 25 498,00 zł - zł 2.22.220 Autostrady, drogi ekspresowe, ulice i drogi pozostałe Oświetlenie Orlik 122 184,69 zł 2.22.220 Autostrady, drogi ekspresowe, ulice i drogi pozostałe SUMA 122 184,69 zł - zł 2.29.290 Budowle sportowe i rekreacyjne Boisko do piłki noŝnej Orlik 2011 541 456,08 zł Boisko wielofunkcyjne Orlik 2011 373 143,35 zł 2.29.290 Budowle sportowe i rekreacyjne SUMA 914 599,43 zł - zł 2.29.291 Pozostałe obiekty inŝynierii lądowej i wodnej, gdzie indziej niesklasyfikowane Ogrodzenie przy budynku Urzędu Gminy ul. Dworcowa 6; 46-050 Tarnów Op. 8 141,07 zł Ogrodzenie przy Szkole_Filii GOK ul. Wiejska 68; Miedziana 13 174,92 zł Ogrodzenie boiska Orlik Tarnów Op. 2011 96 346,33 zł 2.29.291 Pozostałe obiekty inŝynierii lądowej i wodnej, gdzie indziej niesklasyfikowane SUMA 117 662,32 zł - zł URZĄD GMINY_RAZEM GR2 1 179 944,44 zł

L.P. NAZWA JEDNOSTKI KŚT / Lp NAZWA JEDNOSTKI / NAZWA I RODZAJ BUDYNKU; BUDOWLI ADRES LOKALIZACJI ROK BUDOWY NR INW. ściany KONSTRUKCJA (BUDYNKU, DACHU) więźba dachowa pokrycie dachu liczba kondygnacji POW. CAŁKOW. w m2 POW. GRUNTU w m2 WARTOŚĆ BUDYNKU; BUDOWLI KSIĘGOWA BRUTTO - POCZĄTKOWA odtworzeniowa 2. GMINNY OŚRODEK KULTURY 3. GMINNA BIBLIOTEKA PUBLICZNA 4. GMINNY OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ

L.P. NAZWA JEDNOSTKI KŚT / Lp NAZWA JEDNOSTKI / NAZWA I RODZAJ BUDYNKU; BUDOWLI ADRES LOKALIZACJI ROK BUDOWY NR INW. ściany KONSTRUKCJA (BUDYNKU, DACHU) więźba dachowa pokrycie dachu liczba kondygnacji POW. CAŁKOW. w m2 POW. GRUNTU w m2 WARTOŚĆ BUDYNKU; BUDOWLI KSIĘGOWA BRUTTO - POCZĄTKOWA odtworzeniowa 5. ZAKŁAD GOSPODARKI KOMUNALNEJ i MIESZKANIOWEJ ZAKŁAD GOSPODARKI KOMUNALNEJ i MIESZKANIOWEJ 1.10.101 Budynki przemysłowe - zł - zł - zł 1.10.101 Budynki przemysłowe SUMA 1.10.102 Budynki transportu i łączności Budynek gospodarczy - garaŝ Szopo - garaŝ (wiata) ul. Cmentarna 5; 46-050 Tarnów Op. ul. Cmentarna 5; 46-050 Tarnów Op. I/10/102-I/3 murowany Ŝelbetowa blacha parter 81 585,82 zł I/10/102-I/8 murowany stalowa blacha parter 45 081,45 zł 1.10.102 Budynki transportu i łączności SUMA 126 667,27 zł - zł 1.10.104 Zbiorniki, silosy i budynki magazynowe 1.10.104 Zbiorniki, silosy i budynki magazynowe SUMA 1.10.105 Budynki biurowe Budynek biurowy ul. Cmentarna 5; 46-050 Tarnów Op. I/10/105-I/1 murowany drewniana blacha 231 017,04 zł Ogrodzenie ul. Cmentarna 5; 46-050 Tarnów Op. I/10/105-I/10 2 537,61 zł 1.10.105 Budynki biurowe SUMA 233 554,65 zł - zł 1.10.107 Budynki oświaty, nauki i kultury oraz budynki sportowe Budynek WDK ul. Wiejska; Przywory 1956 I/10/107-I/26 murowany drewniana dach.+papa cz.1, cz. 2 257 593,37 zł Dom Nauczyciela ul. Odrzańska 9; Kąty Op. 1956 I/11/107-I/30 439 207,92 zł Ośrodek Zdrowia - Dom Kultury (+Laboratorium, Biblioteka+Modernizacja Ośrodka) ul. Przedszkolna 1; Nakło 1992 I/10/107-I/34 523 197,47 zł

L.P. NAZWA JEDNOSTKI KŚT / Lp NAZWA JEDNOSTKI / NAZWA I RODZAJ BUDYNKU; BUDOWLI ADRES LOKALIZACJI ROK BUDOWY NR INW. ściany KONSTRUKCJA (BUDYNKU, DACHU) więźba dachowa pokrycie dachu liczba kondygnacji POW. CAŁKOW. w m2 POW. GRUNTU w m2 WARTOŚĆ BUDYNKU; BUDOWLI KSIĘGOWA BRUTTO - POCZĄTKOWA odtworzeniowa 1.10.107 Budynki oświaty, nauki i kultury oraz budynki sportowe SUMA 1 219 998,76 zł - zł 1.10.108 Budynki produkcyjne, usługowe i gospodarcze dla rolnictwa Szopo - GaraŜ ul. Ogórkowa; 46-050 Tarnów Op. I/10/108-I/5 murowany Ŝelbetowa papa 5 958,61 zł 1.10.108 Budynki produkcyjne, usługowe i gospodarcze dla rolnictwa SUMA 5 958,61 zł - zł 1.10.109 Pozostałe budynki niemieszkalne Remiza OSP ul. Wiejska; Miedziana I/10/109-I/27 murowany drewniana dachówka 2 210 560,00 zł Budynek gospodarczy - wiata przy Domu Nauczyciela Budynek gospodarczy Domu Nauczyciela Budynek gospodarczy przy Domu Nauczyciela ul. Odrzańska 9; Kąty Op. I/10/108(109)- I/31 murowany drewniana dach.+papa 2 13 934,00 zł ul. Odrzańska 9; Kąty Op. I/10/109-I/32 murowany drewniana eternit 18 985,65 zł ul. Opolska 1; Walidrogi I/10/108 (109)- I/46 murowany 4 330,06 zł 1.10.109 Pozostałe budynki niemieszkalne SUMA 247 809,71 zł - zł 1.11.110 Budynki mieszkalne Budynek mieszkalny ul.j.kani 55 Nakło 1936 I/11/110-I/39 murowany drewniana papa 2 211 505,41 zł Dom Nauczyciela + ogrodzenie ul. Opolska1; Walidrogi 1915 I/11/110-I/45 murowany drewniana dachowka 1 278 478,94 zł 1.11.110 Budynki mieszkalne SUMA 489 984,35 zł - zł ZGKIM_RAZEM GR1 2 323 973,35 zł 2.21.210 Rurociągi, linie telekomunikacyjne i elektroenergetyczne, przemysłowe Stacja ujęcia wody (Budynek SUW wodociągi) Budynek SUW (Stacji Ujęć Wody) - wodociągi ul. Ogórkowa 1b Tarnów Opolski II/21/210-II/6 murowany betonowy papa 98 223,69 zł ul. Ogórkowa 1b Tarnów Opolski II/21/210-II/7 murowany betonowy papa 201 079,01 zł Zbiornik wyrównawczy - wodociągi ul. Ogórkowa 1b Tarnów Opolski II/21/210-II/8 Ŝelbetowy Ŝelbetowy 568 430,79 zł Ogrodzenie SUW ul. Ogórkowa 1b Tarnów Opolski II/21/210-II/10 18 792,75 zł Zasilenie elektro-energetyczne pompowni ścieków P-1T Zasilenie elektro-energetyczne pompowni ścieków P-2T ul. Kopernika Tarnów Op II/21/211-II/40 12 577,62 zł ul. Skalna Tarnów Op II/21/211/II-41 11 968,20 zł Przepompownia P-1T ul. Kopernika Tarnów Op II/21/211-II/42 Ŝelbetowa 159 450,03 zł Przepompownia P-2T ul. Skalna Tarnów Op II/21/211-II/46 Ŝelbetowa 64 255,98 zł Sieć energetyczna (zasilanie - studnia) Raszowa II/21/210-II/75 83 842,93 zł

L.P. NAZWA JEDNOSTKI KŚT / Lp NAZWA JEDNOSTKI / NAZWA I RODZAJ BUDYNKU; BUDOWLI ADRES LOKALIZACJI ROK BUDOWY NR INW. ściany KONSTRUKCJA (BUDYNKU, DACHU) więźba dachowa pokrycie dachu liczba kondygnacji POW. CAŁKOW. w m2 POW. GRUNTU w m2 WARTOŚĆ BUDYNKU; BUDOWLI KSIĘGOWA BRUTTO - POCZĄTKOWA odtworzeniowa 2.21.210 Rurociągi, linie telekomunikacyjne i elektroenergetyczne, przemysłowe SUMA 1 218 621,00 zł - zł 2.21.211 Rurociągi sieci rozdzielczej oraz linie telekomunikacyjne i elektroenergetyczne, rozdzielnie Studnia nr1 - wodociągi ul. Ogórkowa 1b Tarnów Op. II/21/211-II/3 kręgi bet. 63 143,85 zł Studnia nr2 - wodociągi ul. Ogórkowa 1b Tarnów Op. II/21/211-II/4 kręgi bet. 63 143,85 zł Studnia nr3 - wodociągi ul. Ogórkowa 1b Tarnów Op. II/21/211-II/5 kręgi bet. 9 764,22 zł Studnia 35P Raszowa II/21/211-II/74 obud. śelb. 189 678,84 zł Ogrodzenie, plac, zagospodarowanie terenu Raszowa II/21/211- II/74 2.21.211 Rurociągi sieci rozdzielczej oraz linie telekomunikacyjne i elektroenergetyczne, rozdzielnie SUMA 364 881,20 zł - zł 39 150,44 zł 2.29.291 Pozostałe obiekty inŝynierii lądowej i wodnej, gdzie indziej niesklasyfikowane Ogrodzenie przepompownia P-2T (siatka ) Ogrodzenie przepompownia P- 1T(siatka) ul. Skalna Tarnów Op. II/29/291-II/49 13 628,23 zł ul. Kopernika Tarnów Opolski II/29/291-II/45 17 920,28 zł 2.29.291 Pozostałe obiekty inŝynierii lądowej i wodnej, gdzie indziej niesklasyfikowane SUMA 31 548,51 zł - zł ZGKIM_RAZEM GR2 1 615 050,71 zł

L.P. NAZWA JEDNOSTKI KŚT / Lp NAZWA JEDNOSTKI / NAZWA I RODZAJ BUDYNKU; BUDOWLI ADRES LOKALIZACJI ROK BUDOWY NR INW. ściany KONSTRUKCJA (BUDYNKU, DACHU) więźba dachowa pokrycie dachu liczba kondygnacji POW. CAŁKOW. w m2 POW. GRUNTU w m2 WARTOŚĆ BUDYNKU; BUDOWLI KSIĘGOWA BRUTTO - POCZĄTKOWA odtworzeniowa 6. BIURO OBSŁUGI OŚWIATY SAMORZĄDOWEJ BIURO OBSŁUGI OŚWIATY SAMORZĄDOWEJ 7. PUBLICZNE GIMNAZJUM w TARNOWIE OP. PUBLICZNE GIMNAZJUM w TARNOWIE OP. 8. PUBLICZNA SZKOŁA PODSTAWOWA im. Mikołaja Kopernika PUBLICZNA SZKOŁA PODSTAWOWA im. Mikołaja Kopernika 1.10.107 Budynki oświaty, nauki i kultury oraz budynki sportowe Budynek szkolny 46-050 Tarnów Op. ul. Kopernika 10 1969 zgodnie z opisem w kwestionariuszu oceny ryzyka 3 1 436 453,00 zł Budynek szkolny 46-050 Tarnów Op. ul. Kopernika 9a 1985 229 202,00 zł 1.10.107 Budynki oświaty, nauki i kultury oraz budynki sportowe SUMA 1 665 655,00 zł - zł PSP TARNÓW_RAZEM GR1 1 665 655,00 zł 8.A PUBLICZNA SZKOŁA PODSTAWOWA im. Mikołaja Kopernika Filialna Publiczna Szkoła Podstawowa w Kosorowicach PUBLICZNA SZKOŁA PODSTAWOWA im. Mikołaja Kopernika Filialna Publiczna Szkoła Podstawowa w Kosorowicach 1.10.107 Budynki oświaty, nauki i kultury oraz budynki sportowe Budynek szkolny 46-050 Tarnów Op. Kosorowice ul. Opolska 53 1870 zgodnie z opisem w kwestionariuszu oceny ryzyka 2 181 690,00 zł 1.10.107 Budynki oświaty, nauki i kultury oraz budynki sportowe SUMA 181 690,00 zł - zł PSP TARNÓW FILIA KOSOROWICE_RAZEM GR1 181 690,00 zł 9. PUBLICZNE GIMNAZJUM w PRZYWORACH PUBLICZNE GIMNAZJUM w PRZYWORACH 1.10.107 Budynki oświaty, nauki i kultury oraz budynki sportowe Budynek szkolny 46-050 Przywory ul.krapkowicka 4 b/d zgodnie z opisem w kwestionariuszu oceny ryzyka 2 692 6 390,00 427 714,00 zł 1.10.107 Budynki oświaty, nauki i kultury oraz budynki sportowe SUMA 427 714,00 zł - zł PUBLICZNE GIMNAZJUM PRZYWORY_RAZEM GR1 427 714,00 zł

L.P. NAZWA JEDNOSTKI KŚT / Lp NAZWA JEDNOSTKI / NAZWA I RODZAJ BUDYNKU; BUDOWLI ADRES LOKALIZACJI ROK BUDOWY NR INW. ściany KONSTRUKCJA (BUDYNKU, DACHU) więźba dachowa pokrycie dachu liczba kondygnacji POW. CAŁKOW. w m2 POW. GRUNTU w m2 WARTOŚĆ BUDYNKU; BUDOWLI KSIĘGOWA BRUTTO - POCZĄTKOWA odtworzeniowa 10. 10.A PUBLICZNA SZKOŁA PODSTAWOWA z ODDZIAŁEM PRZEDSZKOLNYM w KĄTACH OP. PUBLICZNA SZKOŁA PODSTAWOWA w KĄTACH OP. - Oddział Przedszkolny PUBLICZNA SZKOŁA PODSTAWOWA z ODDZIAŁEM PRZEDSZKOLNYM w KĄTACH OP. 1.10.107 Budynki oświaty, nauki i kultury oraz budynki sportowe Budynek szkolny 46-050 Kąty Op. ul.szkolna8 1973 zgodnie z opisem w kwestionariuszu oceny ryzyka 2 380 401 774,00 zł Budynek przedszkolny 46-050 Kąty Op. ul.kościelna 12 1956 zgodnie z opisem w kwestionariuszu oceny ryzyka 288,3 223 051,00 zł 1.10.107 Budynki oświaty, nauki i kultury oraz budynki sportowe SUMA 624 825,00 zł - zł PSP KĄTY OP._RAZEM GR1 624 825,00 zł 10.B PUBLICZNA SZKOŁA PODST. w KĄTACH OP. Filialna Szkoła w Przyworach PUBLICZNA SZKOŁA PODST. w KĄTACH OP. Filialna Szkoła w Przyworach 11. PUBLICZNA SZKOŁA PODSTAWOWA w NAKLE PUBLICZNA SZKOŁA PODSTAWOWA w NAKLE 11.A PUBLICZNA SZKOŁA PODSTAWOWA w NAKLE - Oddział Przedszkolny PUBLICZNA SZKOŁA PODSTAWOWA w NAKLE - Oddział Przedszkolny 1.10.107 Budynki oświaty, nauki i kultury oraz budynki sportowe Budynek szkolny 46-050 Nakło ul.strzelecka49 1890 zgodnie z opisem w kwestionariuszu oceny ryzyka 3 904,02 2 118,00 493 501,00 zł Budynek przedszkolny 46-050 Nakło ul.przedszkolna 3 1930 zgodnie z opisem w kwestionariuszu oceny ryzyka 3 172,5 1 749,00 123 785,00 zł 1.10.107 Budynki oświaty, nauki i kultury oraz budynki sportowe SUMA 617 286,00 zł - zł PSP NAKŁO_RAZEM GR1 617 286,00 zł

L.P. NAZWA JEDNOSTKI KŚT / Lp NAZWA JEDNOSTKI / NAZWA I RODZAJ BUDYNKU; BUDOWLI ADRES LOKALIZACJI ROK BUDOWY NR INW. ściany KONSTRUKCJA (BUDYNKU, DACHU) więźba dachowa pokrycie dachu liczba kondygnacji POW. CAŁKOW. w m2 POW. GRUNTU w m2 WARTOŚĆ BUDYNKU; BUDOWLI KSIĘGOWA BRUTTO - POCZĄTKOWA odtworzeniowa 12. PRZEDSZKOLE PUBLICZNE Z ODDZIAŁAMI INTEGRACYJNYMI im. bł. Edmunda Bojanowskiego PRZEDSZKOLE PUBLICZNE Z ODDZIAŁAMI INTEGRACYJNYMI im. bł. Edmunda Bojanowskiego 1.10.109 Pozostałe budynki niemieszkalne Budynek gospodarczy I Tarnów Op. ul. Ks. Klimasa 15 69 18 212,00 zł Budynek gospodarczy II Tarnów Op. ul. Ks. Klimasa 15 18 10 647,00 zł 1.10.109 Pozostałe budynki niemieszkalne SUMA 28 859,00 zł - zł - zł 1.10.107 Budynki oświaty, nauki i kultury oraz budynki sportowe Budynek przedszkolny 46-050 Tarnów Op. ul.klimasa 15 zgodnie z opisem w kwestionariuszu oceny ryzyka 3 607 232 557,00 zł ogrodzenie (wg wartości odtworzeniowej) 20 000,00 zł 1.10.107 Budynki oświaty, nauki i kultury oraz budynki sportowe SUMA 252 557,00 zł - zł PP TARNÓW OP_RAZEM GR1 281 416,00 zł 13. PUBLICZNE PRZEDSZKOLE w PRZYWORACH PUBLICZNE PRZEDSZKOLE w PRZYWORACH 1.10.107 Budynki oświaty, nauki i kultury oraz budynki sportowe Przedszkole, murowany, dwukondygnacyjny Przywory, ul. Wiejska 56 ok. 1910 011-170-008 murowane drewniana dachówka 2 241m2 149m2 199 957,00 zł 1.10.107 Budynki oświaty, nauki i kultury oraz budynki sportowe SUMA 199 957,00 zł - zł PP PRZYWORY_RAZEM GR1 199 957,00 zł 14. PRZEDSZKOLE PUBLICZNE w KOSOROWICACH PRZEDSZKOLE PUBLICZNE w KOSOROWICACH 1.10.107 Budynki oświaty, nauki i kultury oraz budynki sportowe Budynek przedszkolny 46-050 Kosorowice ul.stefana Batorego 10 1973 murowane 2 116 148,00 198 169,00 zł 1.10.107 Budynki oświaty, nauki i kultury oraz budynki sportowe SUMA 198 169,00 zł - zł PP KOSOROWICE_RAZEM GR1 198 169,00 zł

L.P. NAZWA JEDNOSTKI KŚT / Lp NAZWA JEDNOSTKI / NAZWA I RODZAJ BUDYNKU; BUDOWLI ADRES LOKALIZACJI ROK BUDOWY NR INW. ściany KONSTRUKCJA (BUDYNKU, DACHU) więźba dachowa pokrycie dachu liczba kondygnacji POW. CAŁKOW. w m2 POW. GRUNTU w m2 WARTOŚĆ BUDYNKU; BUDOWLI KSIĘGOWA BRUTTO - POCZĄTKOWA odtworzeniowa 15. OSP TARNÓW OP. 16. OSP KOSOROWICE 17. OSP PRZYWORY 18. OSP RASZOWA RAZEM OGÓŁEM BUDYNKI I BUDOWLE_GR 1 i 2 17 280 031,56 zł 20 000,00 zł 17 300 031,56 zł L.P. NAZWA JEDNOSTKI KSIĘGOWA BRUTTO - KONSTRUKCJA (BUDYNKU, DACHU) POCZĄTKOWA KŚT / Lp NAZWA JEDNOSTKI / NAZWA I RODZAJ BUDYNKU; BUDOWLI ADRES LOKALIZACJI w tym jednostki oświatowe_gr 1 i 2 ROK BUDOWY NR INW. ściany więźba dachowa pokrycie dachu liczba kondygnacji POW. CAŁKOW. w m2 POW. GRUNTU w m2 odtworzeniowa WARTOŚĆ BUDYNKU; BUDOWLI 4 196 712,00 zł

WYKAZ JEDNOSTEK OBJĘTYCH UBEZPIECZENIEM: WYKAZ MIENIA OBJĘTEGO UBEZPIECZENIEM - zestawienie ogólne wartości (miejsce uŝytkowania wg zał. wykazów) : zał. nr 2.2. do OG L.P. NAZWA JEDNOSTKI RODZAJ MIENIA OBJĘTEGO UBEZPIECZENIEM - WG WARTOŚCI KSIĘGOWEJ BRUTTO MIENIE ZGŁASZANE WG WARTOŚCI GRUP KŚT MIENIE ZGŁASZANE WG WYKAZÓW GR3 KŚT GR4 KŚT GR5 KŚT GR6 KŚT GR8 KŚT KONTO 013 MASZYNY I URZĄDZENIA WG WYKAZU SPRZĘT EL. STACJONARNY POW. 5 LAT WG WYKAZU SPRZĘT EL. PRZENOŚNY POW. 5 LAT WG WYKAZU WYPOSAśENIE ŚRODKI OBROTOWE ZBIORY i EKSPONATY RAZEM (1-12) 1. GMINA TARNÓW OP. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 URZĄD GMINY 271 200,09 zł 60 782,54 zł 9 590,00 zł 105 310,47 zł 446 883,10 zł 2. GMINNY OŚRODEK KULTURY 28 260,00 zł - zł 28 260,00 zł 3. GMINNA BIBLIOTEKA PUBLICZNA - zł 4. GMINNY OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ - zł 5. ZAKŁAD GOSPODARKI KOMUNALNEJ i MIESZKANIOWEJ 61 325,57 zł - zł 20 000,00 zł - zł 81 325,57 zł 6. BIURO OBSŁUGI OŚWIATY SAMORZĄDOWEJ - zł 7. PUBLICZNE GIMNAZJUM w TARNOWIE OP. - zł 27 104,89 zł 27 104,89 zł 8. PUBLICZNA SZKOŁA PODSTAWOWA im. Mikołaja Kopernika - zł 82 749,00 zł - zł 82 749,00 zł 8.A PUBLICZNA SZKOŁA PODSTAWOWA im. Mikołaja Kopernika Filialna Publiczna Szkoła Podstawowa w Kosorowicach - zł

L.P. NAZWA JEDNOSTKI RODZAJ MIENIA OBJĘTEGO UBEZPIECZENIEM - WG WARTOŚCI KSIĘGOWEJ BRUTTO MIENIE ZGŁASZANE WG WARTOŚCI GRUP KŚT MIENIE ZGŁASZANE WG WYKAZÓW GR3 KŚT GR4 KŚT GR5 KŚT GR6 KŚT GR8 KŚT KONTO 013 MASZYNY I URZĄDZENIA WG WYKAZU SPRZĘT EL. STACJONARNY POW. 5 LAT WG WYKAZU SPRZĘT EL. PRZENOŚNY POW. 5 LAT WG WYKAZU WYPOSAśENIE ŚRODKI OBROTOWE ZBIORY i EKSPONATY RAZEM (1-12) 9. PUBLICZNE GIMNAZJUM w PRZYWORACH - zł 10. 10.A 10.B PUBLICZNA SZKOŁA PODSTAWOWA z ODDZIAŁEM PRZEDSZKOLNYM w KĄTACH OP. PUBLICZNA SZKOŁA PODSTAWOWA w KĄTACH OP. - Oddział Przedszkolny PUBLICZNA SZKOŁA PODST. w KĄTACH OP. Filialna Szkoła w Przyworach 14 800,00 zł 5 975,57 zł 3 477,00 zł 12 523,80 zł 36 776,37 zł 5 868,00 zł 1 529,99 zł 7 397,99 zł - zł 3 599,61 zł 2 868,00 zł - zł 6 467,61 zł 11. PUBLICZNA SZKOŁA PODSTAWOWA w NAKLE - zł 24 820,00 zł 2 377,30 zł 5 547,47 zł 32 744,77 zł 11.A PUBLICZNA SZKOŁA PODSTAWOWA w NAKLE - Oddział Przedszkolny - zł 12. PRZEDSZKOLE PUBLICZNE Z ODDZIAŁAMI INTEGRACYJNYMI im. bł. Edmunda Bojanowskiego 157 890,00 zł 7 535,00 zł - zł 10 000,00 zł 4 000,00 zł 3 000,00 zł 182 425,00 zł 13. PUBLICZNE PRZEDSZKOLE w PRZYWORACH 11 328,70 zł 1 287,00 zł - zł 39 000,00 zł 51 615,70 zł 14. PRZEDSZKOLE PUBLICZNE w KOSOROWICACH 7 760,00 zł 2 293,00 zł 10 053,00 zł

L.P. NAZWA JEDNOSTKI RODZAJ MIENIA OBJĘTEGO UBEZPIECZENIEM - WG WARTOŚCI KSIĘGOWEJ BRUTTO MIENIE ZGŁASZANE WG WARTOŚCI GRUP KŚT MIENIE ZGŁASZANE WG WYKAZÓW GR3 KŚT GR4 KŚT GR5 KŚT GR6 KŚT GR8 KŚT KONTO 013 MASZYNY I URZĄDZENIA WG WYKAZU SPRZĘT EL. STACJONARNY POW. 5 LAT WG WYKAZU SPRZĘT EL. PRZENOŚNY POW. 5 LAT WG WYKAZU WYPOSAśENIE ŚRODKI OBROTOWE ZBIORY i EKSPONATY RAZEM (1-12) 15. OSP TARNÓW OP. 16. OSP KOSOROWICE 17. OSP PRZYWORY 18. OSP RASZOWA RAZEM 82 749,00 zł - zł 558 432,36 zł 107 822,71 zł 18 312,30 zł 154 310,47 zł 24 000,00 zł 48 176,16 zł 993 803,00 zł L.P. NAZWA JEDNOSTKI MIENIE ZGŁASZANE WG WARTOŚCI GRUP KŚT MIENIE ZGŁASZANE WG WYKAZÓW GR3 KŚT GR4 KŚT GR5 KŚT GR6 KŚT GR8 KŚT KONTO 013 MASZYNY I URZĄDZENIA WG WYKAZU SPRZĘT EL. STACJONARNY POW. 5 LAT WG WYKAZU SPRZĘT EL. PRZENOŚNY POW. 5 LAT WG WYKAZU WYPOSAśENIE ŚRODKI OBROTOWE ZBIORY i EKSPONATY

ZAŁĄCZNIK NR 2.3 DO WNIOSKU UBEZPIECZENIA MIENIA OD OGNIA SZCZEGÓŁOWE WYKAZY MIENIA

ZAŁĄCZNIK NR 2.3 DO WNIOSKU UBEZPIECZENIA MIENIA OD OGNIA SZCZEGÓŁOWE WYKAZY MIENIA URZĄD GMINY

WYKAZ MIENIA ZGŁASZANEGO DO UBEZPIECZENIA:... pieczęć jednostki II. WYKAZ MASZYN I URZĄDZEŃ (GRUPA 3, 4, 5, 6 KŚT z wyłączeniem sprzętu komputerowego,elektronicznego poz. 4.49.491 KŚT) GRUPA 3 KŚT RODZAJ SPRZĘTU MIEJSCE UśYTKOWANIA TYP/MODEL DATA PROD. NR FABRYCZNY LUB NR EWIDENCYJNY WARTOŚĆ KSIĘGOWA BRUTTO (POCZĄTKOWA) cena za 1 szt. ILOŚĆ WARTOŚĆ OGÓŁEM szt 1 2 3 4 5 6 7 8 9 3.31.310-313 Kotły grzewcze i parowe SUMA 40 658,16 zł - zł 1 kocioł CO wodny 3 714,51 zł - zł 2 kocioł grzewczy gaz Hala 36 943,65 zł - zł 3.32.320-328 maszyny, urządzenia i aparaty ogólnego zastosowania w przetwórstwie rolnospoŝywczym SUMA - zł 3.33.330-339 Maszyny elektryczne wirujące SUMA 3.34.340-349 Turbozespoły i zespoły prądotwórcze oraz reaktory jądrowe SUMA GRUPA 4 4.41.410-417 Obrabiarki do metali SUMA 4.42.420-427 Maszyny do obróbki plastycznej metali i tworzyw sztucznych SUMA 4.43.430-437 maszyny, urządzenia i aparaty ogólnego zastosowania w przetwórstwie rolnospoŝywczym SUMA 4.44.440-449 Maszyny i urządzenia do przetłaczania i spreŝania cieczy i gazów SUMA 48 373,59 zł - zł 1. motopompa 65,95 zł 2. motopompa OSP Tarnów Opolski 67,36 zł dnia 2013-12-03 strona... /...... (podpis Ubezpieczającego)

WYKAZ MIENIA ZGŁASZANEGO DO UBEZPIECZENIA:... pieczęć jednostki (GRUPA 3, 4, 5, 6 KŚT z wyłączeniem sprzętu komputerowego,elektronicznego poz. 4.49.491 KŚT) KŚT RODZAJ SPRZĘTU MIEJSCE UśYTKOWANIA TYP/MODEL DATA PROD. NR FABRYCZNY LUB NR EWIDENCYJNY WARTOŚĆ KSIĘGOWA BRUTTO (POCZĄTKOWA) cena za 1 szt. ILOŚĆ WARTOŚĆ OGÓŁEM szt 1 2 3 4 5 6 7 8 9 3 motopompa OSP Kosorowice 67,30 zł 4 motopompa OSP Tarnów Opolski 131,89 zł 5 motopompa OSP Przywory 131,89 zł 6 osuszacz TYP 45 4 700,00 zł 7 osuszacz TYP 45 4 700,00 zł 8 motopompa OSP Tarnów Opolski 24 000,00 zł 9 pompa szlamowa WT30 OSP Raszowa 7 254,60 zł 10 pompa szlamowa WT30 OSP Kosorowice 7 254,60 zł 4.45.450-456 Piece przemysłowe SUMA - zł 4.46.460-469 Urządzenia do wymiany ciepła SUMA 4.47.470-479 Maszyny, urzązdenia i aparaty do procesów materiałowych SUMA 4.48.480-486 Pozostałe maszyny, urządzenia i aparaty ogólnego zastosowania SUMA 4.49.490-493 Pozostałe maszyny, urządzenia i aparaty specjalizowane i specjalne, ogólnego zastosowania SUMA GRUPA 5 5.50.500-507 Maszyny, urządzenia i aparaty dla przemysłu chemicznego SUMA dnia 2013-12-03 strona... /...... (podpis Ubezpieczającego)

WYKAZ MIENIA ZGŁASZANEGO DO UBEZPIECZENIA:... pieczęć jednostki (GRUPA 3, 4, 5, 6 KŚT z wyłączeniem sprzętu komputerowego,elektronicznego poz. 4.49.491 KŚT) KŚT RODZAJ SPRZĘTU MIEJSCE UśYTKOWANIA TYP/MODEL DATA PROD. NR FABRYCZNY LUB NR EWIDENCYJNY WARTOŚĆ KSIĘGOWA BRUTTO (POCZĄTKOWA) cena za 1 szt. ILOŚĆ WARTOŚĆ OGÓŁEM szt 1 2 3 4 5 6 7 8 9 5.51.510-518 Maszyny, urzadzenia i aparaty wiertnicze, górnicze, gazownicze, odlewnicze, torfiarskie oraz geodezyjne i kartograficzne SUMA 5.52.520-529 Maszyny dla przemysłu surowców mineralnych SUMA 5.53.531-538 Maszyny do produkcji wyrobów z metali i tworzyw sztucznych SUMA 5.54.540-549 Maszyny, urządzenia i aparaty do obróbki i przerobu drewna, produkcji wyrobów z drewna oraz maszyny, urządzenia i aparaty dla pzremysłu papierniczego i poligraficznego SUMA 5.55.550-559 Maszyny i urzązdenia do produkcji wyrobów włókienniczych i odzieŝowych oraz do obróbki skóry i produkcji wyrobów z niej SUMA 5.56.560-568 Maszyny, urządzenia i aparaty dla przemysłu rolnego SUMA 5.57.570-579 Maszyny, urządzenia i aparaty dla przemysłu spoŝywczego SUMA 5.58.580-584 Maszyny do robót ziemnych, budowlanych i drogowych SUMA 5.59.590-599 Maszyny, urządzenia i narzędzia rolnicze i gospodarki leśnej SUMA GRUPA 6 6.60.600-605 Zbiorniki naziemne SUMA 22 934,68 zł - zł 1 Podgrzewacze Hala 22 934,68 zł - zł 6.61.610-615 Urządzenia i aparatura energii elektrycznej SUMA - zł 6.62.620-629 Urządzenia dla radiofonii i telewizji, urządzenia dla telefonii i telegrafii SUMA 35 005,31 zł - zł dnia 2013-12-03 strona... /...... (podpis Ubezpieczającego)

WYKAZ MIENIA ZGŁASZANEGO DO UBEZPIECZENIA:... pieczęć jednostki (GRUPA 3, 4, 5, 6 KŚT z wyłączeniem sprzętu komputerowego,elektronicznego poz. 4.49.491 KŚT) KŚT RODZAJ SPRZĘTU MIEJSCE UśYTKOWANIA TYP/MODEL DATA PROD. NR FABRYCZNY LUB NR EWIDENCYJNY WARTOŚĆ KSIĘGOWA BRUTTO (POCZĄTKOWA) cena za 1 szt. ILOŚĆ WARTOŚĆ OGÓŁEM szt 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 radiotelefon 6 289,19 zł - zł 2 radiostacja 4 000,00 zł - zł 3 instalacja alarmowa UG 6 404,58 zł - zł 4 instalacja sygnalizacyjna przeciwpoŝarowa SAP 8 322,18 zł - zł 5 centrala telefoniczna Slican 9 989,36 zł - zł 6.63.630-634 Urządzenia elektroenergetyczne przetwórcze i zasilające SUMA - zł 6.64.640-648 Dźwigi i przenośniki SUMA 6.65.650-659 Urządzenia przemysłowe SUMA 101 229,55 zł - zł 1 centrala wentylacyjna Hala 101 229,55 zł - zł 6.66.660-669 Urządzenia nieprzemysłowe SUMA 22 998,80 zł - zł 1 aparat oddechowy z czujnikiem bezruchu 9 159,20 zł - zł 2 Aparat powietrz. Z butlą OSP Tarnów Opolski 4 209,60 zł - zł 3 Aparat powietrzny AIRGO MAX 2 szt. OSP Przywory 9 630,00 zł - zł 6.68.681-682 Pozostałe urządzenia techniczne SUMA - zł GRUPA 7 (bez pojazdów rejestrowanych i wolnobieŝnych - ujmowane w odrębnym wykazie pojazdów rejestrowanych i nierej.) dnia 2013-12-03 strona... /...... (podpis Ubezpieczającego)

WYKAZ MIENIA ZGŁASZANEGO DO UBEZPIECZENIA:... pieczęć jednostki (GRUPA 3, 4, 5, 6 KŚT z wyłączeniem sprzętu komputerowego,elektronicznego poz. 4.49.491 KŚT) KŚT RODZAJ SPRZĘTU MIEJSCE UśYTKOWANIA TYP/MODEL DATA PROD. NR FABRYCZNY LUB NR EWIDENCYJNY WARTOŚĆ KSIĘGOWA BRUTTO (POCZĄTKOWA) cena za 1 szt. ILOŚĆ WARTOŚĆ OGÓŁEM szt 1 2 3 4 5 6 7 8 9 7.70.700 Tabor kolejowy naziemny SUMA 7.71.710 Tabor kolejowy podziemny SUMA 7.72.720 Tabor tramwajowy SUMA 7.73.730 Pozostały tabor szynowy naziemny SUMA 7.74.746 ciągniki suma 9 294,00 zł 1 kosiarka samojezdna - Gmina Tarnów Opolski 9 294,00 zł 7.75.750 Tabor konny SUMA 7.76.760-768 Pozostały tabor bezszynowy SUMA 7.77.770-778 Tabor pływający SUMA 7.78.780-788 Tabor lotniczy SUMA 7.79.790 Pozostałe środki transportu SUMA GRUPA 8 8.80.800-803 Urządzenia i wyposaŝenie biur, laboratoriów techniczne i medyczne SUMA 8 979,00 zł - zł 1 kserokopiarka RICOH MP2501SP 8 979,00 zł - zł 8.80.804-805 Urządzenia i wyposaŝenie biur, cyrków i placówek kultur.-oświatow. SUMA - zł dnia 2013-12-03 strona... /...... (podpis Ubezpieczającego)

WYKAZ MIENIA ZGŁASZANEGO DO UBEZPIECZENIA:... pieczęć jednostki (GRUPA 3, 4, 5, 6 KŚT z wyłączeniem sprzętu komputerowego,elektronicznego poz. 4.49.491 KŚT) KŚT RODZAJ SPRZĘTU MIEJSCE UśYTKOWANIA TYP/MODEL DATA PROD. NR FABRYCZNY LUB NR EWIDENCYJNY WARTOŚĆ KSIĘGOWA BRUTTO (POCZĄTKOWA) cena za 1 szt. ILOŚĆ WARTOŚĆ OGÓŁEM szt 1 2 3 4 5 6 7 8 9 8.80.806 Kioski, budki, baraki, domki campingowe itp.. SUMA 96 331,47 zł - zł 1 wiata na rowery - Tarnów Opolski 1 231,05 zł - zł 2 przystanek autobusowy - Walidrogi 5 987,08 zł - zł 3 przystanek autobusowy - Walidrogi 5 987,08 zł - zł 4 przystanek autobusowy - Nakło 7 798,21 zł - zł 5 wiata przystankowa 5 szt.: Walidrogi 2, Tarnów Opolski 2 13 399,96 zł - zł 6 wiata przystankowa oszklona ul. Dąbrowicka Walidrogi 3 460,00 zł - zł 7 wiata przystankowa ul. Ozimska Raszowa 3 193,95 zł - zł 8 wiata przystankowa - Raszowa 1 245,00 zł - zł 9 wiata przystankowa - Raszowa 1 134,00 zł - zł 10 przystanek autobusowy - wiata Kosorowice 1 407,60 zł - zł 11 wiata autobusowa - Kosorowice 2 582,90 zł - zł 12 wiata autobusowa - Miedziana 6 688,20 zł - zł 13 wiata autobusowa - Miedziana 1 765,30 zł - zł 14 wiata przystankowa - Tarnów Opolski 3 167,50 zł - zł dnia 2013-12-03 strona... /...... (podpis Ubezpieczającego)

WYKAZ MIENIA ZGŁASZANEGO DO UBEZPIECZENIA:... pieczęć jednostki (GRUPA 3, 4, 5, 6 KŚT z wyłączeniem sprzętu komputerowego,elektronicznego poz. 4.49.491 KŚT) KŚT RODZAJ SPRZĘTU MIEJSCE UśYTKOWANIA TYP/MODEL DATA PROD. NR FABRYCZNY LUB NR EWIDENCYJNY WARTOŚĆ KSIĘGOWA BRUTTO (POCZĄTKOWA) cena za 1 szt. ILOŚĆ WARTOŚĆ OGÓŁEM szt 1 2 3 4 5 6 7 8 9 15 wiata - boisko Walidrogi 9 000,00 zł - zł 16 wiaty przystankowe Przywory - Kąty Opolskie 9 600,00 zł - zł 17 wiata przystankowa - Kąty Opolskie 3 660,00 zł - zł 18 garaŝ blaszany 4 300,00 zł - zł 19 wiata przystankowa - Miedzaiana 3 690,00 zł - zł 20 wiata przystankowa Przywory 3 516,82 zł - zł 21 wiata przystankowa Przywory 3 516,82 zł - zł KŚT 808 Pozostałe narzędzia, przyrządy, ruchomości i wyposaŝenie, gdzie indziej niesklasyfikowane SUMA - zł RAZEM GR3 40 658,16 zł RAZEM GR4 48 373,59 zł RAZEM GR5 - zł RAZEM GR6 182 168,34 zł RAZEM GR7 9 294,00 zł RAZEM GR8 105 310,47 zł dnia 2013-12-03 strona... /...... (podpis Ubezpieczającego)

HALA SPORTOWA - ubezpieczenie 2014r. LP. OPIS JEDN. OBM. ILOŚĆ CENA JEDN. WARTOŚĆ Siedziska widowni np.. PROSTAR 1 SO 05 szt 226 99,68 zł 22 527,68 zł Trybuna składana, jezdna z 2 siedziskami typu ławka dł. Do 2,8m szt 8 9 317,45 zł 74 539,60 zł Konstrukcja do koszykówki (uchylna) treningowa np.. 3 Pesmenpol Trzemeśnia szt 6 2 935,22 zł 17 611,32 zł Konstrukcja do koszykówki - 4 boisko główne szt 2 13 576,96 zł 27 153,92 zł Komplet wyposaŝenia do siatkówki - boisko główne np.. Pesmenpol 5 Trzemeśnia szt 1 4 459,68 zł 4 459,68 zł Komplet wyposaŝenia do siatkówki - boisko treningowe np.. 6 Pesmenpol Trzemeśnia szt 3 2 690,22 zł 8 070,66 zł Komplet wyposaŝenia do badmintona np.. Pesmenpol 7 Trzemeśnia szt 1 510,02 zł 510,02 zł Komplet wyposaŝenia do piłki ręcznej - boisko główne np.. 8 Pesmenpol Trzemeśnia szt 1 3 018,49 zł 3 018,49 zł Zestaw szkolny do Unihoca np.. 9 Pesmenpol Trzemeśnia szt 1 568,47 zł 568,47 zł Szorowarka z odsysaniem prowadzona ręcznie np.. 10 KARCHER BR 400 szt 1 3 871,00 zł 3 871,00 zł Komplet wyposaŝenie do piłki noŝnej halowej - boisko główne 11 np.. Pesmenpol Trzemeśnia szt 1 3 667,02 zł 3 667,02 zł Drabinki gimnastyczne przyścienne 180x250 (podwójne) np.. 12 Pesmenpol Trzemeśnia szt 10 592,49 zł 5 924,90 zł Piłkochwyty - na ściany szczytowe (siatka o wym. 27x8 m) np.. 13 Pesmenpol Trzemeśnia szt 2 4 496,50 zł 8 993,00 zł Siatki ochronna na okna (oczka 40x30 mm) np.. Pesmenpol 14 Trzemeśnia m² 225 25,62 zł 5 764,50 zł Wspornik ścienny do mocowania liny gimnastycznej + lina wspinaczkowa L=8 m np.. 15 Pesmenpol Trzemeśnia szt. 1 456,37 zł 456,37 zł Wspornik ścienny do mocowania drabinki sznurowej + drabinka sznurowa L=8 m, np.. Pesmenpol 16 Trzemeśnia szt 1 892,74 zł 892,74 zł Wspornik ścienny do mocowania kółek gimnastycznych wraz z kółkami np.. Pesmenpol 17 Trzemeśnia szt 1 2 874,37 zł 2 874,37 zł Kotara grodząca o wym. 8x27m (+ konstrukcja mocująca z 18 przesuwem ręcznym) szt. 2 9 095,50 zł 18 191,00 zł Piłka lekarska (skóra syntetyczna) 19 1kg szt 5 33,63 zł 168,15 zł Piłka lekarska (skóra syntetyczna) 20 2kg szt 5 43,24 zł 216,20 zł Piłka lekarska (skóra syntetyczna) 21 3kg szt 5 54,45 zł 272,25 zł Piłka lekarska (skóra syntetyczna) 22 4kg szt 5 57,65 zł 288,25 zł

Piłka lekarska (skóra syntetyczna) 23 5kg szt 5 66,45 zł 332,25 zł Wózek na piłki, zamykany 100x70 24 cm szt 3 440,36 zł 1 321,08 zł 25 Lustro posturograficzne szt 5 538,04 zł 2 690,20 zł 26 Oszczep szkolny 600g szt 5 225,03 zł 1 125,15 zł Skrzynia gimnastyczna 5- segmentowa, pokrycie ze skóry naturalnej np.. Pesmenpol 27 Trzemeśnia szt 1 1 080,89 zł 1 080,89 zł Odskocznia gimnastyczno - treningowa np.. Pesmenpol 28 Trzemeśnia szt 1 376,31 zł 376,31 zł Ławeczki gimnastyczne dł. 3m np.. 29 Pesmenpol Trzemeśnia szt 2 264,21 zł 528,42 zł Elektroniczna tablica wyników (TW 30 30-13) 155x105 cm szt 1 7 982,58 zł 7 982,58 zł Wieszaki do szatni ścienne na 31 ramię metalowe szt 1 480,40 zł 480,40 zł Ławko - wieszaki do szatni, 32 jednostronne szt 4 608,50 zł 2 434,00 zł 33 WyposaŜenie siłowni szt 1 24 968,58 zł 24 968,58 zł Uchwyty magazynowe na słupki + 34 wieszaki na siatkę szt 3 180,15 zł 540,45 zł 35 stół do tenisa stołeowego szt 1 1 553,66 zł 1 553,66 zł Rejestrator monitoringu VTV- 36 V1016 szt 1 2 479,00 zł 2 479,00 zł 37 BieŜnia Kettler szt 1 6 666,67 zł 6 666,67 zł 38 Rusztowanie Krause Protec kpl 1 5 000,00 zł 5 000,00 zł Komplet wyposaŝenia do piłki 39 noŝnej (Orlik) kpl 1 5 878,24 zł 5 878,24 zł Komplet wyposaŝenia do 40 koszykówki (Orlik) kpl 1 4 596,96 zł 4 596,96 zł Komplet wyposaŝenia do siatkówki 41 (Orlik) kpl 1 1 432,98 zł 1 432,98 zł razem 281 507,41 zł

WYKAZ MIENIA ZGŁASZANEGO DO UBEZPIECZENIA:... pieczęć jednostki IV. A. SPRZĘT KOMPUTEROWY (ELEKTRONICZNY) STACJONARNY STARSZY NIś 5 LAT LP RODZAJ SPRZĘTU MIEJSCE UśYTKOWANIA TYP/MODEL DATA PROD. lub DATA WPROWADZENIA DO EWIDENCJI NR EWIDENC YJNY WARTOŚĆ KSIĘGOWA BRUTTO (POCZĄTKOW A) ILOŚĆ WARTOŚĆ OGÓŁEM cena za 1 szt. szt 1 2 3 4 5 6 7 8 9 zestaw komputerowy, tj. komputer, 1 monitor, UPS, drukarka UG Tarnów Opolski 2 komputer + monitor + skaner UG Tarnów Opolski CZC6011PSF, CNKS470034, CNSB55R0011 5 924,09 zł - zł 5 814,33 zł 3 komputer + monitor 4 komputer + monitor 5 komputer + monitor 6 komputer + monitor 7 komputer + monitor 8 komputer + monitor 9 komputer + monitor 10 komputer + monitor 11 komputer + monitor 12 komputer + monitor 13 komputer + monitor UG Tarnów Opolski UG Tarnów Opolski UG Tarnów Opolski UG Tarnów Opolski UG Tarnów Opolski UG Tarnów Opolski UG Tarnów Opolski UG Tarnów Opolski UG Tarnów Opolski UG Tarnów Opolski UG Tarnów Opolski 4 087,01 zł 4 087,01 zł 4 087,01 zł 4 087,01 zł 4 087,01 zł 4 087,01 zł 4 087,01 zł 4 087,01 zł 4 087,01 zł 4 087,01 zł 4 087,01 zł 2013-12-04 strona.../z...... (podpis Ubezpieczającego)

WYKAZ MIENIA ZGŁASZANEGO DO UBEZPIECZENIA:... pieczęć jednostki 14 komputer + monitor UG Tarnów Opolski 4 087,01 zł SUMA STRONY - zł Z PRZENIESIENIA RAZEM (do przeniesienia) 60 782,54 zł - zł IV. B. SPRZĘT KOMPUTEROWY (ELEKTRONICZNY) PRZENOŚNY STARSZY NIś 5 LAT LP RODZAJ SPRZĘTU MIEJSCE UśYTKOWANIA TYP/MODEL DATA PROD. lub DATA WPROWADZENIA DO EWIDENCJI NR EWIDENC YJNY WARTOŚĆ KSIĘGOWA BRUTTO (POCZĄTKOW A) ILOŚĆ WARTOŚĆ OGÓŁEM cena za 1 szt. szt 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Notebook - laptop UG Tarnów Opolski ASUS M5IV 30.12.2004 5 990,00 zł - zł 2 Laptop ASUS UG Tarnów Opolski ASUS M51UR-AP032C 31.12.2008 3 600,00 zł - zł SUMA STRONY 9 590,00 zł - zł Z PRZENIESIENIA RAZEM (do przeniesienia) 9 590,00 zł - zł 2013-12-04 strona.../z...... (podpis Ubezpieczającego)

ZAŁĄCZNIK NR 2.3 DO WNIOSKU UBEZPIECZENIA MIENIA OD OGNIA SZCZEGÓŁOWE WYKAZY MIENIA GMINNY OŚRODEK KULTURY

PIECZĘĆ JEDNOSTKI: 2013-12-04 II. WYKAZ MASZYN I URZĄDZEŃ (GRUPA 3, 4, 5, 6 KŚT z wyłączeniem sprzętu komputerowego,elektronicznego poz. 491 KŚT oraz samobieżnych maszyn poz. 58 KŚT) LP RODZAJ SPRZĘTU MIEJSCE UŻYTKOWANIA TYP/MODEL DATA PROD. NR FABRYCZNY LUB NR EWIDENCYJNY WARTOŚĆ KSIĘGOWA BRUTTO (POCZĄTKOWA) cena za 1 szt. ILOŚĆ WARTOŚĆ OGÓŁEM szt 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Piec do wypału ceramiki GOK TARNÓW OPOLSKI NABERTHERM /N150Z 2011 19 460,00 zł 1 19 460,00 zł 2 Koło garncarskie GOK TARNÓW OPOLSKI 2011 2 200,00 zł 4 8 800,00 zł Uwaga! W w/w wykazie proszę nie wpisywać np.:kserokopiarek, elektronicznych alarmów, elektron. aparatów fotograficznych, sprzętu audio lub wideo, wyposażenia, obiektu w elektroniczne systemy kamer lub systemy p-poż., central telefonicznych, itp. W/w środki proszę wpisywać w wykazach sprzętu elektronicznego (do lub powyżej 5 lat eksploatacji). SUMA STRONY 21 660,00 zł 28 260,00 zł Z PRZENIESIENIA 21 660,00 zł 28 260,00 zł... (podpis i pięczęć imienna kierownika jednostki) Strona 1 z 2

ZAŁĄCZNIK NR 2.3 DO WNIOSKU UBEZPIECZENIA MIENIA OD OGNIA SZCZEGÓŁOWE WYKAZY MIENIA ZGKiM

II. WYKAZ MASZYN I URZĄDZEŃ - ZGKiM (GRUPA 3, 4, 5, 6 KŚT z wyłączeniem sprzętu komputerowego,elektronicznego poz. 4.49.491 KŚT) GRUPA 3 KŚT RODZAJ SPRZĘTU MIEJSCE UśYTKOWANIA TYP/MODEL DATA PROD. NR FABRYCZNY LUB NR EWIDENCYJNY WARTOŚĆ KSIĘGOWA BRUTTO (POCZĄTKOWA) cena za 1 szt. ILOŚĆ WARTOŚĆ OGÓŁEM szt 1 2 3 4 5 6 7 8 9 3.31.310-313 Kotły grzewcze i parowe Kocioł CO Eko-Carbon Kocioł stalowy SUW ul. Ogórkowa; Tarnów Op. Wiejski Dom Kultury, ul. Wiejska; Przywory III/31/310 - III/3 10 761,57 zł 1 10 761,57 zł III/31/310 - III/4 28 064,00 zł 1 28 064,00 zł 3.31.310-313 Kotły grzewcze i parowe SUMA 38 825,57 zł 38 825,57 zł 3.32.320-328 maszyny, urządzenia i aparaty ogólnego zastosowania w przetwórstwie rolno-spoŝywczym SUMA 3.33.330-339 Maszyny elektryczne wirujące SUMA 3.34.340-349 Turbozespoły i zespoły prądotwórcze oraz reaktory jądrowe 3.34.340-349 Turbozespoły i zespoły prądotwórcze oraz reaktory jądrowe SUMA GRUPA 4 4.41.410-417 Obrabiarki do metali SUMA 4.42.420-427 Maszyny do obróbki plastycznej metali i tworzyw sztucznych SUMA 4.43.430-437 maszyny, urządzenia i aparaty ogólnego zastosowania w przetwórstwie rolno-spoŝywczym SUMA 4.44.440-449 Maszyny i urządzenia do przetłaczania i spreŝania cieczy i gazów SUMA 4.45.450-456 Piece przemysłowe SUMA 4.46.460-469 Urządzenia do wymiany ciepła SUMA 4.47.470-479 Maszyny, urzązdenia i aparaty do procesów materiałowych SUMA 4.48.480-486 Pozostałe maszyny, urządzenia i aparaty ogólnego zastosowania SUMA 4.49.490-493 Pozostałe maszyny, urządzenia i aparaty specjalizowane i specjalne, ogólnego zastosowania SUMA GRUPA 5 5.50.500-507 Maszyny, urządzenia i aparaty dla przemysłu chemicznego SUMA 5.51.510-518 Maszyny, urzadzenia i aparaty wiertnicze, górnicze, gazownicze, odlewnicze, torfiarskie oraz geodezyjne i kartograficzne 5.52.520-529 Maszyny dla przemysłu surowców mineralnych SUMA 5.53.531-538 Maszyny do produkcji wyrobów z metali i tworzyw sztucznych SUMA SUMA 5.54.540-549 Maszyny, urządzenia i aparaty do obróbki i przerobu drewna, produkcji wyrobów z drewna oraz maszyny, urządzenia i aparaty dla pzremysłu papierniczego i poligraficznego SUMA 5.55.550-559 Maszyny i urzązdenia do produkcji wyrobów włókienniczych i odzieŝowych oraz do obróbki skóry i produkcji wyrobów z niej SUMA 5.56.560-568 Maszyny, urządzenia i aparaty dla przemysłu rolnego SUMA 5.57.570-579 Maszyny, urządzenia i aparaty dla przemysłu spoŝywczego SUMA ZGKIM_wykaz maszyn

5.58.580-584 Maszyny do robót ziemnych, budowlanych i drogowych 1. Minikoparka gąsienicowa MBU/JHJ14 1991 V/58/580 - V/4 22 500,00 zł 1 22 500,00 zł 5.58.580-584 Maszyny do robót ziemnych, budowlanych i drogowych SUMA 22 500,00 zł 22 500,00 zł 5.59.590-599 Maszyny, urządzenia i narzędzia rolnicze i gospodarki leśnej SUMA GRUPA 6 6.60.600-605 Zbiorniki naziemne SUMA 6.61.610-615 Urządzenia i aparatura energii elektrycznej SUMA 6.62.620-629 Urządzenia dla radiofonii i telewizji, urządzenia dla telefonii i telegrafii SUMA 6.63.630-634 Urządzenia elektroenergetyczne przetwórcze i zasilające SUMA 6.64.640-648 Dźwigi i przenośniki SUMA 6.65.650-659 Urządzenia przemysłowe 6.65.650-659 Urządzenia przemysłowe SUMA 6.66.660-669 Urządzenia nieprzemysłowe SUMA 6.68.681-682 Pozostałe urządzenia techniczne SUMA GRUPA 7 (bez pojazdów rejestrowanych i wolnobieŝnych - ujmowane w odrębnym wykazie pojazdów rejestrowanych i nierej.) 7.70.700 Tabor kolejowy naziemny SUMA 7.71.710 Tabor kolejowy podziemny SUMA 7.72.720 Tabor tramwajowy SUMA 7.73.730 Pozostały tabor szynowy naziemny SUMA 7.75.750 Tabor konny SUMA 7.76.760-768 Pozostały tabor bezszynowy SUMA 7.77.770-778 Tabor pływający SUMA 7.78.780-788 Tabor lotniczy SUMA 7.79.790 Pozostałe środki transportu SUMA GRUPA 8 8.80.800-803 Urządzenia i wyposaŝenie biur, laboratoriów techniczne i medyczne SUMA 8.80.804-805 Urządzenia i wyposaŝenie biur, cyrków i placówek kultur.-oświatow. SUMA 8.80.806 Kioski, budki, baraki, domki campingowe itp.. SUMA KŚT 808 Pozostałe narzędzia, przyrządy, ruchomości i wyposaŝenie, gdzie indziej niesklasyfikowane SUMA RAZEM GR3 RAZEM GR4 RAZEM GR5 RAZEM GR6 RAZEM GR7 RAZEM GR8 38 825,57 zł - zł 22 500,00 zł - zł - zł - zł ZGKIM_RAZEM GR3 - GR6 61 325,57 zł ZGKIM_wykaz maszyn

ZAŁĄCZNIK NR 2.3 DO WNIOSKU UBEZPIECZENIA MIENIA OD OGNIA SZCZEGÓŁOWE WYKAZY MIENIA JEDNOSTKI OŚWIATOWE

PIECZĘĆ JEDNOSTKI: 2013-12-04 Publiczna Szkoła Podstawowa z Oddziałem Przedszkolnym w Kątach Op. - Szkoła II. WYKAZ MASZYN I URZĄDZEŃ (GRUPA 3, 4, 5, 6 KŚT z wyłączeniem sprzętu komputerowego,elektronicznego poz. 491 KŚT oraz samobieżnych maszyn poz. 58 KŚT) LP RODZAJ SPRZĘTU MIEJSCE UŻYTKOWANIA TYP/MODEL DATA PROD. NR FABRYCZNY LUB NR EWIDENCYJNY WARTOŚĆ KSIĘGOWA BRUTTO (POCZĄTKOWA) cena za 1 szt. ILOŚĆ WARTOŚĆ OGÓŁEM szt 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Kocioł c.o stalowy wodny Kąty Op. ul. Szkolna 8 NEPTUN 2007 11/2007 14 800,00 zł 1 14 800,00 zł Uwaga! W w/w wykazie proszę nie wpisywać np.:kserokopiarek, elektronicznych alarmów, elektron. aparatów fotograficznych, sprzętu audio lub wideo, wyposażenia, obiektu w elektroniczne systemy kamer lub systemy p-poż., central telefonicznych, itp. W/w środki proszę wpisywać w wykazach sprzętu elektronicznego (do lub powyżej 5 lat eksploatacji). SUMA STRONY 14 800,00 zł 14 800,00 zł Z PRZENIESIENIA 14 800,00 zł 14 800,00 zł... (podpis i pięczęć imienna kierownika jednostki) Strona 1 z 2

PIECZĘĆ JEDNOSTKI: 2013-12-04 Publiczna Szkoła Podstawowa z Oddziałem Przedszkolnym w Kątach Op. - Szkoła IV. A. SPRZĘT KOMPUTEROWY (ELEKTRONICZNY) STACJONARNY STARSZY NIŻ 5 LAT LP RODZAJ SPRZĘTU MIEJSCE UŻYTKOWANIA TYP/MODEL DATA PROD. NR FABRYCZNY LUB NR EWIDENCYJNY WARTOŚĆ KSIĘGOWA BRUTTO (POCZĄTKOWA) ILOŚĆ WARTOŚĆ OGÓŁEM cena za 1 szt. szt 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Telewizor sala nr 4 LG 2001 Dz. 7 - poz. 13 1514,00 zł 1 1514,00 zł 2 Komputer biblioteka LG 1998 Dz. 11 - poz. 15 3159,57 zł 1 3159,57 zł 3 Komputer sala nr 2 LG 2009 Dz. 7 - poz. 33 1302,00 zł 1 1302,00 zł SUMA STRONY 5 975,57 zł 5 975,57 zł Z PRZENIESIENIA RAZEM (do przeniesienia) 5 975,57 zł 5 975,57 zł... (podpis i pieczęć imienna kierownika jednostki) Strona 1 z 2

PIECZĘĆ JEDNOSTKI: 2013-12-04 Publiczna Szkoła Podstawowa z Oddziałem Przedszkolnym w Kątach Op. - Szkoła IV. B. SPRZĘT KOMPUTEROWY (ELEKTRONICZNY) PRZENOŚNY STARSZY NIŻ 5 LAT LP RODZAJ SPRZĘTU MIEJSCE UŻYTKOWANIA TYP/MODEL DATA PROD. NR FABRYCZNY LUB NR EWIDENCYJNY WARTOŚĆ KSIĘGOWA BRUTTO (POCZĄTKOWA) ILOŚĆ WARTOŚĆ OGÓŁEM cena za 1 szt. szt 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Zestaw instrumentalny "Mixer"-BOX sala nr 9 SPM-200 1998 Dz.7 - poz. 6 2327,00 zł 1 2327,00 zł 2 Zestaw instrumentalno-wokalny -"YADA" sala nr 9 HDW - 909 2000 Dz.7 - poz. 11 1150,00 zł 1 1150,00 zł SUMA STRONY 3477,00 zł 3477,00 zł Z PRZENIESIENIA RAZEM (do przeniesienia) 3477,00 zł 3477,00 zł... (podpis i pieczęć imienna kierownika jednostki) Strona 2 z 2

PIECZĘĆ JEDNOSTKI: Publiczna Szkoła Podstawowa z Oddziałem Przedszkolnym w Kątach Op. - Przedszkole 2013-12-04 II. WYKAZ MASZYN I URZĄDZEŃ (GRUPA 3, 4, 5, 6 KŚT z wyłączeniem sprzętu komputerowego,elektronicznego poz. 491 KŚT oraz samobieżnych maszyn poz. 58 KŚT) LP RODZAJ SPRZĘTU MIEJSCE UŻYTKOWANIA TYP/MODEL DATA PROD. NR FABRYCZNY LUB NR EWIDENCYJNY WARTOŚĆ KSIĘGOWA BRUTTO (POCZĄTKOWA) cena za 1 szt. ILOŚĆ WARTOŚĆ OGÓŁEM szt 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Kocioł c.o oddział przedszkolny "ALKA 2" 2004 PN-EN 303-5 5 868,00 zł 1 5 868,00 zł Uwaga! W w/w wykazie proszę nie wpisywać np.:kserokopiarek, elektronicznych alarmów, elektron. aparatów fotograficznych, sprzętu audio lub wideo, wyposażenia, obiektu w elektroniczne systemy kamer lub systemy p-poż., central telefonicznych, itp. W/w środki proszę wpisywać w wykazach sprzętu elektronicznego (do lub powyżej 5 lat eksploatacji). SUMA STRONY 5 868,00 zł 5 868,00 zł Z PRZENIESIENIA 5 868,00 zł 5 868,00 zł... (podpis i pięczęć imienna kierownika jednostki)