Załącznik Nr 3 do Zarządzenia Nr 4763/2014 Prezydenta Miasta Radomia z dnia 25 lutego 2014 Kwestionariusz osobowy członka Rady Nadzorczej Imię i nazwisko..... syn/córka... nazwisko panieńskie (dla męŝatek)...... Data i miejsce urodzenia... nr PESEL..... Nr i seria dowodu osobistego... wydany przez... Adres zamieszkania: Kod pocztowy:... Miejscowość:...Województwo:... Powiat:... Gmina:... Ulica... Nr domu:... Nr mieszkania:... Telefon... Dane aktualnego miejsca pracy: Pełna nazwa zakładu pracy:... Zajmowane stanowisko:... od kiedy (dd-mm-rr)... Powiat:... Gmina:... Ulica:... Kod pocztowy:... Miejscowość:... Województwo:... Nr domu:... Nr lokalu:... Telefon..... Doświadczenie zawodowe:... (nie naleŝy podawać miejsc pracy tylko np. bankowość, transport, energetyka, informatyka, ekonomia, handel, zarządzanie, projektowanie obiektów, administracja państwowa, itp.) Wykształcenie. Nazwa ukończonej Szkoły/Uczelni:... rok ukończenia:... Specjalizacja..... Tytuł zawodowy Stopień naukowy:. 1
Inne uprawnienia zawodowe: (inne uprawnienia zawodowe potwierdzone zdanym egzaminem, otrzymanym certyfikatem, itp. np. makler giełdowy, biegły rewident, radca prawny, adwokat, rzeczoznawca majątkowy, itd.) Nazwa kursu/studiów Rok ukończenia Tytuł StaŜ pracy ogółem:... lat Uprawnienia do powołania do Rad Nadzorczych spółek z udziałem jednostek samorządu terytorialnego Data złoŝenia egzaminu na kandydatów na członków Rad Nadzorczych Dyplom wydany przez: Podstawa zwolnienia z egzaminu: Aktualne uczestnictwo w organach władz spółek (Zarząd, Rada Nadzorcza) Nazwa spółki Miejscowość Funkcja Od: (rr-mm-dd) StaŜ w Radach Nadzorczych spółek z udziałem Skarbu Państwa lub jednostek samorządu terytorialnego ogółem... lat 2
Dotychczasowe uczestnictwo w organach władz spółek z udziałem Skarbu Państwa lub jednostek samorządu terytorialnego Lp Nazwa spółki i siedziba Rok obrotowy Funkcja Uzyskanie absolutorium (skwitowanie) TAK/NIE Wypłacane wynagrodzenie TAK/NIE Uwagi: 1. Wypełnić pismem drukowanym 2. KaŜdy wiersz winien zawierać informację o pojedyńczym roku obrotowym, przy powtarzającej się nazwie naleŝy w polu nazwa wpisać jak wyŝej 3. W przypadku większej liczby informacji naleŝy wypełniać dwa lub więcej arkuszy Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (j.t. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.), wyraŝam zgodę na przetwarzanie, obecnie i w przyszłości, moich danych osobowych, zawartych w kwestionariuszu osobowym członka rady nadzorczej, w celu rekrutacji oraz weryfikacji uprawnień niezbędnych do pełnienia funkcji członka Rady Nadzorczej w Spółce z udziałem Gminy Miasta Radomia, a takŝe do bieŝących kontaktów.... (miejscowość i data) (podpis) 3
... (imię i nazwisko)... (miejscowość, data) OŚWIADCZENIE Niniejszym oświadczam, Ŝe spełniam warunki ustawowe umoŝliwiające kandydowanie na członka Rady Nadzorczej Spółki.. z siedzibą w Radomiu przy ul.... a mianowicie: 1. Posiadam uprawnienie do zasiadania w radach nadzorczych, wynikające z (właściwe zakreślić): a)* art. 10a ustawy z dnia 20 grudnia 1996 r. o gospodarce komunalnej (t.j. Dz.U. z 2011 r. Nr 45, poz. 236) oraz art. 12 ust. 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 1996 r. o komercjalizacji i prywatyzacji (j.t. Dz.U. z 2013 r., poz. 216) tj. złoŝenie z wynikiem pozytywnym egzaminu dla kandydatów na członków rad nadzorczych, b)* Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 7 września 2004 r. w sprawie szkoleń i egzaminów dla kandydatów na członków rad nadzorczych spółek, w których Skarb Państwa jest jedynym akcjonariuszem (Dz.U. z 2004 r. Nr 198. poz. 2038 ze zm.), tj. posiadanie stopnia naukowego doktora nauk ekonomicznych lub nauk prawnych, albo posiadanie wpisu na listę radców prawnych, adwokatów, biegłych rewidentów lub doradców inwestycyjnych. 2. W stosunku do mojej osoby nie zachodzą okoliczności określone w art. 24 f ust. 2 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (j.t. Dz. U. z 2013 r., poz. 594), uniemoŝliwiające mi członkostwo w Radzie Nadzorczej Spółki. 3. W stosunku do mojej osoby nie zachodzą okoliczności określone w art. 34 ust. 2 ustawy z dnia 9 maja 1996 r. o wykonywaniu mandatu posła i senatora (j.t. Dz.U. z 2011 r. Nr 7, poz. 29 ze zm.) uniemoŝliwiające mi członkostwo w Radzie Nadzorczej Spółki. 4. W stosunku do mojej osoby nie zachodzą okoliczności określone w art. 4 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (j.t. Dz.U. z 2006 r. Nr 216, poz. 1584 ze zm.) uniemoŝliwiające mi członkostwo w Radzie Nadzorczej Spółki. 5. W stosunku do mojej osoby nie zachodzą okoliczności określone w art. 214 / art. 387 ustawy z dnia 15 września 2000 r. Kodeks spółek handlowych (Dz. U. z 2013 r., poz. 1030), uniemoŝliwiające mi członkostwo w Radzie Nadzorczej Spółki. 4
6. W stosunku do mojej osoby nie zachodzą okoliczności określone w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 3 marca 2000 r. o wynagradzaniu osób kierujących niektórymi podmiotami prawnymi (j.t. Dz.U. z 2013 r., poz. 254), uniemoŝliwiające mi członkostwo w Radzie Nadzorczej Spółki. 7. W stosunku do mojej osoby nie zachodzą okoliczności określone w art. 13 ustawy z dnia 30 sierpnia 1996 r. o komercjalizacji i prywatyzacji (j.t. Dz.U. z 2013 r., poz. 216) uniemoŝliwiające mi członkostwo w Radzie Nadzorczej Spółki. 8. Na podstawie art. 7 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (j.t. Dz.U. z 2013r., poz. 1388) dopełniłam/em obowiązku złoŝenia właściwemu wojewodzie oświadczenia lustracyjnego lub informacji o złoŝeniu takiego oświadczenia (dotyczy osób urodzonych przed 1 sierpnia 1972 r.). Ponadto oświadczam, Ŝe: 1. Posiadam pełną zdolność do czynności prawnych. 2. Stosownie do zapisu art. 18 ust. 2 ustawy z dnia 15 września 2000 r. Kodeks spółek handlowych (Dz.U. z 2013 r., poz. 1030) nie zostałam/em skazana/y prawomocnym wyrokiem za przestępstwa określone w przepisach rozdziałów XXXIII-XXXVII Kodeksu karnego oraz w art. 587, art. 590 i w art. 591 ustawy Kodeks spółek handlowych. 3. Nie toczą się przeciwko mnie Ŝadne postępowania karne na podstawie przepisów, o których mowa w pkt 2. 4. Przy wykonywaniu czynności nadzoru lub zarządu nie wyrządziłam/em Ŝadnej szkody stwierdzonej prawomocnym wyrokiem sądu cywilnego. 5. Podane w ankiecie/oświadczeniu informacje są zgodne z prawdą. 6. Zobowiązuję się do uaktualniania moich danych. 7. W przypadku zaistnienia okoliczności stanowiących przeszkodę do uczestniczenia przeze mnie w Radzie Nadzorczej ww. Spółki, zobowiązuję się do natychmiastowego powiadomienia o tym Prezydenta Miasta Radomia. /podpis składającego oświadczenie/ 5
OŚWIADCZENIE Ja, niŝej podpisana/y (imię i nazwisko)....., Legitymująca/y się dokumentem toŝsamości (seria, nr ewidencyjny PESEL)...... wydanym w dniu. przez......., zamieszkały/zamieszkała w, przy ulicy., wyraŝam zgodę na powołanie mnie na członka Rady Nadzorczej w Spółce (pełna nazwa, adres)........... /miejsce i data złoŝenia oświadczenia/ /podpis składającego oświadczenie/ 6