Umowa nr (wzór) zawarta w dniu... 2012 roku w Pilchowicach



Podobne dokumenty
- wzór - Umowa nr /POKL9.2./2013

- wzór - ..., posiadającym NIP:., REGON nr.., reprezentowanym przez:

- wzór - zwanym dalej Wykonawcą,

UMOWA/UMOWA ZLECENIE NR POKL/9.1/9.1.2/ /2012 Wzór

Załącznik nr 2 do SIWZ. UMOWA Nr. (Projekt)

/Projekt umowy/ UMOWA Nr...

ODN-KG.VI/3210/../2013 załącznik nr 2

UMOWA ZLECENIA NR UZ/../11/POKL/I/9.2/11

Załącznik nr 8 do SIWZ WZÓR UMOWY. Umowa nr.../2012

ISTOTNE POSTANOWIENIA UMOWY. 1 Przedmiot Umowy

WZÓR UMOWY dot. świadczenia usług edukacyjnych

UMOWA NR.. przy kontrasygnacie Skarbnika Województwa Lubuskiego Józefy Chaleckiej, zwanym dalej Zamawiającym, a. 1 Przedmiot umowy

.., zwanymi dalej Wykonawcą o następującej treści:

UMOWA ZLECENIE Nr SSM/nr/zlec/POKL

UMOWA - ZLECENIE Nr EDU.POKL WLS.. część

UMOWA Nr (WZÓR) firmą.. z siedzibą w..., ul... wpisaną do..., NIP:, REGON:..,

UMOWA. 1 Przedmiot umowy

UMOWA ZLECENIE. Nr..

WZÓR. Umowa Nr. /2012. zawarta dnia 2012 r. w Poznaniu, pomiędzy:

ISTOTNE POSTANOWIENIA UMOWY UMOWA ZLECENIE NR./2015/PN/DZP/

UMOWA (dla części 1 i 2) nr ZP zawarta w dniu r.

ISTOTNE POSTANOWIENIA UMOWY UMOWA O DZIEŁO NR

UMOWA nr 33/DWF/PN/2013 (wzór nie załączać do oferty)

UMOWA Nr ZP w ramach projektu Wszechstronny rozwój dziecka drogą do sukcesu Gminy Tłuszcz

UMOWA. 1. Przedmiotem niniejszej umowy jest wykonanie zadania pod nazwą: Pełnienie funkcji mentora dla 6 spółdzielni socjalnych.

Ojcowski Park Narodowy OJCÓW 9, Suł oszowa, POLSKA

ISTOTNE POSTANOWIENIA UMOWY. zawarta.. r. w pomiędzy :... reprezentowanym przez: Dyrektora zwanym dalej Zamawiającym a... z siedzibą w...

U M O W A NR... zawarta w dniu r.

Umowa Nr zawarta w Zielonej Górze w dniu r. pomiędzy:

UMOWA NR MGZO AD (projekt)

UMOWA/UMOWA ZLECENIE Nr 2013 zawarta w dniu 2013 roku w Rawie Mazowieckiej

ISTOTNE POSTANOWIENIA UMOWY

WZÓR UMOWA. 1. Sławomira Sosnowskiego - Marszałka Województwa Lubelskiego, 2. Krzysztofa Grabczuka - Wicemarszałka Województwa Lubelskiego,

Umowa nr PN-20/2016/MOPS - wzór

UMOWA ZLECENIA NR /UZ/LC/2014

zawarta w dniu... pomiędzy:

- 1 - Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Istotne postanowienia umowy. Nr

Umowa o dzieło. 1 Przedmiot umowy

U M O W A NR /2017. na wykonanie Planu Zrównoważonej Mobilności Miejskiej dla Gminy Tuszyn w latach

(WZÓR) UMOWA NR ZOLIRM/... /2015/EOG zawarta w dniu 2015 r. w Poznaniu pomiędzy:

OGŁOSZENIE O UDZIELENIU ZAMÓWIENIA

UMOWA na kompleksową organizację wernisażu i mobilnej wystawy zdjęć projektów dofinansowanych w ramach I i II Osi RPO WL

UMOWA Nr... adres:..,.., NIP:., REGON:, KRS:../nr wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, reprezentowanym przez:

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego WZÓR UMOWY. UMOWA nr. z dnia..

UMOWA. Umowa na opracowanie aktualizacji systemu pn. Wirtualny spacer z RPO WL

Gminą Miasto Szczecin - Miejskim Ośrodkiem Pomocy Rodzinie w Szczecinie NIP , REGON reprezentowanym przez

Załącznik Nr 7 Wzór PCPR UMOWA

2 Termin realizacji Przedmiot umowy, o którym mowa w 1, zostanie wykonany w nieprzekraczalnym terminie do dnia 2015 r.

WARUNKOWA UMOWA WSPÓŁPRACY. z dnia r. roku w..

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki

Miasto Ząbki UMOWA WZÓR

Umowa. 1 Przedmiot umowy

UMOWA WZÓR. Posiadającą/ym nr PESEL., zwanym w dalszej części umowy Wykonawcą.

Umowa nr CZĘŚĆ II. zawarta w dniu... w Poznaniu, pomiędzy :

Miasto Sochaczew UMOWA.../...

zwanym dalej Zleceniodawcą, a.., zwanym dalej Zleceniobiorcą, o następującej treści:

/U/2012/DWZ/AZT. zwanym dalej Zleceniodawcą, a: zwanym/zwaną dalej Zleceniobiorcą, o następującej treści:

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki

WZÓR UMOWY nr RAP

Umowa nr. Umowa jest współfinansowana przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego.

DA /AJ/12. UMOWA nr.. zawarta w dniu...w Białymstoku, pomiędzy:

Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej Gminy Michałowice Reguły, ul. Aleja Powstańców Warszawy Michałowice

Załącznik nr 1 do SIWZ FORMULARZ OFERTOWY

Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. UMOWA nr /2015

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego: 01/2011 UMOWA NR /2011. zawarta w Łodzi dnia 2011 roku pomiędzy:

Projekt Energia Kompetencji współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. UMOWA WZÓR

Umowa nr ZP/PN/.../2013 WZÓR

Załącznik Nr 2 do SIWZ. UMOWA Nr. zawarta w dniu... w, pomiędzy:

WZÓR UMOWY UMOWA NR ATH/DZP/ /2012 Zawarta dnia w Bielsku-Białej pomiędzy Stronami:

UMOWA Nr. (wzór) Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego MZO.ŚZ.RK.341/6/2010

(WZÓR) UMOWA ZLECENIE NR ZOLiRM/... /2015/EOG zawarta w dniu 2015 r. w Poznaniu pomiędzy:

UMOWA O DZIEŁO. z Zamawiającym na każdym etapie wykonania działa. Realizację dzieła strony ustalają w następujących terminach:

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG (wzór) NR..

Załącznik nr 9 U M O W A (WZÓR)

1 Przedmiot zamówienia

PROJEKT UMOWA PRZEWOZU

UMOWA Nr.../EFS/13. zawarta dnia roku pomiędzy:

Umowa zlecenia nr r. Gminą Morawica Marcina Dziewięckiego ZAMAWIAJĄCYM .. WYKONAWCĄ 1 2

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego (WZÓR) UMOWA Nr...

Dla rozwoju infrastruktury i środowiska

Umowa. zawarta w dniu... w rezultacie udzielenia zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego nr... pomiędzy:


UMOWA. Zawarta w dniu... r. w Warszawie pomiędzy:

ISTOTNE POSTANOWIENIA UMOWY

1 Przedmiot zamówienia

2. Wykonawca oświadcza, że posiada uprawnienia oraz odpowiednie kwalifikacje i warunki do należytego wykonania zlecenia.

UMOWA O DZIEŁO NR../2012

UMOWA Nr. - WZÓR zwana dalej umową

Książnica Podlaska im Łukasza Górnickiego w Białymstoku, ul. M. Skłodowskiej-Curie 14A, Białystok. UMOWA Nr.

UMOWA Nr WFOŚiGW/WGT/../2017 /wzór/

Umowa. zawarta w dniu... w rezultacie udzielenia zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego nr... pomiędzy:

Wzór UMOWA. na postawie pełnomocnictwa, przedsiębiorcą:. wpisanym do. Regon..,

Projekt umowy zał. nr 8 do SIWZ. UMOWA nr zawarta w dniu 2018 roku w Zielonej Górze pomiędzy:

Umowa zlecenie. zawarta w dniu.2013r. w Myszkowie,

Projekt umowy UMOWA NR.../2016

Nr ew. FK... WZÓR UMOWA Nr...

Załącznik nr 7 Wzór umowy. Nr zamówienia nadany przez Zamawiającego ZP 2/13. Wdrożenie CAF w urzędach jednostek samorządu terytorialnego

UMOWA nr.. na organizację kursów i szkoleń

Transkrypt:

Oznaczenie sprawy: OSO.271.49.2012 ZAŁĄCZNIK NR 3A DO SIWZ (osoba fizyczna) Umowa nr (wzór) zawarta w dniu... 2012 roku w Pilchowicach w wyniku przeprowadzonego postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na podstawie art. 39-46 ustawy Prawo zamówień publicznych z dnia 29 stycznia 2004 r. (tj. Dz. U. z 2010r nr 113, poz. 759 z późn. zm.) pomiędzy:.., ul., 44 145 Pilchowice, NIP:... Regon:..., reprezentowanym przez:. -, zwanym dalej Zamawiającym, a.., posiadającym NIP:., legitymujący się dowodem osobistym nr. wydanym przez... zwanym dalej Wykonawcą, 1 1. Zamawiający zleca Wykonawcy świadczenie usługi edukacyjnej obejmującej prowadzenie zajęć przedszkolnych dla dzieci w wieku 3-5 lat w Pilchowicach o nazwie: część... -. w terminie: od.. stycznia 2013 r. do 31 grudnia 2013 r. w ramach projektu pt. Pilchowickie przedszkola dla każdego dziecka współfinansowanego przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet IX. Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, Poddziałanie 9.1.1 Zmniejszenie nierówności w stopniu upowszechnienia edukacji przedszkolnej. 2. Jednostkowy czas trwania godziny zajęć dla dzieci wynosi godzinę zegarową. 3. Dokładne godziny prowadzenia zajęć zostaną ustalone ze Koordynatorem Projektu (zajęcia będą odbywać się od godz. 7.00 do 12.00. (Zamawiający zastrzega możliwość zmiany wskazanych godzin zajęć) 4. Na całość zamówienia złoży się.. godzin zegarowych przeprowadzonych zgodnie z wymogami zawartymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 5. Do obowiązków Wykonawcy należeć będzie w szczególności: a) opracowanie programu dla prowadzonych zajęć w terminie do 14 dni od dnia zawarcia umowy. Niezwłocznie po opracowaniu program zostanie przedstawiony do akceptacji Koordynatorowi Projektu. b) Realizacja podstawy programowej zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 27 sierpnia 2012 r. w sprawie podstawy programowej wychowania przedszkolnego Str. 1

oraz kształcenia ogólnego w poszczególnych typach szkół (Dz. U. nr 165 poz. 977) c) prowadzenie pełnej dokumentacji procesu dydaktycznego, tj. dziennika zajęć dla każdej grupy, kart czasu pracy, obserwacja przyrostu wiedzy i umiejętności dzieci, d) składanie półrocznych sprawozdań ze zrealizowanych działań uwzględniających opis indywidualnego rozwoju dzieci, e) osiągnięcie celu głównego zajęć zgodnie z zapisem 2, f) Uczestniczenie w spotkaniach z rodzicami dzieci. g) Wykonawca zobowiązany jest do stosowania przepisów dotyczących ochrony danych osobowych w trakcie wykonywania przedmiotu zamówienia. 6. Wykonawca zobowiązuje się prowadzić zajęcia wymienione w ust. 1 na terenie przedszkoli, do których uczęszczają dzieci zgodnie z przedstawionym mu harmonogramem. 2 Celem głównym realizowanego projektu jest wzrost dostępności edukacji przedszkolnej na terenie Pilchowic poprzez utworzenie dodatkowych miejsc przedszkolnych dla dzieci w wieku 3-5 lat. 1. Wykonawca będzie wykonywał przedmiot umowy osobiście. 2. Wykonawca nie może powierzyć wykonania umowy osobie trzeciej. 3 3. Osoba, o której mowa w ust. 2 celem realizacji przedmiotu umowy musi spełniać wymagania określone przez Zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na świadczenie usługi edukacyjnej obejmującej dzieci przyjęte do projektu Pilchowickie przedszkola dla każdego dziecka w Pilchowicach o nazwie: część. - w terminie: od.. stycznia 2013 r. do 31 grudnia 2013 r. współfinansowanego przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, realizowanego przez Zamawiającego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet IX. Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.1, Poddziałanie 9.1.1 Zmniejszenie nierówności w stopniu upowszechnienia edukacji przedszkolnej, w wyniku którego zawarta została niniejsza umowa. 4. Strony ustalają następujące dane kontaktowe obowiązujące w trakcie realizacji postanowień umownych: a) ze strony Zamawiającego: p., tel.:..., email:, a w razie jej nieobecności osoba ją zastępująca, b) ze strony Wykonawcy: p.., tel.:..., email:.. 4 1. Wykonawca zobowiązany jest do wykonania przedmiotu umowy z należytą starannością, terminowo, profesjonalnie - zgodnie z postanowieniami niniejszej umowy, obowiązującymi przepisami prawa oraz wytycznymi obowiązującymi w odniesieniu do Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Str. 2

Działanie 9.1, Poddziałanie 9.1.1 Zmniejszenie nierówności w stopniu upowszechnienia edukacji przedszkolnej. 2. Wykonawca oświadcza, iż zapoznał się z treścią Wytycznych dotyczących oznaczania projektów w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki oraz,,wytycznych w zakresie informacji i promocji, które zamieszczone są na stronie internetowej Instytucji Pośredniczącej: www.efs.silesia-region.pl oraz zobowiązuje się podczas realizacji projektu przestrzegać określonych w nim reguł informowania o projekcie i oznaczania projektu. 3. Wykonawca oświadcza, że posiada kwalifikacje, wiedzę, umiejętności i uprawnienia niezbędne do wykonania zlecenia, a jego stan zdrowia pozwala na wywiązanie się z podjętego zobowiązania. 5 1. Zajęcia będą odbywać się od poniedziałku do piątku w pomieszczeniach i obiektach wskazanych przez Zamawiającego na terenie Gminy Pilchowice. 2. Koszty eksploatacji sal przedszkolnych pokrywa Zamawiający. 3. Wykonawca zezwoli osobom upoważnionym przez Zamawiającego na udział w zajęciach w każdym czasie, w celu przeprowadzenia ewaluacji realizacji projektu. 1. Cena brutto za jedną godzinę zajęć wynosi:.. zł. (słownie brutto:. zł.). 6 2. Za prawidłowo i bez zastrzeżeń wykonaną usługę określoną w niniejszej umowie Zamawiający zapłaci Wykonawcy wynagrodzenie brutto w wysokości:.. zł. (słownie brutto:.... ) 3. Niniejsza umowa będzie realizowana od dnia zawarcia umowy do 31 grudnia 2013 r. 4. Wynagrodzenie Wykonawcy określone w ust. 2 obejmuje wszystkie koszty, jakie Wykonawca poniesie z tytułu realizacji niniejszej umowy, a także koszty zaliczek na należności publicznoprawne, jakie w związku obowiązującymi przepisami zobowiązany będzie ponieść Zamawiający. 7 1. W ramach wynagrodzenia, o którym mowa w 6 ust. 2 umowy Wykonawca z chwilą przekazania Zamawiającemu przenosi na Zamawiającego autorskie prawa majątkowe do wszelkich utworów powstałych w związku z realizacją niniejszej umowy, na następujących polach eksploatacji: a) utrwalanie na wszelkich nośnikach i zwielokrotnianie (niezależnie od ilości egzemplarzy) każdą techniką znaną w momencie przeniesienia praw, w tym technikami poligraficznymi, drukarskimi, reprograficznymi, plastycznymi, informatycznymi, fotograficznymi, cyfrowymi, multimedialnymi, audiowizualnymi, b) wprowadzanie do pamięci komputera oraz sieci Internet, c) rozpowszechnianie w całości lub części, w tym w sieci Internet, d) dokonywanie zmian i modyfikacji, e) wykorzystywanie we wszelkich postępowaniach jako element samodzielny, bądź część Str. 3

składowa innych dokumentów, f) samodzielne przekazywanie podmiotom trzecim w dowolnej formie oraz dowolnej ilości egzemplarzy i w dowolnym celu, g) publikowanie jako publikacja samodzielna lub jako część składowa dowolnej publikacji. 2. Przeniesienie praw opisanych powyżej nie jest ograniczone czasowo ani terytorialnie. 8 1. Zapłata należności następować będzie na podstawie rachunku poprawnie wystawionego przez Wykonawcę, zgodnie z wpisami w dzienniku lekcyjnym i przedłożenia miesięcznej karty czasu pracy, potwierdzonej przez Koordynatora Projektu w terminie 7 dni od jego przedstawienia. 2. Zapłata będzie przekazywana przez Zamawiającego na rachunek bankowy Wykonawcy. W związku ze współfinansowaniem realizacji projektu ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego zapłata będzie przekazywana na rachunek Wykonawcy pod warunkiem dostępności środków na rachunku bankowym projektu. 3. Zamawiający nie pokrywa kosztów dojazdu Wykonawcy do miejsca prowadzenia zajęć. 4. Wierzytelności z tytułu niniejszej umowy nie mogą być przedmiotem cesji, jak również jakiegokolwiek obrotu bez zgody drugiej Strony. 5. W przypadku rozbieżności pomiędzy terminem płatności wskazanym w dokumentach księgowych (fakturach. rachunkach), a wskazanym w umowie przyjmuje się, że prawidłowo podano termin określony w umowie. 9 1. Wykonawca zobowiązuje się prowadzić zajęcia zgodnie z kwartalnym harmonogramem form wsparcia opracowanym przez Koordynatora Projektu. 2. Zamawiający zastrzega sobie możliwość odwołania lub przesunięcia zajęć w określonych dniach na inny termin, za trzydniowym uprzedzeniem Wykonawcy w formie pisemnej, faksem lub za pomocą poczty elektronicznej. 3. W przypadku odwołania zajęć suma godzin zajęć przedszkolnych nie ulegnie zmniejszeniu, a Wykonawcy nie przysługują żadne roszczenia z tego tytułu. 10 1. Zamawiającemu przysługuje prawo odstąpienia od umowy w przypadku, gdy: 1) Wykonawca nie przystąpił do realizacji przedmiotu umowy lub gdy zaniechał jej dalszej realizacji, w terminie 14 dni od upływu dodatkowego terminu wyznaczonego przez Zamawiającego do przystąpienia do realizacji umowy lub jej kontynuowania. 2) Wykonawca wykonuje przedmiot umowy niezgodnie z postanowieniami umowy, w terminie 14 dni od upływu dodatkowego terminu wyznaczonego przez Zamawiającego w wezwaniu do usunięcia naruszenia. 3) Zamawiający rozwiąże umowę ze skutkiem natychmiastowym z Wykonawcą, który nie przeprowadził zajęć zgodnie z kwartalnym harmonogramem form wsparcia ( 9 ust. 1) oraz Str. 4

nie uprzedził skutecznie Koordynatora Projektu o braku możliwości przeprowadzenia tych zajęć. 2. Odstąpienie od umowy wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności. 11 1. Odpowiedzialność z tytułu niewykonania lub nienależytego wykonania umowy strony ustalają w formie kar umownych. 2. Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną za odstąpienie od niniejszej umowy z winy Wykonawcy w wysokości 10% wynagrodzenia brutto określnego w 6 ust. 2. 3. Strony umowy mogą dochodzić na zasadach ogólnych odszkodowań przewyższających kary umowne. 4. Zamawiający jest upoważniony do potrącania kar umownych z wynagrodzenia Wykonawcy z tytułu realizacji niniejszej umowy. 12 1. W razie zaistnienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy Zamawiający może odstąpić od umowy w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o tych okolicznościach. 2. W przypadku, o którym mowa w ust. 1 Wykonawca może zażądać wyłącznie wynagrodzenia należnego z tytułu wykonania części umowy. 13 1. W sprawach nieuregulowanych treścią zawartej umowy mają zastosowanie odpowiednie przepisy ustawy Kodeks Cywilny z dnia 23 kwietnia 1964 r. oraz inne przepisy dotyczące przedmiotu umowy. 2. Spory wynikłe na tle realizacji niniejszej umowy będą rozstrzygane przez sąd powszechny właściwy dla miejsca siedziby Zamawiającego. 14 Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach: 1) 2 egz. dla Zamawiającego. 2) 1 egz. dla Wykonawcy. ZAMAWIAJĄCY WYKONAWCA.. Str. 5

Oznaczenie sprawy: OSO.271.49.2012 ZAŁACZNIK NR 1 do umowy nr z dnia. OŚWIADCZENIE do umowy nr.. Przedmiotem zamówienia są: usługi edukacyjne w projekcie realizowanym przez Zamawiającego o tytule Pilchowickie przedszkola dla każdego dziecka współfinansowanego przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, Poddziałanie 9.1.1 Zmniejszanie nierówności w stopniu upowszechnienia edukacji przedszkolnej Imiona i nazwisko: Nazwisko rodowe: Seria i nr dowodu osobistego: Data i miejsce urodzenia: Adres zamieszkania: PESEL:. *Oświadczam, że jestem zatrudniony(a)/ nie jestem zatrudniony(a). Jestem objęty(a) obowiązkowym ubezpieczeniem społecznym, a moje dochody miesięczne są wyższe od najniższego wynagrodzenia pracowniczego.* Moje miesięczne dochody są niższe od najniższego wynagrodzenia pracowniczego.* Pobieram emeryturę.* Pobieram rentę inwalidzką.* Pobieram świadczenie przedemerytalne.* Renty, emerytury, świadczenia przedemerytalnego nie pobieram.* Posiadam stopień niepełnosprawności: znaczny, umiarkowany, lekki.* Nie posiadam żadnego stopnia niepełnosprawności.* * podkreślić właściwe miejscowość, data imię i nazwisko podpis wykonawcy Str. 6

Str. 7