WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO DLA WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO NA LATA 2007-2013

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO DLA WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO NA LATA 2007-2013 I. TYTUŁ PROJEKTU Dostosowanie budynku Szpitala Powiatowego w X dla potrzeb osób niepełnosprawnych. II. CAŁKOWITA WARTOŚĆ PROJEKTU I KWOTA DOFINANSOWANIA Całkowita wartość (w zł) Kwota dofinansowania z RPO (w zł) 10 058 768,24 zł 4 828 208,75 zł III. WNIOSKODAWCA Powiat AAAAAAAAAAAAA ul. Długa 1 / 2 12-345 AAAAAAAAAA IV. DATA WPŁYWU WNIOSKU DO URZĘDU MARSZAŁKOWSKIEGO (DATA REJESTRACJI W SYSTEMIE KANCELARYJNYM) V. NUMER WNIOSKU ZAREJESTROWANEGO W SYSTEMIE KANCELARYJNYM UMWD VI. NUMER WNIOSKU ZAREJESTROWANEGO W SYSTEMIE INFORMATYCZNYM VII. KOD WNIOSKU(TEMAT PRIORYTETOWY/FORMA FINANSOWANIA/TYP OBSZARU/DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZA/LOKALIZACJA) 76 01 01 22 PL51

A. CZĘŚĆ OGÓLNA A.1. Nazwa programu operacyjnego Regionalny Program Operacyjny dla Województwa Dolnośląskiego na lata 2007-2013 A.2. Numer i nazwa priorytetu programu operacyjnego 8. Modernizacja infrastruktury ochrony zdrowia na Dolnym Śląsku (Zdrowie) A.2.1. Numer i nazwa działania programu operacyjnego 8.1 Poprawa jakości opieki zdrowotnej A.3. Kategoria(e) interwencji Funduszy Strukturalnych UE (76) Infrastruktura ochrony zdrowia A.4. Rodzaj(e) projektu(ów) Projekty dotyczące budowy, modernizacji placówek ochrony zdrowia (związane z dostosowaniem obiektów do obowiązujących przepisów prawa). A.5. Tytuł projektu Dostosowanie budynku Szpitala Powiatowego w X dla potrzeb osób niepełnosprawnych. Strona 2 / 22

B. PODMIOTY ZAANGAŻOWANE W REALIZACJĘ PROJEKTU B.1. WNIOSKODAWCA B.1.1 Nazwa Powiat AAAAAAAAAAAAA B.1.2. Typ beneficjenta Organy założycielskie uprawnionych powyżej zakładów opieki zdrowotnej działających w publicznym systemie ochrony zdrowia B.1.3 Dane rejestrowe i teleadresowe REGON(9 lub 14 cyfr) : 123456789 NIP(10 cyfr): 1234567890 Ulica: Długa Numer budynku : 1 Numer lokalu: 2 Kod pocztowy: 12-345 Miejscowość: AAAAAAAAAA Telefon: 49 987 90 88 Fax: 98 88 88 999 E-mail: wrp@wp.pl B.1.4 Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej (zał. II do Rozp. (WE) 1828/2006) Nr Rodzaj prowadzonej działalności 22 Inne niewyszczególnione usługi B.1.5 Forma prawna Beneficjanta (036) - wspólnota samorządowa - powiat B.2. PARTNERZY PROJEKTU Nie dotyczy Strona 3 / 22

C. OPIS PROJEKTU C 1. LOKALIZACJA PROJEKTU C.1.1. Lokalizacja inwestycji/projektu na terenie województwa dolnośląskiego Województwo (wg NUTS2): Województwo Dolnośląskie Subregion (wg NUTS3): SUBREGION 1 - JELENIOGÓRSKI Powiat: Powiat m. Jelenia Góra Gmina: Jelenia Góra - Miasto na prawach powiatu Miejscowość: Jelenia Gora C.1.2 Grupa odbiorców projektu interesariuszy Odbiorcami projektu będą mieszkańcy oraz turyści odwiedzajacy teren powiatu aaaaaaaaaaa.... C.1.3. Typ obszaru wg lokalizacji inwestycji/projektu Wyszczególnienie Obszar miejski Miasta do 10 tys. mieszkańców Obszar miejski Miasta powyżej 10 tys. mieszkańców Obszar górski Obszar wiejski (inny niż górski) Nie dotyczy C.1.4. Lokalizacja i oddziaływanie projektu na obszarach sieci NATURA 2000 Obszary Specjalnej Ochrony (OSO) Specjalne Obszary Ochrony (SOO) Shadow list PLB020007 KARKONOSZE Nie dotyczy Nie dotyczy C.2. CHARAKTERYSTYKA PRZEDSIĘWZIĘCIA C.2.1. Stan istniejący (opis problemów i potrzeb, tło, geneza projektu, koniczność realizacji projektu) Szpital Powiatowy w miejscowości AAAA, został wybudowany w roku... i od roku... pełni funkcję placówki szpitalnej. Od wielu lat obiekt nie był poddawany procesowi modernizacji w wyniku czego placowka nie spełnia obowiązujących przepisów prawa dotyczacych w szczególności zapisów Rozporządzenia Min. Zdrowia... Obecnie stwierdzonym problemem koniecznym do rozwiązania w ramach przedmiotowego projektu jest kwestia nie dostosowania obiektu do potrzeb osób niepełnosprawnych. Obecny stan architektoniczny obiektu utrudnia swobodne poruszanie się w nich osobom niepełnosprawnym, starszym i ciężko chorym. W ciągu roku w Szpitalu leczonych jest 50 000 chorych gdzie znaczna część chorych porusza się na specjalnych przyrzadach ułatwiających poruszanie. Braki w infrastrukturze budynku zagrażają bezpieczeństwu chorych oraz przekładają się na trudności w korzystaniu z dróg ewakuacyjnych. Dodatkowo szpital do końca 2012 roku musi dostosować obiekt do wymogów prawa, co grozi niebezpieczeństwem zamknięcia szpitala, w konsekwencji czego pozbawi się mieszkańców powiatu dostepu do opieki szpitalnej w ich najbliższym otoczeniu. Główną potrzebą realizacji projektu jest zapewnienie odpowiednich warunków do leczenia pacjentów a tym samym podniesienie standardow świadczonych usług medycznych. Strona 4 / 22

C 2.2. Ogólne założenia projektu (skrótowy opis projektu) Przedmiotem projektu jest modenizacja obiektu szpitalnego w zakresie dostosowania infrastruktury obiektu szpitala do potrzeb osob niepelnosprawnych w zakresie: - modernizacji 3 wind osobowych - modernizacji 1 000 m2 korytarzy wewnętrznych - modernizacji 35 sal chorych o powierzchni ( 500 m2) - przebudowie 500 m2 dróg ewakuacyjnych W ramach realizacji projektu główne działania budowalne zmierzać będą do: - wyburzenia istniejących ścianek działowych w budynku szpitala, celem wprowadzenia nowych podziałów - modernizacji 3 wind osobowych, porzez dostosowanie ich do przewozu osób niepełnosprawnych. Oprócz modernizacji szybów wind zakupione zostaną 3 nowoczesne windy samobierzne. - itd - tid - itd Wszelkie prace budowalne w ramach projektu będą wykonywane w oparciu o technologię, która zapewni efekt ekonomiczny, estetyczny i rzetelność wykonania. Zakres rzeczowy projektu zostanie zlecony do wykonania firmie zewnętrznej, w trybie przetargu nieograniczonego zgodnie z ustawą Prawo Zamówień Publicznych. C.2.3. Główne kategorie wydatków w ramach projektu 1. Nazwa: Opracowanie Dokumentacji Technicznej Opis: Sporządzona zostanie dokumentacja techniczna, w skład której wchodzą dokumentacja techniczna i kosztorysowa. Opracowane zostanie również studium wykonalności, które będzie zawierało w sobie kompedium wiedzy na temat projektu inwestycyjnego oraz jego otoczenia. Celem SW będzie dostarczenie wszelkich danych istotnych do podjęcia decyzji inwestycyjnych inwestorowi, jak i instytucji finansującej, która na jego podstawie przeprowadzi ocene projektu. 2. Nazwa: zakup wind pasażerskich Opis: Zakupione zostana 3 widny cichobiezne typu... Paramerty windy: -... -... -... (prosimy o podawanie parametrów i wielkości (m2,m3,mb, itd) uzyskiwanych w trakcie modernizacji, oraz wykorzystanych technologii - takie informacje ułatwią ekspertom/asesorom dokonanie pozytywnej oceny merytorycznej projektu z kwestiach technicznych przedsięwzięcia.) 3. Nazwa: modernizacja sal chorych Opis: W ramach prac związanych z modernizacja sal zostana wykonane : - - - - - (prosimy o podawanie parametrów i wielkości (m2,m3,mb, itd) uzyskiwanych w trakcie modernizacji, oraz wykorzystanych technologii - takie informacje ułatwią ekspertom/asesorom dokonanie pozytywnej oceny merytorycznej projektu z kwestiach technicznych przedsięwzięcia.) 4. Nazwa: Modernizacja korytarzy wewnętrznych Opis: W ramach robot budowalnych zostanie wykonane: - - - - (prosimy o podawanie parametrów i wielkości (m2,m3,mb, itd) uzyskiwanych w trakcie modernizacji, oraz wykorzystanych technologii - takie informacje ułatwią ekspertom/asesorom dokonanie pozytywnej oceny merytorycznej projektu z kwestiach technicznych przedsięwzięcia.) 5. Nazwa: Nadzór Inwestorski Opis: Podczas realizacji inwestycji będzie prowadzony nadzór inwestorski, który będzie nadzorował prawidłową realizację zadania. (prosimy o infromacje kto bedzie dokonywał takiego nadzoru, w jaki sposob będzie prowadzony nadzór oraz w jakim zakresie? Pozwoli to określić czy taki wydatek może być uznany za kwalifikowalnych czy niekwalifikowalny (patrz URPO)) 6. Nazwa: Modernizacja ciagów ewakuacyjnych (wewnętrznych) Strona 5 / 22

Opis: W ramach tej kategorii wydatków zostana zmodernizowane..., które sa niezbędne przy realizacji celu projektu...(prosimy o podawanie parametrów i wielkości (m2,m3,mb, itd) uzyskiwanych w trakcie modernizacji, oraz wykorzystanych technologii - takie informacje ułatwią ekspertom/asesorom dokonanie pozytywnej oceny merytorycznej projektu z kwestiach technicznych przedsięwzięcia.) C.2.4. Dodatkowe kategorie wydatków w ramach projektu wynikające z zastosowania instrumentu elastyczności do 10% kosztów kwalifikowalnych projektu (cross-financing) NIE DOTYCZY C.2.5. Gotowość projektu do realizacji (na jakim etapie przygotowania znajduje się projekt) Projekt nie posiada zgłoszenia budowy/pozwolenia na budowę Termin uzyskania pozwolenia na budowę lub zgłoszenia budowy: 2008-01-02 Projekt posiada zgłoszenie budowy / pozwolenie na budowę Projekt nie wymaga zgłoszenia budowy / pozwolenia na budowę C.2.6. Doświadczenie wnioskodawcy we wdrażaniu projektów w ciągu ostatnich 6 lat dofinansowanych z zagranicznych środków pomocowych (projekty zakończone lub realizowane) W ciągu ostatnich 6 lat nie realizowano żadnych projektów z zagranicznych środków pomocowych W ciągu ostatnich 6 lat realizowano projekty z zagranicznych środków pomocowych Realizowano projekty zarówno o podobnym zakresie rzeczowym jak i wartości finansowej Nazwa Projektu Nr umowy Wartość całkowita Modernizacja budynku ZPORR/2006/0 3333333 zpor przychodni zdrowia w 1-19 miejscowosci XX Źródła finansowania C.2.7. Zagrożenia realizacji projektu (Założenia i Ryzyka mogące wystąpić w realizacji projektu) Zagrożenia (Założenia/Ryzyka) Sposoby ich przezwyciężania Przewidywane miejsce wystąpienia 1. Zagrożenie 1 Przewiduje się zastosowanie... Na poziomie - Kategorii wydatków 2. Zagrożenie 2 Przewiduje się zastosowanie... Na poziomie - Produktu 3. Zagrożenie 3 Przewiduje się zastosowanie... Na poziomie - Rezultatu C.2.8. Komplementarność - powiązanie projektu z innymi projektami realizowanymi/ zrealizowanymi w ciągu ostatnich 3 lat Nazwa oraz całkowita wartość projektu Uzasadnienie komplementarności (PLN) 1. Modernizacja budynku przychodni Przedmiotowy projekt jest komplementarny z w/w projektem, w zdrowia w miejscowosci XX (3 333 333 zl ) wyniku czego Wnioskodawca realizuje politykę ochrony zdrowia w długofalowym zakresie zgodnym ze Strategią Rozowju Powiatu AA Strona 6 / 22

D. ZGODNOŚĆ Z DOKUMENTAMI STRATEGICZNYMI D.1. CELE PROJEKTU I ICH ZGODNOŚĆ Z CELAMI PRIORYTETU REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO DLA WOJ. DOLNOŚLĄSKIEGO NA LATA 2007 2013 Celem ogólnym projektu jest podniesienie standardów świadczonych usług medycznych poprzez......... D.2. ZGODNOŚĆ Z DOKUMENTAMI O CHARAKTERZE KRAJOWYM/WSPÓLNOTOWYM 1. Nazwa: Strategia Rozwoju Ochrony Zdrowia w Polsce na lata 2007 2013 Uzasadnienie: Uzasadnienie... D.3. ZGODNOŚĆ Z DOKUMENTAMI O CHARAKTERZE REGIONALNYM 1. Nazwa: Strategia Rozwoju Województwa Dolnośląskiego do 2020 roku Uzasadnienie: Uzasadnienie... D.4. ZGODNOŚĆ Z DOKUMENTAMI O CHARAKTERZE LOKALNYM NIE DOTYCZY Strona 7 / 22

E. WPŁYW PROJEKTU NA REALIZACJĘ POLITYK HORYZONTALNYCH E.1. WPŁYW PROJEKTU NA POLITYKĘ RÓWNYCH SZANS Negatywny wpływ projektu Neutralny wpływ projekt Pozytywny wpływ projektu Uzasadnienie Realizacja projektu ma pozytywny wplyw na polityke równych szans gdyz... E.2. WPŁYW PROJEKTU NA POLITYKĘ SPOŁECZEŃSTWA INFORMACYJNEGO Negatywny wpływ projektu Neutralny wpływ projekt Pozytywny wpływ projektu E.3. WPŁYW PROJEKTU NA OCHRONĘ ŚRODOWISKA I POLITYKĘ ZRÓWNOWAŻNEGO ROZWOJU Negatywny wpływ projektu Neutralny wpływ projekt Pozytywny wpływ projektu E.4. ZGODNOŚĆ Z POLITYKĄ KONKURENCJI I ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH W ramach projektu wszelkie podejmowane czynności będą zgodne z Ustawą Prawo Zamówień Publicznych. Przewiduje się przeprowadzenie przetargu nieograniczonego na wykonwstwo oraz zakup wyposażenia... Strona 8 / 22

2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego F. HARMONOGRAM RZECZOWO - FINANSOWY Rok Kwartał Dzień Data ogłoszenia pierwszego zamówienia publicznego: 2007 II Data rozpoczęcia realizacji projektu data zawarcia pierwszej umowy w 2007 III ramach projektu Data poniesienia pierwszego wydatku kwalifikowalnego 2007 III Data zakończenia rzeczowego realizacji projektu 2009 II Data zakończenia finansowego realizacji projektu 2009 III 2009-09-01 Lp. Nazwa kategorii Cross Finan cing 1 Opracowanie Dokumentacji Technicznej 2 zakup wind pasażerskich 3 modernizacja sal chorych 4 Modernizacja korytarzy wewnętrznych Kwota netto Wydatki/koszty całkowite Wydatki/koszty kwalifikowalne Wydatki/koszty niekwalifikowalne V AT % Kwota VAT Kwota brutto Kwota netto V AT % Kwota VAT Kwota brutto Kwota netto V AT % Kwota VAT Kwota brutto NIE 145 000,00 0 31 900,00 176 900,00 145 000,00 22 31 900,00 176 900,00 0,00 0 0,00 0,00 NIE 1 973 612,00 0 434 194,64 2 407 806,64 1 973 612,00 22 434 194,64 2 407 806,64 0,00 0 0,00 0,00 NIE 926 866,00 0 203 910,52 1 130 776,52 926 866,00 22 203 910,52 1 130 776,52 0,00 0 0,00 0,00 NIE 4 910 237,00 0 1 080 252,14 5 990 489,14 4 910 237,00 22 1 080 252,14 5 990 489,14 0,00 0 0,00 0,00 5 Nadzór Inwestorski NIE 104 177,00 0 22 918,94 127 095,94 104 177,00 22 22 918,94 127 095,94 0,00 0 0,00 0,00 6 Modernizacja ciagów ewakuacyjnych (wewnętrznych) NIE 165 000,00 0 36 300,00 201 300,00 165 000,00 22 36 300,00 201 300,00 0,00 0 0,00 0,00 7 Promocja NIE 20 000,00 0 4 400,00 24 400,00 20 000,00 22 4 400,00 24 400,00 0,00 0 0,00 0,00 8 Podsumowanie NIE 8 244 892,00 0 1 813 876,24 10 058 768,24 8 244 892,00 0 1 813 876,24 10 058 768,24 0,00 0 0,00 0,00 W tym "Cross-financing" 0 zł 0,00% Strona 9 / 22

2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego Rok: 2007 Lp. Nazwa kategorii III IV Suma 1 Opracowanie Dokumentacji Technicznej 45 000,00 131 900,00 176 900,00 2 zakup wind pasażerskich 0,00 250 000,00 250 000,00 3 modernizacja sal chorych 0,00 0,00 0,00 4 Modernizacja korytarzy wewnętrznych 0,00 100 000,00 100 000,00 5 Nadzór Inwestorski 0,00 4 900,00 4 900,00 6 Modernizacja ciagów ewakuacyjnych (wewnętrznych) 0,00 0,00 0,00 7 Promocja 0,00 0,00 0,00 8 Podsumowanie 45 000,00 486 800,00 531 800,00 Rok: 2008 Lp. Nazwa kategorii I II III IV Suma 1 Opracowanie Dokumentacji Technicznej 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 2 zakup wind pasażerskich 45 000,00 598 000,00 587 000,00 398 600,00 1 628 600,00 3 modernizacja sal chorych 685 400,00 0,00 0,00 445 376,52 1 130 776,52 4 Modernizacja korytarzy wewnętrznych 498 600,00 652 000,00 1 789 200,00 65 000,00 3 004 800,00 5 Nadzór Inwestorski 0,00 0,00 0,00 83 345,94 83 345,94 6 Modernizacja ciagów ewakuacyjnych (wewnętrznych) 26 000,00 0,00 49 500,00 800,00 76 300,00 7 Promocja 2 200,00 0,00 4 500,00 0,00 6 700,00 8 Podsumowanie 1 257 200,00 1 250 000,00 2 430 200,00 993 122,46 5 930 522,46 Rok: 2009 Lp. Nazwa kategorii I II III Suma 1 Opracowanie Dokumentacji Technicznej 0,00 0,00 0,00 0,00 Strona 10 / 22

2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego 2 zakup wind pasażerskich 152 600,00 258 000,00 118 606,64 529 206,64 3 modernizacja sal chorych 0,00 0,00 0,00 0,00 4 Modernizacja korytarzy wewnętrznych 759 639,14 2 126 050,00 0,00 2 885 689,14 5 Nadzór Inwestorski 0,00 0,00 38 850,00 38 850,00 6 Modernizacja ciagów ewakuacyjnych (wewnętrznych) 125 000,00 0,00 0,00 125 000,00 7 Promocja 6 750,00 10 950,00 0,00 17 700,00 8 Podsumowanie 1 043 989,14 2 395 000,00 157 456,64 3 596 445,78 Strona 11 / 22

G. OBLICZENIE POZIOMU DOFINANSOWANIA Z RPO DLA PROJEKTU G 1. DOCHÓD GENEROWANY PRZEZ PROJEKT Projekt nie generuje dochodu Projekt generuje dochód G.2. POMOC PUBLICZNA G.2.1. Czy projekt będzie objęty schematem pomocy publicznej? TAK NIE Strona 12 / 22

2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego H. MONTAŻ FINANSOWY Wydatki/koszty kwalifikowalne 2007 2008 2009 Suma Lp. Nazwa PLN % PLN % PLN % PLN % I Dofinansowanie z RPO 255 264,00 48,00% 2 846 650,78 48,00% 1 726 293,97 48,00% 4 828 208,75 48,00% II Wkład krajowy 212 720,00 40,00% 2 372 208,98 40,00% 1 438 578,31 40,00% 4 023 507,29 40,00% 1 Wkład krajowy publiczny 212 720,00 40,00% 2 372 208,98 40,00% 1 438 578,31 40,00% 4 023 507,29 40,00% 1.1 Budżet Państwa: 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% 1.2 Budżet JST: 212 720,00 40,00% 2 372 208,98 40,00% 1 438 578,31 40,00% 4 023 507,29 40,00% 1.2.1 Środki własne województwa 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% 1.2.2 Środki własne powiatu 212 720,00 40,00% 2 372 208,98 40,00% 1 438 578,31 40,00% 4 023 507,29 40,00% 1.2.3 Środki własne gminy 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% 1.3 Inny krajowy wkład publiczny: 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% 2 Wkład krajowy niepubliczny 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% 2.1 Srodki prywatne 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% III. Pożyczka z Europejskiego Banku Inwestycyjnego 63 816,00 12,00% 711 662,70 12,00% 431 573,50 12,00% 1 207 052,20 12,00% Suma 531 800,00 100,00% 5 930 522,46 100,00% 3 596 445,78 100,00% 10 058 768,24 100,00% Wydatki/koszty niekwalifikowalne 2007 2008 2009 Suma PLN % PLN % PLN % PLN % Suma 0,00-0,00-0,00-0,00 0,00% Całkowita wartość projektu 2007 2008 2009 Suma PLN % PLN % PLN % PLN % Suma 531 800,00-5 930 522,46-3 596 445,78-10 058 768,24 100,00% Strona 13 / 22

I. WSKAŹNIKI OSIĄGNIĘCIA CELÓW PROJEKTU I.1. WSKAŹNIKI MIERZALNE Wskaźnik produktu [304] Powierzchnia zmodernizowanych placówek służby zdrowia [306] Liczba obiektów służby zdrowia przystosowanych dla potrzeb osób niepełnosprawnych w wyniku realizacji projektu Jedn. miary Docelowa wartość wskaźnika Wartość bazowa Rok osiągnięcia wartości docelowej Źródło informacji o wskaźnikach m2 2000 0 2009 Protokół końcowego odbioru robót szt. 1 1 2009 Protokół końcowego odbioru robót Wskaźnik rezultatu [330] Liczba bezpośrednich utworzonych miejsc pracy Jedn. miary Docelowa wartość wskaźnika Wartość bazowa Rok osiągnięcia wartości docelowej Źródło informacji o wskaźnikach etaty 0 0 2010 Umowy o pracę/ cywilnoprawne [331] w tym kobiety etaty 0 0 2010 Umowy o pracę/ cywilnoprawne [312] Liczba oddziałów/jednostek/działów zakładów opieki zdrowotnej dostosowanych do wymogów określonych prawem szt. 1 1 2009 Protokół końcowego odbioru robót I.2. SPOSÓB MONITOROWANIA I POMIARU OSIĄGANYCH WSKAŹNIKÓW Wszystkie wskazniki beda monitorowane przez pracowników... Podstawa pomiaru wskazników beda wizyty na miejscu i protokoły odbioru poszczególnych etapów prac. Dodatkowo przewidujemy... I.3. EFEKTY NIEMIERZALNE Numer stron(y) w studium wykonalności, na której zamieszczono opis efektów niemierzalnych: 123 Strona 14 / 22

J. TRWAŁOŚĆ PROJEKTU J.1. TRWAŁOŚĆ INSTYTUCJONALNA Numer stron(y) w studium wykonalności, na której zamieszczono analizę trwałości instytucjonalnej : 121 J.2. TRWAŁOŚĆ FINANSOWA Numer stron(y) w studium wykonalności, na której zamieszczono analizę trwałości finansowej: 120 K. PROMOCJA PROJEKTU Foldery, ulotki, plakaty, broszury itp. Tablice pamiątkowe aaaaa UZASADNIENIE : Promocja projektu prowadzona bedzie według zalecen rozporządzenia Komisji Europejskiej oraz zgodnie z zapisami Podrecznika dla Beneficjanta Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Dolnosląskiego na lata 2007-2013. Na tarenie objetym inwestycją zostaną umieszczone specjalne tablice informacyjne w trakcie realizacji projektu oraz tablice pamiatkowe po jego zakonczeniu. Dodatkowo zostana podjete działania promocyjne w mediach lokalnych oraz regionalnych zarówno w trakcie realizacji projektu oraz po jego zakonczeniu... Strona 15 / 22

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY 1. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz w dołączonych jako załączniki dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Jestem świadomy(-a) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy 2. Oświadczam, że jestem świadomy(-a) wszystkich praw i obowiązków spoczywających na wnioskodawcy z tytułu realizacji niniejszego projektu. 3. Oświadczam, że wszystkie działania podejmowane w ramach projektu będą realizowane zgodnie z Ustawą z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2007 r., Nr 223, poz. 1655 ) oraz z Ustawą o finansach publicznych z dnia 30 czerwca 2005r., (Dz.U. 2005 Nr 249, poz. 2104 ze zm.). 4. Oświadczam, że Wnioskodawca nie zalega z uiszczeniem podatków, opłat, składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne albo że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu. 5. Oświadczam, że po realizacji niniejszego projektu dofinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Dolnośląskiego na lata 2007 2013 zostaną zachowane cele projektu, zgodnie z art. 57 ust.1 Rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006 (trwałość projektu co najmniej 5 lat po zakończeniu jego realizacji/3 lata w przypadku inwestycji w MŚP) 6. Oświadczam, że wobec Wnioskodawcy nie otwarto postępowania likwidacyjnego ani nie ogłoszono upadłości, w tym również nie oddalono wniosku o ogłoszenie upadłości z powodu braku majątku wystarczającego na zaspokojenie kosztów postępowania upadłościowego. 7. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją niniejszego projektu, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r., Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) oraz na udostępnienie niniejszego wniosku o dofinansowanie instytucjom i podmiotom dokonującym oceny i ewaluacji. Strona 16 / 22

8. Oświadczam że projekt współfinansowany z EFRR w ramach RPO nie będzie współfinansowany w ramach innego programu operacyjnego finansowanego ze środków UE. 9. Oświadczam że żadne wydatki w ramach projektu nie otrzymały/nie otrzymują pomocy z innego wspólnotowego instrumentu finansowego. DANE PERSONALNE OSOBY/OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO ZACIĄGANIA ZOBOWIĄZAŃ ZGODNIE Z DOKUMENTAMI STATUTOWYMI (WRAZ Z PODPISEM I PIECZĘCIĄ SKARBNIKA/GŁÓWNEGO KSIĘGOWEGO LUB UPRAWNIONEGO PRZEDSTAWICIELA PRZEDSTAWICIELA SŁUŻB FINANSOWYCH ZGODNIE Z REGULACJAMI OBOWIĄZUJĄCYMI U WNIOSKODAWCY): Imię i nazwisko Stanowisko Data Podpis i pieczęć imienna Adam Bak Starosta 2007-11-21 Miejsce na pieczęć Wnioskodawcy DANE OSOBY DO KONTAKTÓW ROBOCZYCH W SPRAWACH PROJEKTU: Imię i nazwisko Anna Kos Miejsce Starostwo Powiatowe AA zatrudnienia Stanowisko podinspektor Telefon 071 666 5555 Fax 071 665 4585 E-Mail eww@wp.pl Strona 17 / 22

DODATKOWE OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY NIENALEŻĄCEGO DO SEKTORA FINANSÓW NIE DOTYCZY PUBLICZNYCH Strona 18 / 22

ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU O DOFINANSOWANIE W RAMACH RPO Lp. Nazwa załącznika Tak Nie Nie dotyczy 1. Matryca logiczna projektu 2. Studium Wykonalności 3. Oświadczenie wnioskodawcy o kwalifikowalności VAT 4a. Formularz do wniosku o dofinansowanie w zakresie oceny oddziaływania na środowisko wraz z załącznikami wynikającymi z Wytycznych w zakresie postępowania w sprawie oceny oddziaływania na środowisko dla przedsięwzięć współfinansowanych z krajowych i regionalnych programów operacyjnych 4b. Zaświadczenie organu odpowiedzialnego za monitorowanie obszarów Natura 2000 5. Oświadczenie wnioskodawcy o zapewnieniu środków finansowych niezbędnych dla prawidłowej realizacji projektu 6a. Formularz wyliczenia luki finansowej model prosty (nie dotyczy projektów objętych programem pomocy publicznej) 6b. Formularz wyliczenia luki finansowej model złożony (nie dotyczy projektów objętych programem pomocy publicznej) 7a. Oświadczenie wnioskodawcy o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane, w tym kopia umowy najmu, dzierżawy, itp. (załącznik nie dotyczy projektów już posiadających pozwolenie na budowę lub zgłoszenie budowy/wykonywania robót budowlanych oraz projektów z zakresu współpracy międzynarodowej, międzyregionalnej a także promocji 7b. Oświadczenie wnioskodawcy o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele realizacji projektu, w tym kopia umowy najmu, dzierżawy, itp. (załącznik nie dotyczy projektów już posiadających pozwolenie na budowę lub zgłoszenie budowy/wykonywania robót budowlanych oraz projektów z zakresu współpracy międzynarodowej, międzyregionalnej a także promocji. 8. Dokumenty dotyczące zagospodarowania przestrzennego: - decyzja o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego, - decyzja o warunkach zabudowy, - wypis/wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego, (nie wymagane w przypadku posiadania pozwolenia na budowę lub zgłoszenia budowy/wykonania robót budowlanych) 9. Kopia programu funkcjonalno-użytkowego w przypadku projektów "zaprojektuj i wybuduj" 10. Mapy/szkice lokalizujące projekt w najbliższym otoczeniu 11. Dokumenty potwierdzające status prawny i dane wnioskodawcy oraz partnera projektu np. statut, wypis z KRS, wypis z ewidencji działalności gospodarczej (nie dotyczy JST) 12. Dokumenty potwierdzające zdolność finansową wnioskodawcy i partnera projektu (np. bilans i opinia RIO w sprawie sprawozdania z wykonania budżetu w przypadku JST) 13. Dokumenty potwierdzające otrzymanie pomocy publicznej (dotyczy projektów objętych programem pomocy publicznej) 14. Umowa partnerstwa na realizację projektu w przypadku realizacji projektu przez kilku partnerów 15. Dokumenty potwierdzające wniesienie wkładu niepieniężnego (jeśli dotyczy) np. operat szacunkowy w przypadku wniesienia gruntu lub nieruchomości zabudowanej Strona 19 / 22

16a. Kategorie wydatków w ramach realizowanego projektu w przypadku połączenia w ramach jednego projektu i jednej lub więcej kategorii interwencji różnego rodzajów przedsięwzięć kwalifikowalnych do wsparcia w ramach danego działania RPO WD 16b. Kategorie wydatków w ramach realizowanego projektu w przypadku połączenia w ramach jednego projektu zadań związanych np. z termomodernizacją, wykorzystaniem energii słonecznej lub dostosowaniem obiektów do potrzeb osób niepełnosprawnych 16c. Kategorie wydatków w ramach realizowanego projektu w przypadku połączenia w ramach jednego projektu w tej samej lub różnej kategorii interwencji dwóch lub więcej rodzajów przedsięwzięć kwalifikowalnych do wsparcia w ramach danego działania RPO WD oraz dodatkowo przedsięwzięcia związanego np. z termomodernizacją, wykorzystaniem energii słonecznej lub dostosowaniem obiektów do potrzeb osób niepełnosprawnych ZAŁĄCZNIKI FAKULTATYWNE DO WNIOSKU O DOFINANSOWANIE W RAMACH RPO Lp. Nazwa załącznika Tak Nie Nie dotyczy 17. Pozwolenie na budowę lub zgłoszenie budowy/wykonywania robót budowlanych (nie dotyczy projektów zaprojektuj i wybuduj oraz projektów nieinfrastrukturalnych) 18. Wyciąg z dokumentacji projektowej i/lub Specyfikacja zakupywanego sprzętu/usług INNE ZAŁĄCZNIKI NIE DOTYCZY Lp. Nazwa załącznika 19.1 kopia kontraktu NFZ Strona 20 / 22

2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego MATRYCA LOGICZNA Tytuł projektu Nazwa priorytetu Wnioskodawca Dostosowanie budynku Szpitala Powiatowego w X dla potrzeb osób niepełnosprawnych. 8. Modernizacja infrastruktury ochrony zdrowia na Dolnym Śląsku (Zdrowie) Powiat AAAAAAAAAAAAA ul. Długa 1 / 2 12-345 AAAAAAAAAA Adresaci / grupa docelowa Nazwa działania Partnerzy projektu Odbiorcami projektu będą mieszkańcy oraz turyści odwiedzajacy teren powiatu aaaaaaaaaaa.... Przewidywana data rozpoczęcia realizacji projektu data zawarcia pierwszej umowy w ramach projektu (kwartał rok) Przewidywana data zakończenia rzeczowego realizacji projektu (kwartał rok) 8.1 Poprawa jakości opieki zdrowotnej Ilość postępowań o udzielenie zamówienia publicznego Nie dotyczy III 2007 II 2009 2 I 2008 Cel ogólny projektu Rezultaty Produkty Logika interwencji Celem ogólnym projektu jest podniesienie standardów świadczonych usług medycznych poprzez......... [330] Liczba bezpośrednich utworzonych miejsc pracy (etaty) Obiektywnie weryfikowalne wskaźniki Źródła weryfikacji 2010 0,00 Umowy o pracę/ cywilnoprawne [331] w tym kobiety (etaty) 2010 0,00 Umowy o pracę/ cywilnoprawne [312] Liczba oddziałów/jednostek/działów zakładów opieki zdrowotnej dostosowanych do wymogów określonych prawem (szt.) [304] Powierzchnia zmodernizowanych placówek służby zdrowia (m2) [306] Liczba obiektów służby zdrowia przystosowanych dla potrzeb osób niepełnosprawnych w wyniku realizacji projektu (szt.) 2009 1,00 Protokół końcowego odbioru robót 2009 2 000,00 Protokół końcowego odbioru robót 2009 1,00 Protokół końcowego odbioru robót Przewidywana data ogłoszenia ostatniego zamówienia publicznego (kwartał rok) Zagrożenia (Założenia/Ryzyka) Zagrożenie 3 Zagrożenie 2 Strona 21 / 22

2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego Kategorie wydatków Opracowanie Dokumentacji Technicznej zakup wind pasażerskich modernizacja sal chorych Modernizacja korytarzy wewnętrznych Nadzór Inwestorski Modernizacja ciagów ewakuacyjnych (wewnętrznych) Wydatki/koszty całkowite: 10 058 768,24 zł Wydatki/koszty kwalifikowalne: 10 058 768,24 zł Kwota wnioskowanej dotacji: 4 828 208,75 zł Zagrożenie 1 Sytuacja wyjściowa Szpital Powiatowy w miejscowości AAAA, został wybudowany w roku... i od roku... pełni funkcję placówki szpitalnej. Od wielu lat obiekt nie był poddawany procesowi modernizacji w wyniku czego placowka nie spełnia obowiązujących przepisów prawa dotyczacych w szczególności zapisów Rozporządzenia Min. Zdrowia... Strona 22 / 22