INFORMACJA DLA WNIOSKODAWCY UBIEGAJĄCEGO SIĘ O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH ZE ŚRODKÓW PFRON (obowiązuje tylko w powiecie grodzkim Zielona Góra) Bariery architektoniczne to wszelkie utrudnienia występujące w budynku i w jego najbliższej okolicy, które ze względu na rozwiązania techniczne, konstrukcyjne lub warunki użytkowania uniemożliwiają lub utrudniają swobodę ruchu osobom z niepełnosprawnością. Likwidacja barier architektonicznych polega na dokonywaniu inwestycji lub czynności mających na celu udostępnienie przestrzeni architektonicznej osobom z niepełnosprawnością. 1.Kto może ubiegać się o dofinansowanie? O dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych może ubiegać się osoba z niepełnosprawnością, która: a. ma trudności w poruszaniu się; b. posiada orzeczenie o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie traktowane na równi z tym orzeczeniem, c. jest właścicielem nieruchomości lub użytkownikiem wieczystym nieruchomości lub posiada zgodę właściciela lokalu/ budynku mieszkalnego, w którym stale zamieszkuje na dokonanie likwidacji barier. 2.Co należy dołączyć do wniosku? ETAP I: 1. Kopię orzeczenia o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności Wnioskodawcy i/lub osób z niepełnosprawnością mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą (oryginał do wglądu). 2. Aktualne zaświadczenie lekarskie, wystawione przez lekarza specjalistę zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, wypełnione czytelnie w języku polskim. 3. Dokument potwierdzający zameldowanie na pobyt stały w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier. 4. Udokumentowaną podstawę prawną zameldowania w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych (własność, użytkowanie wieczyste, umowa najmu itp.). 5. Zgodę właściciela lokalu / budynku mieszkalnego na wykonanie robót we wnioskowanym zakresie. 6. Oświadczenie o posiadaniu środków na pokrycie wkładu własnego. 7. Udokumentowaną informację o innych źródłach finansowania zadania, w przypadku częściowego finansowania zadania z innych źródeł. 8. Kopię dokumentów potwierdzających wysokość oświadczonych we wniosku dochodów osiągniętych przez wnioskodawcę oraz osoby pozostające z nim we wspólnym gospodarstwie domowym w roku poprzedzającym złożenie wniosku (zeznanie podatkowe, zaświadczenie z Urzędu Skarbowego). Dopuszcza się (dotyczy tylko wniosków składanych w I kwartale bieżącego roku ) przedstawienie dokumentów potwierdzających wysokość dochodów za rok
poprzedni, innych niż w/w np: odcinka renty, decyzji ZUS o przyznaniu renty/emerytury, zaświadczenia od pracodawcy (oryginał do wglądu). 9. Zaświadczenie (szkoły /uczelni) lub legitymację potwierdzające naukę (w przypadku osoby uczącej się i niepracującej w wieku 16 24 lat). oraz do wglądu: ETAP II: oryginały wszystkich wymaganych dokumentów, dowód osobisty. W przypadku zakwalifikowania wniosku do realizacji dokumentami uzupełniającymi będą: 1. Kosztorys inwestorski (szczegółowy) na zakres prac zakwalifikowanych do realizacji wraz z zestawieniem i wyceną potrzebnych materiałów. 2. Projekt, pozwolenie na budowę (w przypadkach określonych przepisami Prawa Budowlanego) lub decyzję Wydziału Planowania Przestrzennego i Budownictwa Urzędu Miasta Zielona Góra o niewniesieniu sprzeciwu wobec zamiaru wykonania prac. 3. Szkic pomieszczeń, w których ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych uwzględniający stan obecny z podaniem ich wymiarów. 4. Szkic pomieszczeń uwzględniający stan po likwidacji barier architektonicznych z podaniem ich wymiarów i projektowanym układem funkcjonalnym. 3.Gdzie składamy wnioski? Osoba z niepełnosprawnością ubiegająca się o dofinansowanie składa osobiście lub za pośrednictwem opiekuna wniosek o dofinansowanie w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Zielonej Górze, ul. Anieli Krzywoń 2 w Dziale Rehabilitacji Zawodowej i Społecznej (RZiS). 4.Jaki jest tryb rozpatrywania wniosku? 1. MOPS w terminie 10 dni od dnia złożenia wniosku o dofinansowanie informuje wnioskodawcę o występujących we wniosku uchybieniach, które powinny zostać usunięte w terminie 30 dni. Nieusunięcie ich w wyznaczonym terminie powoduje pozostawienie wniosku bez rozpatrzenia. 2. Wnioski o dofinansowanie rozpatrywane będą po dokonaniu podziału środków przez Radę Miasta Zielona Góra. 3. Wnioski rozpatrywane są według kolejności wpływu kompletnego wniosku do wyczerpania środków na realizację zadania na dany rok kalendarzowy. 4. Po analizie wniosku przeprowadzona będzie wizja lokalna w miejscu zamieszkania Wnioskodawcy w celu zapoznania się z warunkami mieszkaniowymi wnioskodawcy oraz weryfikacji zasadności zaproponowanego przez wnioskodawcę rozwiązania. 5. W przypadku pozytywnego zaopiniowania wniosku i zakwalifikowania wnioskowanych przedsięwzięć do realizacji Wnioskodawca poproszony będzie o uzupełnienie w dokumenty niezbędne do ostatecznego rozpatrzenia wniosku i zawarcia umowy o dofinansowanie, tj. - kosztorysu inwestorskiego zaakceptowanego przez Wnioskodawcę, na prace zakwalifikowane do dofinansowania wraz z zestawieniem i wyceną niezbędnych 2
materiałów, sporządzonego przez osobę uprawnioną zgodnie z obowiązującymi przepisami, - projektu budowlanego oraz pozwolenia na budowę (w wymaganych przepisami przypadkach), - zgody właściciela budynku na planowane prace, jeśli zgoda nie była dostarczona w I etapie, - szkicu pomieszczeń, w których ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych uwzględniającego stan obecny, z podaniem ich wymiarów, - szkicu pomieszczeń uwzględniającego stan po likwidacji barier architektonicznych z podaniem ich wymiarów i projektowanym układem funkcjonalnym. 6. Pracownik MOPS sprawdza kompletność złożonej dokumentacji, dokonuje weryfikacji kosztorysu, analizy planowanych kosztów do założonych we wniosku celów, następnie, w zależności od wyników analizy, ustalana będzie wysokość przyznanego dofinansowania. 7. W kolejnym etapie zawarta zostanie umowa Dyrektor MOPS z Wnioskodawcą, która określi w szczególności: strony umowy, rodzaj zadania podlegającego dofinansowaniu, wysokość środków przyznanych na realizację zadania, termin realizacji zadania oraz zakres i sposób realizacji umowy. 8. Wnioskodawca dokonuje wyboru firmy, której powierza wykonanie realizacji zadania. O dokonanym wyborze informuje MOPS w terminie określonym w umowie. Sposób i termin zapłaty udziału własnego ustala z wykonawcą prac. 9. Po zakończeniu realizacji zadania wnioskodawca zgłasza ten fakt do MOPS, następnie przedstawiciele Ośrodka dokonują jego odbioru. 10. W przypadku wykonania prac zgodnie z zawartą umową, wypłata przyznanego dofinansowania dokonywana będzie po odbiorze, na rachunek bankowy wskazany przez wnioskodawcę. 5.Wysokość dofinansowania Wysokość dofinansowania wynosi do 80% uznanych kosztów przedsięwzięcia, nie więcej jednak niż do wysokości piętnastokrotnego przeciętnego wynagrodzenia. Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem dofinansowania i zawarciem stosownej umowy. Do obowiązków Wnioskodawcy należy uzyskanie uzgodnień, opinii i pozwoleń wymaganych przepisami szczególnymi oraz pozwolenia na budowę, a także zapewnienie nadzoru inwestorskiego w wymaganych przepisami przypadkach. Koszty uzyskania pozwoleń, zapewnienia nadzoru inwestorskiego, uzyskania niezbędnych uzgodnień i opinii, opracowania dokumentacji (kosztorys, projekt), pokrywa wnioskodawca. Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 96, poz. 861 z późn. zm.) ze środków Funduszu może być dofinansowana likwidacja barier architektonicznych, w związku z indywidualnymi potrzebami osób z niepełnosprawnością. Realizacja powyższego zadania ma na celu umożliwienie lub w znacznym stopniu ułatwienie osobie z niepełnosprawnością wykonywanie podstawowych, codziennych czynności lub kontaktów z otoczeniem. 3
Zakup przedmiotów lub wykonanie prac, które są przydatne w gospodarstwie domowym bez względu na to czy służą osobom z niepełnosprawnością czy pełnosprawnym nie jest likwidacją barier (np. zakup pralki automatycznej lub zakup i montaż umywalki w mieszkaniu, które jej nie posiada). Likwidacją barier jest wymiana umywalki zwykłej na umywalkę umożliwiającą podjazd wózkiem inwalidzkim. 4
Nr sprawy... Wniosek przyjęto w MOPS w Zielonej Górze w dniu... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych...... (nazwa zadania) 1. Dane personalne Wnioskodawcy (osoby z niepełnosprawnością, której dotyczy wniosek) (proszę wypełnić drukowanymi literami) DANE PERSONALNE ADRES ZAMIESZKANIA Imię... Nazwisko... Data urodzenia... NIP... PESEL... Seria i nr dowodu osobistego... wydany przez... Kod pocztowy: - Informacja o posiadaniu przez Wnioskodawcę rachunku bankowego Poczta... Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr mieszkania... Telefon...... Nazwisko i imię posiadacza rachunku... Nazwa banku... Nr rachunku... 2. Dane personalne osoby składającej wniosek w imieniu osoby z niepełnosprawnością: przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy) opiekun prawny (dla osoby ubezwłasnowolnionej) lub pełnomocnik Wnioskodawcy (na podstawie pisemnego pełnomocnictwa) Imię i nazwisko... Dowód osobisty: seria... nr... wydany przez...... Nr PESEL... nr NIP... Miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... kod... -... poczta... województwo... nr telefonu... ustanowiony opiekunem * / pełnomocnikiem... (postanowieniem Sądu rejonowego z dn.... sygn. akt * / na mocy postanowienia potwierdzonego przez notariusza... z dn.... repet. nr...) 5
3. Rodzaj niepełnosprawności i używane zaopatrzenie ortopedyczne (1) 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim; wrodzony brak lub amputacja dłoni lub rąk 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. deficyt umysłowy (upośledzenie umysłowe) 5. inne schorzenia powodujące trudności w poruszaniu się (wymienić)......... 6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia Czy Wnioskodawca korzysta: 1) z przedmiotów ortopedycznych (wymienić jakich)...... 2) ze sprzętu rehabilitacyjnego (wymienić jakiego)...... 4. Sytuacja mieszkaniowa opis budynku i mieszkania: 1. dom jednorodzinny*, wielorodzinny prywatny*, wielorodzinny komunalny*, wielorodzinny spółdzielczy* 2. inny*... 3. budynek parterowy*, piętrowy*, mieszkanie na... (proszę podać kondygnację) 4. przybliżony wiek budynku lub rok budowy... 5. Opis mieszkania: pokoje... (podać liczbę), z kuchnią*, bez kuchni*, z łazienką*, bez łazienki*, z wc*, bez wc*; 6. łazienka jest wyposażona w: wannę*, brodzik* kabinę natryskową*, umywalkę*, 7. W mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej*, ciepłej*, kanalizacja*, centralne ogrzewanie*, prąd*, gaz*. 8. Wnioskodawca zamieszkuje (1) : 1. samotnie 2. z rodziną 3. z osobami nie spokrewnionymi 9. Osoba z niepełnosprawnością zmieniała lokal z dostosowanego do jej rodzaju niepełnosprawności na niedostosowany: tak / nie* 10. Wnioskodawca zamieszkuje w lokalu (1) : 1.wybudowanym przed 1995r., i w żadnym stopniu niedostosowanym do potrzeb osób z niepełnosprawnością 2. wybudowanym po 1995r. i częściowo dostosowanym do potrzeb osób z niepełnosprawnością 3. w specjalnych zasobach lokalowych z przeznaczeniem dla osoby z niepełnosprawnością (1) proszę wstawić X we właściwej rubryce *niepotrzebne skreślić 11. Inne informacje o warunkach mieszkaniowych (opisać bariery architektoniczne utrudniające wnioskodawcy korzystanie z mieszkania i / lub utrudniające dostęp do mieszkania)......... 6
... 5. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON (1) Czy Wnioskodawca w okresie ostatnich trzech lat korzystał ze środków PFRON na likwidację barier architektonicznych Nr i data zawarcia umowy Przyznana kwota Cel (nazwa programu lub nazwa zadania) Termin rozliczenia Rozliczono kwotę Tak Nie Źródło: PFRON, Samorząd: MOPS, Urząd Miasta Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON w ramach programów celowych: PEGAZ, Komputer dla Homera, Drogowskaz, pożyczki itp. (1) Nr i data zawarcia umowy Przyznana kwota Cel (nazwa programu lub nazwa Zadania) Termin rozliczenia Rozliczono kwotę Tak Nie Źródło: PFRON, Samorząd: MOPS, Urząd Miasta Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON (1) Tak Nie Kwota zaległości...złotych Czy Wnioskodawca był stroną umowy o dofinanoswanie ze środków PFRON rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie Wnioskodawcy (1) Tak Nie Nr i data rozwiązanej umowy, przedmiot umowy, przyczyna rozwiązania Czy Wnioskodawca posiada uprawnienia kombatanckie (1) (informacja dla celów sprawozdawczych) Jeżeli tak, to jakie: Kombatant Wdowa po kombatancie (1) proszę wstawić X we właściwej rubryce *niepotrzebne skreślić 6. Miejsce realizacji zadania (dokładny adres):...... Tak Nie... 7. Cel likwidacji barier architektonicznych (nazwa zadania):... 7
...... 8. Przedmiot wniosku wykaz planowanych przedsięwzięć (inwestycji, zakupów) w celu likwidacji barier oraz ich orientacyjny koszt. L.p. Wykaz przedsięwzięć Razem orientacyjny koszt realizacji przedsięwzięcia... zł 9. Uzasadnienie planowanych do realizacji przedsięwzięć dotyczących likwidacji barier architektonicznych (w uzasadnieniu proszę OPISAĆ w jaki sposób planowane do realizacji przedsięwzięcie zlikwiduje bariery architektoniczne np. umożliwi/ułatwi dostęp do mieszkania, poruszanie się po mieszkaniu, korzystanie z urządzeń sanitarno higienicznych, samodzielne funkcjonowanie w mieszkaniu itp.) 8
10. Informacja o nakładach dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek. Uwaga! dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem dofinansowania i zawarciem stosownej umowy o dofinansowanie. Czy Wnioskodawca poniósł dotychczas nakłady finansowe na realizację wnioskowanego zadania? Jeżeli tak prosimy wymienić wykonane prace i podać wartość poniesionych nakładów............ Tak Ogólna wartość dotychczas poniesionych nakładów w złotych............ Nie Źródła finansowania............ 11. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania: - termin rozpoczęcia... - przewidywany czas realizacji zadania... 12. Przewidywany koszt ogólny realizacji zadania oraz źródła finansowania zadania: 1. Przewidywany całkowity koszt realizacji zadania zł... 2. Deklarowany przez Wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania... % 3. Inne źródła finansowania zadania (wymienić): a)... b)...... % 4. Procent kosztów zadania do pokrycia ze środków PFRON (nie więcej niż 80%)... % 13. Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania... złotych (słownie złotych:...) 14. Informacja o Wnioskodawcy i o osobach zamieszkujących z Wnioskodawcą (w tym o osobach z niepełnosprawnością): niepełnosprawność L.p. Imię i nazwisko pokrewieństwo 1. wnioskodawca stopień niepełnosprawności / grupa inwalidzka rodzaj niepełnosprawności dochód miesięczny 9
15. Oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Oświadczam, że wraz ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostaje... osób, a przeciętny miesięczny dochód* we wspólnym gospodarstwie domowym przypadający na jednego członka rodziny, obliczony za rok podatkowy poprzedzający rok, w którym składany jest wniosek wyniósł... zł...gr. (słownie:...złotych.../100). Oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować MOPS w ciągu 14 dni.... (podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego*, pełnomocnika*) Informacja: *Przeciętny miesięczny dochód średni miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń: emerytalnego, rentowych i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za rok podatkowy poprzedzający rok, w którym składany jest wniosek. Przy ustalaniu dochodu w rodzinie Wnioskodawcy, nie uwzględnia się zasiłków pielęgnacyjnych. Wnioskodawca zobowiązany jest na żądanie Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów. Uwaga: W przypadku podania informacji niezgodnych ze stanem rzeczywistym wniosek zostanie przekazany do archiwum bez rozpatrzenia. We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki. W przypadku, gdy w formularzu Wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać w załączeniu załącznik nr... czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryki formularza, którego dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. 10
Załączniki do wniosku: ETAP I 1. Kopię orzeczenia o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności Wnioskodawcy i/lub osób z niepełnosprawnością mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą (oryginał do wglądu). 2. Aktualne zaświadczenie lekarskie wystawione przez lekarza specjalistę zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, wypełnione czytelnie w języku polskim. 3. Dokument potwierdzający zameldowanie na pobyt stały w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier. 4. Udokumentowana podstawa prawna zameldowania w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych (własność, użytkowanie wieczyste, umowa najmu). 5. Zgoda właściciela lokalu lub budynku mieszkalnego na wykonanie robót we wnioskowanym zakresie. 6. Oświadczenie o posiadaniu środków na pokrycie wkładu własnego. 7. Udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania, w przypadku częściowego finansowania zadania z innych źródeł. 8. Kopia dokumentów potwierdzających wysokość oświadczonych we wniosku dochodów osiągniętych przez Wnioskodawcę oraz osoby pozostające z nim we wspólnym gospodarstwie domowym w roku poprzedzającym złożenie wniosku (zeznanie podatkowe, zaświadczenie z Urzędu Skarbowego). Dopuszcza się (dotyczy tylko wniosków składanych w I kwartale bieżącego roku) przedstawienie dokumentów potwierdzających wysokość dochodów za rok poprzedni, innych niż wymienione wyżej np. odcinka renty, decyzji ZUS o przyznaniu renty/emerytury, zaświadczenia od pracodawcy (oryginał do wglądu). 9. Zaświadczenie (ze szkoły lub uczelni) lub legitymację potwierdzającą naukę w przypadku osoby uczącej się i niepracującej w wieku 16 24 lata. ETAP II W przypadku zakwalifikowania wniosku do realizacji dokumentami uzupełniającymi będą: 1. Kosztorys inwestorski (szczegółowy) na zakres prac zakwalifikowanych do realizacji wraz z zestawieniem i wyceną potrzebnych materiałów. 2. Projekt, pozwolenie na budowę (w przypadkach określonych przepisami Prawa budowlanego) lub decyzję Wydziału Planowania Przestrzennego i Budownictwa Urzędu Miasta Zielona Góra o niewniesieniu sprzeciwu wobec zamiaru wykonania prac. 3. Szkic pomieszczeń, w których ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych uwzględniający stan obecny, z podaniem ich wymiarów, obecnego układu funkcjonalnego. 4. Szkic pomieszczeń uwzględniający stan po likwidacji barier architektonicznych z podaniem ich wymiarów, projektowanego układu funkcjonalnego). 11
Załącznik nr 1 do wniosku OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY o posiadaniu środków na pokrycie wkładu własnego w celu dofinansowania likwidacji barier architektonicznych ze środków PFRON Niniejszym oświadczam, że Ja... (imię i nazwisko) zamieszkał(a) w : -... (kod pocztowy) ul.... nr domu..., nr mieszkania... posiadam środki finansowe na pokrycie wkładu własnego w wysokości wymaganej zasadami zadania. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że maksymalna wysokość dofinansowania ze środków PFRON wynosi 80% kosztów uznanych przez MOPS. Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 223 k.k.) oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. (art. 233 1. Kto, składając zeznanie mające służyć jako dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie). Zielona Góra, data...... (podpis Wnioskodawcy *, przedstawiciela ustawowego, * opiekuna prawnego *, pełnomocnika * ) 12
Załącznik nr 2 do wniosku... stempel zakładu opieki zdrowotnej dnia... ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Zielonej Górze (załącznik do wniosku o dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych) (proszę wypełnić czytelnie i w języku polskim) 1) Imię i nazwisko pacjenta... 2) Adres zamieszkania... 3) Data urodzenia... 4) Rodzaj niepełnosprawności...... 5) Czy niepełnosprawność pacjenta powoduje trudności w poruszaniu się (właściwe zakreślić): TAK NIE 6) Uzasadnienie likwidacji barier architektonicznych:............ pieczątka i podpis lekarza wystawiającego zaświadczenie 13