Audifnlgia Tm XI 1997 ( Agnieszka Jędru~ik' Jarsław Krzysztf Kchanek''> Adam Piłka. Zygierewicz 3 Grażyna Tacikwska' I Klinika Otlarynglgii Akademii Medycznej 2 Instytut Fizjlgii i Patlgii Słuchu 3 Pracwnia Fizyki Medycznej Uniwersytetu Warszawskieg Warszawa Ocena przydatnści temisji prduktów zniekształceń nieliniwych ślimaka uszu nrmalnie słyszących i ubytków słuchu typu ślimakweg w różnicwaniu Distrtin prduet tacustic emissins in evaluatin f cchlear hearing lss t' Słwa kluczwe: temisja akustyczna prdukty zniekształceń ślimakwe uszkdzenie słuchu Key wrds: tacustic emissin distrtin prducts cchlear hearing lss Streszczenie Celem niniejszej pracy była cena przydatnści temisji prduktów zniekształceń nieliniwych DPOAE (ang. distrtin prduct tacust;c emissins) w różnicwaniu uszu nrmalnie słyszących i ubytków słuchu typu ślimakweg. Badania wyknan w grupie 130 sób Isłuchu nnnalnym raz 166 sób z uszkdzeniem słuchu typu ś limakweg. Rejestracje przeprwadzan za pmcą urządzenia Celesta 503 finny Madsen z zastswaniem prcedury "DP-gramu" dla częsttliwści 05 l 2 4 i 8 khz. Intensywnść tnów pierwtnych wynsiła 70 db SPL. Wyniki badań DPOAE cenian w dniesieniu d wartści prgu słyszenia wyznacznych w audimetrii tnalnej. Największą czułść i specyficznść metdy uzyskan w zakresie częsttliwści d l d 4 khz w granicach d 72-83% natmiast najmniejsze dla czę s ttliwści 05 i 8 khz (mniej ni ż 74%). Analiza funkcji ROC wykazała najwyższą wiarygdnść testu dla częsttliwści 2 khz (090) a najmniejszą dla 05 khz (078) i 8 khz (079). Dść silną krelację pmiędzy amplitudą sygnału DPOAE a prgiem słyszenia stwierdzn dla częsttliwści l 2 i 4 khz a najsłabszą dla 05 i 8 khz. Ogólnie wyniki niniejszej pracy pzstają w zgdzie z wcześniejszymi dniesieniami innych autrów.
90 A. Jędrusik K. Kchanek A. Piłka J. Żygierewicz G. Tarcikwska Ocena przydatnści temisji prduktów zniekształceń nieliniwych... 91 Uzyskan zbliżne wartści specyficznści i czułści wartści współczynników krelacji liniwej i współczynnika ROC. Summary The aim af this study was t determine the efficiency f distrtin prduet tacustic ernissins (DPOAE) as a diagnstic t1 in cch1ear hearing lass. The perfnnance af DPOAE was evaluated in 130 nnna! hearing subjects and 166 patients with cchlear hearing lss. DPOAE were recrded using Celesta 503 system (Madsen Electrnics). DPOAE date were cllected using the "DPOE-versus-frequency" paradigm with the stimulus levels ar the primary tnes L and L equal t 70 db SPL at frequency range 05-8 khz. Authrs f this study fund łhle sensit1vity and specificity ar the test t be 72-83% at l 2 and 4 khz 70-74% at 05 and 8 khz. The peńrmance was als evaluated using decisin thery in tenns f the area under the receiver perating characteristics (ROC). The latter was fund t range frm 078 t 090 the smallest fr 05 khz and the highest fr 2 khz.. Als high crrelatin between DPOAE level and pure-tne threshld at 12 and 4 khz and weak crrelatin at 05 and 8 khz were revealed. These findings supprt the cnclusin that the DPOAEs can fnn a useful bjective test af cchlear functin particulary at 1-4 khz frequency range. WPROWADZENIE W ciągu statnich lat temisja akustyczna - OAE (ang. - %acus/ic emissin) stała się narzędziem diagnstycznym któreg mżliwści wykrzystania w praktyce klinicznej stanwią wciąż przedmit wielu prac badawczych i klinicznych. Zależnść pmiędzy temisją a funkcją ślimaka badan dtychczas głównie w dniesieniu d temisji wywłanej trzaskiem - CEOAE (ang. click evked %acus/ic emissin). Pwszechnie uważa się że becnść sygnału temisji świadczy prawidłwym funkcjnwaniu aktywnych mikrmechanizmów kmórek słuchwych zewnętrznych narządu Crtieg [Fritze 1996; Kemp 1986; Brwnell 1990]. Jeg brak nasuwa pdejrzenie uszkdzenia słuchu typu ślimakweg. Otemisja wywłana trzaskiem jest becnie szerk stswana w badaniach przesiewwych słuchu u nwrdków [Francis i wsp. 1995; Lasky i wsp. 1992]. Wielu autrów wskazuje że pdbnie jak CEOAE temisja prduktów zniekształceń nieliniwych - DPOAE (ang. dis/r/in prduc/ %acus/ic emissin) jest rejestrwana w prawie wszystkich uszach nrmalnie słyszących [Smurzyński i Kim 1992 Lnsbury-Martin i wsp. 1990; Gaskill i Brwn 1990]. Sygnał DPOAE wywływany jest przez parę tnów pierwtnych różnych częsttliwściach J; i 1 2 Zmieniając częsttliwści tnów mżemy uzyskać dpwiedzi ślimaka pchdzące z różnych rejnów c zdaniem wielu autrów pzwala na specyficzną częsttliwściw analizę funkcji ślimaka. Eksperymenty przeprwadzane na zwierzętach wykazują że uszkdzenie ślimaka pd wpływem hałasu [Whitehead i wsp. 1993] leków ttksycznych [Zrwka 1993] lub niedtlenienia [Lnsbury-Martin 1987] prwadzi d zmniejszenia amplitudy bądź zaniku sygnału DPOAE dla częsttliwści związanej z tą częścią ślimaka dla której w badaniu behawiralnym stwierdzn uszkdzenie słuchu. Z kliniczneg punktu widzenia interesująca jest analiza zależnści między prgiem słyszenia wyznacznym w badaniu audimetrycznym a amplitudą sygnału temisji w uszkdzeniach słuchu typu ślimakweg. Na przykład Prbst i Harris [1990] wykazali istnienie silnej krelacji pmiędzy prgiem audimetrycznym a amplitudą DPOAE dla częsttliwści l 2 3 i 4 khz. Dla 500 6000 i 8000 Hz krelacja była znacznie słabsza. Wielu autrów wskazuje że wartść krelacji zwiększa się przy zmniejszeniu intensywnści tnów pierwtnych [Avan 1993; Mulin 1994; Prbst 1990; Smurzyński 1990] c mgłby sugerwać większą przydatnść metd rejestracji DPOAE wywływanych bdźcami niższej intensywnści w cenie wielkści ubytków słuchu typu ślimakweg. Należy jednak zwrócić uwagę że stswanie niższych intensywnści tnów pierwtnych pwduje spadek częstści występwania DPOAE w uszach u sób nrmalnie słyszących [Prbst 1990; Mulin 1992]. Nie istnieją standardwe metdy badania DPOAE i dlateg zjawiskiem dść pwszechnym jest stswanie w praktyce klinicznej różnych metd rejestracji które różnią się między sbą przede wszystkim intensywnściami tnów pierwtnych. W niniejszej pracy d ceny przydatnści temisji prduktów zniekształceń nieliniwych w różnicwaniu uszu nrmalnie słyszących i z uszkdzeniem słuchu typu ślimakweg u sób drsłych zastswan metdę w której intensywnści tnów pierwtnych były takie same i wynsiły 70 db SPL. Efektywnść metdy wyznaczn w parciu analizę czułści i specyficznści raz analizę funkcji ROC (ang. receiver pera/ing charac/eris/ics). MATERIAŁ I METODA W badaniach uczestniczył 130 sób słuchu nrmalnym raz 166 sób z uszkdzeniem słuchu typu ślimakweg w wieku d 12 d 68 lat. U wszystkich sób wyknywan badanie tskpwe badanie audimetryczne audimetrię impedancyjną a w przypadkach pdejrzenia uszkdzenia słuchu typu pzaślimakweg audimetrię słwną i badanie słuchwych ptencjałów wywłanych pnia mózgu - ABR. U wszystkich sób stwierdzn wyst<;pwanie tympangramu typu A. D grupy sób słuchu nrmalnym zakwalifikwan sby które nigdy nie były leczne z pwdu chrób uszu raz nie były narażne na działanie hałasu przemysłweg ani na działanie leków ttksycznych. Nie stwierdzn u tych sób wyst<;pwania zaburzeń ~I słuchu w rdzinie. W grupie sób O słuchu nrmalnym wartść prgu słyszer'
92 A. Jędrusik K. Kchanek A. Piłk a J. Żygierewic z G. Tarcikwska nia nie przekraczała 20 db HL w zakresie częs ttliwści d 025 d 8 khz. Badania wyknywan w kabinie audimetrycznej za pmcą audimetru AP 6 firmy Peters. Ryc. l przedstawia audigramy sób słuchu nrmalnym raz chrych z uszkdzeniem słuchu typu ślimakweg. Ocena przydatnści temisji prduktów z nieks z tałceń nieliniwych... 93 cenin za pmcą analizy ROC [Jacbsn i Nrtherned 1990]. Wartści amplitudy DPOAE różnicujące nrmę d patlgii wyznaczn na pdstawie analizy krzywych częstści błędów. W cenie statystycznej wyników stswan pzimy isttnści p ś O05. a) db nhl 10 b) dbnhl - 10 750 1500 3000 6000 O O 10 10 20 20 30 30 40 40 50 50 60 60 70 70 80 80 90 90 100 100 110 110 120 120 250 500 1000 2000 4000 8000 Hz 250 500 1000 2000 4000 8000 Hz Ryc. 1. Zbiry audigramów: a) grupa sób słuchu nrmalnym b) grupa sób z ubytkami słuchu typu ś limakweg Rejestracje temisji zniekształceń nieliniwych ślimaka przeprwadzn za pmcą urządzenia firmy Madsen Electrnics Ltd. nazwie Celesta 503. W badaniach zastswan prcedurę "DP-gramu" umżliwiającą wyznaczenie wykresu amplitudy sygnału DP w funkcji częsttliwści. Pdczas rejestracji nie włąc z an pcji krekcji pzimów tnów pierwtnych wykrzystującej wartści pzimów ciśnienia dźwięku pmierzne w kanale usznym. Otemisję wywływan tnami pierwtnymi intensywnściach L; L 2 ;70 db SPL. Ilraz częsttliwści tnów pierwtnych J; i fz wynsił 122. Amplitudę temisji zniekształceń nieliniwych mierzn dla składwej kreślnej zależnścią 21 -f. Przy wykreślaniu DP-gramu wartści amplitudy nanszn na ś dcię~ci w punktach których częsttliwści były kreślne jak średnie gemetryczne częsttliwści tnów pierwtnych. Wartści średnich gemetrycznych wynsiły: 05 l 2 4 i 8 khz. W czasie rejestracji temisji pmiar był autmatycznie zatrzymywany jeżeli dstęp sygnału d szumu tła przekraczał wartść 3 dchyleń standardwych średniej wartści szumu tła. Liczba uśrednień wynsiła 250. D ceny związku między amplitudą sygnału temisji zniekształceń nieliniwych ślimaka a prgiem słysze n ia wyznacznym w badaniu audimetrycznym stswan analizę krelacji liniwej. Czułść i specyficznść metdy zstała wyznaczna za pmcą matrycy decyzyjnej natmiast skutecznść DPOAE w różnicwaniu nrmy i ubytków słuchu typu ślimakweg WYNIKI Na ryc. 2 przedstawin wykresy częstści błędów metdy DPOAE dla 500 Hz przy załżeniu że metdą referencyjną jest badanie audimetryczne. Wartści prgów słyszenia przekraczające 20 db HL dla danej częsttliwści znaczają patlgię (ubytek słuchu) natmiast mniejsze lub równe 20 db HL znaczają nrmę (nrmalny próg słyszenia). Z przedstawinych wykresów wynika że wzrstwi częstści wyników fałszywie ddatnich FP (uch nrmalnie słysz ące zakwalifikwane niewłaściwie d grupy ubytków słuchu na pdstawie wyniku badania DPOAE) twarzyszy zmniejszanie się ilści wyników fałszywie ujemnych FN (ubytek słuchu rzpznany niewłaściwie na pdstawie wyniku badania DPOAE jak nrma). Wykresy przecinają się w punkcie w którym częstść wyników fałszywie ddatnich i fałszywie Ujemnych siągają jedncześnie najniższą wartść. Amplituda sygnału DPO AE w punktach przecięcia wykresów częstści błędów stanwi kryterium różnicujące nrmę d patlgii w badaniu DPOAE. Wartści amplitudy sygnału DPOAE dla pszczególnych częsttliwści wynsiły : - 2 db SPL dla 500 Hz 3 db SPL dla 1000 Hz l db SPL dla 2000 Hz 4 db SPL _ 4000 Hz ldb SPL - 8000 Hz. Częstść błędu (%) 100 r-~-<>-<\-----------_--;c_... FP 80 60 Amplituda sygnału DPOAE (db SPL) Ryc. 2. Krzywe częs tści błędu dla częsttliwśc i 500 Hz FN - częst ś ć wyników fałszywie ujemnych (ang. false negative); FP - częstść wyników fałszywie ddatnich (ang. false psitive) 11
94 :;. fu ~2C) J Z '. G Tarcikwska A. Jędrusik K. Kchanek A. Piłka. yglerewlcz. 1000 Hz.--.----- ~ "kmh'i-!'~: :'- Q : ł i. :. ~.'0 : : r = 066 ' --;----1. e ; : I : L_"--L-;;;--.-- -... ----7.. :;. fu ~...--~---- ~ 0 ~ ~ r Próg ilyszenia w audimetii I~ alnlj (dei Hl) 4000 Hz r = 067 ~ "f=:ł::h~:+' ':--:-- --1 ;: 1=1 _-.~-. :; ~: _i~:_: _ ~ ~.';;-. lio ~ 10 110" Pr>g słyszenie w.udimblri tan.nej (de HL).~----- 2000 Hz r = 076 8000 Hz r = 054... am litudy DPOAE dla cz<t.sttliwści Ryc. 3. Diagram k~relacyjny.w~rtoścl pr~~~ sły.sze~lac~ (a~g. true negative) FN - liczba 500 Hz. TN - ~lcz~a wyntkw pra; ZIWIe t ~J;m F; _ liczba wyników fałszywie ddatnich wyników fałszywie ujemnych (a~g. fa se ~~~a lve dziwie ddatnich (ang. true psitive) (ang. fa/se psitive) TP - liczba wynl w praw Z I żnść między prgiem słyszenia a amplitudą sygnału DPOAE przedstawf: za pmcą diagramów krelacyjny' ch wyznacznych d laa8~:z:::~ gólnych częsttliwści raz prstych regresji limwej (ryc. 4). An. d.. ł ynnika krelacji liniwej wykazała słabą krelację. po~"ę zy tosci wsp CZ.' rtudą sygnału DPOAE dla częsttliwosci 500 wartścią prgn słyszema I amp I TN - ~!l 8 ~ a i i ----- FN --+----. a r 033 n & --;;-"-----.?. a : FP -- TP " " " '" '" _\0 10 3C Próg słyszenia w audimetrii tnalnej (db HL). Ryc. 4. Diagramy krelacyjne raz prste regresji li.n\o~~ i~~~ęd:6r~g~~~ sii':zema i amplitudą sygnału DPOAE dla częstt IWOSCl Ocena przydatnści temisji prduktów zniekształceń nieliniwych... 95 Hz i 8000 Hz dla których wartści współczynnika krelacji wynsiły 033 i 054 a dść wyską dla 1000 2000 i 4000 Hz gdzie wartści współczynnika wynsiły dpwiedni 066 076 i 067. Dla wszystkich częsttliwści wartści współczynnika krelacji liniwej były isttne statystycznie (p<005). Na diagramy naniesion dwie linie - pinwą i pzimą przecinające dpwiedni ś rzędnych i dciętych w punktach dpwiadających kryterim różnicującym nrmę d patlgii w badaniu temisji i audimetrii tnalnej. Dla sygnału temisji kryteria te zstały przyjęte na pdstawie wartści wyznacznych w analizie wykresów częstści błędów (ryc. 3). W badaniu audimetrycznym nrmę d ubytku słuchu różnicuje wartść prgu słyszenia wynsząca 20 db HL. Punkty płżne na lew d linii pinwej znaczają wyniki badań DPOAE grupy uszu nrmalnie słyszących natmiast płżne na praw - wyniki grupy uszu z ubytkami słuchu. Linia pzima dzieli trzymane wyniki na nrmę i patlgię z punktu widzenia badań DPOAE. Punkty płżne pwyżej linii pzimej znaczają w badaniu DPOAE wynik prawidłwy (nrma słuchwa) natmiast płżne pniżej - patlgię (ubytek słuchu). Te dwie linie dzielą diagram krelacyjny na cztery części. W pwstałych plach znajdują się wyniki prawdziwie ujemne - TN (ang. true negalive) fałszywie ujemne - FN (ang. Jalse negative) fałszywie ddatnie - FP (ang. Jalse psitive) i prawdziwie ddatnie - TP (ang. Irue psilive). W badaniu DPOAE wynik TN znacza że uch słyszące zstał zakwalifikwane prawidłw d grupy nrm wynik FN znacza że uch z ubytkiem słuchu zstał niewłaściwie zakwalifikwane d grupy nrm wynik FP znacza że uch nrmalnie słyszące zstał w spsób niewlaściwy zakwalifikwane d grupy patlgii natmiast wynik TP znacza że uch z ubytkiem słuchu zstał zakwalifikwane prawidłw d grupy patlgii. Na pdstawie ceny liczby pszczególnych typów wyników mżna kreślić czułść i specyficznść metdy DPOAE w różnicwaniu uszu nrmalnie słyszących i uszu z ubytkami słuchu typu ślimakweg w dniesieniu d metdy audimetrycznej. Czułść testu definiwana jest prawdpdbieństwem z jakim dana metda prawidłw wykrywa patlgię. Wyznacza się ją jak ilraz liczby wyników prawdziwie ddatnich (prawidłw rzpznanych ubytków słuchu) raz sumy wyników prawdziwie ddatnich i fałszywie ujemnych (całkwita liczba uszkdznych uszu). Natmiast specyficznść jest t prawdpdbieństw prawidłweg wyznaczenia nrmy. Określa się ją ilrazem wyników prawdziwie ujemnych (prawidłw rzpznane uszy nrmalnie słyszące) raz sumy wyników prawdziwie ujemnych i fałszywie ddatnich (całkwita liczba uszu nrmalnie słyszących). W parciu przyjęte kryteria różnicujące nrmę d patlgii uzyskan dla pszczególnych częsttliwści nastf(pujące wartści czułści badania DPOAE: 500 Hz - 70% 1000 Hz - 72% 2000 Hz - 83% 4000 Hz - 80%
96 A. Jędrusik K. Kchanek A. Piłka J. Żygierewicz G. Tarcikwska i 8000 Hz - 73%. Natmiast specyficznść wynsiła: 500 Hz - 74% 1000 Hz - 75% 2000 Hz - 80% 4000 Hz - 77% 8000 Hz - 72%. Najwyższą czułść i ;pecyficznść metdy uzyskan dla częsttliwści 2000 Hz; a najniższą dla 500 Hz. Wyznaczn rów~icż maksy~alne wartscl ubytkw s~: chu dla pszczególnych częsttllwosci przy ktrych stwlerdza~ becnsc prawidłweg sygnału temisji na pdstawie pr~yjętych krytenw. Dla częsttliwści 2000 i 8000 Hz maksymalna wlelksc ubytku słuchu wynsiła 40 db HL natmiast dla pzstałych częsttliwści nie przekraczała 45 db HL. Ocena przydatnści temisji prduktów zniekształceń nieliniwych... 97 Tab. l;. ~estawi~nie wyników ~naliz dtyczących ceny efektywnści metdy DPOAE w rzmcwanm uszu nrmalme słyszących z uszkdzeniem słuchu typu ślimakweg Rdzaj wskaźnika Częsttliwść w Hz 500 1000 2000 4000 8000 Wartść współczynnika krelacji liniwej 033 066 076 067 054 Wartść amplitudy DPOAE różnicująca nrmę d patlgii w db SPL -2 3 I 4 I Czułść testu DPOAE w % 70 72 83 80 73 Specyficznść testu DPOAE w % 74 75 80 77 72 Maksymalna wielkść ubytku sruchu przy której rejestrwan sygnał DPÓAE [db HL] 45 46 40 45 40 Wartść wskaźnika funkcji ROC 078 O 82 090 084 O 79 040 020 000 ~=-----'_~_~_~~_~_~_~~_---' 000 010 020 030 040 050 060 070 080 090 1-Specyficznść Ryc. 5. Wykres funkcji ROC dla częsttliwści 2000 Hz D ceny skutecznści metdy OPOAE w różnicwaniu nnny d patlgii zastswan analizę funkcji ROC (ang. receiver perating charactenstics). Zaletą teg rdzaju analizy jest t że pzwala na na cenę efektywnści metdy przy braku ściśle kreślneg krytenum nrmy w badama~h OPOAE. Wyniki analizy zstały przedstawine w psta:1 wy~esu wartscl czułści metdy w funkcji parametru kreślneg wartsclą rzn~cy "I-specyficznść". Ple pd krzywą ROC dzwierciedla prawdpdblenstw z Jakim w lsw wybranej parze - sby zdrwej I sby z ubytkiem słuchu test prawidłw rzpzna patlgię. Im większe jest ple pd krzywą ROC lub też wskaźnik krzywej ROC jest bliższy jednści tym Większa Jest Wiarygdnść testu. W analizwanym materiale wartści tedla pszczególnych częsttliwści były następujące: 078 dla 500 Hz 082 dla 1000 Hz 09 dla 2000 Hz 084 dla 4000 Hz i 079 dla 8000 Hz.. Wyniki wszystkich analiz które wyknan w ceme metdy OPOAE zestawin w tab. 1. DYSKUSJA. Na becnym etapie rzwju badań nie czekuje się już aby jeden test czy Jedna metda dlagnostyczna pzwliły w spsób jednznaczny kreślić miejsce I rdzaj uszkdzenia narządu słuchu. Wysiłki badaczy idą w kierunku pszukiwania pewneg.ptymalneg zestawu metd które pzwlą najskuteczmej I najefektywmej ustalić właściwe rzpznanie. Wśród nwczesnych metd znaczące miejsce zajmują biektywne badania narządu słuchu w tym słuchwe ptencjały wywłane i temisja akustyczna Należy jednak pamiętać że graniczeniem tej statniej metdy jest t że dstarcza na infnnacji Jedyme na temat funkcjnwania bwdwej części narządu słuchu _ tj ślimaka. Wielu autrów pdkreśla przydatnść temisji zniekształceń nieliniwych ślimaka w praktyce klinicznej [Franklin 1988; Balkany 1994] wyrażając nadzieję ze ba~ame t mże być użyteczne w biektywnej cenie niezbyt głębkich ubytkw słuchu typu ślimakweg. Z kliniczneg punktu widzenia mteresujące jest t w jakim stpniu OPOAE mże wspmóc lub zastąpić mektre z badan narządu słuchu stswanych becnie w cenie wielkści ubytku słuchu. W niniejszej pracy dknan ceny efektywnści metdy OPOAE w której stswan intensywnści tnów pierwtnych wynszące 70 db SPL: D ceny metdy wykrzystan szereg wskaźników (współczynnik krelacji czułść specyficznść wskaźnik funkcji ROC) które były stswane również w pracach innych autrów zajmujących się tym samym zagadmenicm [Klm 1996; Prbst i HaITis 1990]. Przeprwadzne badania wykazały że czułść i specyficznść metdy OPOAE w różnicwaniu uszu nrmalnie słyszących i z ubytków ślimak-
98 A. Jędrusik K. Kchanek A. Piłka J. Żygierewicz G. Tarcikwska wych nie były wyskie. Analiza indywidualnych wyników przedstawinych na diagramach krelacyjnych wskazuje że największy wpływ na mską specyficznść metdy miała zbyt duża liczba wyników fałszywie ddatnich c wynika z faktu że u wielu sób słuchu nrmalnym nie ~arejestrwa~~ prawidłweg sygnału temisji. W całym zakresle częstthwoscl czułsc metdy nie przekraczała 83% a specyficznść 80%. Najmniejszą czułść i specyficznść uzyskan dla częsttliwści 500 i 8000 Hz a najwyższą dla 2000 Hz. Pdbne wyniki badań w dniesieniu d tych częstthwoścl uzyskali m.in. Prbst i Harris [1990] raz Smurzyński i Kim [1992]. Niską czułść metdy mżna wiązać z becnścią pewnej liczby wyników fałszywie ujemnych. Chdzi tu badania w których zarejestrwan prawidłwy sygnał temisji pmim głębkieg ubytku słuchu. Wielu autrów ptwierdza że stswaniu tnów pierwtnych dużej intensywnści mże twarzyszyć uaktywnienie się innych i d kńca nie pznanych źródeł i mechanizmów generwania sygnału temisji. [Martin 1990; Lnsbury-Martm l Martm 1990; Prbst i Hauser 1990]. Jedna z hiptez którą przedstawiła m.in. Mulin [1994] zakjada istnienie pewnej grupy resztkwych kmórek słuchwych zewnętrznych w uszach z uszkdzeniem ślimakwym które mgą być zdlne d generwania prduktów zniekształceń nieliniwych. Obecnść sygnału DPOAE w uszach z głębkim uszkdzeniem słuchu mże również znaczać że struktury i mechanizmy ślimaka dpwiedzialne za pwstawanie temisji prduktów zniekształceń nie\iniwych (kmórki słuchwe zewnętrzne i aktywne mechanizmy ślimaka) funkcjnują w stpniu wystarczającym d generacji sygnału DPOAE pmim że inne elementy ślimaka (głównie. kmórki słuchwe wewnętrzne) i prcesy synaptyczne uległy uszkdzemu. Nle mzna również wykluczyć istnienia innych nie kreślnych d tej pry mechanizmów mniej wrażliwych na uszkdzenie w wyniku działania leków ttksycznych czy niedtlenienia które mgą być dpwiedzialne za generwanle temisji w głębkich ubytkach słuchu. Istnienie takich mechanizmów wydają się ptwierdzać wyniki badań eksperymentalnych przeprwadznych na małpach przez Whithead'a i in. [1992] który wskazał becnść DPOAE wywłanych bdźcami wyskiej częsttliwści pmlm znaczącej ekspzycji na hałas. Niektórzy autrzy m.in. Avan i Bnfils [1993] fakt niskiej czułści i specyficznści pmiarów DPOAE w różnicwaniu uszu nnnalnych i ubytków ślimakwych wiążą z graniczną specyficznścią częsttliwściwą metdy dla dużych intensywnści tnów pierwtnych. Rzprszenie energii bdźca dużej intensywnści mże pwdwać pbudzenie rejnów ślimaka leżących pza bszarem bezpśredniej stymulacji w których czułść słuchu jest nnnalna. Sytuacja ta dtyczy w szczególnści ubytków słuchu mski wyskczęsttliwściwych. Zdaniem Prbsta [1993 1997] specyficznść częsttliwściwą dpwiedzi mżna zwiększyć stsując tny pierwtne Ocena przydatnści temisji prduktów zniekształceń nieliniwych... 99 intensywnściach niższych np. 65 db SPL. W niniejszej pracy stwierdzn słabszą krelację prgu słyszenia i amplitudy sygnału temisji DPOAE w prównaniu z wynikami prac innych autrów którzy stswali niższe intensywnści tnów pierwtnych [Prbst i Hauser 1990; Avan i Bnfils 1993; Mulin i in. 1994]. Być mże jest t efekt niec grszej specyficznści częsttliwściwej dpwiedzi dla dużych intensywnści tnów pierwtnych Analiza funkcji ROC ptwierdziła małą efektywnść testu dla częsttliwści 500 Hz raz wyższą dla 2000 Hz. Dla 500 Hz wskaźnik krzywej ROC wyns i ł 078 a dla 2000 Hz - 090. Pdbne wyniki analizy funkcji ROC dla 2000 Hz uzyskał Kim i wsp. [1996] który stswał stymulację tnami pierwtnymi O niższej intensywnści - 65 db SPL. Należy również zauważyć że na nie najlepsze wyniki analiz DPOAE w dniesieniu d czułści i specyficznści metdy dla 500 Hz w niniejszej pracy mgą być związane z małą liczbą pacjentów z uszkdzeniem słuchu w zakresie niskich częsttliwści. Ogólnie należy stwierdzić że wyniki pracy pzstają w zgdzie z dniesieniami innych autrów. Uzyskan zbliżne wartści specyficznści i czułści wartści współczynników krelacji liniwej i współczynnika ROC. Wszystkie wskaźniki ceny metdy dla 500 i 8000 Hz były grsze niż dla pzstałych częsttliwści i dlateg uważamy że dla ptrzeb rutynwych badań klinicznych rejestracje DPOAE mżna graniczyć d zakresu częsttliwści d 1000 d 4000 Hz. Dść niska czułść i specyficznść metdy bserwwana przez autrów niniejszej pracy wskazuje na kniecznść dalszeg pszukiwania ptymalnych parametrów metdy raz kryteriów ceny sygnału temisji pzwalających na bardziej specyficzną częsttliwściw analizę funkcji ślimaka raz na uzyskanie lepszej wiarygdnści metdy. Bibligrafia Avan P. Bnfils P. 1993: Frequency specificity r human distrtin prduet tacustic emissins. Audilgy 32 12 26. Bnfils P. Avan P. 1992: Distrtin-prduct tacustic ernissins. Values fr chnical use. Arch. Otlaryngl. Head Neck Surg. Suppl 118 1069-1076. Brwnell W. E. 1990: Outer hair celi electrmtility and tacustic emissins. Ear and Hear. II 82-90. Fabiani M. 1993: Evked tacustic emissins in the study f adult sensrineural hearing lss. Br J Audil" 27 131-137. Francis M. Bnfils P. Narcy P. 1995: Screening fr nenatal and infant deafness in Eurpe in 1992. Int. 1. Pediatr. Otrhinlaryngl. 31 175-182. Fritze W. 1996: On mechanical preprcessing in the cchlea: The three great hearing theries cmbined. Bichemical and Biphysical Research Cmmunicatins 223 211-215. Gaskill S. A. Brwn A. M. 1990: The behaviur f the acustic distrtin prduct 2f -f frm. ' h h Hyde M. L. Davidsn l Albert P. 1990: Auditry test strategy. W: Jacbsn l T. Nrthem J.L..(eds). Diagnstic audilgy. Allyn and Bacn 295-323. t e uman ear and ItS relatin t auditry sensitivity. J. Acust.sc. Am. 88 821-839. II li II
100 A. Jędrusik K. Kchanek A. Piłka J. Żygierewicz G. Tarcikwska Kemp D. T. Brwn A. M. 1983: An integrated view af cchlear mechanical nnlinearities bservable frm the ear canal: W: De Baer E. Viergever M.A. (eds): Cchlear Mechanies. Delft University Press Delft 27-38. Kemp D. T. 1986: Otacustic emissins travelling waves and cchlear mechanies. Hear. Res. 22 95-104. Kim D. O. Paparell l Jung M. D. Smurzyński J. Sun x. 1996: Distrtin prduct tacustic ernissin test ar sensrineural hearing 105S: perfrmance regarding sensitivity specificity and receiver perating characteristic. Acta Otlaryngl. (Stckh) 116 3-11. Lasky R. Perlman J. Hecx K. 1992: Distrtin - prduct tacustic emissins in human newhms and adults. Bar and Hear. 13 430-441. Lnsbury-Martin B. L Prbst R. Cats A. C. Martin G. K. 1987: Acustic distrtin prducts in rabbits. L Basic features and physi1gical vulnerability. Hear. Res. 28 173-189. Lnsbury-Martin B. L. i in. 1995: New appraches t the eva1uatin f the auditry system and a current analysis f tacustic emissins. Otlaryngl. Head Neck Surg. 112 50-63. Lnsbury-Martin B. L. Harris F. P. Stagner B. B. Harkins M. D. 1990: Distrtin prduet emissins in humans. L Basic prperties in nnnal hearing subjects. Ann. Otl. Rhinl. Laryng!. Suppl 147 3-14. Martin G. K Lnsbury-Martin B. L. Prbst R Sceinin S. A. Cats A. C. 1987: Acustic distrtin prducts in rabbit ear canal. II. Sites f rigin revealed suppresin cnturs and pure-tne expsures. Hear. Res. 29 191-208. Martin G. K. OhJms L. A. HaITis F. P. Franklin D. l. Lnsbury-Martin B. L. 1990: Distrtin prduet emissins in humans. III. Influence f sensrineural hearing lss. Ann. Ot!. Rhin!. Laryng!. SuppJ 147 30-42. Mulin A. Bera l. Ch. Cllet L. 1994: Distrtin prduet tacustic emissins and sensrineural hearing lss. Audilgy 33 305-326. Nrthn S. l 1993: Applicatin f transient evked tacustic emissins t pediatric ppulatins. Ear Hear. 14 64-73. Prbst R. Harris F. P. 1997: Otacustic emissins. W: E1ectrphysilgic evaluatin in tjaryngjgy. Adv OtrhinJaryng!. Alfrd B. R. lerger J. Jenkins H. A.(eds) BaseJ Karger: 53 182-204. Prbst R. Antnelli c. Pieren C. 1991: Methd and preliminary results f measurement f distrtin prduet tacustic emissins in nnna! and pathlgical ear. Adv. Audil. 7 12-19. Prbst R. Hauser R. 1990: Distrtin Prduet Otacustic Emissins in nnnal and hearing impaired ears. Am. l Otlaryngl. 11 236-243. Smurzyński l Kim D. O. 1992: Distrtin - prduct and cli ck evked tacustic emissins f nnnally-hearing adujts. Hear. Res. 58 227-240. Whitehead M. L. Lnsbury-Martin B. L. Martin G. K. 1993: The influence f nise n the measured arnp1itudes f distrtin prduet tacustic emissins. l Speech. Hear. Res. 36 1097-1102. Zrwka P. G. Schmitt H. l. Gutjahr L. 1993: Evked tacustic emissins and pure-tne threshld audimetry in patients receiving cisp1atinum therapy. lt. 1. Pediatr Otrhi1aryng!. 25: 73-80. I. 1 r I I J r I~ II