Zał Nr 2 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia na leasing operacyjny z opcją wykupu 2 osobowych dla Gminnego Centrum Informatycznego Suchy Las Sp. z o.o. FORMULARZ OFERTY Nazwa Zamawiającego Adres Zamawiającego Gminne Centrum Informatyczne Suchy Las Sp. z o.o. (dalej GCI) ul. Szkolna 11 ; 62 002 Suchy Las Objaśnienia: Pzp- ustawa z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówieo publicznych (tekst jednolity: Dz. U.z 2010 r, Nr 113, poz. 759 z poźn. zmianami) SIWZ- Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia strona 1
FORMULARZ OFERTY Nazwa (firma) Wykonawcy, adres Wykonawcy..., dnia... roku (miejscowośd) (data) I. OFERTA ZŁOŻONA PRZEZ WYKONAWCĘ / PODMIOTY WSPÓLNIE UBIEGAJĄCE SIĘ O ZAMÓWIENIE 1) a) nazwa Wykonawcy... b) kod, miejscowośd...ulica... c) REGON... NIP... d) e-mail:..., internet: http://... e) tel.... fax... f) osoba do kontaktu Imię i Nazwisko.... e-mail:.. tel.... fax... Składając ofertę do postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na leasing operacyjny z opcją wykupu 2 osobowych dla Gminnego Centrum Informatycznego Suchy Las Sp. z o.o. oferujemy wykonanie zamówienia za cenę brutto: (łączna wysokośd opłat z tytułu rat leasingu operacyjnego z opcją wykupu oraz wysokośd opłat z tytułu ubezpieczenia- kwoty RAZEM z tabeli nr 2 i 3):.zł słownie:.zł Wydanie przedmiotu zamówienia nastąpi w terminie do 20 dni od dnia udzielenia zamówienia (podpisania umowy). 1. Oświadczamy, że okres, na jaki zostanie zawarta umowa leasingu operacyjnego wynosi 35 miesięcy od dnia wydania osobowych. 2. Gwarancja na oferowane przez nas samochody wynosi: 1) Niepotrzebne skreślid. W przypadku podmiotów wspólnie ubiegających się o zamówienie należy podad informacje o wszystkich podmiotach. strona 2
a) gwarancja mechaniczna lat b) gwarancja na powłokę lakierniczą. lat c) gwarancja na perforację nadwozia. lat. 3. Oferujemy leasing operacyjny z opcją wykupu 2 fabrycznie nowych w zakresie wymagao technicznych oraz wyposażenia na warunkach określonych w Tabeli Nr 1 Formularza oferty dwie sztuki tabeli. 4. Wysokośd opłat z tytułu rat leasingowych, wartośd samochodu oraz wartośd wykupu samochodu określiliśmy i oferujemy na warunkach przyjętych w Tabeli Nr 2 Formularza oferty dwie sztuki tabeli. 5. Wysokośd opłat z tytułu ubezpieczenia oferujemy na warunkach określonych w Tabeli Nr 3 Formularza oferty dwie sztuki tabeli. 6. Oświadczamy, że wszystkie ceny określone przez nas, są ustalone na okres ważności umowy i nie będą podlegały zmianom. 7. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia (SIWZ), akceptujemy jej postanowienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeo. 8. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze wzorem umowy, który jest częścią SIWZ (zał. nr 3) oraz, że w przypadku wyboru naszej oferty, zawrzemy umowę zgodnie z istotnymi warunkami określonymi we wzorze przez Zamawiającego. 9. Oświadczamy, że jeżeli w okresie związania ofertą nastąpią jakiekolwiek znaczące zmiany sytuacji przedstawionej w naszych dokumentach załączonych do oferty natychmiast poinformujemy o nich Zamawiającego. 10. Oświadczamy, że podwykonawcom zamierzamy powierzyd następującą częśd zamówienia:......, dnia... Miejscowośd data... Podpis osoby (osób) upoważnionej do występowania w imieniu Wykonawcy (Pożądany czytelny podpis albo podpis i pieczątka z imieniem i nazwiskiem) strona 3
do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia na leasing operacyjny z opcją wykupu 2 osobowych dla Gminnego Centrum Informatycznego Suchy Las Sp. z o.o. DRUK 2.1. OŚWIADCZENIE WYKONAWCY Nazwa Wykonawcy Adres Wykonawcy Składając ofertę w postępowaniu o zamówienie publiczne na realizację zadania: dostawa fabrycznie nowych dla G.C.I. Suchy Las Sp. z o. o. na podstawie zapisów SIWZ oraz art. 44 ustawy Pzp oświadczam(y) że: a) spełniam(y) warunki udziału w postępowaniu o zamówienie publiczne wymienione w art. 22 ustawy Pzp; b) nie podlegam(y) wykluczeniu z postępowania o zamówienie publiczne na podstawie przesłanek z art. 24 ustawy Pzp; c) posiadam(y) niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponuję potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; d) osoby, które będą uczestniczyd w wykonywaniu zamówienia posiadają wymagane uprawnienia e) znajduję(emy) się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie niniejszego zamówienia; f) nie zalegam(y) z uiszczaniem podatków oraz opłat i składek na ubezpieczenia zdrowotne i społeczne / uzyskałem zgodę na zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności*; g) nie byłem/-am karany/-a w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt. 4 do 9 ustawy Pzp; h) zapoznałem(liśmy) się z zakresem rzeczowym i nie wnosimy zastrzeżeo co do jego spójności; i) zapoznałem(liśmy) się ze SIWZ, nie wnosimy do niej uwag oraz akceptuję(emy) w pełni i bez zastrzeżeo jej postanowienia; j) akceptuję(emy) bez zastrzeżeo projekt umowy przedstawiony w załączniku nr 3 do SIWZ *niewłaściwe skreślid Miejscowośd dnia ( Podpis osoby / osób upoważnionych do reprezentowania wykonawcy strona 4
Tabela Nr 1 POJAZD NR 1 i 2 WYMAGANIA TECHNICZNE ORAZ OPIS WYPOSAŻENIA FABRYCZNIE NOWYCH SAMOCHODÓW OSOBOWYCH. Marka samochodu.(proszę podad nazwę marki ), Nazwa modelu samochodu (proszę podad nazwę modelu ). Lp. Wyszczególnienie J.m. Warunki wymagane przez Zamawiającego Warunki oferowane przez Wykonawcę dla 1. Rok produkcji - 2010 lub 2011 Należy podad rok produkcji oferowanych 2. Długośd całkowita mm Min. 4468 mm Należy podad w mm długośd całkowitą dla oferowanych 3. Szerokośd całkowita (z lusterkami bocznymi) mm Min. 2020 mm Należy podad w mm szerokośd całkowitą z lusterkami bocznymi dla oferowanych 4. Wysokośd całkowita (bez relingów) mm Min. 1503 mm Należy podad wysokośd całkowitą dla oferowanych 5. Pojemnośd bagażnika (przy 5 osobach z kołem zapasowym)i l Min. 482 l. Należy podad w l poj. bagażnika dla oferowanych 6. Typ silnika - benzynowy 7. Pojemnośd silnika l Maks. 1.6 L Należy podad jakim rodzajem paliwa zasilane są oferowane samochody Należy podad w l pojemnośd skokową silnika dla oferowanych strona 5
8. Moc silnika KM Maks. 100 KM 9. Skrzynia biegów - Manualna 10. Napęd - Przednia oś 11. Nadwozie - typu kombi Należy podad w KM (konie mechaniczne) moc silnika dla oferowanych Należy podad typ skrzyni biegów w oferowanych samochodach Należy podad na jaką oś jest napęd w oferowanych samochodach Należy podad rodzaj nadwozia dla oferowanych 12. Liczba miejsc siedzących - Min. 5 Należy podad liczbę miejsc siedzących w każdym z oferowanych 13. Masa całkowita tona Max 3.5 T Należy podad masę pojazdu dla oferowanych 14. Kolor nadwozia - Ciemnoniebieski (metallic) Należy podad kolor i rodzaj lakieru dla oferowanych strona 6
Poduszki powietrzne dla kierowcy i pasażera z 15. przodu P 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. Boczne poduszki powietrzne dla kierowcy i pasażera z przodu System ABS z EBD Elektroniczny układ ESP z układem przeciwpoślizgowym TCS + EBA Komputer pokładowy Podgrzewana przednia szyba Reflektory przeciwmgielne Fabryczny elektroniczny immobiliser oraz autoalarm obwodowy z centralnym zamkiem sterowanym pilotem Klimatyzacja automatyczna dwustrefowa poduszki powietrzne dla kierowcy i pasażera? boczne poduszki powietrzne dla kierowcy i pasażera? ABS z EBD? elektroniczny układ ESP z układem przeciwpoślizgowym TCS + EBA? komputer pokładowy? podgrzewaną przednią szybę? reflektory przeciwmgielne? fabryczny elektroniczny immobiliser oraz autoalarm obwodowy z centralnym zamkiem sterowanym pilotem? klimatyzację automatyczną dwustrefową? strona 7
24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. Fabryczny radioodtwarzacz CD Wspomaganie układu kierowniczego oraz regulacja kolumny kierownicy w dwóch płaszczyznach (pochylenia i odległości) Fotel kierowcy z ręczną regulacją wysokości Elektrycznie otwierane szyby drzwi przednich Elektrycznie sterowane oraz podgrzewane lusterka zewnętrzne w kolorze nadwozia z kierunkowskazami Wycieraczki z czujnikiem deszczu Relingi dachowe w kolorze czarnym Tylna kanapa- siedzenie i kładzione oparcie dzielone w proporcji 60/40 Roleta zasłaniająca przestrzeo bagażową - wymagane fabryczny radioodtwarzacz CD? e wspomaganie układu kierowniczego oraz regulację kolumny kierownicy w dwóch płaszczyznach (pochylenia i odległości)? fotel kierowcy z ręczną regulacją wysokości? elektrycznie otwierane szyby drzwi przednich? elektrycznie sterowane oraz podgrzewane lusterka zewnętrzne w kolorze nadwozia z kierunkowskazami? wycieraczki z czujnikiem deszczu? relingi dachowe w kolorze czarnym? tylną kanapę- siedzenie i kładzione oparcie dzielone w proporcji 60/40? Czy zaoferowany samochody wyposażone są w roletę zasłaniającą przestrzeo bagażową? 33. Koło zapasowe lub dojazdowe Komplet kół i opon zimowych (4 szt.) na 34. felgach stalowych komplet kół i opon (4 szt.) na sezon zimowy strona 8
(przeznaczonych dla danego samochodu) na felgach stalowych? 35. 36. Komplet kół i opon letnich (4 szt.) na felgach aluminiowych 16 Komplet dywaników podłogowych komplet kół i opon (4 szt.) na sezon letni (przeznaczonych dla danego samochodu) na felgach aluminiowych 16? komplet dywaników podłogowych (przeznaczonych dla danego samochodu)? *Uwaga: wykropkowane miejsca Wykonawca wypełnia zgodnie z instrukcją opisaną dla danej pozycji. **Uwaga: niepotrzebne wykreślić... Podpis osoby (osób) upoważnionej do występowania w imieniu Wykonawcy strona 9
Tabela Nr 2 POJAZDY NR 1 i 2 Wysokość opłat z tytułu rat leasingu operacyjnego z opcją wykupu, wartość samochodu oraz wartość wykupu samochodu 1. Wartość jednego samochodu wynosi.. (proszę podać wartość jednego samochodu) 2. Wartość wykupu jednego samochodu.. (proszę podać wartość wykupu jednego samochodu) 3. Wysokość opłat z tytułu rat leasingowych wynosi: Lp. 1 2 Oznaczenie samochodu 1 rata* (wstępna / inicjalna) Wartość pojedynczej raty w okresie od 2 do 35 miesiąca dla samochodu z opcją wykupu Razem wartość brutto rat leasingowych dla jednego samochodu** 1 2 3 5 Samochód osobowy z opcją wykupu- pojazd nr 1 Samochód osobowy z opcją wykupu- pojazd nr 2 RAZEM (suma kol. 5- pojazd nr 1 i nr 2)*** * Wartość pierwszej raty = maks. 20% wartości samochodu. ** Należy podać w przypadku z opcją wykupu sumę rat od 1 do 35 raty (dla jednego samochodu), Uwaga w kwocie raty nie należy uwzględniać kosztów ubezpieczenia lecz podać je odrębnie w tabeli nr 3. ***należy zsumować z kwotą RAZEM z tabeli nr 3 i wpisać do formularza oferty str.2... Podpis osoby (osób) upoważnionej do występowania w imieniu Wykonawcy strona 10
Samochód osobowy nr 2 oraz z opcją wykupu Samochód osobowy nr 1 oraz z opcją wykupu Tabela Nr 3 POJAZD NR 1 i 2 Wysokość opłat z tytułu ubezpieczenia - samochód osobowy w leasingu operacyjnym z opcją wykupu. Oznaczenie samochodu Opłata z tytułu ubezpieczenia samochodu za okres od 1 do 12 miesiąca łącznie dla: AC, OC, NNW, ASSISTANCE (należy wpisać kwotę brutto za 1 samochód) Opłata z tytułu ubezpieczenia samochodu za okres od 13 do 24 miesiąca, łącznie dla: AC, OC, NNW, ASSISTANCE (należy wpisać kwotę brutto za 1 samochód) Opłata z tytułu ubezpieczenia samochodu za okres od 25 do 35 miesiąca, łącznie dla: AC, OC, NNW, ASSISTANCE (należy wpisać kwotę brutto za 1 samochód) SUMA (wartość ubezpieczenia jednego samochodu przez czas trwania umowy) (kol. 2+3+4) 1 2 3 4 5.................. RAZEM (suma kol. 5- pojazd nr 1 i nr 2)*** ***należy zsumować z kwotą RAZEM z tabeli nr 2 i wpisać do formularza oferty str.2... Podpis osoby (osób) upoważnionej do występowania w imieniu Wykonawcy strona 11