PO_IG/4.3/09/w02 MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO (BANK GOSPODARSTWA KRAJOWEGO) Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka na lata 2007-2013 Wniosek o dofinansowanie 1 4. Oś priorytetowa: Inwestycje w innowacyjne przedsięwzięcia Działanie 4.3: Kredyt technologiczny Data wpływu wniosku o dofinansowanie* (data rejestracji wniosku w rejestrze kancelaryjnym BGK) Numer wniosku o dofinansowanie* (w rejestrze kancelaryjnym BGK) Numer wniosku o dofinansowanie* (w systemie informatycznym BGK) *Rubryka wypełniana przez BGK. 1 Przez wniosek o dofinansowanie naleŝy rozumieć wniosek o przyznanie premii technologicznej
I. Informacje ogólne o projekcie rozumianym jako wdroŝenie nowej technologii w wyniku realizacji inwestycji technologicznej, finansowanej kredytem technologicznym, umoŝliwiającej wytworzenie nowych lub znacząco ulepszonych towarów, procesów lub usług oraz ich sprzedaŝy uprawniającej do uzyskania premii technologicznej na zasadach określonych w ustawie. 1. Tytuł projektu 2. Identyfikacja rodzaju interwencji Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Oś priorytetowa 4. Inwestycje w innowacyjne przedsięwzięcia Działanie 4.3 Kredyt technologiczny 3. Klasyfikacja projektu Kod Nazwa Temat priorytetowy 07 Inwestycje w przedsiębiorstwa bezpośrednio związane z dziedziną badań i innowacji Forma finansowania 01 Pomoc bezzwrotna Obszar realizacji 00 Nie dotyczy Dział gospodarki 4. Typ projektu Czy stanowi duŝy projekt? TAK NIE Planowany cross-financing Nie dotyczy 5. Wpływ projektu na polityki horyzontalne Projekt ma co najmniej neutralny wpływ na polityki horyzontalne Unii Europejskiej wymienione w art. 16 i 17 rozporządzenia 1083/2006, tj. na politykę równych szans i zrównowaŝonego rozwoju Uzasadnienie: TAK NIE II. Identyfikacja Wnioskodawcy 6. Forma prawna prowadzonej działalności 7. Dane Wnioskodawcy Nazwa Wnioskodawcy NIP REGON Numer w: a) Krajowym Rejestrze Sądowym b) ewidencji działalności gospodarczej c) innym rejestrze Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu 2
Kod pocztowy Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej 8. Status Wnioskodawcy Na dzień składania wniosku Wnioskodawca - w rozumieniu Załącznika I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008) - oświadcza, Ŝe jest przedsiębiorcą: mikro małym średnim innym 9. Inne podmioty biorące udział w realizacji projektu Dotyczy Nie dotyczy Nazwa podmiotu Forma prawna podmiotu NIP Adres: Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Numer telefonu Adres poczty elektronicznej Numer faksu Imię i nazwisko osoby/osób upowaŝnionych do kontaktów Rodzaj i zakres zadań wykonywanych na rzecz projektu 10. Dane osoby/osób upowaŝnionych przez Wnioskodawcę do kontaktów Imię i nazwisko Stanowisko słuŝbowe Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej III. Charakterystyka prowadzonej działalności gospodarczej 11. Rodzaj działalności gospodarczej Kod PKD podstawowej działalności Wnioskodawcy Działalność, której dotyczy projekt (jeśli inna niŝ podstawowa) Data rejestracji działalności Wnioskodawcy (dd/mm/rrrr) 12. Krótka charakterystyka działalności prowadzonej przez Wnioskodawcę IV. Informacje o projekcie inwestycji technologicznej 13. Realizacja inwestycji technologicznej 3
Miejsce realizacji inwestycji technologicznej Województwo Powiat Gmina Miejscowość Kod pocztowy Inwestycja technologiczna realizowana na terenie całego kraju Realizacja inwestycji technologicznej wykracza poza terytorium RP 14. Cel projektu TAK NIE TAK NIE 15. Opis projektu 16. Charakterystyka technologii planowanej do wdroŝenia w wyniku realizacji inwestycji technologicznej, stanowiącej główny przedmiot projektu. Elementy innowacyjności 2 Opis technologii, jaka będzie wdroŝona w ramach projektu Nazwa technologii: Opis technologii: Okres stosowania technologii na świecie TAK NIE poniŝej 5 lat WdraŜana technologia ma postać prawa TAK NIE własności przemysłowej lub usługi badawczo-rozwojowej Technologia umoŝliwia wytwarzanie TAK NIE nowych lub znacząco ulepszonych towarów, procesów lub usług Źródło nowej technologii Własna Nabyta PowyŜsze parametry nowej technologii TAK NIE potwierdza opinia o nowej technologii dołączona do wniosku 17. Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu l.p. 1 2... Wskaźnik produktu l.p. Wskaźniki rezultatu 1 2... Jedn. miary 18. Uzasadnienie projektu Jedn. miary Rok 2009 2010 2011 2012 2013 2014... RAZEM Wartość bazowa Wartość docelowa Wartość bazowa Wartość docelowa Wartość bazowa Wartość docelowa Wartość wskaźnika 19. Harmonogram realizacji projektu 2 Opis technologii i innowacyjności potwierdzający, Ŝe technologia planowana do wdroŝenia jest nową technologią w rozumieniu zapisów ustawy oraz wymagany okres jej stosowania są kluczowymi elementami projektu i stanowią podstawę oceny kwalifikowalności projektu do działania 4.3 PO IG. 4
A. Realizacja inwestycji technologicznej wdraŝającej nową technologię Planowany termin rozpoczęcia projektu związanego z inwestycją technologiczną (dd/mm/rrrr) Planowany termin rozpoczęcia inwestycji technologicznej (dd/mm/rrrr) Planowany termin zakończenia inwestycji technologicznej (dd/mm/rrrr) Planowany termin zakończenia projektu związanego z inwestycja technologiczną (dd/mm/rrrr) B. SprzedaŜ towarów, procesów lub usług powstałych w wyniku inwestycji technologicznej Planowany termin uruchomienia sprzedaŝy towarów, procesów lub usług (dd/mm/rrrr) Planowany harmonogram wypłat premii technologicznej na podstawie sprzedaŝy towarów, procesów lub usług Termin 1. 2. 3. 20. Planowane wydatki w ramach projektu wg podziału na kategorie wydatków Kategorie wydatków Wydatki inwestycyjne 3 21. Wydatki na realizację projektu (netto w PLN) Wydatki całkowite Wydatki kwalifikowane objęte wsparciem w tym: wydatki zgodne z art. 10 ust. 5 ustawy Wydatki niekwalifikowane Wnioskowana całkowita kwota premii technologicznej 22. Źródła finansowania projektu (w PLN) A. Środki gwarantowane przez Wnioskodawcę, stanowiące udział własny w inwestycji technologicznej (min.25% wydatków kwalifikowanych), pochodzące: - ze środków prywatnych Wnioskodawcy - kredytów i poŝyczek udzielanych na warunkach rynkowych (innych niŝ kredyt technologiczny) kredytu udzielonego ze środków EBI innych rynkowych źródeł finansowania (wymienić jakich) B. Kredyt technologiczny C. Źródła finansowania stanowiące pomoc publiczną Wydatki całkowite (netto w PLN) W tym wydatki kwalifikowane (netto w PLN) Kredyt techn. Udział własny 3 Intensywność wsparcia dla tej kategorii wydatków uzaleŝniona jest od województwa, w którym zlokalizowana jest inwestycja technologiczna i wielkości przedsiębiorstwa 5
D. Środki gwarantowane przez Wnioskodawcę przeznaczone na finansowanie wydatków niekwalifikowanych (wymienić źródła finansowania) Ogółem: 23. Pomoc publiczna uzyskana przez Wnioskodawcę na realizację projektu, którego dotyczy wniosek Wnioskodawca uzyskał z innych źródeł pomoc publiczną na realizację projektu, w tym pomoc de TAK NIE minimis Kwota pomocy publicznej, uzyskanej przez Wnioskodawcę, otrzymana na finansowanie wydatków kwalifikowanych określonych w pkt 20 w tym kwota pomocy de minimis V. Załączniki do wniosku o dofinansowanie 1. Dokument rejestrowy Wnioskodawcy (aktualny odpis z właściwego rejestru sądowego lub aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej) wystawiony nie wcześniej niŝ 6 miesięcy przed dniem złoŝenia wniosku o dofinansowanie. W przypadku, gdy Wnioskodawca jest wspólnikiem spółki cywilnej, do wniosku naleŝy dołączyć dokumenty rejestrowe wszystkich wspólników oraz kopię Umowy spółki cywilnej. 2. Kopia promesy kredytu technologicznego lub warunkowej Umowy kredytu technologicznego z banku kredytującego. 3. Opinia sporządzona na wniosek przedsiębiorcy przez jednostkę naukową, centrum badawczorozwojowe lub stowarzyszenie naukowo-techniczne o zasięgu ogólnopolskim, które nie są powiązane z przedsiębiorcą, a ich zakres działania jest związany z inwestycją technologiczną, na którą ma być udzielony kredyt technologiczny, stwierdzająca, Ŝe technologia, która będzie wdraŝana w wyniku realizacji inwestycji technologicznej jest nową technologią. Zalecenia, co do szczegółowej zawartości opinii zostały zamieszczone w pkt V Instrukcji wypełniania wniosku o dofinansowanie. 4. Informacja o pomocy publicznej uzyskanej na finansowanie wydatków kwalifikowanych związanych z realizacją inwestycji technologicznej w postaci zaświadczenia o pomocy de minimis wg wzoru określonego w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 20 marca 2007 r. w sprawie zaświadczeń o pomocy de minimis i pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz.U. nr 53, poz. 354) albo wg wzoru określonego w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 20 marca 2007 r. w sprawie informacji o otrzymanej pomocy publicznej oraz informacji o nieotrzymaniu pomocy, oraz na formularzu stanowiącym załącznik nr 4 do niniejszego wniosku. 5. Kopie dokumentów pozwalających uznać przedsiębiorcę za mikro-, małego lub średniego przedsiębiorcę, którymi mogą być w szczególności: zatwierdzone sprawozdania finansowe, rachunek zysków i strat, potwierdzenie zapłaty składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne pracowników za ostatnie 2 lata obrotowe, aktualny odpis z rejestru przedsiębiorców, obowiązująca umowa lub statut spółki, wpis do ewidencji działalności gospodarczej. 6. Biznesplan inwestycji technologicznej zawierający harmonogram rzeczowo-finansowy oraz wykaz wydatków kwalifikowanych związanych z realizacją inwestycji technologicznej. 7. Zobowiązanie do przekazywania do BGK informacji dotyczących inwestycji technologicznej w zakresie niezbędnym do realizacji obowiązków nałoŝonych na BGK ustawą z dnia 30 maja 2008 r. o niektórych formach wspierania działalności innowacyjnej (Dz. U. z 2008 r. Nr 116, poz. 730). 6
VI. Deklaracja Wnioskodawcy 1. Oświadczam, Ŝe informacje zawarte we wniosku i załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 1 kodeksu karnego, dotyczącej przedłoŝenia podrobionego, przerobionego, poświadczającego nieprawdę albo nierzetelnego dokumentu, co do okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wsparcia. 2. Oświadczam, Ŝe w przypadku otrzymania dofinansowania na realizację projektu nie naruszę zasady zakazu podwójnego finansowania, oznaczającej niedozwolone zrefundowanie całkowite lub częściowe danego wydatku dwa razy ze środków publicznych (wspólnotowych lub krajowych). 3. Nie pozostaję w stanie upadłości, pod zarządem komisarycznym, nie znajduję się w stanie likwidacji, postępowania upadłościowego lub postępowania układowego z wierzycielami. 4. Oświadczam, Ŝe projekt jest zgodny z właściwymi przepisami prawa wspólnotowego i krajowego, w szczególności dotyczącymi zamówień publicznych oraz pomocy publicznej. 5. Oświadczam, Ŝe nie zalegam z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków i innych naleŝności publicznoprawnych. 6. UpowaŜniam bank kredytujący oraz Bank Gospodarstwa Krajowego do: udostępniania danych zawartych we wniosku o dofinansowanie, załącznikach do wniosku oraz danych dotyczących inwestycji technologicznej ministrowi właściwemu do spraw rozwoju regionalnego lub desygnowanym przez niego przedstawicielom, ministrowi właściwemu do spraw gospodarki lub desygnowanym przez niego przedstawicielom, komisji konkursowej; podawania do publicznej wiadomości informacji o fakcie uzyskania dofinansowania lub odmowie uzyskania dofinansowania w formie premii technologicznej; zasięgania informacji na nasz temat. 7. W przypadku uzyskania pomocy na realizację projektu w formie premii technologicznej, zobowiązuję się do kontynuowania przez okres co najmniej 3 lat od dnia zakończenia inwestycji technologicznej produkcji towarów lub świadczenia usług wynikających z tej inwestycji w województwie, w którym została ona zrealizowana lub w m.st. Warszawie, jeŝeli inwestycja będzie realizowana w m.st. Warszawie. 8. Oświadczam, Ŝe nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie art. 211 ustawy z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych (Dz. U. 2005 r. Nr 249, poz. 2104, z późn. zm.). 9. WyraŜam zgodę na udzielanie informacji dotyczących projektu na potrzeby ewaluacji (oceny) przeprowadzanej przez Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą, Bank Gospodarstwa Krajowego lub inną uprawnioną instytucję lub jednostkę organizacyjną. 10. WyraŜam zgodę na wizytę w miejscu realizacji projektu na potrzeby jego oceny, przed podpisaniem Umowy o dofinansowanie, przeprowadzaną przez Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą, Bank Gospodarstwa Krajowego lub inną uprawnioną instytucję lub jednostkę organizacyjną. 11. W przypadku zawarcia z Bankiem Gospodarstwa Krajowego Umowy o dofinansowanie, zobowiązuję się do poddania się kontroli przez BGK oraz przez inne uprawnione podmioty w trybie i formie przewidzianych w tej Umowie. 7
12. Oświadczam, Ŝe nie finansuję udziału własnego w wysokości co najmniej 25% kosztów kwalifikowanych inwestycji technologicznej, będącej przedmiotem niniejszego wniosku o dofinansowanie, ze wsparcia pochodzącego ze środków publicznych. 13. Zobowiązuję się do przekazywania do Banku Gospodarstwa Krajowego informacji dotyczących inwestycji technologicznej w zakresie niezbędnym do realizacji obowiązków nałoŝonych na BGK ustawą z dnia 30 maja 2008 r. o niektórych formach wspierania działalności innowacyjnej (Dz. U. z 2008 r. Nr 116, poz. 730)....... (Miejscowość, data ) podpis i pieczęć Wnioskodawcy/koordynatora 8