MANIPULACJA POWIĘZI. w zespołach bólowych układu ruchu. Część praktyczna

LUIGI STECCO CARLA STECCO MANIPULACJA POWIĘZI w zespołach bólowych układu ruchu Część praktyczna

Manipulacja powięzi w zespołach bólowych układu ruchu część praktyczna

Luigi Stecco Carla stecco Manipulacja powięzi w zespołach bólowych układu ruchu część praktyczna Przekład z języka angielskiego Paweł Poncyljusz Szczecin 2015

Tytuł oryginału: Fascial Manipulation. Practical part Tytuł wydania polskiego: Manipulacja powięzi w zespołach bólowych układu ruchu. Część praktyczna Wydano za zgodą: piccin nuova libraria s.p.a., Włochy Przekład z języka angielskiego Paweł Poncyljusz Konsultacja naukowa Carla Stecco Julie Ann Day Luigi Stecco Grzegorz Sławiński Tomasz Laniecki Remigiusz Halikowski Opracowanie językowe Alicja Berner Korekta merytoryczna Remigiusz Halikowski Skład komputerowy Joanna Dubois-Mosora isbn 978-83-939274-6-3 Copyright for the Polish edition by Paweł Poncyljusz, 2015 Wszelkie prawa zastrzeżone. Żadnej części niniejszej książki nie wolno, bez pisemnej zgody wydawcy, powielać ani wykorzystywać w jakikolwiek sposób i jakimikolwiek środkami graficznymi, elektronicznymi lub mechanicznymi, łącznie z kopiowaniem, nagrywaniem, rozpowszechnianiem przez internet lub w sieciach informacyjnych lub systemach gromadzenia i wyszukiwania informacji. Autorzy, redaktorzy, wydawcy i dystrybutorzy nie ponoszą odpowiedzialności za błędy, przeoczenia lub za skutki korzystania z informacji zawartych w tej publikacji oraz nie udzielają żadnej gwarancji, wyrażonej lub domniemanej, w odniesieniu do treści tej publikacji. Autorzy, redaktorzy, wydawcy i dystrybutorzy nie ponoszą żadnej odpowiedzialności za urazy i/lub uszkodzenia osób lub własności wynikające z zastosowania wskazówek zawartych w niniejszej publikacji. Wydawca Wydawnictwo odnowa ul. Jana iii Sobieskiego 14, 71-228 Szczecin, tel. 914241172 Druk i oprawa Przedsiębiorstwo Poligraficzno-Wydawnicze angraf ul. Wojska Polskiego 43, 64-920 Piła, tel. 673522024 Zapraszamy na stronę www.manipulacjapowiezi.pl

SPIS TREŚCI Wykaz skrótów 9 Przedmowa do wydania polskiego 11 Przedmowa do wydania anglojęzycznego 13 Słowo wstępne 17 Wprowadzenie 19 Podstawowe zagadnienia 21 Powięź powierzchowna 23 Powięź głęboka 25 Powięź namięsna 30 Fizjologia powięzi 33 Część I Centra koordynacji Rozdział l. Manipulacja powięzi 39 A. Powięziowa kontrola ruchu segmentarnego 39 Jednostka mięśniowo-powięziowa 39 Fizjologia jednostki mięśniowo-powięziowej 40 Anatomia jednostki mięśniowo-powięziowej 41 Segmenty ciała 42 Ruchy ciała 44 Ból rzutowany a centrum percepcji (CP) 44 B. Powięziowa kontrola postawy 46 Sekwencja mięśniowo-powięziowa 47 Fizjologia sekwencji mięśniowo-powięziowej 47 Anatomia sekwencji mięśniowo-powięziowej 48 Rozdział 2. Leczenie centrów koordynacji 51 A. Wypełnianie karty pacjenta w przypadku leczenia segmentarnego 51 B. Wypełnianie karty pacjenta w przypadku leczenia globalnego 56 Manipulacja powięzi wskazania i przeciwwskazania 58 Rozdział 3. Sekwencja mięśniowo-powięziowa ruchu przedniego 59 Jednostki mięśniowo-powięziowe tułowia 60 Jednostki mięśniowo-powięziowe kończyny dolnej 70 Jednostki mięśniowo-powięziowe kończyny górnej 76 Przykład leczenia 84 Rozdział 4. Sekwencja mięśniowo-powięziowa ruchu tylnego 85 Jednostki mięśniowo-powięziowe tułowia 86 Jednostki mięśniowo-powięziowe kończyny dolnej 96 Jednostki mięśniowo-powięziowe kończyny górnej 102 Przykład leczenia 110 Rozdział 5. Sekwencja mięśniowo-powięziowa ruchu dośrodkowego 111 Jednostki mięśniowo-powięziowe tułowia 112 Jednostki mięśniowo-powięziowe kończyny dolnej 122 Jednostki mięśniowo-powięziowe kończyny górnej 129 Przykład leczenia 137 Rozdział 6. Sekwencja mięśniowo-powięziowa ruchu bocznego 139 Jednostki mięśniowo-powięziowe tułowia 140 Jednostki mięśniowo-powięziowe kończyny dolnej 150 Jednostki mięśniowo-powięziowe kończyny górnej 157 Przykład leczenia 165 Rozdział 7. Sekwencja mięśniowo-powięziowa rotacji wewnętrznej 167 Jednostki mięśniowo-powięziowe tułowia 168 Jednostki mięśniowo-powięziowe kończyny dolnej 178 Jednostki mięśniowo-powięziowe kończyny górnej 185 Przykład leczenia 193 Rozdział 8. Sekwencja mięśniowo-powięziowa rotacji zewnętrznej 195 Jednostki mięśniowo-powięziowe tułowia 196 Jednostki mięśniowo-powięziowe kończyny dolnej 206 Jednostki mięśniowo-powięziowe kończyny górnej 213 Przykład leczenia 221 Część II Centra fuzji Rozdział 9. Mobilizacja powięzi 225 A. Powięziowa kontrola segmentarnego schematu motorycznego 225 Centrum fuzji 228

B. Powięziowa kontrola globalnych ruchów złożonych 231 Przekątne mięśniowo-powięziowe 231 Spirale mięśniowo-powięziowe 233 Rozdział 10. Leczenie centrów fuzji 241 A. Wypełnianie karty pacjenta w przypadku leczenia segmentarnego obejmującego centra fuzji 241 B. Wypełnianie karty pacjenta w przypadku leczenia globalnego obejmującego centra fuzji 244 Rozdział 11. Centra fuzji retro-latero 251 Centra fuzji kończyny górnej 253 Centra fuzji tułowia 260 Centra fuzji kończyny dolnej 267 Przykład leczenia 273 Rozdział 12. Centra fuzji retro-medio 275 Centra fuzji kończyny górnej 277 Centra fuzji tułowia 284 Centra fuzji kończyny dolnej 291 Przykład leczenia 297 Rozdział 13. Centra fuzji ante-latero 299 Centra fuzji kończyny górnej 301 Centra fuzji tułowia 308 Centra fuzji kończyny dolnej 315 Przykład leczenia 321 Rozdział 14. Centra fuzji ante-medio 323 Centra fuzji kończyny górnej 325 Centra fuzji tułowia 332 Centra fuzji kończyny dolnej 339 Przykład leczenia 345 Rozdział 15. Tablice poglądowe 347 Centra koordynacji i centra fuzji 349 Porównawcze weryfikacje ruchowe 361 Podobieństwa do akupunktury 377 Zakończenie 381 Bibliografia 383 Alfabetyczny wykaz centrów koordynacji i centrów fuzji 385 Alfabetyczny wykaz fotografii anatomicznych 387

WYKAZ SKRÓTÓW W przypadku skrótów wyrazów polskich w nawiasach podano ich odpowiedniki anglojęzyczne. *** maksymalne natężenie objawów +++ uzyskanie maksymalnej poprawy 1 x m. nasilenie objawów raz w miesiącu an / ante ruch przedni an-ca / ante-carpus ruch przedni nadgarstka, zgięcie w stawie nadgarstkowym an-cl / ante-collum ruch przedni szyi, zgięcie szyi an-cp / ante-caput ruch przedni głowy an-cu / ante-cubitus ruch przedni łokcia, zgięcie w stawie łokciowym an-cx / ante-coxa ruch przedni biodra, zgięcie w stawie biodrowym an-di / ante-digiti ruch przedni palców, zgięcie palców ręki an-ge / ante-genu ruch przedni kolana, wyprost w stawie kolanowym an-hu / ante-humerus ruch przedni ramienia, zgięcie w stawie ramiennym an-la-cl /ante-latero-collum ruch przednio-boczny szyi an-la-di /ante-latero-digiti ruch przednio-boczny palców, schemat motoryczny dla ruchu chwytnego ręki an-la-lu ruch przednio-boczny lędźwi an-lu / ante-lumbi ruch przedni lędźwi, zgięcie do przodu z leżenia na plecach an-me-... / ante-medio-... ruch przednio-dośrodkowy... an-pe / ante-pes ruch przedni stopy, zgięcie grzbietowe stopy an-pv / ante-pelvis ruch przedni miednicy, tyłopochylenie miednicy an-sc /ante-scapula ruch przedni łopatki, ruch łopatki do przodu an-ta / ante-talus ruch przedni kostki, zgięcie grzbietowe stopy an-th / ante-thorax ruch przedni klatki piersiowej b.ruch (ang. PaMo) bolesny ruch b.wcześ. (ang. Pa Prev) ból wcześniejszy bi. bilateralny, obustronny ca carpus, nadgarstek CC centrum/centra koordynacji CF centrum/centra fuzji (wcześniejsza nazwa fuzyjne CC) chron. chronologia cl collum, szyja, okolica szyi CP centrum/centra percepcji cp caput, głowa cu cubitus, łokieć cx coxa, udo/biodro d. dzień, pierwszy dzień od wystąpienia objawów di digiti, palce rąk er / extra rotacja zewnętrzna, supinacja er-ta / extra-talus rotacja zewnętrzna kostki (kości skokowej), ewersja stawu skokowego ge genu, kolano hu ramię, część dalsza barku intens. (ang. int.) intensywność/natężenie bólu ir / intra rotacja wewnętrzna, inwersja ir-ta / intra-talus rotacja wewnętrzna kostki, inwersja stawu skokowego l. (ang. lt) lewa kończyna lub strona ciała l. (ang. y) lat, lata la / latero ruch boczny, zgięcie boczne la-ca / latero-carpus ruch boczny nadgarstka, odchylenie promieniowego ręki la-cl / latero-collum ruch boczny szyi, zgięcie boczne szyi la-cp / latero-caput ruch boczny głowy la-cu / latero-cubitus ruch boczny łokcia, boczna stabilizacja stawu łokciowego la-cx / latero-coxa ruch boczny biodra, odwodzenie w stawie biodrowym la-di /latero-digiti ruch boczny palców, rozszerzanie palców reki la-ge / latero-genu ruch boczny kolana, boczna stabilizacja stawu kolanowego la-hu / latero-humerus ruch boczny ramienia, odwodzenie w stawie ramiennym la-lu / latero-lumbi ruch boczny lędźwi, zgięcie boczne lędźwiowego odcinka kręgosłupa la-pe / latero-pes ruch boczny stopy, rozszerzanie palców stopy la-pv / latero-pelvis ruch boczny miednicy, boczna stabilizacja miednicy la-sc / latero-scapula ruch boczny łopatki la-ta / latero-talus ruch boczny kostki, boczna stabilizacja stawu skokowego la-th / latero-thorax ruch boczny klatki piersiowej, zgięcie boczne piersiowego odcinka kręgosłupa lok. (ang. loc.) lokalizacja lu lumbi, lędźwie m. mięsień m. (ang. m) miesiąc m.bólu (ang. SiPa) miejsce bólu (wskazane przez pacjenta) maks. (ang. max.) maksymalny (ból)

10 manipulacja powięzi me / medio ruch dośrodkowy me-cl / medio-collum ruch dośrodkowy szyi, ustawienie szyi w pionie me-di / medio-digiti ruch dośrodkowy palców rąk, ruch palców do linii środkowej me-hu / medio-humerus ruch dośrodkowy ramienia, przywodzenie w stawie ramiennym me-ta / medio-talus ruch dośrodkowy kostki mm. mięśnie mp (ang. mf) mięśniowo-powięziowa/e (jednostka, spirala, sekwencja) n. (ang. nt) noc, nasilenie objawów podczas nocy nawr. (ang. rec.) nawracający, nawracanie bólu p. (ang. rt) prawa strona ciała lub kończyna pe pes, stopa (stęp, śródstopie i palce stopy) pp. (ang. pm) po południu, nasilenie objawów po południu pv pelvis, miednica r. (ang. y) rok ra. (ang. mn) rano, nasilenie objawów nad ranem re / retro ruch tylny, ruch do tyłu re-ca / retro-carpus ruch tylny nadgarstka, wyprost w stawie nadgarstkowym re-cl / retro-collum ruch tylny szyi, wyprost szyi re-cp / retro-caput ruch tylny głowy re-cu / retro-cubitus ruch tylny łokcia, wyprost w stawie łokciowym re-cx /retro-coxa ruch tylny biodra, wyprost w stawie biodrowym re-di / retro-digiti re-ge / retro-genu re-hu / retro-humerus re-la-... re-la-cl re-lu / retro-lumbi re-me-... re-pe / retro-pes re-pv / retro-pelvis re-sc / retro-scapula re-ta / retro-talus re-th / retro-thorax sc seg. st. (ang. cont.) ta th tow. (ang. conc.) TP wcześ. (ang. Prev) ruch tylny palców, odchylenie łokciowe V palca ręki ruch tylny kolana, zgięcie w stawie kolanowym ruch tylny ramienia, wyprost w stawie ramiennym ruch tylno-boczny... ruch tylno-boczny szyi ruch tylny lędźwi, wyprost lędźwiowego odcinka kręgosłupa ruch tylno-dośrodkowy... ruch tylny stopy ruch tylny miednicy, przodopochylenie miednicy ruch tylny łopatki ruch tylny kostki (kości skokowej), zgięcie podeszwowe stopy ruch tylny klatki piersiowej, przeprost piersiowego odcinka kręgosłupa scapula, łopatka, część bliższa barku segment stały, niesłabnący (ból) talus, kostka (kość skokowa) thorax, klatka piersiowa towarzyszący (ból) punkt spustowy (ang. trigger point) wcześniejszy (ból), ból już nieobecny

PRZEDMOWA DO WYDANIA POLSKIEGO Spotkał mnie ogromny zaszczyt i jednocześnie szczęście, gdy poproszono mnie o napisanie przedmowy do książki Manipulacja powięzi w zespołach bólowych układu ruchu część praktyczna autorstwa Luigiego Stecco, ponieważ od dawna fascynuję się systemem powięziowym oraz logicznym tłumaczeniem manewrów podejmowanych w trakcie leczenia pacjenta. Kiedy kilka lat temu rozpoczynałem wędrówkę po przepastnych otchłaniach nieskończonej sieci powięziowej, bazując na metodzie autora tego podręcznika, nie przypuszczałem jakich efektów terapeutycznych będę nie tylko świadkiem, ale i bezpośrednim uczestnikiem. Manipulacja powięzi w leczeniu zespołów bólowych narządu ruchu dotyczy przede wszystkim powięzi głębokiej, która odgrywa kluczową rolę w przenoszeniu sił mięśniowo-powięziowych na odległość. Gdybyśmy ją pominęli, nie uwzględnialibyśmy aż 30% siły mięśniowej transmitowanej przez powięź. Dzięki swojej specyficznej organizacji przestrzennej oraz silnemu unerwieniu tkanka ta zdolna jest do odbierania aktywności mięśniowej oraz przewodzenia ładunków pola bioelektrycznego wzdłuż konkretnych sekwencji miokinematycznych. Jej istotność dostrzegana jest na poziomie układu mięśniowo-szkieletowego oraz kompleksów anatomiczno-funkcjonalnych w obrębie wewnętrznych jam ciała. Jest to jedyna tkanka w ludzkim organizmie zdolna do modyfikowania swojej konsystencji pod wpływem wielorakich bodźców zewnętrznych i wewnętrznych. Wykorzystując zatem te unikatowe właściwości, jesteśmy w stanie normalizować nieprawidłowe aferentacje nocyceptywne i przywracać spójną synchronizację w pętlach współzależności nerwowo-mięśniowo-powięziowych, a tym samym regulować homeostazę organizmu i poprawiać jakość życia naszych pacjentów. Leczenie metodą Fascial Manipulation nie tylko likwiduje przyczynę problemu, ale również pozwala ciału na odnalezienie nowej, lepszej równowagi napięciowej, prowadząc do niejako kaskadowego zwiększania odporności na przyszłe bodźce patologiczne, atakujące nasze ciało z różnych stron oraz na różnych poziomach. Innymi słowy: poprzez usuwanie densyfikacji hialuronowo- -kolagenowych, ciało odkrywa nowe szlaki energetyczne i reorganizuje szkielet łącznotkankowy, zwiększając tym samym wentyl bezpieczeństwa w przypadku działania możliwych impulsów uszkadzających. Niniejsza publikacja przedstawia bardzo efektywne algorytmy postępowania w leczeniu dysfunkcji układu mięśniowo-szkieletowego. Książka kontynuuje dociekania dotyczące systemu powięziowego oraz demonstruje praktyczne możliwości wykorzystania wiedzy teoretycznej, zdobytej na podstawie pierwszego tomu tego cyklu monografii. Głęboko zakorzeniony pragmatyzm autora tej książki, dostrzegalny w myśleniu i postrzeganiu ludzkiego ciała, ułatwia Czytelnikowi zrozumienie realnych mechanizmów kompensacyjnych w układzie mięśniowo- -powięziowym, a także poszukiwanie pierwotnych przyczyn owych zaburzeń i likwidowanie ich z dużym powodzeniem. Mam nadzieję, że ten podręcznik, zawierający praktyczne wskazówki dotyczące leczenia metodą opracowaną przez Luigiego Stecco, stanie się źródłem inspiracji zarówno dla początkujących terapeutów, jak i tych doświadczonych, którzy na co dzień mają styczność z pacjentem i jego dysfunkcjami manifestującymi się w narządzie ruchu. Remigiusz Halikowski MSc, PT, MT Międzynarodowy Terapeuta metody Fascial Manipulation

PRZEDMOWA DO WYDANIA ANGLOJĘZYCZNEGO Witamy w ekscytującej nowej dziedzinie terapii mięśniowo-szkieletowej w fascynującym świecie powięzi. Powięź tworzy ciągłą, napiętą sieć w całym ciele, pokrywającą i łączącą każdy narząd, mięsień, a nawet każdy nerw i najmniejsze włókno mięśniowe. Po wielu dekadach zapomnienia ta wszechobecna tkanka przekształciła się od kopciuszka nauki ortopedycznej do pozycji prawie supergwiazdy w badaniach medycznych. Od początku XXI wieku liczba prac badawczych, dotyczących powięzi w recenzowanych czasopismach, wzrosła niemalże wykładniczo. Pierwszy Międzynarodowy Kongres Badań nad Powięzią (Fascia Research Congress), który odbył się w Harvard Medical School w październiku 2007 roku, został powszechnie doceniony. Podobnie jak w przypadku szybko rozwijających się badań komórek glejowych w neurologii istnieje ogólne przekonanie, że ta niedoceniana tkanka odgrywa dużo większą rolę w fizjologii i patologii, niż uważano w poprzednich dekadach. O czym każdy student medycyny wie, a niemal każdy lekarz pamięta, dotychczas na kursach anatomii powięź przedstawiano jako białą strukturę wszystko pokrywającą, którą należy usunąć, aby móc coś zobaczyć. Również podręczniki anatomii konkurują ze sobą, aby jak najczyściej i jak najbardziej prawidłowo przedstawić układ ruchu, po uprzednim całkowitym, lub na ile to możliwe, usunięciu białej lub półprzezroczystej powięzi. Studenci doceniają atrakcyjne uproszczenia graficzne, na których każdy błyszczący czerwony mięsień przyczepiony jest do określonych miejsc szkieletu, ale z pewnością są rozczarowani, gdy okazuje się, że te uproszczone obrazy mają bardzo niewiele wspólnego z tym, jak naprawdę reaguje i zachowuje się ciało ludzkie podczas zabiegu chirurgicznego lub badania palpacyjnego. Na przykład w organizmie mięśnie rzadko kiedy przekazują całą swoją siłę skurczu bezpośrednio, poprzez ścięgna, na struktury kostne szkieletu, jak to zwykle sugerują ryciny z podręczników. W rzeczywistości część tej siły przenosi się na blaszki powięziowe, które z kolei przekazują ją do synergistycznych oraz antagonistycznych mięśni. W ten sposób usztywniają nie tylko odpowiednie połączenie stawowe, ale mogą nawet wpływać na okolice kilku dalej położonych stawów. Jeśli przyjrzymy się bliżej dwóm potężnie zbudowanym mięśniom pośladkowemu wielkiemu (gluteus maximus) i naprężaczowi powięzi szerokiej (tensor fasciae latae) to zobaczymy, że oba są przyczepione do zbitego pasma powięziowego biegnącego wzdłuż bocznej strony uda, noszącego nazwę pasma biodrowo-piszczelowego (tractus iliotibialis). Pasmo to jest częścią powięzi obejmującej udo, nazywanej powięzią szeroką, której napięcie wpływa nie tylko na sztywność mięśni kulszowo-goleniowych i mięśnia czworogłowego uda, ale również w sposób istotny oddziałuje na staw kolanowy i całe podudzie. Proste pytania z podręczników opisujących układ mięśniowy, dotyczące mięśni uczestniczących w danym ruchu, stają się nieaktualne. Mięśnie nie są jednostkami czynnościowymi, bez względu na to, jak powszechne jest to błędne przekonanie. Większość ruchów jest raczej wynikiem pracy wielu pojedynczych jednostek motorycznych, które są rozmieszczone w kilku częściach danego mięśnia, a także w różnych częściach innych mięśni. Siły napięciowe tych jednostek motorycznych są przekazywane na złożoną sieć blaszek powięziowych, torebek stawowych i pasm powięziowych, które przekształcają je ostatecznie w ruch ciała. Odpowiedź na pytanie, ile mięśni znajduje się w ciele ludzkim, podawana w rekomendowanych historycznych podręcznikach, zależała głównie od zdolności manualnych i umiejętności sekcyjnych autorów. Ich spostrzeżenia mają niewiele wspólnego z odpowiedzią na pytanie, jakie ruchy są możliwe do wykonania dzięki tym strukturom. Wykazano również, że sztywność i elastyczność powięzi odgrywają istotną rolę w wielu balistycznych ruchach ciała ludzkiego. Nowoczesne badania ultrasonograficzne, przeprowadzone na tkankach podudzi kangurów, antylop, a później koni, wykazały, że sprężynowanie powięzi odgrywa równie ważną rolę w wielu ruchach człowieka. To, jak daleko można rzucić kamieniem, jak wysoko

14 manipulacja powięzi można skoczyć, jak długo można biec, zależy nie tylko od skurczu włókien mięśniowych, ale również od tego, w jakim stopniu właściwości sprężyste powięzi i jej napięcie są wykorzystane do wspomagania tych ruchów. Jeżeli struktura naszej sieci powięziowej jest rzeczywiście tak ważnym czynnikiem aktywności układu mięśniowo-szkieletowego, trzeba zastanowić się nad tym, dlaczego nie doceniano roli tej tkanki tak długo. Zmieniło się to m.in. pod wpływem rozwoju nowych narzędzi badawczych i możliwości przetwarzania obrazu, które obecnie pozwalają nam poznawać tkanki in vivo. Innym czynnikiem jest to, że powięź w znacznym stopniu opiera się klasycznym metodom badań anatomicznych, które dzielą wszystko na pojedyncze części, które można policzyć i nazwać. Można realnie oszacować liczbę kości lub mięśni, jednak każda próba policzenia powięzi w organizmie skończy się niepowodzeniem. Powięź tworzy duży sieciowy narząd, z wieloma torebkami i setkami lokalnych sznurowatych zgrubień, i z tysiącem kieszonek wewnątrz kieszonek, wszystkich połączonych zarówno wytrzymałymi przegrodami, jak i warstwami tkanki łącznej luźnej. Ta nieokreśloność powięzi odzwierciedla się również w zróżnicowanej terminologii spotykanej w literaturze opisującej szczegółowo rodzaje tkanek, które obejmuje pojęcie powięź. Wydaje się, że zależy jedynie od indywidualnej opinii autora to, czy dotyczy to cienkiej wewnątrzmięśniowej śródmięsnej (endomysium) czy po więzi powierzchownej (a raczej tkanki łącznej luźnej), czy tylko nieregularnych blaszek tkanki łącznej zbitej. Pozwolę sobie zatem na przedstawienie nowej definicji powięzi zaproponowanej podczas Pierwszego Kongresu Badań nad Powięzią (First International Fascia Research Congress). Termin powięź opisuje tkankę miękką, będącą częścią układu tkanki łącznej, która przenika ludzkie ciało. Do powięzi zalicza się nie tylko zbite, płaskie warstwy tkankowe (takie jak przegrody, torebki stawowe, rozcięgna, otoczki narządów lub troczki), które są nazywane również powięzią właściwą, ale także miejscowe zgrubienia, przyjmujące postać więzadeł i ścięgien. Ponadto powięź obejmuje także tkankę łączną, zbudowaną z mniej wytrzymałego kolagenu, tworzącą powięź powierzchowną oraz położoną najgłębiej wewnątrzmięśniową śródmięsną (endomysium). Chociaż nie wszyscy będą zadowoleni z nowej terminologii, daje ona wiele istotnych korzyści. Ważniejsze od wyznaczania najczęściej arbitralnych granic pomiędzy torebkami stawowymi a ściśle z nimi związanymi więzadłami i ścięgnami (oraz połączonymi z nimi rozcięgnami, troczkami i przegrodami międzymięśniowymi) jest postrzeganie tkanek powięziowych, jako jednej połączonej napiętej sieci, która dopasowuje układ i gęstość swoich włókien do potrzeb miejscowych obciążeń. Terminologia ta odzwierciedla właściwie łacińskie korzenie terminu fascia (wiązka, bandaż, pasek, unifikacja, wiążący ze sobą) i jest synonimem nieprofesjonalnego błędnego rozumienia pojęcia tkanka łączna (w przeciwieństwie do terminologii używanej w medycynie i biologii, gdzie chrząstki, kości, a nawet krew zaliczane są do tkanki łącznej). Dynamiczny rozwój badań powięzi, do którego autorzy tej książki znacznie się przyczynili, wykazał na wiele sposobów, że powięź jest dużo bardziej żywotną tkanką niż wcześniej przypuszczano. Żywotność ta dotyczy co najmniej dwóch aspektów. Jednym z nich jest zdolność do czynnego skurczu, co wykazała nasza praca laboratoryjna na powięziach szczurów i ludzi (Fascia Research Project, Ulm University, Germany) oraz praca zespołu pod kierownictwem Iana Naylor (Bradford University, U.K.). Drugim aspektem jest pełnienie przez powięź funkcji organu czuciowego. Wykazano, ze powięź jest bogato unerwiona przez wiele czuciowych zakończeń nerwowych łącznie z mechanoreceptorami i nocyceptorami, które mogą być przyczyną ostrych bólów mięśniowo-powięziowych. Powięź rozumiana w szerszym znaczeniu definicji podanej powyżej, jest jednym z najbardziej unerwionych czuciowo narządów. Jest to z pewnością najważniejszy narząd propriocepcji i świadomości naszego ciała. Rodzina Stecco, której dwaj członkowie są autorami tej książki, stała się jedną z sił napędowych w dziedzinie pracy z powięzią. Ich pierwsza książka anglojęzyczna Fascial Manipulation for Musculoskeletal Pain (Piccin 2004) wzbudziła zainteresowanie na całym świecie, a informacja o niej szybko rozpowszechniła się wśród terapeutów. Nikogo nie zaskoczyło to, że wystąpienie autorów na Kongresie Badań nad Powięzią na Harwardzie w 2007 roku zostało uhonorowane nagrodą specjalną za jakość naukową i głębię przemyśleń. Nie mam wątpliwości co do tego, że ta kolejna książka, która nie tylko pogłębia teorię i anatomiczne informacje zawarte w książce poprzedniej, ale również szczegółowo opisuje techniki, będzie miała olbrzymi wpływ na rozwój całej terapii manualnej. Autorzy przedstawiają nowatorski model udziału powięzi w koordynacji nerwowo-mięśniowej poprzez topograficzne określenie specyficznych, położonych w obrębie powięzi, centrów (centrów koordynacji, centrów percepcji, centrów fuzji). Ten całkowicie nowy model został przedstawiony w niezwykle przekonujący sposób. Zawarte w książce dowody potwierdzające ów nowy intrygujący model, obejmują nie tylko szczegóły filogene-

PRZEDMOWA DO WYDANIA ANGLOJĘZYCZNEGO 15 tyczne i neurofizjologiczne, ale również wyniki tysięcy godzin badań anatomicznych zwłok, wykonanych osobiście przez twórcę metody Luigiego Stecco, jego córkę dr Carlę Stecco i syna dr. Antoniego Stecco. Ich wnikliwe badania sekcyjne zwłok doprowadziły do wielu nowych odkryć, opublikowanych w recenzowanych czasopismach anatomicznych. Ktokolwiek śledził pojawiające się w ciągu ostatnich kilku lat publikacje na temat powięzi, musiał zauważyć ten istotny wpływ. Rodzinny zespół naukowców badał szczegółowo morfologię powięzi i jej topografię w sposób, który nie tylko zrobił wielkie wrażenie, ale również pozwolił przedstawić nowoczesne opisy i odkrycia przemawiające za nowym modelem koordynacji mięśniowo-powięziowej, który został opisany w tej książce. Pomimo, że powyższe odkrycia wpłynęły na wiarygodność ich pracy, konieczne będą dalsze badania w celu przekonania środowisk naukowych o wartości nowej koncepcji. Cokolwiek przyniosą kolejne lata, potwierdzając lub rozwijając niektóre z postawionych w tej książce tez, będą to lata ekscytujące. Prace rodziny Stecco, a także kilku innych zainspirowanych powięzią grup naukowych, zmotywowały kilku medycznych ekspertów, zajmujących się układem mięśniowo-szkieletowym, do otwarcia się na nowe kierunki badań. Na przykład prof. Siegfried Mense, specjalista zajmujący się problemem bólu mięśniowego na Uniwersytecie w Heidelbergu, od niedawna zaczął uwzględniać powięź piersiowo-lędźwiową w badaniach związanych z unerwieniem i nocycepcją, i już zebrał kilka bardzo ciekawych szczegółów, które wkrótce ma opublikować. Natomiast dr Helene Langevin, znana badaczka z Vermont, zajmująca się akupunkturą, wykorzystuje aparat USG w celu porównania morfologii powięzi u pacjentów z przewlekłym bólem pleców i u osób zdrowych. Jedną z najcenniejszych zalet tej książki jest duża liczba zdjęć preparatów sekcyjnych przedstawiających szczegóły anatomiczne powięzi. Są znakomicie wykonane i ukazują miejscowe struktury, które nigdy wcześniej nie były przedstawione tak szczegółowo. Niemniej jednak pozwolę sobie zwrócić uwagę na to, że zdjęcia, mimo że są wspaniałe, przedstawiają ciało znacznie bardziej odwodnione niż u pacjentów, których badamy. Proszę, aby podczas badania wziąć pod uwagę dynamikę płynów w żywym organizmie, gdy po lekturze tej książki będziemy oceniać właściwości powięzi osób żywych. Powięź w żywych organizmach jest znacznie bardziej śliska i wilgotna, niż zazwyczaj to sobie wyobrażamy. Jeśli stawiasz pierwsze kroki w dziedzinie fizjoterapii (lub ortopedii, rehabilitacji, terapii ruchowej itd.), bądź przygotowany na to, że nie jest to książka do pobieżnego przeglądania podczas oglądania telewizji. Jest to bogate źródło skondensowanych informacji. Jeśli przypadkiem pominiesz jedno zdanie, może ci go zabraknąć później, gdy spróbujesz zrozumieć logikę kolejnych stron, ponieważ w tej książce nie ma zbędnych informacji. Jednak daję słowo, że większość ekspertów w tej dziedzinie będzie czytać tę książkę z ogromnym zainteresowaniem i uczuciem radosnego odkrywania. Inne książki dotyczące powięzi przedstawiają różne punkty widzenia, natomiast ta książka wyraźnie ustanawia nowe standardy. Szczerze gratuluję autorom najcenniejszej i najbardziej wartościowej książki, jaka kiedykolwiek została opublikowana na temat pracy z powięzią, a także Tobie, Drogi Czytelniku, że wybrałeś tę niesamowitą książkę, aby dowiedzieć się czegoś więcej o tej fascynującej tkance i jej manipulacji. dr Robert Schleip dyrektor Fascia Research Project Uniwersytet w Ulm, Niemcy

SŁOWO WSTĘPNE W ostatnich latach ortopedzi, reumatolodzy, osteopaci, chiropraktycy, fizjoterapeuci i inni specjaliści przyznają, że źródłem wielu dolegliwości układu mięśniowo-szkieletowego jest powięź. W różnych metodach terapeutycznych oddziałuje się na tę tkankę, wykorzystując różne sposoby: niektórzy wykorzystują nagłe rozciągnięcie (np. pchnięcie manipulacyjne), inni powolne rozciąganie, mikroiniekcje (mezoterapię), a jeszcze inni bardziej ogólne metody manipulacji (takie jak Rolfing). Niemniej jednak nasza wiedza na temat anatomii powięzi jest nadal ograniczona. W czasie prowadzenia szkoleń w zakresie metody Fascial Manipulation wielokrotnie byliśmy pytani o budowę powięzi. Powszechnie uważana jest ona za raczej nieokreśloną, słabo zdefiniowaną tkankę, trudną do wyobrażenia także dlatego, że jest stale pomijana lub w najlepszym wypadku rzadko przedstawiana w większości dostępnych atlasów anatomicznych. Z tego właśnie powodu przeprowadziliśmy rozległe badania anatomiczne powięzi u człowieka w Instytucie Anatomii Uniwersytetu im. René Descartesa w Paryżu. Nasze badania wykazały, że w ciele ludzkim występują różne rodzaje powięzi, co uzasadnia konieczność stosowania różnych metod leczenia. Metoda Fascial Manipulation opiera się na leczeniu określonych punktów, których położenie często pokrywa się z punktami wykorzystywanymi w akupunkturze. Tradycyjna medycyna chińska zakłada, że poprzez oddziaływanie na poszczególne punkty (punkty akupunkturowe) możliwe jest osiągnięcie długotrwałego, często stałego, efektu terapeutycznego. Jednakże, aby wyselekcjonować odpowiednie punkty w ramach standardowej diagnostyki w medycynie chińskiej, należy uwzględnić badanie języka, pomiar tętna oraz inne określone kryteria. Odkryliśmy, że dzięki powiązaniu określonych testów ruchowych i precyzyjnych danych anatomicznych, możliwe jest dokładne ustalenie, które punkty są odpowiedzialne za określone zaburzenie. Badania nasze, wraz z ponad trzydziestoletnimi rozważaniami teoretycznymi, obserwacjami i praktyką kliniczną, doprowadziły do opracowania metody Fascial Manipulation. Teoretyczne zasady metody zostały przedstawione w jednym z naszych poprzednich opracowań ( Manipolazione della Fascia, Piccin 2002; edycja anglojęzyczna: Fascial Manipulation for Musculoskeletal Pain, Piccin 2004). Szczególną uwagę zwróciliśmy na istnienie przyczepów włókien mięśniowych do powięzi, podkreślając ich rozmieszczenie anatomiczne w stosunku do określonych kierunków ruchu w pewnym stopniu porównywalne z przebiegiem łańcuchów miokinetycznych i meridianów w akupunkturze. Celem tej książki jest dostarczenie praktycznych wskazówek, mających ułatwić leczenie zaburzeń powięziowych. Książka ta jest owocem stale zwiększającej się liczby próśb uczestników szkoleń Fascial Manipulation o usystematyzowanie wiadomości. Opisujemy zatem położenie wszystkich punktów, odpowiednie testy ruchowe i sposób leczenia każdego punktu. Aby zajmować się manipulacją powięzi, trzeba znać lokalizację punktów, wiedzieć jak wykonywać testy ruchowe i właściwie układać pacjenta w celu przeprowadzenia terapii. Mamy nadzieję, że nasza nowa książka pomoże wszystkim, którzy zaczynają stosować metodę Fascial Manipulation, uzyskać satysfakcjonujące wyniki w praktyce klinicznej, a także pogłębi znajomość anatomii powięzi powierzchownej, głębokiej i namięsnej, ponieważ jak zwykliśmy mówić tylko ręka myśląca ma wielką moc (Manus sapiens potens est). Padwa, grudzień 2008 Luigi Stecco Carla Stecco

WPROWADZENIE Książka ta została napisana z zamiarem dostarczenia praktycznych narzędzi terapeutom, którzy stosują manipulację powięzi w leczeniu bólu mięśniowo-powięziowego (mp). Została ona podzielona na dwie części pierwsza dotyczy leczenia centrów koordynacji (CC) każdej jednostki mięśniowo-powięziowej (mp), a druga leczenia centrów fuzji (CF). Rozdział Podstawowe zagadnienia dotyczy anatomii i histologii powięzi (powierzchownej, głębokiej i namięsnej). Znajomość budowy i położenia tych struktur jest podstawą ich skutecznego leczenia. Pierwsza część książki dotyczy jednostek mięśniowo- -powięziowych (mp), które odpowiadają za ruchy poszczególnych segmentów ciała w trzech płaszczyznach przestrzennych. Każdy staw koordynowany jest przez sześć jednostek mięśniowo-powięziowych: ruchu przedniego (ante), ruchu tylnego (retro), ruchu bocznego (latero), ruchu dośrodkowego (medio), rotacji wewnętrznej (intra) i rotacji zewnętrznej (extra). Każda jednostka mp ma swoje centrum percepcji (CP), odpowiadające miejscu, w którym pacjent odczuwa ból, oraz centrum koordynacji (CC), odpowiadające miejscu, które jest przyczyną dysfunkcji. Miejsce bólu (CP) zwykle lokalizuje się w okolicy stawu. Każda jednostka mp jest odpowiedzialna za określony obszar stawu, w związku z czym dokładna weryfikacja ruchowa umożliwia zidentyfikowanie jednostki mp odpowiedzialnej za ból stawu lub jego dysfunkcję. Weryfikacja ruchowa nie jest testowaniem poszczególnych mięśni; służy ocenie ogólnej wydolności kompleksu kostno-nerwowo-mięśniowo-powięziowego, czyli jednostki mięśniowo-powięziowej podczas ruchu segmentu ciała w określonym kierunku. Po leczeniu z wykorzystaniem manipulacji powięzi wielu pacjentów stwierdza, że to nie był masaż. W rzeczywistości ten rodzaj terapii wykorzystuje głęboki ucisk w określonych obszarach (CC), konieczny do identyfikacji zmian powięziowych. Po określeniu rodzaju zmiany, wykonuje się kilkuminutową manipulację, aż do ustąpienia bólu. Każde CC jest zlokalizowane w pewnej odległości od powiązanego z nim CP i jest bolesne tylko podczas badania palpacyjnego. Druga część książki dotyczy schematów motorycznych obserwowanych w ruchach złożonych. W tym przypadku centra fuzji (CF) zlokalizowane w obrębie troczków struktur powięziowych usytuowanych blisko stawów koordynują aktywność dwóch lub trzech jednostek mp. Centra fuzji (CF) zazwyczaj rozciągają się na większej powierzchni niż CC i często składają się z dwóch lub trzech punktów, które mają udowodnione istotne znaczenie terapeutyczne. Dla ułatwienia pracy terapeuty punkty te zostały oznaczone numerem: 1, 2 lub 3. Punkty te wymagają raczej mobilizacji warstw kolagenowych niż głębokiej manipulacji, ponieważ w miejscach ich występowania troczki składają się z wielu warstw włókien kolagenowych. Segmentarne centra koordynacji tworzą sekwencje mięśniowo-powięziowe (łańcuchy miokinetyczne). Natomiast centra fuzji tworzą przekątne i spirale mięśniowo-powięziowe. Fotografie anatomiczne powięzi ukazują sekwencje i przekątne mp. Chociaż fotografie różnych powięzi są mniej precyzyjne, niż ryciny anatomiczne poszczególnych mięśni, terapeuci pracujący z powięzią powinni bardziej skupić swoją uwagę na tej mniej znanej tkance niż na mięśniach. Podsumowując każda jednostka mp składa się z włókien mięśniowych należących do kilku różnych mięśni i z powięzi, która łączy te włókna ze sobą. Tablice poglądowe, zawierające zestawienie wszystkich punktów i weryfikacji ruchowych, można znaleźć na końcu książki. Logo manipulacji powięzi MANUS SAPIENS POTENS EST

PODSTAWOWE ZAGADNIENIA Termin powięź jest często stosowany w opisie struktur tkanki łącznej, które różnią się zarówno budową, jak i funkcją. Z tego powodu musimy usystematyzować naszą wiedzę na temat powięzi powierzchownej, powięzi głębokiej i powięzi namięsnej. Te struktury łącznotkankowe są uporządkowane warstwowo (ryc. 1). Jeśli przyjrzymy się im w tułowiu warstwa po warstwie, od zewnątrz do środka, wyróżnimy: 1) skórę, zbudowaną z naskórka i skóry właściwej; 2) powierzchowną warstwę tkanki podskórnej, składającą się z tkanki łącznej luźnej, bogatą w komórki tłuszczowe i poprzedzielaną troczkiem skóry powierzchownym; 3) powięź powierzchowną (warstwa błoniasta), utworzoną przez włókna kolagenowe i włókna elastynowe; 4) głęboką warstwę tkanki podskórnej, zbudowaną z tkanki łącznej luźnej i troczka skóry głębokiego; 5) powięź głęboką, która otacza duże mięśnie tułowia, a w kończynach zawiera włókna rozcięgnowe; 6) powięź namięsną, która w kończynach przebiega pod powięzią głęboką; 7) odpowiednie powięzie wewnętrzne leżące w klatce piersiowej i miednicy. Jak przekonamy się dalej, organizacja powięzi głębokiej w kończynach jest zupełnie inna od obserwowanej w tułowiu. Zanim szczegółowo poznamy powięź powierzchowną, omówimy różne tkanki biologiczne, z którymi ta powięź współdziała podczas manipulacji powięzi. Tkanki Tkanka łączna. Obejmuje tak zwaną tkankę łączną luźną i tkankę łączną zbitą. Tkanka łączna luźna występuje dość obficie pod skórą (warstwa podskórna bogata w komórki tłuszczowe) i w przestrzeniach między mięśniami. Tworzy również blaszkę właściwą (lamina propria), która podtrzymuje nabłonek śluzówki i błon wyścielających narządy jamiste. Naskórek, skóra właściwa Tkanka podskórna Powięź głęboka POWIĘZIE TUŁOWIA warstwa tkanki łącznej luźnej warstwa błoniasta warstwa tkanki łącznej luźnej blaszka powierzchowna blaszka środkowa blaszka głęboka Naskórek, skóra właściwa Tkanka podskórna Powięź głęboka Powięź namięsna POWIĘZIE KOŃCZYN warstwa tkanki łącznej luźnej warstwa błoniasta warstwa tkanki łącznej luźnej warstwa zewnętrzna mięsień (piersiowy większy) warstwa wewnętrzna warstwa zewnętrzna mięsień (piersiowy mniejszy) warstwa wewnętrzna pofałdowane włókna kolagenowe rozcięgnowe włókna kolagenowe pofałdowane włókna kolagenowe pofałdowane włókna kolagenowe włókna mięśniowe okostna Ryc. 1. Makroskopowy podział powięzi Tkankę łączną zbitą można podzielić na regularną i nieregularną, w zależności od układu włókien kolagenowych 1. W pierwszym przypadku pęczki włókien kolagenowych biegną równolegle, są mocno spakowane i nie- 1 Wyróżnia się trzy rodzaje tkanki łącznej: zbitą regularną, zbitą nieregularną i luźną nieregularną. Tkanka zbita regularna występuje w pochewkach powięziowych, rozcięgnach itp. Tkankę luźną nieregularną znajdujemy w powięzi powierzchownej i głębokiej, w śródmięsnej, w pochewkach mięśniowych itp. Tkanka łączna luźna w większości tworzy powięź. (D. Hertling 2005)

22 manipulacja powięzi włókna kolagenowe równoległe włókna kolagenowe w szeregu włókna mięśniowe powięź namięsna omięsna śródmięsna ościęgno Ryc. 2. Włókna kolagenowe rozcięgna mięśnia dwugłowego ramienia lacertus fibrosus (barwienie metodą Azan-Mallory ego; powiększenie x 50) Ryc. 4. Szkielet łącznotkankowy wszystkich mięśni rozciągliwe. Ich zadaniem, tak jak w przypadku ścięgien i rozcięgien, jest przenoszenie siły mięśniowej (ryc. 2). W drugim przypadku pęczki włókien kolagenowych są w mniejszym stopniu uporządkowane. Możemy wyróżnić dwa rodzaje włókien: włókna kolagenowe równoległe, rozmieszczone w wielu warstwach; w każdej z warstw włókna są ułożone w różnych kierunkach, tak jak w troczkach i w powięzi głębokiej kończyn; włókna kolagenowe pofałdowane (ryc. 3), znajdujące się w powięzi namięsnej tułowia i kończyn; falista struktura umożliwia ich wydłużenie, dzięki czemu aktywowane są leżące w powięzi neuroreceptory. Tkanka mięśniowa. Odpowiada za ruchy dowolne i mimowolne narządów i różnych układów ciała. Możemy wyróżnić trzy rodzaje tkanki mięśniowej: tkankę mięśniową poprzecznie prążkowaną szkieletową, tkankę mięśniową poprzecznie prążkowaną serca i tkankę mięśniową gładką. Każdy mięsień szkieletowy jest utworzony z pęczków włókien mięśniowych, objętych i połączonych tkanką łączną 2, która tworzy szkielet łącznotkankowy mięśnia (ryc. 4). Poprzez ten szkielet włókna mięśniowe przekazują swoją siłę skurczu na kości. W rzeczywistości w każdym mięśniu występują włókna kolagenowe ułożone równolegle do włókien mięśniowych (namięsna, omięsna, śródmięsna), a także włókna kolagenowe ułożone w szeregu z włóknami mięśniowymi (ościęgno i włókna ścięgniste). Ościęgno (epitenon) jest przedłużeniem powięzi namięsnej, włókna ścięgniste natomiast są pofałdowanymi włóknami kolagenowymi omięsnej, przekształconymi w równoległe, nierozciągliwe, włókna kolagenowe. Tkanka nerwowa. Jest utworzona z dwóch rodzajów komórek neuronów, czyli komórek wyspecjalizowanych w odbieraniu i wysyłaniu impulsów nerwowych, oraz neurogleju, czyli komórek glejowych stanowiących ważne wsparcie czynnościowe neuronów. W komórkach Ryc. 3. Pofałdowane włókna powięziowe pomiędzy komórkami tłuszczowymi a włóknami mięśniowymi mięśnia czworogłowego uda (barwienie hematoksyliną i eozyną; powiększenie x 25) 2 Pochewka tkanki łącznej zbitej namięsna obejmuje każdy mięsień w obrębie ciała. Przyczepia się do kości poprzez ścięgna, z którymi tworzy ciągłość. Przegrody śródmiąższowe tkanki łącznej odchodzą od namięsnej i otaczają pęczki włókien mięśniowych, tworząc omięsną. Ostatecznie śródmięsna, obejmująca błonę podstawną i cienką sieć włókien siateczkowatych, otacza każde pojedyncze włókno mięśniowe. (S. Adamo 2006)

32 manipulacja powięzi Ryc. 21. Rozcięgno i powięź (warstwa powierzchowna) prawego mięśnia piersiowego większego, które po przejściu nad mostkiem przechodzą w rozcięgno i powięź kontralateralnego mięśnia piersiowego większego Ryc. 23. Powięź namięsna, czyli namięsna mięśnia trójgłowego łydki Ryc. 22. Widoczne pod powięzią powierzchowną włókna rozcięgnowe mięśnia czworobocznego po jednej stronie, stanowiące ciągłość z kontralateralnymi włóknami tego samego mięśnia Rozcięgno bliższe przyczepia się do powięzi podkolanowej i jest utworzone przez omięsną zaledwie kilku włókien mięśniowych. Ścięgno dalsze natomiast jest przedłużeniem omięsnej 26 wszystkich włókien mięśnia trójgłowego łydki. Struktura włókien kolagenowych w powięzi namięsnej jest cienka i falista, ponieważ włókna te muszą dopasowywać się do skracania i wydłużania mięśnia, a także do rozciągania śródmięsnej i wrzecionek nerwowo-mięśniowych (ryc. 24). 26 Namięsna i omięsna łączą się ze sobą, aby utworzyć ścięgno. Nasze badania wykazały, że obecność namięsnej poprawia wytrzymałość ścięgna w odniesieniu do struktur, w skład których wchodzi jedynie omięsna. (J.F. Kragh 2005) Powięź namięsna ślizga się na ogół pod powięzią głęboką 27, z wyjątkiem tych miejsc, w których mięśnie są przyczepione do powięzi. Gdy mięsień jest poddawany stałemu napięciu (w wyniku przeciążenia, długotrwałej pozycji statycznej), pofałdowane włókna kolagenowe w obrębie jego powięzi mają tendencję do przyjmowania nierozciągliwej struktury typowej dla włókien ścięgna 28. Ta zmiana struktury 27 Powięź głęboka jest prostą strukturą zbudowaną z gęsto upakowanych pęczków kolagenu i włókien elastynowych, która zawiera kwas hialuronowy na swojej wewnętrznej powierzchni stykającej się z leżącym pod nią mięśniem. Preparaty pooperacyjne wykazały zachowaną strukturę powierzchni przylegania pomiędzy powięzią a mięśniem, włącznie z zachowaną wyściółką z kwasu hialuronowego w przypadku nienaruszenia namięsnej. Jednakże, jeśli dochodzi do jej przerwania, struktura przylegających powierzchni zostaje uszkodzona. (D. McCombe 2001) 28 Pierwszy fenomen, zarówno histerezy, jak i napięcia relaksacji, wykazał zwiększenie sztywności powięzi piersiowo-lędźwiowej podczas kolejnych rozciągnięć. Gdy powięź jest kolejno rozciągana, zmniejsza się jej zdolność do odkształcania. (L.H. Yahia 1993)

PODSTAWOWE ZAGADNIENIA 33 Ryc. 24. Ciągłość włókien mięśniowych ze śródmięsną i powięzią namięsną (barwienie metodą Azan-Mallory ego; powiększenie x 200) tkanki łącznej wpływa na zaburzenie koordynacji ruchu, w następstwie czego niefizjologiczne napięcie jest przenoszone na staw, powodując inkongruencję (niedopasowanie powierzchni stawowych) i ból. Fizjologia powięzi Nie da się zrozumieć fizjologii powięzi, jeśli nie rozpatruje się jej wspólnie z mięśniem. Powięź powierzchowna umożliwia: ślizg mięśni pod skórą podczas ich skurczu. Jeśli blizny lub oparzenia skóry powodują, że skóra przylega do powięzi mięśniowej, wówczas ruch jest utrudniony; oddzielenie czucia skórnego (eksterocepcji) od czucia z głębokiej powięzi mięśniowej (propriocepcji). Powięź głęboka synchronizuje: aktywność uporządkowanych równolegle jednostek motorycznych realizujących ten sam ruch (jednostka mięśniowo-powięziowa); aktywność kilku mięśni uporządkowanych szeregowo, realizujących ruch w tym samym kierunku (sekwencja mięśniowo-powięziowa). Synchroniczna aktywność motoryczna mięśni położonych w różnych segmentach jest możliwa dzięki ich przyczepom do powięzi głębokiej 29. 29 W chirurgii ręki mięsień dłoniowy długi jest jednym z mięśni najczęściej wykorzystywanych w zabiegach rekonstrukcyjnych ścięgien. Zauważono, że nawet w przypadku występowania dodatkowego mięśnia dłoniowego długiego jest on przyczepiony do powięzi głębokiej. (C. Tiengo 2006) Dochodzące do powięzi odnogi ścięgniste mięśni są utworzone z przebiegających w dwóch zasadniczych kierunkach pęczków włókien kolagenowych: włókien podłużnych, które przekazują napięcie wzdłuż trajektorii motorycznych poszczególnych płaszczyzn przestrzennych. Trajektorie te odpowiadają sekwencjom lub łańcuchom miokinetycznym. Te podłużne mięśniowo-powięziowe pomosty koordynują mięśnie, które poruszają różnymi segmentami ciała wzdłuż określonej trajektorii, przede wszystkim dlatego, że są bardzo wytrzymałe na rozciąganie. Zastosowanie dynamometrów do zmierzenia ich wytrzymałości na rozciąganie wykazało, że wszystkie są w stanie wytrzymać trakcję wynoszącą kilka kilogramów. włókien skośnych, przenoszących napięcie skośnych włókien mięśniowych, które na ogół uczestniczą w złożonych gestach motorycznych o charakterze spiralnym. Te podłużne i skośne pęczki włókien kolagenowych zlokalizowane są w obrębie powięzi głębokiej kończyn, natomiast w tułowiu są obecne w obrębie szkieletu łącznotkankowego mięśni. Powięzi przypisuje się dwie zasadnicze funkcje: percepcji ruchu w trzech wymiarach przestrzennych (sekwencje mp) i w schematach motorycznych (spirale mp); koordynacji motorycznej pomiędzy statycznymi mięśniami posturalnymi (sekwencje mp) a mięśniami uczestniczącymi w gestach dynamicznych (spirale mp). Ryc. 25. Przekrój powięzi goleni (S100; powiększenie x 400) ukazujący wolne zakończenia nerwowe (kolor brązowy) przylegające do pofałdowanych włókien kolagenowych

68 manipulacja powięzi Jednostka mp ante-lumbi an-lu Ryc. 3.20. Miejsce bólu i jego przyczyna Miejsce bólu: Przednia ściana brzucha wzdłuż przebiegu mięśnia prostego brzucha. Nierównowaga po stronie przedniej może manifestować się po stronie tylnej bólem pleców. Przyczyna bólu (CC): W powięzi brzusznej, która staje się mniej elastyczna, gdy jest poddawana nadmiernym obciążeniom, co wpływa też negatywnie na włókna mięśniowe. Ryc. 3.21. Weryfikacja ruchowa Pacjent leży na plecach; odrywa od podłoża jednocześnie głowę, klatkę piersiową oraz kończyny dolne. W pozycji stojącej trudno jest przetestować tę jednostkę mp. Ryc. 3.22. Leczenie W zależności od budowy ciała pacjenta terapeuta manipuluje za pomocą łokcia lub kostki palca pochewkę mięśnia prostego brzucha, na poziomie pępka; ból może promieniować w kierunku kości łonowej lub wyrostka mieczykowatego.

SEKWENCJA MIĘŚNIOWO-POWIĘZIOWA RUCHU PRZEDNIEGO 69 Jednostka mp ante-pelvis an-pv Ryc. 3.23. Miejsce bólu i jego przyczyna Miejsce bólu: Część dolna brzucha, więzadło pachwinowe, staw krzyżowo-biodrowy. Przyczyna bólu (CC): W powięzi biodrowej, która synchronizuje włókna jednostawowe (mięśnia biodrowego) z włóknami dwustawowymi (mięśnia lędźwiowego) łączącymi się w dole biodrowym. Ryc. 3.24. Weryfikacja ruchowa Pacjent leży na plecach z kończynami dolnymi ugiętymi w stawach biodrowych i kolanowych pod kątem 90 ; odrywa od podłoża jedno biodro, a jeśli ból nie wystąpi, odrywa oba biodra jednocześnie, przybliżając kolana do klatki piersiowej. Ból może manifestować się w pachwinie lub okolicy krzyżowej. Ryc. 3.25. Leczenie Terapeuta przykłada łokieć lub kostkę palca do powięzi biodrowej, przyśrodkowo od kolca biodrowego przedniego górnego; po uzyskaniu rozluźnienia tkanek przystępuje do głębszej manipulacji.

42 manipulacja powięzi DI CA CU HU SC CP CL TH LU PV CX GE Ryc. 1.3. Granice anatomiczne segmentów ciała TA PE Tab. 1.1. Terminy używane dla oznaczenia segmentów ciała oraz ich skróty Skrót Terminy łacińskie Terminy polskie di digiti palce ca carpus nadgarstek cu cubitus łokieć hu humerus ramię sc scapula łopatka cp caput głowa cl collum szyja th thorax klatka piersiowa lu lumbi lędźwie pv pelvis miednica cx coxa biodro ge genu kolano ta talus kostka pe pes stopa udo, gdy pracują w łańcuchu kinematycznym otwartym (czyli wtedy, gdy udo ma swobodę ruchu jak w fazie wykroku podczas chodu, podczas kopania itp.). Segmenty ciała Każda jednostka mp obejmuje staw, towarzyszącą powięź, kości i różne włókna mięśniowe poruszające stawem. Granice jednostki mp wykraczają więc poza granicę stawu lub kości. Z tego powodu oraz ze względu na pewne nieścisłości w terminologii tradycyjnej wprowadziliśmy nowe nazwy segmentów ciała (ryc. 1.3), adaptując międzynarodowe terminy łacińskie (tab. 1.1). Ciało prymitywnych ryb składa się z jednego segmentu, który porusza się jak pojedyncza jednostka mięśniowo-powięziowa, zaś ciało człowieka składa się z wielu segmentów poruszających się niezależnie w przestrzeni. Na przykład zgięcie boczne szyi może odbyć się bez angażowania klatki piersiowej, a rotacja odcinka lędźwiowego w jedną stronę może być realizowana jednocześnie z rotacją miednicy w stronę przeciwną. Każda z kończyn czworonogów i ludzi zawiera cztery główne stawy: staw biodrowy lub ramienny; staw kolanowy lub łokciowy; staw skokowo-goleniowy lub promieniowo-nadgarstkowy; stawy ręki lub stopy; jedynie u ssaków naczelnych rozwinęła się niezależność motoryczna palców. Te stawy kończyn, podobnie jak stawy tułowia, są poruszane przez określone mięśnie, które z kolei są ściśle połączone powięziami. Poznajmy teraz anatomiczne granice każdego segmentu ciała (ryc. 1.3): Segment DIGITI (di) obejmuje szereg dalszy kości nadgarstka, śródręcze i wszystkie palce ręki. Palce ręki oznacza się odpowiednio cyframi rzymskimi (I kciuk, II palec wskazujący, III palec środkowy itd.). Segment CARPUS (ca) obejmuje szereg bliższy kości nadgarstka i 2/3 dalsze części przedramienia. Segment CUBITUS (cu) obejmuje 1/3 bliższą część przedramienia i 2/3 dalsze części ramienia; zawiera włókna mięśniowe (mięśnia dwugłowego ramienia, mięśnia trójgłowego ramienia, mięśnia ramienno-promieniowego) realizujące ruchy w stawie łokciowym. Segment HUMERUS (hu) zawiera staw ramienny i te włókna mięśniowe mięśnia naramiennego, dwugłowego ramienia i trójgłowego ramienia, które uczestniczą w ruchach stawu ramiennego. Segment SCAPULA (sc) obejmuje kości i mięśnie obręczy barkowej, z wyjątkiem wchodzących w skład segmentu humerus. Segment CAPUT (cp) obejmuje głowę z trzema podsegmentami, które odpowiadają oczom, żuchwie i uszom.

MANIPULACJA POWIĘZI 43 retro płaszczyzna czołowa latero latero ante Ryc. 1.4. W środowisku wodnym ruch boczny zapewnia przemieszczanie ku przodowi Tab. 1.2. Stara i nowa terminologia, wraz ze skrótami, opisująca ruch w trzech płaszczyznach przestrzennych ruch boczny LA odwodzenie ruch przedni AN zgięcie rotacja wewnętrzna IR pronacja Płaszczyzna czołowa ruch dośrodkowy ME przywodzenie Płaszczyzna strzałkowa ruch tylny RE wyprost Płaszczyzna poprzeczna rotacja zewnętrzna ER supinacja intra płaszczyzna poprzeczna płaszczyzna strzałkowa Ryc. 1.5. Kierunki i płaszczyzny ruchu extra Skrót cp 1 oznacza podsegment oczu, skrót cp 2 podsegment żuchwy, skrót cp 3 podsegment uszu. Segment COLLUM (cl) rozciąga się od pierwszego do siódmego kręgu szyjnego. Segment THORAX (th) obejmuje klatkę piersiową z dwunastoma kręgami piersiowymi. Segment LUMBI (lu) obejmuje kręgi lędźwiowe i część brzucha powyżej pępka. Segment PELVIS (pv) obejmuje część kości kulszowych, grzebienie kości biodrowych, kość krzyżową i spojenie łonowe z przodu. Segment COXA (cx) obejmuje staw biodrowy (panewkę, głowę i szyjkę kości udowej), 1/3 bliższą część uda, więzadła krzyżowo-guzowe i krzyżowo-kolcowe. Segment GENU (ge) rozciąga się od 1/3 środkowej części uda do guzowatości piszczelowej z przodu, a z tyłu do 1/3 bliższej części mięśnia trójgłowego łydki. Segment TALUS (ta) zawiera włókna mięśniowe w podudziu realizujące ruchy w stawach skokowych górnym i dolnym. Segment PES (pe) obejmuje część kości piętowej, część stępu, śródstopie oraz palce. Każdy palec stopy jest oznaczany cyframi rzymskimi, tak jak w przypadku palców ręki (I paluch, II drugi palec itd.). Granice wyznaczające powyższe segmenty nie są granicami bezwzględnymi, bo chociażby na przykładzie podudzia widać, że znajdujące się w nim mięśnie realizują ruch zarówno w stawie skokowym, jak i w stawach palców. To samo dotyczy nadgarstka i palców ręki. Stosując tę metodę, warto więc pamiętać o tym przenikaniu się się niektórych segmentów. Generalnie powyższy podział pozwala zrozumieć funkcję jednostki mp oraz określić dokładną lokalizację bólu.