Załącznik nr 1 do Zarządzenia Dyrektora Szkoły nr 17/2013/2014 z dnia 26 lutego 2014r.



Podobne dokumenty
Rekrutacja do Szkoły Podstawowej w Lubiszewie w roku szkolnym 2016/2017

Szanowni Rodzice. Niniejsze zasady nie obejmują przedszkoli i szkół podstawowych prowadzonych przez inne podmioty niż Gmina Olsztyn.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W STANICY NA ROK SZKOLNY 2016/2017

P R O C E D U R Y - ZASADY

Opis postępowania rekrutacyjnego do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej im. Królowej Jadwigi w Nowym Chechle

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA NR 21 W JASTRZĘBIU-ZDROJU NA ROK SZKOLNY 2016/2017

Zarządzenie nr 20/2015/2016 Dyrektora Zespołu Szkolno - Przedszkolnego Nr 2 w Katowicach z dnia 5 lutego 2016r.

PROCEDURA REKRUTACJI DZIECI DO PRZEDSZKOLA NR 2 PROWADZONEGO PRZEZ URZĄD GMINY WE WŁOSZAKOWICACH NA ROK SZKOLNY 2014/2015

Dotyczy: Zasad przyjmowania uczniów do Szkoły.

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej nr 5 w Świdniku

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ

W postępowaniu rekrutacyjnym do publicznych przedszkoli i oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych na rok szkolny 2016/2017 obowiązują:

Zasady rekrutacji, kryteria i warunki przyjęć do Przedszkola Samorządowego nr 25 w Kielcach

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NA ROK SZKOLNY 2016/2017

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Niepublicznego Tęcza w Szczecinku na rok szkolny 2016/2017. I Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA / ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ PROWADZONEJ

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

Rekrutacją do klas I w szkołach podstawowych w roku szkolnym 2015/2016 objęte są dzieci, które w roku 2015 ukończą:

WNIOSEK O PRZYJĘCIE dziecka do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej im. H. Ch. Andersena w Petrykozach na rok szkolny 2015/2016

ZASADY REKRUTACJI DO PUBLICZNYCH PRZEDSZKOLI I ODDZIAŁÓW PRZEDSZKOLNYCH W SZKOŁACH PODSTAWOWYCH

REGULAMIN REKRUTACJI DZIECI DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO Baśniowa Kraina W BŁASZKACH NA ROK SZKOLNY 2016/2017

Zasady rekrutacji dzieci do I klasy Szkoły Podstawowej im. hm. Janka Bytnara Rudego w Lubieniu Kujawskim na rok szkolny 2014/2015*

Zasady rekrutacji do szkół podstawowych prowadzonych przez Miasto Bydgoszcz na rok szkolny 2015/2016

Wyciąg ze Statutu Przedszkola Miejskiego Nr 12 w Pruszkowie

ZASADY REKRUTACJI DO PUBLICZNYCH PRZEDSZKOLI I ODDZIAŁÓW PRZEDSZKOLNYCH W SZKOŁACH PODSTAWOWYCH PROWADZONYCH PRZEZ MIASTO JAROSŁAW

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. LEŚNIKÓW POLSKICH W GALINACH

WNIOSEK ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W PODGRODZIU

ZASADY REKRUTACJI DO ODDZIAŁÓW PRZEDSZKOLNYCH I KLAS PIERWSZYCH

Procedura postępowania rekrutacyjnego

I. Ogólne ZASADY. Rekrutacja na rok szkolnych 2015/2016 odbywa się przy pomocy systemu elektronicznego.

Zapisy do oddziału przedszkolnego działającego w Szkole Podstawowej nr 1 odbywają się poprzez Elektroniczny System Wspomagania Rekrutacji.

Rekrutacja dla dzieci zapisywanych po raz pierwszy do przedszkola

REGULAMIN REKRUTACJI DZIECI do klasy pierwszej w Szkole Podstawowej nr 2 im. Augusta hr. Cieszkowskiego w Luboniu na rok szkolny 2014/2015

Kryteria obowiązujące w postępowaniu rekrutacyjnym do klas pierwszych olsztyńskich samorządowych szkół ponadgimnazjalnych w roku szkolnym 2016/2017

Regulamin Rekrutacji do Publicznego Przedszkola Centrum Rozwoju Dziecka Berek! we Wrocławiu. Rozdział I Postanowienia ogólne

REKRUTACJA DO PROWADZONYCH PRZEZ GMINĘ STARACHOWICE PRZEDSZKOLI I ODDZIAŁÓW PRZEDSZKOLNYCH W SZKOŁACH PODSTAWOWYCH NA ROK SZKOLNY 2016/2017

REGULAMIN REKRUTACJI DZIECI NA ROK 2016/2017. w Przedszkolu nr 80 Słoneczna Dolinka w Warszawie

I. Rekrutacja uczniów do Gimnazjum nr 35 w Zespołu Szkół nr 12 im. Jana III Sobieskiego odbywa się na podstawie:

OGŁOSZENIE. Ostateczny termin składania kart: 03 kwiecień 2015 r.

Regulamin rekrutacji dzieci do Przedszkola na terenie Gminy Rakoniewice na rok szkolny 2016/2017

woli rodziców w 2010 roku. 1. W roku szkolnym 2016/2017 obowiązek szkolny spełniają dzieci urodzone w 2009 roku oraz z

Zasady przyjęć do klas I w gimnazjach prowadzonych przez m.st. Warszawę

REGULAMIN REKRUTACJI

Wprowadzam : REGULAMIN REKRUTACJI DZIECI DO PRZEDSZKOLA NR 14

Dokumenty niezbędne do potwierdzenia kryteriów. Lp. Kryterium Liczba punktów

Zestawienie wolnych miejsc w żłobkach publicznych plik do pobrania w formacie doc -od dnia

GMINA CELESTYNÓW ul. Regucka 3, Celestynów

Regulamin rekrutacji do Szkoły Policealnej i do Liceum Ogólnokształcącego dla dorosłych przy ZSR w Grzybnie w roku szkolnym 2016/2017

ZASADY REKRUTACJI DZIECI DO PUBLICZNYCH PRZEDSZKOLI I ODDZIAŁÓW PRZEDSZKOLNYCH W SZKOŁACH PODSTAWOWYCH w roku szkolnym 2016/17

Gorzów Wielkopolski, dnia 9 marca 2015 r. Poz. 473 UCHWAŁA NR VII/30/2015 RADY MIEJSKIEJ W WITNICY. z dnia 26 lutego 2015 r.

PROCEDURA REKRUTACJI OBOWIĄZUJĄCA W PRZEDSZKOLU MIEJSKIM NR 53 W SOSNOWCU

REGULAMIN REKRUTACJI do oddziałów przedszkolnych i klas pierwszych w Miejskiej Szkole Podstawowej nr 7 w Knurowie w roku szkolnym 2015/2016

Regulamin rekrutacji uczniów do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej im. Maksymiliana Wilandta w Darzlubiu. Podstawa prawna: (Dz.U.2014 poz.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W MIESZKOWICACH. z dnia r.

Zasady rekrutacji słuchaczy na kwalifikacyjne kursy zawodowe w Centrum Kształcenia Ustawicznego w Mokrzeszowie na rok szkolny 2016/2017

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

Szanowni Państwo. Informacje ogólne:

PROCEDURA REKRUTACJI DZIECI DO KLASY PIERWSZEJ DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ W OSTASZEWIE NA ROK SZKOLNY 2015/2016

PRZEPISY PRZEJŚCIOWE DLA PRZEDSZKOLI I INNYCH FORM WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO

Załącznik do uchwały Rady Miasta Krakowa z dnia. Dokumenty niezbędne do potwierdzania kryteriów. Lp. Kryterium Liczba punktów

Zasady rekrutacji do klas I w szkołach podstawowych na rok szkolny 2016/2017

REGULAMIN REKRUTACJI DO KLAS PIERWSZYCH PUBLICZNEJ SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. STEFANA ŻEROMSKIEGO W OLEŚNICY DO SZKOLY FILIALNEJ W PIECZONOGACH

Regulamin rekrutacji do Przedszkola nr 4 z Oddziałem Integracyjnym w Suwałkach na rok szkolny 2016/2017

Zasady rekrutacji do X Liceum Ogólnokształcącego Mistrzostwa Sportowego w Olsztynie na rok szkolny 2016/2017

Zasady rekrutacji dzieci do przedszkoli/oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych na rok szkolny 2014/2015

1 W terminie od 11 kwietnia 2016 r. do 24 czerwca 2016 r. kandydaci składają w szkole ponadgimnazjalnej pierwszego wyboru następujące dokumenty:

Regulamin rekrutacji dzieci do Samorządowej Szkoły Podstawowej Nr 2 im. Dzieci wrzesińskich we Wrześni

Procedura rekrutacji do Samorządowego Przedszkola Nr 39 w Krakowie

2 Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

Gliwice, 29 lutego 2016r.

REGULAMIN REKRUTACJI DZIECI DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO NR 6 W KRAPKOWICACH

Człowiek- najlepsza inwestycja

Regulamin rekrutacji dzieci do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej im. J. Korczaka w Drzewcach

REGULAMIN REKRUTACJI DO ODDZIAŁÓW PRZEDSZKOLNYCH I KLAS I W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 234 IM. JULIANA TUWIMA W WARSZAWIE

Regulamin rekrutacji do Oddziału Przedszkolnego Zespołu Szkół im. ks. Jana Twardowskiego w Kobylu

Regulamin rekrutacji do Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych Nr 4 na rok szkolny 2016/2017

Dyrektor. Wniosek o przyj cie dziecka do publicznego przedszkola, oddzia u przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego 1

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

Zasady rekrutacji do Publicznego Gimnazjum nr 1 im. Józefa Piłsudskiego w Brzegu zasady, tryb, postępowanie, dokumentacja rok szkolny 2016/2017

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W PŁOCICZNIE TARTAK NA ROK SZKOLNY 2015/2016

1 Zasady ogólne. przedszkolnego w oddziale przedszkolnym znajdującym się w obwodzie szkoły podstawowej odpowiedzialnej za realizacje tego obowiązku;

ZASADY NABORU UCZNIÓW DO KLAS PIERWSZYCH PUBLICZNYCH GIMNAZJÓW PROWADZONYCH PRZEZ MIASTO ŁÓDŹ NA ROK SZKOLNY 2016/2017

Kryteria naboru do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej Nr 3 im. Władysława Broniewskiego Górze w roku szkolnym 2014/2015.

Rejestracja wniosku o przyjęcie w elektronicznym systemie rekrutacyjnym będzie dostępna dla rodziców

Zasady rekrutacji. do Gimnazjum nr 52 i XI Liceum Ogólnokształcącego Mistrzostwa Sportowego

Regulamin rekrutacji dzieci do Przedszkola Samorządowego nr 2 w Kamieńcu Ząbkowickim na rok szkolny 2016/2017

Zasady rekrutacji dzieci do przedszkoli/oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych na rok szkolny 2015/2016

ZARZĄDZENIE NR BURMISTRZA MIASTA PORĘBA

REGULAMIN REKRUTACJI DZIECI DO PRZEDSZKOLA W ZARĘBIE

I. ZASADY REKRUTACJI DO KLAS PIERWSZYCH UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH W OBWODZIE GIMNAZJUM

Zarządzenie Nr 2860/2013 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 05 marca 2013 roku

Gmina Miasto Marki MARKI, Al. J. Piłsudskiego 95

REGULAMIN REKRUTACJI UCZNIÓW DO TECHNIKUM NR 4 W NOWYM SĄCZU W ROKU SZKOLNYM 2016/2017

III. Warunki i tryb przyjmowania uczniów do liceum ogólnokształcącego, technikum i zasadniczej szkoły zawodowej.

Regulamin rekrutacji uczniów do Szkoły Podstawowej nr 35 im. Władysława Łokietka w Zespole Szkolno-Przedszkolnym nr 1 w Poznaniu na rok szkolny

Zasady naboru do Technikum nr 2 w Centrum Kształcenia Zawodowego i Ustawicznego w Tarnowie na rok szkolny 2014/15

Regulamin rekrutacji do Przedszkola nr 50 w Warszawie w roku szkolnym 2015/2016. Podstawa prawna. 2 Zasady rekrutacji

Zasady rekrutacji do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej im. Królowej Jadwigi w Nowym Chechle.

Regulamin rekrutacji do Gimnazjum w Chwaliszewie na rok szkolny 2016/2017

Dokumenty potwierdzające spełnianie przez dziecko kryteriów oraz wzory załączników i oświadczeń

Transkrypt:

Załącznik nr 1 do Zarządzenia Dyrektora Szkoły nr 17/2013/2014 z dnia 26 lutego 2014r. Regulamin przyjmowania dzieci do oddziałów przedszkolnych w Publicznej Szkole Podstawowej im. Komisji Edukacji Narodowej w Brzostku na rok szkolny 2014/2015 Podstawa prawna: Ustawa o Systemie Oświaty z dnia 7 września 1991 r. ze zmianami wynikającymi z ustawy z dnia 30 sierpnia 2013 r. o zmianie Ustawy o Systemie Oświaty oraz o zmianie niektórych innych ustaw (Dz. U. 2013 r. poz. 87, 827, 1191, 1265). Rozporządzenie MEN z dnia 20 lutego 2004 r. w sprawie warunków i trybu przyjmowania uczniów do szkół publicznych oraz przechodzenia z jednych typów szkół do innych (Dz. U. z 2004 r. Nr 26, poz. 232 z późn. zm.). Statut Publicznej Szkoły Podstawowej w Brzostku. 1. O przyjęciu dziecka do oddziału przedszkolnego w Publicznej Szkole Podstawowej w Brzostku decyduje dyrektor szkoły po przeprowadzeniu postępowania rekrutacyjnego. 2. Do oddziałów przedszkolnych przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na terenie Gminy Brzostek. 3. W postępowaniu rekrutacyjnym na rok szkolny 2014/2015 biorą udział dzieci urodzone w 2009r. oraz dzieci sześcioletnie urodzone od 1 lipca do 31 grudnia 2008r. 4. JeŜeli szkoła nadal dysponuje wolnymi miejscami w oddziałach przedszkolnych w postępowaniu rekrutacyjnym uzupełniającym mogą wziąć udział dzieci urodzone w 2010r., 2011r. 5. Rodzice dzieci, które uczęszczały do oddziałów przedszkolnych w Publicznej Szkole Podstawowej w Brzostku składają na kolejny rok szkolny deklarację o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego w terminie 7 dni poprzedzających termin rozpoczęcia postępowania rekrutacyjnego (załącznik nr 1). 6. W przypadku wolnych miejsc w oddziałach przedszkolnych przeprowadza się postępowanie rekrutacyjne. 1

7. Postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodziców/prawnych opiekunów dziecka (załącznik nr 2). 8. Postępowanie rekrutacyjne przeprowadza komisja rekrutacyjna powołana przez dyrektora szkoły według poniŝszego harmonogramu: od 17 do 25 marca 2014r. wydawanie i przyjmowanie wniosków o przyjęcie do oddziałów przedszkolnych, do 28 marca 2014r. rozpatrywanie złoŝonych wniosków przez komisję rekrutacyjną, 4 kwietnia 2014r. podanie do publicznej wiadomości na tablicy ogłoszeń listy dzieci zakwalifikowanych i niezakwalifikowanych oraz listy dzieci przyjętych i nieprzyjętych. 9. W przypadku większej ilości kandydatów z obszaru Gminy Brzostek niŝ liczba wolnych miejsc w oddziałach przedszkolnych na pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę łącznie następujące kryteria: a) wielodzietność rodziny kandydata (rodzina wychowująca co najmniej troje dzieci) b) niepełnosprawność kandydata c) niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata d) niepełnosprawność obojga rodziców kandydata e) Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata f) Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie g) Objęcie kandydata pieczą zastępczą. 10. Na potwierdzenie spełniania kryteriów, o których mowa w pkt. 9, do wniosku dołącza się odpowiednio: a) oświadczenie o wielodzietności kandydata, b) orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności dziecka, o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równowaŝne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych, c) prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu Ŝadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, 2

d) dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej. 11. W przypadku równorzędnych wyników uzyskanych na pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub po zakończeniu tego etapu dana szkoła dysponuje wolnymi miejscami przeprowadza się drugi etap postępowania. 12. W drugim etapie postępowania rekrutacyjnego brane są pod uwagę następujące kryteria o przyporządkowanej wartości punktowej: a) dziecko urodzone w 2009 roku lub w drugiej połowie 2008 roku 9 pkt. b) dziecko, którego rodzeństwo uczęszcza do szkoły 5 pkt. c) dziecko obojga rodziców pracujących 4 pkt. d) dziecko rodziców pracujących w szkole 2 pkt. 13. Potwierdzeniem spełniania kryteriów, o których mowa w pkt. 12, jest: Zaświadczenie, oświadczenie o zatrudnieniu na podstawie umowy o pracę lub o wykonywaniu pracy w ramach umowy cywilno-prawnej lub o prowadzeniu działalności gospodarczej, 14. Dokumenty składa się w oryginale, formie notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego odpisu lub wyciągu z dokumentu lub kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica/prawnego opiekuna. 15. W przypadku nieprzedłoŝenia dokumentów potwierdzających spełnianie kryteriów oraz w sytuacji braku potwierdzenia okoliczności zawartych w oświadczeniu, komisja rekrutacyjna rozpatrując wniosek nie uwzględnia danego kryterium. 16. JeŜeli po przeprowadzeniu postępowania rekrutacyjnego szkoła nadal dysponuje wolnymi miejscami przeprowadza się postępowanie uzupełniające. Postępowanie uzupełniające kończy się z dniem 31 sierpnia roku szkolnego poprzedzającego rok szkolny, na który jest przeprowadzane postępowanie rekrutacyjne. 17. Przydział dzieci do oddziałów przedszkolnych nastąpi po zakończeniu postępowania rekrutacyjnego zgodnie z przepisami wynikającymi z ustawy o systemie oświaty oraz przepisami innych ustaw i aktów prawnych wydanych na ich podstawie. 18. W sprawach nie uregulowanych w niniejszych zasadach maja zastosowanie przepisy wynikające z ustawy o systemie oświaty oraz przepisy innych ustaw i aktów prawnych wydanych na ich podstawie. 19. Regulamin przyjmowania dzieci do oddziałów przedszkolnych w roku szkolnym 2014/2015 został uzgodniony pomiędzy Dyrektorem Publicznej Szkoły Podstawowej w Brzostku, a Burmistrzem Brzostku. 3

20. Regulamin przyjmowania dzieci do oddziału przedszkolnego w Publicznej Szkole Podstawowej im. Komisji Edukacji Narodowej w Brzostku wprowadzony Zarządzeniem nr 17/2013/2014 Dyrektora Szkoły z dnia 26 lutego 2014r. 4

Data przyjęcia deklaracji: Załącznik nr 1 Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego w Publicznej Szkole Podstawowej im. Komisji Edukacji Narodowej w Brzostku w roku szkolnym 2014/2015 1. Dane dziecka: Imię i nazwisko dziecka Data i miejsce urodzenia PESEL dziecka Adres miejsca zamieszkania 2. Dane rodziców/prawnych opiekunów dziecka: Imię i nazwisko matki/prawnej opiekunki Adres miejsca zamieszkania Nr telefonu Miejsce pracy Imię i nazwisko ojca/prawnego opiekuna Adres miejsca zamieszkania Nr telefonu Miejsce pracy 3. Dodatkowe dołączone do deklaracji informacje o dziecku (np. stan zdrowia, orzeczenie lub opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej, potrzeba szczególnej opieki, stosowana dieta, zalecenia lekarskie, itp.) tak nie 5

4. Deklaracja i oświadczenie Deklaruję kontynuowanie wychowania przedszkolnego córki/syna.. w oddziale przedszkolnym w Publicznej Szkole Podstawowej im. Komisji Edukacji Narodowej w Brzostku w roku szkolnym 2014/2015. Pouczenia: Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złoŝenie fałszywego oświadczenia. WyraŜam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych w deklaracji do celów związanych z przeprowadzeniem naboru do przedszkola oraz organizacją pracy i funkcjonowaniem szkoły, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.)......... data podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca/opiekuna prawnego 5. Przyjęcie deklaracji przez dyrektora szkoły... (podpis dyrektora szkoły) 6

Załącznik nr 2 Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w Publicznej Szkole Podstawowej im Komisji Edukacji Narodowej w Brzostku na rok szkolny 2014/2015 Proszę o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej:... nazwa i adres szkoły...... KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA DANE OSOBOWE DZIECKA imię nazwisko PESEL data urodzenia drugie imię miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA ulica nr domu nr mieszkania kod pocztowy miejscowość gmina powiat KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA/ OPIEKUNÓW PRAWNYCH DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ imię nazwisko ADRES ZAMIESZKANIA ulica nr domu nr mieszkania kod pocztowy miejscowość gmina powiat telefon komórkowy adres e-mail MIEJSCE ZATRUDNIENIA nazwa firmy adres firmy telefon kontaktowy DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO imię nazwisko ADRES ZAMIESZKANIA ulica nr domu nr mieszkania kod pocztowy miejscowość gmina powiat 7

telefon komórkowy MIEJSCE ZATRUDNIENIA nazwa firmy adres firmy telefon kontaktowy adres e-mail KRYTERIA PRZYJĘĆ (w przypadku spełniania danego kryterium proszę postawić znak X ) Kryteria obowiązkowe (art. 20c ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. nr 256, poz. 2572 ze zm.) 1. Wielodzietność rodziny kandydata załącznik: oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata. 2. Niepełnosprawność kandydata załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równowaŝne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata Załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równowaŝne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równowaŝne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równowaŝne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). 6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie załącznik: prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu Ŝadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem). 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą załącznik: dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz.U. z 2013 r. poz.135). Kryteria dodatkowe 1. Kandydat urodzony w 2009 roku lub w drugiej połowie 2008 roku 2. Uczęszczanie starszego rodzeństwo kandydata w roku szkolnym 2014/2015 do szkoły, do której został złoŝony wniosek 3. Zatrudnienie rodzica kandydata w szkole, do którego został złoŝony wniosek załącznik: zaświadczenie o zatrudnieniu. 4. Aktywność zawodowa obu rodziców kandydata (oboje rodzice pracujący) załącznik: zaświadczenia o zatrudnieniu. 8

INFORMACJE O DZIECKU Informacje o stanie zdrowia dziecka mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w oddziale przedszkolnym w szkole podstawowej: Odległość z domu do przedszkola (w przypadku dzieci pięcioletnich i sześcioletnich) km Nazwa szkoły podstawowej w obwodzie, której dziecko mieszka..... Pouczenia: Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złoŝenie fałszywego oświadczenia. WyraŜam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyjęcie do celów związanych z przeprowadzeniem naboru do przedszkola oraz organizacją pracy i funkcjonowaniem przedszkola, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.)... data podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca/ opiekuna prawnego 9