1 Uwagi ogólne Jak korzystać z tej książki ZAPAMIĘTAJ Znajdź i przejrzyj dany narząd. Oceń szczegółową budowę narządu. Oceń jego relacje anatomiczne z otoczeniem. Książka przeznaczona jest do samokształcenia. Jest ona tak zaplanowana, żeby umożliwić ci rozpoczęcie badań ultrasonograficznych zaraz po jej przestudiowaniu, nawet jeśli wcześniej nie miałeś żadnej wiedzy teoretycznej ani umiejętności praktycznych z zakresu ultrasonografii (pierwsze samodzielne badanie chorych należy oczywiście wykonać wraz z bardziej doświadczoną osobą przyp. red. nauk. tłum.). Na pewno odbiorcy tej książki znajdują się na różnych stopniach zaawansowania w dziedzinie ultrasonografii. Z tego powodu podręcznik został pomyślany w ten sposób, abyś mógł przyswoić sobie wiedzę na poziomie, który aktualnie ci odpowiada. Ponieważ ciężar merytoryczny treści książki jest przesunięty w kierunku praktycznego aspektu wykonywania badań ultrasonograficznych, mniej miejsca poświęcono fizycznym i technicznym szczegółom, których problematykę można objąć trzema pytaniami: CELE NAUCZANIA hhkogo możesz badać, rozpoczynając naukę ultrasonografii? hhjak odpowiednio nastawić aparat ultrasonograficzny? hhw jaki sposób operować głowicą ultrasonograficzną? Po zdefiniowaniu zakresu pytań postarać się zaprezentować wszystkie praktyczne aspekty badania ultrasonograficznego jamy brzusznej zgodnie z ogólnie obowiązującymi standardami badania. Protokoły badania najważniejszych narządów jamy brzusznej wątroby, pęcherzyka żółciowego, trzustki, żyły głównej dolnej i aorty są stopniowane od najprostszego do najbardziej złożonego. Po pierwsze, będziesz musiał się nauczyć położenia wybranego narządu oraz jego obrazowania w całości. Po drugie, powinieneś potrafić interpretować szczegółową budowę anatomiczną danego narządu. Po trzecie, będziesz musiał przedstawić i ocenić relacje anatomiczne badanego narządu z otoczeniem. W teorii istnieją dwa podstawowe sposoby badania ultrasonograficznego jamy brzusznej: hhzorientowany na poszczególne narządy jamy brzusznej uwidocznienie danego narządu lub struktury, jego przejrzenie oraz ocena wraz z otaczającymi strukturami. hhzorientowany na obszary anatomiczne narządy jamy brzusznej badane są jako całość, krok po kroku. W pierwszej kolejności poszczególne narządy są odnajdowane oraz przeglądane, jeden po drugim, następnie bada się dokładnie ich strukturę i w końcu ocenia ich relacje anatomiczne z otoczeniem. W praktyce będziesz stosował kombinację tych dwóch strategii. Jednak we wszystkich przypadkach trzeba nauczyć się systematycznego, wykonywanego krok po kroku protokołu badania, który jest niezbędny do prawidłowego badania ultrasonograficznego jamy brzusznej. Badanie mniejszych narządów i struktur przedstawiono w prostszy, mniej formalny sposób i obejmie ono żołądek, dwunastnicę, wnękę wątroby i nadnercza. 1
1 Uwagi ogólne Aparatura i technika badania Ryc. 1.1 Konsola sterująca aparatem ultrasonograficznym. 1 Przycisk zasilania. 2 Przycisk do zamrażania obrazu. 3 Przycisk aktywujący menu wybierania głowic. 4 Pokrętło regulujące głębokości penetracji wiązki ultrasonograficznej. 5 Pokrętło regulujące natężenie mocy wiązki ultrasonograficznej. 6 Suwaki do regulowania kompensacji wzmocnienia w czasie. Kogo można badać, rozpoczynając naukę ultrasonografii? Do badania powinieneś wybrać młodą, szczupłą osobę i zbadać ją, jeśli to możliwe rano, na czczo. Jeśli kryteria anatomiczne odpowiadają twojej budowie, możesz rozpocząć od zbadania samego siebie, co nie powinno nastręczyć dużych trudności. Po prostu trzeba zmienić swój sposób myślenia i patrzenia w porównaniu z badaniem drugiej osoby. Szybko można się do tego przyzwyczaić. Jak odpowiednio nastawić aparat ultrasonograficzny? Aparatura ultrasonograficzny składa się z podstawy z konsolą, głowic (sond) oraz monitora (ekranu). Każdy z tych elementów wpływa na jakość wykonywanego badania. Aparat ultrasonograficzny Jako początkujący ultrasonografista nie próbuj nauczyć się funkcji wszystkich przycisków naraz. Powinieneś jednak zapoznać się z najważniejszymi funkcjami pokazanymi na rycinie 1.1. 3 5 6 1 2 4 2
Aparatura i technika badania WSKAZÓWKA Natężenie mocy wysyłanej ustawia się na średnią wartość i wszystkie suwaki TGC przesuwa do linii środkowej. Wzmocnienie ogólne obrazu nastawia się na optymalną jasność. Następnie suwaki TGC trzeba przesunąć w ten sposób, aby uzyskać jednakową jasność obrazu na każdym poziomie głębokości. Jeśli czynności te wykona się poprawnie, suwaki TGC będą ustawione w przybliżeniu w skośnej linii. a b c Ryc. 1.2 Podstawowe rodzaje głowic ultrasonograficznych. a Głowica sektorowa. b Głowica liniowa. c Głowica konweksowa. Przycisk zasilania. Uruchamia i wyłącza aparat. Przycisk do zamrażania obrazu. Jeśli aparat wcześniej był włączony, poprzedni użytkownik mógł uaktywnić funkcję zamrażania obrazu, blokując dodatkowo działanie innych przycisków. W tym przypadku przed rozpoczęciem badania musisz wyłączyć tę funkcję. Przycisk aktywujący menu wybierania głowic. Zwykle dostępnych jest więcej niż jedna głowica. Za pomocą przycisku wybierz żądaną głowicę. Badanie rozpocznij od głowicy konweksowej o częstotliwości 3,5 MHz. Dokładny opis tej głowicy znajdziesz w tekście niżej. Pokrętło regulujące głębokość penetracji wiązki ultradźwiękowej. Musisz przekręcić je, aby ustawić odpowiednią głębokość penetracji wiązki ultradźwiękowej. To także wpływa na powiększenie lub zmniejszenie pola obrazowania. Zacznij od głębokości nastawionej na 12 cm. Większość obrazów w tej książce otrzymano przy takim ustawieniu. Pokrętło regulujące natężenie mocy wiązki ultradźwiękowej, wzmocnienia oraz kompensacji wzmocnienia w czasie (TGC time gain control). Przypomnij sobie sposób, w jaki aparat ultrasonograficzny pracuje. Ultradźwięki są wysyłane przez głowicę, następnie część z nich odbija się od tkanek w ten sposób, że są odbierane przez tę samą głowicę. Intensywność obydwu ultradźwięków wysyłanych i odbieranych - może i powinna być ustawiona optymalnie. Natężenie mocy wiązki ultradźwiękowej wysyłanej przez aparat, nazywane wysyłanym natężeniem mocy, wpływa na jasność otrzymywanego obrazu. Niskie natężenie mocy spowoduje otrzymanie ciemnego obrazu, a wysokie natężenie mocy rozjaśni go. Funkcja wzmocnienia obrazu także wpływa na jasność obrazu. Ciemny obraz można rozjaśnić, odpowiednio ustawiając wzmocnienia i odwrotnie jasny obraz można przyciemnić, obniżając wartość wzmocnienia. Nastawienia obu funkcji należy uważnie zbalansować w celu uzyskania wysokiej jakości obrazu. Ogólnie przyjętą zasadą jest ustawienie natężenia mocy wiązki ultradźwiękowej na możliwie najniższym poziomie. Jednak nastawienie zbyt wysokiego wzmocnienia obrazu kompensujące niskie natężenie wysyłanej mocy spowoduje powstanie wielu artefaktów na monitorze. Dzięki praktyce nauczysz się, jak zachować odpowiednią równowagę między tymi ustawieniami. Każdy aparat ultrasonograficzny ma dwa rodzaje ustawień wzmocnienia. Pokrętło kontroli wzmocnienia jest używane w celu ustawienia wzmocnienia odbitych od tkanek ech na całej głębokości obrazu. Suwaki kompensacji wzmocnienia w czasie (TGC) wzmacniają odbite echa w stosunku do poziomu osiągniętej przez nie głębokości, tak aby uzyskać jednolitą jasność obrazu niezależnie od głębokości. Głowice ultrasonograficzne W rutynowym badaniu stosuje się trzy różne rodzaje głowic ultrasonograficznych: głowicę sektorową, głowicę liniową i głowicę konweksową (ryc. 1.2). Głowica sektorowa (ryc. 1.2a). W głowicy sektorowej wiązka ultradźwiękowa jest wysyłana poprzez wachlarzowatego kształtu pokrywę przez grupę kryształów piezoelektrycznych poruszanych mechanicznie (wahadłowe ruchy elementów umieszczonych w głowicy) lub elektronicznie (w wyniku aktywacji poszczególnych kryształów rozmieszczonych wachlarzowato). Obraz ultrasonograficzny jest wąski w polu bliskim czoła głowicy i poszerza się wraz z odległością od czoła głowicy. hhzalety wąskie czoło głowicy, możliwość badania przez małe okna akustyczne, dobre obrazowanie struktur głęboko położonych. hhwady niska rozdzielczość obrazu struktur położonych blisko czoła głowicy. 3
1 Uwagi ogólne ZAPAMIĘTAJ Wiązka ultradźwiękowa głowic sektorowych oraz konweksowych ma kształt wachlarza. Elementy nadawczo-odbiorcze w głowicy liniowej ułożone są równolegle, w związku z tym wiązka ultradźwiękowa będzie miała kształt prostokąta. Głowica liniowa (ryc. 1.2b). W głowicy liniowej liczne, ułożone obok siebie elementy nadawczo-odbiorcze zaaranżowane są w jednej linii, wytwarzając obraz prostokątnego kształtu. hhzalety wysoka rozdzielczość struktur położonych blisko czoła głowicy. hhwady długie czoło głowicy, niemożlność badania przez małe okno akustyczne. Głowica konweksowa (ryc. 1.2c). W tej głowicy elementy piezoelektryczne ustawione są w jednej, zakrzywionej linii. Powoduje to powstanie obrazu w kształcie wachlarza podobnego do tego z głowicy sektorowej, ale o dużo szerszej podstawie. hhzalety kompromis między głowicą sektorową a liniową. hhwady gęstość linii (rozdzielczość poprzeczna przyp. tłum.) maleje wraz z głębokością, tak jak to się dzieje w przypadku głowicy sektorowej. Częstotliwość. Poza kształtem głowicy oraz sposobem rozmieszczenia elementów nadawczo-odbiorczych jakość obrazu jest uzależniona od zastosowanej częstotliwości wysyłanych ultradźwięków. Powszechnie, w rutynowej diagnostyce ultrasonograficznej mają zastosowania częstotliwości od 2,5 do 7,5 MHz. Użycie wysokich częstotliwości wiąże się z mniejszą penetracją w głąb, ale z wyższą rozdzielczością, natomiast zastosowanie niższych częstotliwości daje głębszą penetracją ultradźwięków z niższą rozdzielczością. Głowice o średniej częstotliwości 3,5 MHz są zwykle stosowane do badania ultrasonograficznego jamy brzusznej. Większość obrazów zaprezentowanych w tej książce pochodzi z głowicy konweksowej 3,5 MHz. Ustawienia monitora Na monitorze możesz ustawić jasność i kontrast obrazu. Nastaw taki poziom jasności obrazu, abyś mógł odróżnić tło od paska z napisami otaczającego obraz. Następnie dopasuj poziom kontrastu w taki sposób, aby było możliwe rozróżnienie poszczególnych odcieni szarości na pasku skali szarości. W jaki sposób operować głowicą ultrasonograficzną? Głowicy ultrasonograficznej używasz w celu otrzymania obrazu w dwuwymiarowym przekroju ciała, który wyświetlany jest na monitorze. Struktury położone bliżej czoła głowicy znajdują się w górnej części ekranu, a struktury położone głęboko ukazane są w dolnej części ekranu. Inne wyświetlane informacje dotyczące prawej strony, lewej strony, części grzbietowej, ogonowej, bocznej lub przyśrodkowej i tylnej lub przedniej zależą od położenia głowicy. Ryc. 1.3 Płaszczyzna przekroju poprzecznego. Położenie głowicy ultrasonograficznej Aby ułatwić zrozumienie, jak położenie głowicy ultrasonograficznej wpływa na otrzymany obraz, początkowo liczbę przekrojów ciała zredukuj do trzech najważniejszych: poprzecznego, podłużnego oraz czołowego. Przekrój poprzeczny. Głowicę ustaw w taki sposób, aby uzyskać przekroje poprzeczne tułowia. Struktury położone po prawej stronie mogą być ukazane na monitorze po prawej lub lewej stronie, w zależności od zrotowania głowicy. Głowicę należy zawsze ułożyć w taki sposób, żeby prawa strona tułowia wyświetlana była po lewej stronie ekranu. Wtedy takie obrazy będziesz przeglądał od dołu do góry, tak jak na zdjęciach TK (ryc. 1.3). 4
Aparatura i technika badania ZAPAMIĘTAJ Trzy najważniejsze przekroje obrazowania ciała to: poprzeczny, podłużny oraz czołowy. Ryc. 1.4 Płaszczyzna przekroju podłużnego. Przekrój podłużny. Głowica jest ułożona równolegle do osi długiej tułowia. Dogłowowe lub doogonowe części badanej struktury mogą być ukazane na lewej stronie ekranu, w zależności od zrotowania głowicy. Zawsze staraj się tak ułożyć głowicę, aby dogłowowe struktury pojawiły się po lewej stronie monitora, np. kiedy badasz tułów od prawej strony do lewej (ryc. 1.4). Przekrój czołowy. W celu uzyskania przekrojów czołowych głowicę przykłada się do boku tułowia. W badaniu w ustawieniu podłużnym należy tak ułożyć głowicę, aby dogłowowe struktury pojawiły się po lewej stronie ekranu, a doogonowe po prawej stronie. Orientacja przednio-tylna zależy od tego, czy badasz pacjenta z przyłożenia głowicy do lewego boku, czy do prawego. W przekroju czołowym od prawego boku obrazujesz ciało od tyłu (ryc. 1.5). Jeśli badasz pacjenta z przyłożenia głowicy do lewego boku, obrazujesz ciało od przodu (ryc. 1.6). Ryc. 1.5 Płaszczyzna przekroju czołowego z dojścia od prawej strony. Ryc. 1.6 Płaszczyzna przekroju czołowego z dojścia od lewej strony. 5
1 Uwagi ogólne Przekroje ciała stosowane w rutynowym badaniu ultrasonograficznym. Poznałeś już podstawowe przekroje ciała stosowane w standardowym badaniu ultrasonograficznym: poprzeczny, podłużny i czołowy. Liczba kombinacji tych płaszczyzn badania jest nieskończona, ale tylko kilka z nich ma znaczenie w rutynowym badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej. Wielu autorów zdefiniowało kilka takich standardowych przekrojów, nazwało je i opisało położenie głowicy w różny sposób. Najczęściej spotykane z nich przedstawiono na rycinie 1.7. a e i Ryc. 1.7 Standardowe płaszczyzny badania ultrasonograficznego jamy brzusznej. a Obrazowanie w przekroju poprzecznym nadbrzusza. b Obrazowanie w przekroju skośnym z dojścia z podżebrza, prawe lub lewe. c Obrazowanie w przekroju przez górne międzyżebrza z dojścia bocznego, prawe lub lewe. d Obrazowanie w przekroju przez międzyżebrza, prawe lub lewe. e Poszerzenie obrazowania w przekroju przez międzyżebrza, prawe lub lewe. b f j c g k f Obrazowanie z dojścia bocznego, prawe lub lewe. g Obrazowanie w przekroju poprzecznym śródbrzusza, prawe lub lewe. h Obrazowanie w przekroju podłużnym nadbrzusza. i Obrazowanie w przekroju zbliżonym do strzałkowego, prawe lub lewe. j Obrazowanie w przekroju podłużnym podbrzusza. k Obrazowanie w przekroju poprzecznym podbrzusza. d h 6
Aparatura i technika badania ZAPAMIĘTAJ Istnieje pięć podstawowych sposobów poruszania głowicą nad powłokami: przesuwanie po płaskiej powierzchni, przesuwanie na boki, odchylanie głowicy pod różnym kątem, przekrzywianie głowicy na boki i rotacja głowicy na jej osi pośrodkowej. Sposób poruszanie głowicą ultrasonograficzną Kiedy posiadłeś już wiedzę na temat ułożenia głowicy ultrasonograficznej, powinieneś poznać podstawowe sposoby poruszania nią. Ustaw głowicę na nadbrzuszu w położeniu poprzecznym. Możesz nią poruszać na różne sposoby, jak to pokazano na rycinie 1.8. Wykonaj poszczególne ruchy głowicą, trzymając się ściśle schematów przedstawionych na tej rycinie. Oczywiście podczas zwykłego badania będziesz stosował kombinacje takich ruchów, jednak początkujące osoby często wykonują niezamierzone i zbędne ruchy. Zawsze musisz sobie zdawać sprawę, w jaki sposób manipulujesz głowicą. Istnieje pięć podstawowych sposobów poruszania głowicą nad powłokami: przesuwanie po płaskiej powierzchni, przesuwanie na boki wzdłuż długiej krawędzi głowicy, odchylanie głowicy pod różnym kątem, przekrzywianie głowicy na boki i rotacja głowicy na jej osi pośrodkowej. Ryc. 1.8 Podstawowe sposoby poruszania głowicą ultrasonograficzną. a Przesuwanie po płaskiej powierzchni. c Odchylanie głowicy pod różnym kątem. b Przesuwanie na boki wzdłuż długiej krawędzi głowicy. d Przekrzywianie głowicy na boki. e Rotacja głowicy w osi pośrodkowej. 7
1 Uwagi ogólne Przesuwanie głowicy ultrasonograficznej po płaskiej powierzchni. Podczas przesuwania głowicy po skórze po płaskiej powierzchni otrzymasz serię równoległych do siebie przekrojów, które z łatwością możesz odnieść jeden do drugiego podczas badania. Jest to najprostszy sposób utworzenia trójwymiarowego obrazu z poskładanych obrazów uzyskanych podczas przesuwania głowicy. Początkujący ultrasonografista powinien szczególnie zwrócić uwagę na to, aby kolejne uzyskane obrazy były do siebie idealnie równoległe. Zdarza się, że ruch przesuwania głowicy po płaskiej powierzchni jest zaburzony przypadkowym jej wychyleniem. Można to zilustrować przykładem. Przyłóż głowicę do nadbrzusza w ustawieniu podłużnym, następnie przesuwaj ją w bok, trzymając tak, aby cały czas zachować jej pionowe położenie, i kontroluj obraz na monitorze. W ten sposób otrzymujesz równoległe do siebie przekroje strzałkowe (ryc. 1.9a). Teraz manewr ten powtarzasz, ale starając się utrzymać głowicę cały czas prostopadle do powierzchni skóry. Zauważ, że głowica rozpoczyna ruch w położeniu dającym obrazy w przekroju strzałkowym, a kończy, dając obrazy w przekroju czołowym, ponieważ do jej przesuwania dodałeś odchylanie jej pod różnym kątem (ryc. 1.9b). Ryc. 1.9 Przesuwanie głowicy ultrasonograficznej po płaskiej powierzchni z jej odchylaniem i bez odchylania. a Prawidłowy sposób przemieszczania głowicy w celu uzyskania podłużnego przekroju nadbrzusza. b Przesuwanie głowicy połączone z manewrem jej odchylania. Przesuwanie głowicy ultrasonograficznej na boki wzdłuż jej długiej krawędzi. Kiedy przesuwasz głowicę wzdłuż jej długiej krawędzi po skórze, poszerzasz pole widzenia, pozostając cały czas w tym samym przekroju. Manewr ten pomoże ci utworzyć nie trójwymiarowy obraz, lecz panoramiczny, dwuwymiarowy obraz (ryc. 1.10a). Ruchowi temu towarzyszy często niezamierzone przekrzywianie głowicy na boki (ryc. 1.10b). Ryc. 1.10 Przesuwanie głowicy ultrasonograficznej po płaskiej powierzchni z jej przekrzywianiem lub bez jej przekrzywiania. a Przesuwanie głowicy po płaskiej powierzchni. b Przesuwanie głowicy połączone z manewrem przekrzywiania. 8
Aparatura i technika badania Odchylanie głowicy ultrasonograficznej pod kątem. Stosując nachylanie głowicy, otrzymujesz serię obrazów w kształcie wachlarza. Ruch ten może wytworzyć dobre trójwymiarowe odwzorowanie badanego obszaru, ale maksymalne wychylenie głowicy może utrudnić obrazowanie przestrzenne, co zilustrowano na rycinie 1.11. Tak otrzymany obraz może być bardzo trudny do zinterpretowania przez początkującego ultrasonografistę. Ryc. 1.11 Odchylanie głowicy ultrasonograficznej. Punkt 1. to standardowy przekrój poprzeczny badający patrzy na jamę brzuszną od dołu. Punkt 2. to przekrój w płaszczyźnie skośnej badający patrzy bardziej od tyłu. Punkt 3. to przekrój prawie w płaszczyźnie czołowej badający patrzy na obszar zainteresowania od tyłu tak, jakby ciało ustawione było do góry nogami. 3 2 1 Odchylanie głowicy jest bardzo przydatną techniką stosowaną w celu wykonania badania przez wąskie okna akustyczne lub w celu ominięcia akustycznych przeszkód położonych w pobliżu głowicy. Przekrzywianie głowicy ultrasonograficznej na boki. Ten ruch, podobnie jak przesuwanie głowicy wzdłuż jej podłużnej krawędzi, powoduje obrazowanie w tym samym przekroju i nie ma związku z otrzymaniem trójwymiarowego odwzorowania badanego obszaru. Za pomocą tego manewru można jednak poszerzyć pole widzenia, obrazując przez wąskie okna akustyczne. Rotacja głowicy ultrasonograficznej. Ten ruch związany jest zwykle z przesuwaniem głowicy. Jest on przydatny do ciągłego obrazowania nierównych struktur anatomicznych. Izolowany ruch rotacyjny głowicą na jej osi pośrodkowej może być wykorzystany w celu uwidocznienia danej struktury w drugim, prostopadłym do poprzedniego przekroju. Na przykład odcinek naczynia ma kształt okrągły w przekroju poprzecznym, ale w przekroju podłużnym ma tabularną, podłużną echostrukturę, podczas gdy torbiel w obu przekrojach będzie miała kształt okrągły. 1 3 2 9