MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

Transkrypt

1 PO_IG/1.4/11/w01 MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu 1. Oś priorytetowa: Badania i rozwój nowoczesnych technologii Działanie 1.4: Wsparcie projektów celowych Data wpłynięcia wniosku o dofinansowanie* Numer wniosku o dofinansowanie I etap* POIG *Rubryka wypełniana przez instytucję, do której przesyłany jest wniosek o dofinansowanie.

2 I. Podstawowe dane o projekcie 1. Tytuł projektu 2. Identyfikacja rodzaju interwencji Program Operacyjny: Oś priorytetowa: Działanie: Innowacyjna Gospodarka 1 Badania i rozwój nowoczesnych technologii 1.4 Wsparcie projektów celowych 3. Typ realizowanej inwestycji Wsparcie na badania przemysłowe i/lub rozwojowe tak Wsparcie na wdrożenie wyników badań tak Wnioskodawca zawarł umowę o dofinansowanie badań przemysłowych i prac rozwojowych w ramach inicjatyw technologicznych lub był członkiem tak dotyczy konsorcjum realizującego projekt w ramach inicjatyw technologicznych 4. Klasyfikacja projektu Kod Nazwa Temat priorytetu 04 Wsparcie na rzecz rozwoju B+RT, w szczególności w MŚP (w tym dostęp do usług związanych z B+RT w ośrodkach badawczych) Forma finansowania 01 Pomoc bezzwrotna Obszar realizacji 00 Nie dotyczy Dział gospodarki 5. Typ projektu Czy projekt stanowi duży projekt w rozumieniu rozporządzenia 1083/2006 tak Planowany cross-financing tak Projekt zostanie rozpoczęty po dniu złożenia wniosku o dofinansowanie tak Czy projekt jest realizowany w ramach współpracy w tym tzw. efektywnej współpracy : - z innym przedsiębiorcą/przedsiębiorcami bez możliwości uzyskania zwiększonej intensywności wsparcia za realizację projektu w ramach tak tzw. efektywnej współpracy - z innym/innymi przedsiębiorcami w ramach tzw. efektywnej współpracy (z możliwością tak uzyskania zwiększonej intensywności wsparcia) - z organizacją badawczą w ramach tzw. efektywnej współpracy (z możliwością uzyskania zwiększonej tak intensywności wsparcia) Forma wdrożenia: - zastosowanie wyników badań przemysłowych i/lub prac rozwojowych we własnej działalności tak 2/21

3 gospodarczej Wnioskodawcy - zastosowanie wyników badań przemysłowych i/lub prac rozwojowych we własnej działalności tak gospodarczej Partnera będącego przedsiębiorcą - sprzedaż wyników badań przemysłowych i/lub prac rozwojowych w celu zastosowania ich w działalności tak gospodarczej przez innego przedsiębiorcę Czy projekt przewiduje, że wyniki badań przemysłowych będą szeroko rozpowszechniane: - na konferencjach naukowych i technicznych tak - przez publikacje w czasopismach naukowych, technicznych lub bazach danych zapewniających tak swobodny dostęp do surowych danych badawczych - za pośrednictwem oprogramowania bezpłatnego lub oprogramowania o otwartym kodzie źródłowym. tak 6. Wpływ projektu na realizację polityk horyzontalnych Unii Europejskiej wymienionych w art. 16 i 17 rozporządzenia 1083/2006 Projekt ma pozytywny wpływ na politykę równych szans tak i niedyskryminacji Projekt ma pozytywny wpływ na zrównoważony rozwój tak II. Identyfikacja Wnioskodawcy oraz Partnerów 7. Dane Wnioskodawcy Nazwa Wnioskodawcy NIP (w przypadku spółki cywilnej należy podać NIP spółki, o ile spółka posiada własny numer) REGON Numer w: Krajowym Rejestrze Sądowym Ewidencji Działalności Gospodarczej innym rejestrze (podać także nazwę) 8. Forma prawna działalności prowadzonej przez Wnioskodawcę Data rejestracji działalności (miesiąc/rok) 9. Kod PKD podstawowej działalności Wnioskodawcy 10. Adres siedziby Wnioskodawcy: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Poczta Numer telefonu (wraz z numerem kierunkowym) (0- ) Numer faksu (wraz z numerem kierunkowym) (0- ) Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej (opcjonalnie) 3/21

4 11. Status Wnioskodawcy Na dzień składania wniosku Wnioskodawca, zgodnie z rozporządzeniem Komisji WE nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającym niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (Dz. Urz. UE L 214/3, z r.), oświadcza, że jest przedsiębiorcą: mikro małym średnim innym Wielkość zatrudnienia Wnioskodawcy Wielkość zatrudnienia na dzień składania wniosku W tym z wykształceniem wyższym magisterskim 12 Dane partnera/ów (jeśli dotyczy) Nazwa Partnera 1 Forma organizacyjna partnera Przedsiębiorca Organizacja badawcza NIP (w przypadku spółki cywilnej należy podać NIP spółki, o ile spółka posiada własny numer) REGON Numer w: Krajowym Rejestrze Sądowym Ewidencji Działalności Gospodarczej innym rejestrze (podać także nazwę) Adres siedziby Partnera 1: Kraj Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Poczta Status partnera 1 Na dzień składania wniosku Wnioskodawca, zgodnie z rozporządzeniem Komisji WE nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającym niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (Dz. Urz. UE L 214/3, z r.), oświadcza, że jest przedsiębiorcą: mikro małym średnim innym Kod PKD podstawowej działalności Partnera 1 Wielkość zatrudnienia Partnera 1 Wielkość zatrudnienia na dzień składania wniosku W tym z wykształceniem wyższym magisterskim 13. Certyfikaty Wnioskodawca lub Partner posiada akredytowany certyfikat Systemu Zarządzania Środowiskowego zgodny z wymaganiami normy ISO lub tak rozporządzeniem EMAS Wnioskodawca lub Partner posiada akredytowany certyfikat jakości zgodny z wymaganiami normy ISO 9001 lub inny certyfikat branżowy zawierający w sobie tak wymagania normy ISO 9001 Wnioskodawca lub Partner posiada akredytowany certyfikat Systemu Zarządzania BHP zgodny z tak wymaganiami OHSAS lub PN-N /21

5 14. Projekt dotyczy inwestycji w aktywa materialne oraz aktywa niematerialne i prawne tak finansowanej ze środków Działania Dane osoby upoważnionej przez Wnioskodawcę do kontaktów Imię i nazwisko Stanowisko Numer telefonu (wraz z numerem kierunkowym) (0- ) Numer telefonu komórkowego (opcjonalnie) Numer faksu (wraz z numerem kierunkowym) (0- ) Adres poczty elektronicznej 16. Adres korespondencyjny Wnioskodawcy Miejscowość Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Poczta III. Informacje o projekcie 17. Słowa kluczowe (maks. 5 słów) 18. Streszczenie projektu (maks. 250 słów) Kluczową innowacją w projekcie jest: Innowacja produktowa Innowacja procesowa 19. Kod PKD działalności, której dotyczy projekt 20. Grupa tematyczna projektu: Info Techno Bio Inna 21.Wnioskodawca bądź Partner będący przedsiębiorcą (inny niż MSP) potwierdza, że nastąpi spełnienie jednego lub więcej z poniższych kryteriów: znaczące zwiększenie rozmiaru projektu/działania dzięki środkowi tak dotyczy pomocy znaczące zwiększenie zasięgu projektu/działania dzięki środkowi tak dotyczy pomocy znaczące zwiększenie całkowitej kwoty wydanej na projekt/działanie tak dotyczy dzięki środkowi pomocy znaczące przyspieszenie zakończenia projektu lub działania tak dotyczy 22. Kod NABS 23. Lokalizacja projektu Realizacja projektu wykracza poza terytorium RP tak Projekt realizowany na terenie całego kraju tak Województwo Powiat Gmina Miejscowość 5/21

6 Kod pocztowy 24. Harmonogram realizacji projektu Planowany termin rozpoczęcia realizacji I etapu projektu celowego (proszę podać w formacie dd/mm/rrrr) Planowany termin zakończenia realizacji I etapu projektu celowego (proszę podać w formacie dd/mm/rrrr) Planowany termin rozpoczęcia realizacji II etapu projektu celowego (proszę podać w formacie dd/mm/rrrr) Planowany termin zakończenia realizacji II etapu projektu celowego (proszę podać w formacie dd/mm/rrrr) 25.Projekt przewiduje zaangażowanie zewnętrznego wykonawcy: jednostki naukowej przedsiębior cy sieci naukowej Nazwa/y zewnętrznych wykonawców (jeśli dotyczy) konsorcjum naukowoprzemysłowego inny podmiot dotyczy IV. Wskaźniki realizacji celów projektu 26.Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu Wskaźniki dotyczące I etapu projektu celowego (Działanie 1.4) Lp. Wskaźniki Jedn. Wartość produktu miary bazowa n n+1 n+2 n+3 n+4 n+5 RAZEM Liczba jednostek naukowych 1 zaangażowanych szt w realizację projektu 2 Liczba przedsiębiorstw zaangażowanych szt w realizację projektu 3 Liczba nowych miejsc pracy (EPC) związanych z działalnością etat B+R powstałych w trakcie realizacji projektu Lp. Wskaźniki Jedn. Wartość rezultatu miary bazowa Rok Wartość docelowa Rok Wzrost 1 zatrudnienia personelu etat badawczego 2 Wzrost nakładów na działalność B+R zł 6/21

7 3 4 5 Liczba zgłoszeń patentowych jako efekt realizacji projektu Liczba utworzonych działów B+R w wyniku realizacji projektu Liczba rozbudowanych działów B+R w wyniku realizacji projektu szt. szt szt Udział przychodów ze sprzedaży poza teren Polski danego produktu/technolo gii (powstałych w wyniku wdrożenia rezultatów prac B+R) w przychodach ze sprzedaży danego produktu/technolo gii w ogóle Liczba zgłoszeń wzorów przemysłowych lub wzorów użytkowych w celu ochrony praw własności przemysłowej Liczba wdrożeń powstałych w wyniku realizacji projektu Liczba opracowanych prototypów w ramach realizacji projektu Przewidywana całkowita liczba bezpośrednio utworzonych nowych etatów (EPC) % szt. szt szt etat 7/21

8 11 Liczba wprowadzonych na rynek nowych produktów lub technologii (powstałych w wyniku wdrożenia rezultatów prac B+R w projekcie celowym) szt Wskaźniki dotyczące II etapu projektu (Działanie 4.1) Nie dotyczy Lp. Wskaźniki Jedn. Wartość n 1 n+1 n+2 n+3 n+4 n+5 RAZEM produktu miary bazowa Lp Wskaźniki rezultatu Wzrost zatrudnienia personelu badawczego Liczba wprowadzonych na rynek nowych produktów lub technologii Utworzenie/rozb udowa trwałej komórki badawczorozwojowej Udział przychodów ze sprzedaży poza teren Polski danego produktu/technol ogii w przychodach ze sprzedaży danego produktu/technol ogii w ogóle Jedn. miary szt. liczba % Wartość bazowa Rok Wartość docelowa Rok 1 Rok, w którym Wnioskodawca zamierza rozpocząć realizację projektu. Rok rozpoczęcia projektu powinien pozostać w korelacji z pkt 24 wniosku Harmonogram realizacji projektu. 8/21

9 4 5 Wynalazki zgłoszone do ochrony patentowej w wyniku projektu Zgłoszenie wzoru przemysłowego lub wzoru użytkowego w celu ochrony praw własności przemysłowej V. Wydatki oraz źródła finansowania 27.Część badawcza badania przemysłowe Wydatki ogółem Wydatki niekwalifikowane w zł W tym VAT Wydatki kwalifikowane w zł W tym VAT Wnioskowane dofinansowanie w zł Dofinansowanie ze środków publicznych w ramach Działania 1.4 jako % wydatków kwalifikowanych (po uwzględnieniu premii jeśli dotyczy) 28.Część badawcza prace rozwojowe Wydatki ogółem Wydatki niekwalifikowane w zł W tym VAT Wydatki kwalifikowane w zł W tym VAT Wnioskowane dofinansowanie w zł Dofinansowanie ze środków publicznych w ramach Działania 1.4 jako % wydatków kwalifikowanych (po uwzględnieniu premii jeśli dotyczy) 29.Część badawcza wydatki na ustanowienie lub utrzymanie zabezpieczenia należytego wykonania zobowiązań wynikających z umowy o udzielenie wsparcia oraz na pokrycie kosztów związanych z otwarciem i prowadzeniem odrębnego rachunku bankowego lub subkonta na rachunku bankowym Wydatki ogółem Wydatki niekwalifikowane w zł W tym VAT Wydatki kwalifikowane w zł W tym VAT Wnioskowane dofinansowanie w zł Dofinansowanie ze środków publicznych w ramach Działania 1.4 jako % wydatków kwalifikowanych 9/21

10 30.Część badawcza razem wnioskowane dofinansowanie w zł 31.Część wdrożeniowa wydatki inwestycyjne Wydatki ogółem W tym VAT Wydatki kwalifikowane w zł 0 W tym VAT 0 Wnioskowane dofinansowanie w zł 0 Dofinansowanie ze środków publicznych 0 w ramach Działania 4.1 jako % wydatków kwalifikowanych 32.Część wdrożeniowa wydatki doradcze Wydatki ogółem 0 Wydatki niekwalifikowane w zł 0 W tym VAT 0 Wydatki kwalifikowane w zł 0 W tym VAT 0 Wnioskowane dofinansowanie w zł 0 Dofinansowanie ze środków publicznych 0 w ramach Działania 4.1 jako % wydatków kwalifikowanych 33.Część wdrożeniowa wydatki na ustanowienie lub utrzymanie zabezpieczenia należytego wykonania zobowiązań wynikających z umowy o udzielenie wsparcia oraz na pokrycie kosztów związanych z otwarciem i prowadzeniem odrębnego rachunku bankowego lub subkonta na rachunku bankowym Wydatki ogółem 0 Wydatki niekwalifikowane w zł 0 W tym VAT 0 Wydatki kwalifikowane w zł 0 W tym VAT 0 Wnioskowane dofinansowanie w zł 0 Dofinansowanie ze środków publicznych 0 w ramach Działania 4.1 jako % wydatków kwalifikowanych 34.Część wdrożeniowa razem wnioskowane dofinansowanie w zł 0 35.Wydatki na projekt razem Wydatki ogółem Wydatki niekwalifikowane w zł W tym VAT Wydatki kwalifikowane w zł W tym VAT Wnioskowane dofinansowanie w zł Dofinansowanie ze środków publicznych w ramach Działania 4.1 jako % wydatków kwalifikowanych 36.Źródła finansowania a) Środki gwarantowane przez Wnioskodawcę, w tym: środki prywatne kredyt bankowy w tym: kredyt bankowy udzielony ze 10/21

11 środków Europejskiego Banku Inwestycyjnego leasing fundusz inwestycyjny pożyczki inne źródła finansowania b) Inne źródła finansowania, w tym: zaliczka inne Źródła finansowania razem 37.Nazwa banku udzielającego kredytu (jeśli dotyczy) VI. Pomoc publiczna 38.Pomoc uzyskana przez Wnioskodawcę na projekt, którego dotyczy wniosek tak Kwota pomocy de minimis otrzymana w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowanych związanych z projektem, którego dotyczy wniosek Kwota pomocy publicznej uzyskanej przez Wnioskodawcę na realizację projektu, którego dotyczy wniosek 39.Kwota pomocy de minimis uzyskanej przez organizm gospodarczy, w skład którego wchodzi Wnioskodawca w ciągu bieżącego roku dotyczy kalendarzowego i dwóch poprzednich lat kalendarzowych 38.a. Pomoc uzyskana przez Partnera na projekt, którego dotyczy wniosek tak Kwota pomocy de minimis otrzymana w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowanych związanych z projektem, którego dotyczy wniosek Kwota pomocy publicznej uzyskanej przez Partnera na realizację projektu, którego dotyczy wniosek 39.a. Kwota pomocy de minimis uzyskanej przez organizm gospodarczy, w skład którego wchodzi Partner w ciągu bieżącego roku kalendarzowego i dwóch poprzednich lat kalendarzowych 40.Powiązanie projektu z innymi projektami: - realizowanymi przez Wnioskodawcę w ramach NSRO dotyczy dotyczy dotyczy 11/21

12 VII. Lista załączników 1. Biznes Plan, 2. Kopie zaświadczeń o pomocy de minimis, w przypadku, gdy Wnioskodawca otrzymał pomoc de minimis w odniesieniu do kosztów przedstawionych jako kwalifikujące się do objęcia wsparciem (jeśli dotyczy), 3. Kopie zaświadczeń o pomocy de minimis otrzymanej w ciągu bieżącego roku kalendarzowego i dwóch poprzednich lat kalendarzowych - w przypadku, gdy Wnioskodawca otrzymał pomoc de minimis (jeśli dotyczy), 4. Kopia promesy kredytowej/leasingowej bądź kopia umowy kredytowej (w przypadku, gdy projekt jest finansowany w drodze kredytu lub leasingu), 5. Oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące podatku VAT zgodne z odpowiednim wzorem wynikającym z Zaleceń Instytucji Zarządzającej PO IG, dostępnym na stronie internetowej Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości obligatoryjne jedynie w przypadku, gdy wnioskodawca występuje o refundację części poniesionego w ramach projektu podatku VAT, 6. Załącznik nr Ia oraz Ib (jeżeli to wynika z załącznika Ia) do Wytycznych w zakresie postępowania w sprawie oceny oddziaływania na środowisko dla przedsięwzięć współfinansowanych z krajowych lub regionalnych programów operacyjnych (wg wzoru dostępnego na stronie internetowej PARP). Załączniki przedkładane w przypadku projektów partnerskich: a) dokumenty dot. Partnera ubiegającego się o dofinansowanie w ramach projektu: 1. Kopia porozumienia lub umowy partnerskiej, 2. Oświadczenie o braku powiązania pomiędzy podmiotami realizującymi projekt partnerski (w przypadku gdy Wnioskodawca albo Wnioskodawca i Partner ubiega się o zwiększoną intensywność wsparcia za realizację projektu w ramach efektywnej współpracy z innym przedsiębiorcą) - oświadczenie podpisywane jest przez Wnioskodawcę, 3. Kopia promesy kredytowej/leasingowej bądź kopia umowy kredytowej (w przypadku, gdy Partner finansuje swój wkład własny w drodze kredytu lub leasingu), 4. Oświadczenie Partnera dotyczące podatku VAT zgodne z odpowiednim wzorem wynikającym z Zaleceń Instytucji Zarządzającej PO IG, dostępnym na stronie internetowej Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości obligatoryjne jedynie w przypadku, gdy Partner występuje o refundację części poniesionego w ramach projektu podatku VAT, 5. Kopia zaświadczeń o pomocy de minimis otrzymanej w ciągu bieżącego roku kalendarzowego i dwóch poprzednich lat kalendarzowych - w przypadku, gdy Partner otrzymał pomoc de minimis (jeśli dotyczy), 12/21

13 6. Kopie zaświadczeń o pomocy de minimis, w przypadku, gdy Partner otrzymał pomoc de minimis w odniesieniu do kosztów przedstawionych jako kwalifikujące się do objęcia wsparciem (jeśli dotyczy), 7. Deklaracja Partnera (zgodnie z obowiązującym wzorem dla Partnera ubiegającego się o dofinansowanie). b) dokumenty dot. Partnera, który nie ubiega się dofinansowanie w ramach projektu (w tym organizacji badawczej): 1) Kopia porozumienia lub umowy partnerskiej, 2) Oświadczenie o braku powiązania pomiędzy podmiotami realizującymi projekt partnerski (w przypadku, gdy Wnioskodawca ubiega się o zwiększoną intensywność wsparcia za realizację projektu w ramach efektywnej współpracy z innym przedsiębiorcą) - oświadczenie podpisywane jest przez Wnioskodawcę, 3) Deklaracja Partnera (zgodnie z obowiązującym wzorem dla Partnera nie ubiegającego się o dofinansowanie). VIII. Deklaracja Wnioskodawcy 1. Oświadczam, iż zapoznałem się/zapoznałam się z Regulaminem Przeprowadzania Konkursu i akceptuję jego zasady. 2. Oświadczam, iż informacje zawarte we wniosku i załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271 Kodeksu karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy, co do okoliczności mającej znaczenie prawne. 3. Oświadczam, iż w przypadku otrzymania dofinansowania na realizację projektu nie naruszę zasady zakazu podwójnego finansowania, oznaczającej niedozwolone zrefundowanie całkowite lub częściowe danego wydatku dwa razy ze środków publicznych (wspólnotowych lub krajowych). 4. Oświadczam, że posiadam wystarczające środki finansowe gwarantujące płynną i terminową realizację projektu przedstawionego w niniejszym wniosku. 5. Oświadczam, że nie pozostaję pod zarządem komisarycznym, nie znajduję się w toku likwidacji lub postępowania upadłościowego. 6. Oświadczam, że: 2 - nie mam prawnej możliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT i w związku z tym wnioskuję o refundację części poniesionego w ramach projektu podatku VAT. Jednocześnie zobowiązuję się do zwrotu zrefundowanej w ramach projektu części poniesionego podatku VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie lub odliczenie tego podatku, 2 Zaznaczyć właściwy punkt. 13/21

14 - nie mam prawnej możliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT, jednak nie wnioskuję oraz nie będę w przyszłości wnioskować o refundację jakiejkolwiek części poniesionego w ramach projektu podatku VAT, - będę mógł odzyskać lub odliczyć koszt podatku VAT poniesiony w związku z realizacją działań objętych wnioskiem. 7. Oświadczam, że projekt jest zgodny z właściwymi przepisami prawa wspólnotowego i krajowego, w szczególności dotyczącymi zamówień publicznych oraz pomocy publicznej. 8. Zobowiązuję się do zapewnienia trwałości przez okres minimum 5 lat od zakończenia jego realizacji (3 lat w przypadku MSP). 9. Oświadczam, że nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków i innych należności publicznoprawnych. 10. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie art. 207 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1241, z późn.zm.). 11. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o utworzeniu Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości (Dz. U. z 2007 r. Nr 42, poz. 275, z późn. zm.). 12. Oświadczam, że nie jestem mikro, małym, lub średnim przedsiębiorcą spełniającym kryteria zagrożonego przedsiębiorcy, w rozumieniu art. 1 ust. 7 rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z , str. 3). 13. Oświadczam, że nie jestem podmiotem innym niż mikroprzedsiębiorca, mały, lub średni przedsiębiorca spełniającym kryteria podmiotu w trudnej sytuacji ekonomicznej, lub znajdującym się w okresie restrukturyzacji prowadzonej z wykorzystaniem pomocy publicznej, w rozumieniu wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw. 14. Oświadczam, że nie jestem podmiotem, na którym ciąży obowiązek zwrotu pomocy, wynikający z decyzji Komisji Europejskiej, uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz wspólnym rynkiem. 15. Wyrażam zgodę na udzielanie informacji na potrzeby ewaluacji (ocen), przeprowadzanych przez Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą, Instytucję Wdrażającą lub inną uprawnioną instytucję lub jednostkę organizacyjną. 16. Wyrażam zgodę na wizytę w miejscu realizacji projektu na potrzeby oceny przed podpisaniem umowy o dofinansowanie, przeprowadzaną przez Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą, Instytucję Wdrażającą lub inną upoważnioną instytucję lub jednostkę organizacyjną. 17. Oświadczam, że projekt jest zgodny z politykami horyzontalnymi wymienionymi w art. 16 i 17 Rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/ /21

15 18. Oświadczam, że projekt obejmuje badania: 3 wymagające doświadczeń ingerujących w organizm lub psychikę człowieka (eksperymenty medyczne) 4 ; wymagające doświadczeń na zwierzętach; nad gatunkami chronionymi lub na obszarach objętych ochroną; nad organizmami genetycznie zmodyfikowanymi lub z zastosowaniem takich organizmów. 19. Zobowiązuję się po zakończeniu części badawczej przedstawić Instytucji Wdrażającej sprawozdanie końcowe potwierdzające zakończenie badań przemysłowych lub prac rozwojowych, badania rynku i analizę ekonomiczną, potwierdzające celowość wdrożenia wyników badań przemysłowych lub prac rozwojowych; 20. Zobowiązuję się do: 5 - dokonania wdrożenia wyników badań przemysłowych lub prac rozwojowych we własnej działalności gospodarczej w formie inwestycji i sfinansowania jej z własnych środków lub finansowania zewnętrznego, - dokonania wdrożenia wyników badań przemysłowych lub prac rozwojowych w formie sprzedaży patentu, licencji lub know-how w celu zastosowania w działalności gospodarczej przez innego przedsiębiorcę (a w przypadku projektu partnerskiego w działalności gospodarczej przedsiębiorcy nie realizującego projektu partnerskiego w ramach niniejszego wniosku), - nie dotyczy. 21. Oświadczam, że projekt nie został rozpoczęty przed dniem złożenia wniosku o dofinansowanie. 22. Oświadczam, że projekt 6 : 3 Zaznaczyć właściwą opcję. W przypadku projektu, obejmującego badania, o których mowa w pkt 18 Deklaracji, Wnioskodawca zobowiązany jest do uzyskania odpowiednich zgód/pozytywnych opinii/pozwoleń właściwych komisji/organów przed rozpoczęciem tych badań). Wnioskodawca zobowiązany będzie do wykazania podczas kontroli na miejscu realizacji projektu posiadania następujących dokumentów (w zależności od specyfiki projektu): zgoda właściwej komisji etycznej (w przypadku prowadzenia w projekcie doświadczeń na zwierzętach), pozytywna opinia komisji bioetycznej (w przypadku gdy projekt obejmuje eksperymenty medyczne, a w przypadku badań klinicznych w zakresie wyrobów medycznych, wyposażenia wyrobu medycznego lub aktywnych wyrobów medycznych do implantacji, o których mowa w ustawie z 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych Beneficjent musi dysponować zgodą (pozwoleniem) Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych na prowadzenie badania klinicznego oraz pozytywną opinią komisji bioetycznej, natomiast w przypadku prowadzenia w projekcie badań klinicznych produktów leczniczych, o których mowa w ustawie z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne Beneficjent musi wykazać się posiadaniem opinii właściwej Komisji Bioetycznej oraz pozwoleniem Ministra Zdrowia na prowadzenie tego typu badań klinicznych produktu leczniczego); właściwa zgoda lub zezwolenie na badania wymagana na podstawie przepisów o ochronie przyrody (w przypadku badań nad gatunkami chronionymi lub na obszarach objętych ochroną); zgoda na badania na podstawie przepisów o organizmach genetycznie zmodyfikowanych (w przypadku prowadzenia badań nad organizmami genetycznie zmodyfikowanymi lub z zastosowaniem takich organizmów); 4 W rozumieniu art. 29 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty. 5 zaznaczyć właściwą opcję. 15/21

16 uwzględnia przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko, dla których, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. Nr 213, poz ) 7, wymagane jest lub może być wymagane sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko, ani przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na wyznaczony lub potencjalny obszar Natura 2000; uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na środowisko, dla których, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. Nr 213, poz )), wymagane jest sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko; uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na środowisko, dla których, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. Nr 213, poz. 1397) sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko może być wymagane; uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na obszar Natura 2000; uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na potencjalny obszar Natura Oświadczam, że jestem uprawniony do reprezentowania Wnioskodawcy w zakresie objętym niniejszym wnioskiem data podpis i pieczęć Wnioskodawcy Deklaracja Partnera (przedsiębiorcy ubiegającego się o dofinansowanie w ramach projektu) 1. Zobowiązuję się do zrealizowania projektu zgodnie z informacjami zawartymi w niniejszym wniosku o dofinansowanie. 2. Oświadczam, iż zapoznałem się/zapoznałam się z Regulaminem Przeprowadzania Konkursu i akceptuję jego zasady. 3. Oświadczam, iż informacje zawarte we wniosku i załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271 Kodeksu karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy, co do okoliczności mającej znaczenie prawne. 6 Zaznaczyć właściwy punkt. 7 Kwestię oddziaływania na środowisko reguluje obecnie ustawa z dnia r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. nr 199, poz z późn.zm.). 16/21

17 4. Oświadczam, iż w przypadku otrzymania dofinansowania na realizację projektu nie naruszę zasady zakazu podwójnego finansowania, oznaczającej niedozwolone zrefundowanie całkowite lub częściowe danego wydatku dwa razy ze środków publicznych (wspólnotowych lub krajowych). 5. Oświadczam, że posiadam wystarczające środki finansowe gwarantujące płynną i terminową realizację projektu przedstawionego w niniejszym wniosku. 6. Oświadczam, że nie pozostaję pod zarządem komisarycznym, nie znajduję się w toku likwidacji lub postępowania upadłościowego. 7. Oświadczam, że: 8 - nie mam prawnej możliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT i w związku z tym wnioskuję o refundację części poniesionego w ramach projektu podatku VAT. Jednocześnie zobowiązuję się do zwrotu zrefundowanej w ramach projektu części poniesionego podatku VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie lub odliczenie tego podatku, - nie mam prawnej możliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT, jednak nie wnioskuję oraz nie będę w przyszłości wnioskować o refundację jakiejkolwiek części poniesionego w ramach projektu podatku VAT, - będę mógł odzyskać lub odliczyć koszt podatku VAT poniesiony w związku z realizacją działań objętych wnioskiem. 8. Oświadczam, że projekt jest zgodny z właściwymi przepisami prawa wspólnotowego i krajowego, w szczególności dotyczącymi zamówień publicznych oraz pomocy publicznej. 9. Zobowiązuję się do zapewnienia trwałości przez okres minimum 5 lat od zakończenia jego realizacji (3 lat w przypadku MSP). 10. Oświadczam, że nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków i innych należności publicznoprawnych. 11. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie art. 207 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz z późn.zm.) 12. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o utworzeniu Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości (Dz. U. z 2007 r. Nr 42, poz. 275, z późn. zm.). 13. Oświadczam, że nie jestem mikro, małym, lub średnim przedsiębiorcą spełniającym kryteria zagrożonego przedsiębiorcy, w rozumieniu art. 1 ust. 7 rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z , str. 3). 8 Zaznaczyć właściwy punkt. 17/21

18 14. Oświadczam, że nie jestem podmiotem innym niż mikroprzedsiębiorca, mały, lub średni przedsiębiorca spełniającym kryteria podmiotu w trudnej sytuacji ekonomicznej, lub znajdującym się w okresie restrukturyzacji prowadzonej z wykorzystaniem pomocy publicznej, w rozumieniu wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw. 15. Oświadczam, że nie jestem podmiotem, na którym ciąży obowiązek zwrotu pomocy, wynikający z decyzji Komisji Europejskiej, uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz wspólnym rynkiem. 16. Wyrażam zgodę na udzielanie informacji na potrzeby ewaluacji (ocen), przeprowadzanych przez Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą, Instytucję Wdrażającą lub inną uprawnioną instytucję lub jednostkę organizacyjną. 17. Wyrażam zgodę na wizytę w miejscu realizacji projektu na potrzeby oceny przed podpisaniem umowy o dofinansowanie, przeprowadzaną przez Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą, Instytucję Wdrażającą lub inną upoważnioną instytucję lub jednostkę organizacyjną. 18. Oświadczam, że projekt jest zgodny z politykami horyzontalnymi wymienionymi w art. 16 i 17 Rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/ Oświadczam, że przypisany zakres prac w projekcie obejmuje badania: 9 wymagające doświadczeń ingerujących w organizm lub psychikę człowieka (eksperymenty medyczne) 10 ; wymagające doświadczeń na zwierzętach; nad gatunkami chronionymi lub na obszarach objętych ochroną; nad organizmami genetycznie zmodyfikowanymi lub z zastosowaniem takich organizmów. 9 zaznaczyć właściwą opcję. W przypadku projektu, obejmującego badania, o których mowa w pkt 18 Deklaracji, Wnioskodawca zobowiązany jest do uzyskania odpowiednich zgód/pozytywnych opinii/pozwoleń właściwych komisji/organów przed rozpoczęciem tych badań). Wnioskodawca zobowiązany będzie do wykazania podczas kontroli na miejscu realizacji projektu posiadania następujących dokumentów (w zależności od specyfiki projektu): zgoda właściwej komisji etycznej (w przypadku prowadzenia w projekcie doświadczeń na zwierzętach), pozytywna opinia komisji bioetycznej (w przypadku gdy projekt obejmuje eksperymenty medyczne, a w przypadku badań klinicznych w zakresie wyrobów medycznych, wyposażenia wyrobu medycznego lub aktywnych wyrobów medycznych do implantacji, o których mowa w ustawie z 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych Beneficjent musi dysponować zgodą (pozwoleniem) Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych na prowadzenie badania klinicznego oraz pozytywną opinią komisji bioetycznej, natomiast w przypadku prowadzenia w projekcie badań klinicznych produktów leczniczych, o których mowa w ustawie z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne Beneficjent musi wykazać się posiadaniem opinii właściwej Komisji Bioetycznej oraz pozwoleniem Ministra Zdrowia na prowadzenie tego typu badań klinicznych produktu leczniczego); właściwa zgoda lub zezwolenie na badania wymagana na podstawie przepisów o ochronie przyrody (w przypadku badań nad gatunkami chronionymi lub na obszarach objętych ochroną); zgoda na badania na podstawie przepisów o organizmach genetycznie zmodyfikowanych (w przypadku prowadzenia badań nad organizmami genetycznie zmodyfikowanymi lub z zastosowaniem takich organizmów); 10 W rozumieniu art. 29 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty. 18/21