' r/.mt>w u! S Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki 32-500 Chv...;.«v, ul. K. Wyszyńskiego 19 Społecznej z dnia 15 grudnia 2010 r. (poz. 25) tci./tax 032 623 85 46 NIP 628-208-44-70 REGON 356881482. Załącznik nr 1 OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO Ośrodek Pomocy Społecznej w Chrzanowie... wpłynęło dn. M 09,, Data i miejsce złożenia oferty n r (wypełnia organ administracji publicznej) OFERTA/OFERTA WSPÓLNA4* ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ( YCH)/PODMIOTU ( ÓW), O KTÓRYM ( YCH-) MOWA W ART. 3 UST. 3 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 r. O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE (Dz. U. z 2010 r. Nr 234, poz. 1536), REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO Przeciwdziałanie uzależnieniom i patologiom społecznym (rodzaj zadania publicznego2)) Na macie trenujem y - od nałogów uciekniemy. Zakup maty gimnastycznej na potrzeby dzieci i m łodzieży upraw iających akrobatykę z trenu gm iny C hrzanów (tytuł zadania publicznego) w okresie od 1 października do 15 listopada 2014 W FORMIE POWIERZENIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO/WSPIERANIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO 1} PRZEZ Gminę Chrzanów (organ administracji publicznej) składana na podstawie przepisów działu II rozdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie 1
I. Dane oferenta/oferentów1)3) 1) nazwa: Uczniowski Międzyszkolny Klub Sportowy przy Powiatowym Międzyszkolnym Ośrodku Sportowym w Chrzanowie 2) forma prawna:4* ( x ) stow arzyszenie ( ) fundacja ( ) kościelna osoba prawna ( ) kościelna jednostka organizacyjna ( ) spółdzielnia socjalna ( ) inna 3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, w innym rejestrze lub ewidencji:5* Sąd Rejonowy w Krakowie XII Wydział Gospodarczy KRS Nr: 0000316716 4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia:6) 30.X.2008 5) nr NIP: 628-208-44-70 nr REGON: 356881482 6) adres: miejscowość: Chrzanów ul.: Wyszyńskiego 19 dzielnica lub inna jednostka pomocnicza:7*... nie dotyczy... gmina: Chrzanów powiat:8) Chrzanowski województwo: Małopolskie kod pocztowy: 32-500 poczta: Chrzanów 7) tel.: 32/ 623 85 46 faks: fax 32/ 623 85 46 e-mail: moschrzanow@wp.pl http:// www.pmos-chrzanow.pl 8) numer rachunku bankowego: 75 84440008 0000 0080 4679 0001 nazwa banku: Bank Spółdzielczy w Chrzanowie 9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentowania oferenta/oferentów1}: a ) Leszek Wójcik... b ) Jadwiga Giermek... 10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki organizacyjnej bezpośrednio wykonującej zadanie, o którym mowa w ofercie:9*...nie dotyczy... 2
11) osoba upoważniona do składania wyjaśnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego)...jadwiga Giermek 32/ 623 85 46... 12) przedmiot działalności pożytku publicznego: a) działalność nieodpłatna pożytku publicznego - angażowanie wszystkich wychowanków do różnorodnych form aktywności ruchowej dostosowanych do wieku, stopnia sprawności i zainteresowań sportowych - uczestniczenie w imprezach sportowych organizowanych na obszarze działania samorządu terytorialnego i poza nim. - organizowanie zajęć sportowych dla uczniów szkół w celu wszechstronnego rozwoju ich sprawności fizycznej i umysłowej. - zapobieganie alkoholizmowi i narkomani poprzez organizowanie zajęć o charakterze profilaktycznym oraz masowych otwartych imprez sportowo-rekreacyjnych b) działalność odpłatna pożytku publicznego Organizacja obozów sportowo - wypoczynkowych 13) jeżeli oferent /oferenci+) prowadzi/prowadzą1*działalność gospodarczą: a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców...nie dotyczy... b) przedmiot działalności gospodarczej nie dotyczy II. Informacja o sposobie reprezentacji oferentów wobec organu administracji publicznej wraz z przytoczeniem podstawy prawnej10* nie dotyczy 3
III. Szczegółowy zakres rzeczowy zadania publicznego proponowanego do realizacji 1. Krótka charakterystyka zadania publicznego We współpracy z Powiatowym Międzyszkolnym Ośrodkiem Sportowym w Chrzanowie zakup ścieżki gimnastycznej na której będą odbywać się zajęcia treningowe i rekreacyjne dzieci i młodzieży z terenu Gminy Chrzanów. Zakup ścieżki będzie sprzyjał aktywności fizycznej mieszkańców Gminy Chrzanów. Zakupowi towarzyszy akcja profilaktyczna: Na ścieżce trenujemy - od nałogów uciekniemy. Omówienie zagrożeń społecznych, dystrybucja ulotek i plakatów profilaktycznych. 2. Opis potrzeb wskazujących na konieczność wykonania zadania publicznego, opis ich przyczyn oraz skutków 1. Przeciwdziałanie uzależnieniom i patologiom społecznym 2. Uatrakcyjnienie oferty spędzania wolnego czasu na terenie Gminy Chrzanów 3. Walka z otyłością u dzieci i młodzieży, poprzez regularną aktywność fizyczną 3. Opis grup adresatów zadania publicznego Dzieci i młodzież z terenu Gminy Chrzanów, zainteresowana uprawianiem sportu będąca niejednokrotnie w trudnej sytuacji materialnej oraz zagrożona uzależnieniem 4. Uzasadnienie potrzeby dofinansowania z dotacji inwestycji związanych z realizacją zadania publicznego, w szczególności ze wskazaniem w jaki sposób przyczyni się to do podwyższenia standardu realizacji zadania.h) Posiadanie ścieżki gimnastycznej zachęci dzieci z terenu Gminy Chrzanów do aktywnego spędzania wolnego czasu oraz zapobieganie problemom uzależnień 4
5. Informacja, czy w ciągu ostatnich 5 lat oferent/oferenci1' otrzymał/otrzymali^ dotację na dofinansowanie inwestycji związanych z realizacją zadania publicznego z podaniem inwestycji, które zostały dofinansowane, organu który udzielił dofinansowania oraz daty otrzymania dotacji. ) nie dotyczy 6. Zakładane cele realizacji zadania publicznego oraz sposób ich realizacji Nastąpi poprawa zdrowotności dzieci i młodzieży Młodzież posiądzie nowe umiejętności Młodzież otrzyma ciekawą ofertę spędzania wolnego czasu Zapobieganie uzależnień wśród młodzieży 7. Miejsce realizacji zadania publicznego Sala gimnastyczna Zespołu Szkół Nr 2 w Chrzanowie 8. Opis poszczególnych działań w zakresie realizacji zadania publicznego12* Zadanie składa się z trzech części: 1. Organizacja we współpracy z Powiatowym Międzyszkolnym Ośrodkiem Sportowym w Chrzanowie szkolenia sportowego oraz zawodów dla dzieci i młodzieży w sportowej: - zakup maty gimnastycznej - prowadzenie zajęć treningowych akrobatyce - przeprowadzenie imprezy dla dzieci i młodzieży o charakterze edukacyjno - profilaktycznym 2. Przeprowadzenie poszczególnych części zadania 3. Podsumowanie i rozliczenie zadania 5
9. Harmonogram13* Zadanie publiczne realizowane w okresie od... 1.10.2014... do...15.11.2014... Poszczególne działania w zakresie realizowanego zadania publicznego14) Terminy realizacji poszczególnych działań Oferent lub inny podmiot odpowiedzialny za działanie w zakresie realizowanego zadania publicznego 1) Prowadzenie zajęć treningowych dla dzieci i młodzieży 2) Przeprowadzenie imprezy o charakterze edukacyjno - profilaktycznym 3) Podsumowanie i rozliczenie zadania l.x do 15.XI 2014 UMKS-PMOS Chrzanów - W zajęciach będzie uczestniczyć grupa około 50 dzieci i młodzieży tygodniowo z Gminy Chrzanów. - w planowanej imprezie o charakterze edukacyjno - profilaktycznym weźmie udział około 100 dzieci i młodzieży 10. Zakładane rezultaty realizacji zadania publicznego15* - popularyzacja sportu, szczególnie wśród dzieci i młodzieży - promocja zdrowego stylu życia oraz mądrego i twórczego spędzania wolnego czasu. - wzrośnie zainteresowanie gimnastką wśród dzieci i młodzieży - młodzieży zostanie zaszczepiony bakcyl aktywnego wypoczynku - zapobieżenie uzależnieniom wśród młodzieży 6
IV. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania publicznego 1. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów: Lp. I Rodzaj kosztów161 Koszty m erytoryczne 18 po stronie UMK.S-PMOS Chrzanów: Ilość jednostek Koszt jednostkowy Rodzaj miary Koszt całkowity Z tego do pokrycia z wnioskowa nej dotacji Z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł, w tym wpłat i opłat adresatów zadania publicznego17 Koszt do pokrycia z wkładu osobowego, w tym pracy społecznej członków i świadczeń wolontariuszy 3 200,00 3 000,00 200,00 0,00 1. II III Zakup oprzyrządowania do ścieżki gimnastycznej Koszty obsługi20* zadania publicznego, w tym koszty adm inistracyjne po stronie... (nazwa Oferenta) l9) Inne koszty, w tym koszty wyposażenia i promocji po stronie... (nazwa Oferenta/9): 1 3 200,00 Szt. 3 200,00 3000,00 200,00-0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 IV Ogółem: 3 200,00 3 000,00 200,00 0,00 2. Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego 1 Wnioskowana kwota dotacji 3 000,00 zł 93,75% 2 Środki finansowe własne1 200,00 zł 6,25% 3 Środki finansowe z innych źródeł ogółem (środki finansowe wymienione w pkt. 3.1-3.3)11'...zł... % 3.1 wpłaty i opłaty adresatów zadania publicznego17*...zł... % 3.2 środki finansowe z innych źródeł publicznych (w szczególności: dotacje z budżetu państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego,...zł... % 7
------- ------- -------------T7T~ ~ funduszy celowych, środki z funduszy strukturalnych) 3.3 pozostałe1^...zł... % 4 Wkład osobowy (w tym świadczenia wolontariuszy i praca społeczna członków) --------------...zł... % 5 Ogółem (środki wymienione w pkt 1-4) 3 200,00 zł 100% 3. Finansowe środki z innych źródeł publicznych21 Nazwa organu administracji publicznej lub innej jednostki sektora finansów publicznych Kwota środków Informacja o tym, czy wniosek (oferta) o przyznanie środków został (-a) rozpatrzony(-a) pozytywnie, czy też nie został(-a) jeszcze rozpatrzony(-a) - - TAK/NIE1' Termin rozpatrzenia w przypadku wniosków (ofert) nierozpatrzonych do czasu złożenia niniejszej oferty - - TAK/NIE1' - - TAK/NIE1' - - TAK/NIE1* Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu: V. Inne wybrane informacje dotyczące zadania publicznego 22) 1. Zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego Przy realizacji zadania uczestniczyć będą nauczyciele - trenerzy akrobatyki sportowej z wieloletnią praktyką zawodową oraz wieloma sukcesami odniesionymi na arenach krajowych i zagranicznych, prowadzący także działalność profilaktyczną wśród młodzieży. 2. Zasoby rzeczowe oferenta/oferentów0 przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania23} Hala sportowa ZS Nr 2 w Chrzanowie 8
V-ce Prezes UMKS - PMOS...Chrzanów... /j ) \ [\ / K ) I Skarbni UMKS przy PMOS w C h rzanow ie 32-500 Chrzanów, ul. K. Wyszyńskiego 19 tel./fax 032 623 85 46 NIP 628-20844-70 REGON 356881482 (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferenta/oferentów1' Data... Załączniki: 1. Kopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego, innego rejestru lub ewidencji24' 2. Statut klubu Poświadczenie złożenia oferty25) Adnotacje urzędowe25) 10