Redaktor Naukowy: Prof. dr hab. med. Jacek Sieradzki Redaktor Prowadzący: Dr hab. med. Maciej Małecki Małopolski Oddział Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego Katedra Chorób Metabolicznych 31 501 Kraków, ul. Kopernika 15 www.cukrzyca.info.pl Grant edukacyjny firmy Sanofi-Aventis Copyright by sp. z o.o. sp.k. 80 180 Gdańsk, ul. Świętokrzyska 73 tel.: (0 58) 320 90 94, faks: (0 58) 320 94 60 www.viamedica.pl, wap.viamedica.pl Gdańsk 2007 Wydanie drugie, poprawione ISBN 978 83 7555 025 2 2
Na cukrzycę chorują miliony ludzi na całym świecie, także w Polsce. Szacuje się, że jest ich już ponad 200 milionów. Większość chorych przyjmuje leki doustne, które obniżają stężenie glukozy we krwi. Historia zastosowania w medycynie tych środków ma już ponad 50 lat. Nic więc dziwnego, że budzą one zainteresowanie zarówno pacjentów, jak i ich rodzin. Chcemy przekazać Państwu informacje o mechanizmach działania, objawach niepożądanych oraz o innych problemach związanych ze stosowaniem doustnych leków przeciwcukrzycowych. Spróbujemy odpowiedzieć na najczęściej zadawane pytania. 1. Dlaczego niektórych chorych na cukrzycę można leczyć środkami doustnymi, natomiast u innych trzeba stosować insulinę? Leczenia insuliną już od początku choroby wymagają chorzy na cukrzycę typu 1, którą w przeszłości nazywano młodzieńczą lub też insulinozależną. U tych pacjentów trzustka nie produkuje własnej insuliny. Natomiast leki doustne podaje się zdecydowanej większości chorych na cukrzycę typu 2, choć nie wszystkim. 2. Jak powstaje cukrzyca typu 2? Cukrzyca typu 2 pojawia się najczęściej w średnim lub w starszym wieku. U podłoża tej choroby, obok dziedzicznych skłonności, leży wiele zjawisk związanych ze współczesną cywilizacją. Chodzi o coraz częstsze występowanie otyłości wynikającej z braku ruchu i wysokokalorycznej diety oraz 3
o starzenie się społeczeństw. W cukrzycy typu 2 trzustka chorego wydziela wprawdzie insulinę, nieraz w dużych ilościach, jednak jest jej zbyt mało w stosunku do potrzeb organizmu. Wiąże się to często ze zbyt słabą reakcją niektórych narządów i tkanek na ten hormon z tak zwaną insulinoopornością. Tkankami, które w cukrzycy typu 2 zbyt słabo reagują na insulinę, są: wątroba, mięśnie oraz tkanka tłuszczowa. 3. Czy cukrzyca typu 2 jest łagodniejsza niż cukrzyca typu 1? Niestety, niektórzy wygłaszają jeszcze taką opinię. Wynika ona z tego, że cukrzyca typu 2 często na początku choroby nie wywołuje żadnych objawów i zwykle nie wymaga insulinoterapii już od momentu postawienia diagnozy. Wiąże się z tym jednak poważne niebezpieczeństwo pacjent może przeżyć kilka lub nawet kilkanaście lat, nie będąc świadomym swej choroby. Wysokie stężenie glukozy we krwi nie boli, powoduje jednak poważne konsekwencje w postaci uszkodzenia wielu narządów, przede wszystkim: serca, naczyń krwionośnych, oczu, nerek i nerwów. Dlatego tak ważne jest wczesne rozpoznanie cukrzycy i jej właściwe leczenie. 4
4. Czy u wszystkich chorych na cukrzycę typu 2 jest konieczne natychmiastowe wprowadzenie leków doustnych? Nie zawsze. Bardzo często wystarczają: stosowanie diety, zmniejszenie masy ciała i systematyczny wysiłek fizyczny. Dopiero, kiedy te działania nie przynoszą oczekiwanego wyniku, czyli powrotu stężenia glukozy we krwi do prawidłowych wartości, rozpoczynamy terapię za pomocą leków doustnych. Trzeba zaznaczyć, że u niektórych pacjentów, ze względu na bardzo wysokie stężenie glukozy lub choroby współistniejące, od początku rozpoznania trzeba stosować insulinę. 5. Jak działają doustne leki stosowane w cukrzycy? Leki zalecane w terapii cukrzycy typu 2 mają za zadanie ograniczyć zaburzenia leżące u podstawy tej choroby, czyli przede wszystkim zwiększyć wydzielanie insuliny lub też poprawić odpowiedź tkanek na ten hormon. Stosuje się także leki, które opóźniają wchłanianie węglowodanów. 5
I. Leki, których działanie polega głównie na zwiększaniu wydzielania insuliny przez trzustkę chorego 1. Pochodne sulfonylomocznika Jest to najpopularniejsza grupa leków doustnych stosowanych w terapii cukrzycy typu 2 już od ponad 50 lat. Podstawowy cel ich działania to zwiększenie produkcji insuliny przez trzustkę chorego. A. Kiedy je stosujemy? Lekarze podają te leki w pierwszej kolejności chorym na cukrzycę typu 2 bez problemu otyłości, u których terapia samą dietą okazała się nieskuteczna. Leki te mogą także stosować otyli chorzy, jeżeli istnieją u nich przeciwwskazania do przyjmowania innych doustnych środków przeciwcukrzycowych. Można je też przyjmować w połączeniu z lekami z innych grup lub łącznie z insuliną. B. Czy są bezpieczne? Wiele lat stosowania tych leków w medycynie pozwoliło potwierdzić ich bezpieczeństwo. Powikłaniem, które zdarza się podczas przyjmowania leków z tej grupy, są niedocukrzenia. Jeszcze kilkanaście lat temu był to poważny problem nie- 6
docukrzenia występowały stosunkowo często, niekiedy miały ciężki przebieg. Po wprowadzeniu preparatów nowej generacji są one zjawiskiem rzadkim i zwykle mają łagodny charakter. Warunkiem korzystnego przebiegu terapii lekami z tej grupy jest jednak dobra edukacja pacjenta i przestrzeganie przez niego zaleceń lekarskich. C. Ile razy dziennie trzeba je zażywać? Większość spośród preparatów dostępnych na rynku stosuje się 1 3 razy na dobę. Najwygodniejsze w użyciu są takie, które można przyjmować tylko 1 raz na dobę i mieć jednocześnie zapewnioną dobrą kontrolę stężenia glukozy we krwi przez cały dzień. D. Jakie są dostępne preparaty i dawki? Dawki substancji Wybrane preparaty Czêstoœæ czynnej dostêpne w Polsce dawkowania 1 mg, 2 mg, 3 mg, Amaryl 1 4 mg glimepirydu 80 mg gliklazydu Diaprel, Glinormax, 2 Diabrezide, Diabezidum 30 mg gliklazydu MR Diaprel MR 1 5 mg glipizydu Glibenese, MiniDiab 3 5 mg, 10 mg Glibenese GITS 1 glipizydu GITS 30 mg glikwidonu Glurenorm 1 3 5 mg glibenklamidu Euclamin 1 3 7
2. Glinidy (pochodne kwasu benzoesowego) Jedynym lekiem z tej grupy zarejestrowanym w Polsce jest repaglinid o handlowej nazwie NovoNorm. Mechanizm jego działania, podobnie jak w wypadku pochodnych sulfonylomocznika, polega na zwiększeniu wydzielania własnej insuliny chorego. Lek ten nazwano posiłkowym regulatorem stężenia glukozy; działa szybko i krótko. A. U których chorych na cukrzycę typu 2 stosuje się NovoNorm? Lek najczęściej jest zalecany pacjentom z dominującymi zaburzeniami wydzielania insuliny, głównie tym, u których występują przede wszystkim wysokie stężenia glukozy we krwi po posiłkach, zwłaszcza osobom z nadwagą. B. Czy jest bezpieczny? Niedocukrzenia zdarzają się sporadycznie. Dyskutowane jest bezpieczeństwo stosowania łącznego z preparatami obniżającymi poziom cholesterolu. C. Ile razy dziennie trzeba go zażywać? Zwykle stosuje się go 3 razy na dobę, bezpośrednio przed posiłkami. Przyjmowanie tego leku daje pewną swobodę w zakresie czasu i jakości spożywania posiłków (oczywiście w ramach diety cukrzycowej). Można przesuwać porę posiłku, w wypadku jego ominięcia leku się nie zażywa. D. Jakie są dostępne dawki i preparaty? W Polsce jedynym dostępnym preparatem z tej grupy jest NovoNorm (tabletki po 0,5, 1,0 i 2,0 mg). 8
II. Leki zwiększające wrażliwość organizmu na insulinę 1. Biguanidy Mechanizm działania leków z tej grupy polega głównie na zwiększaniu efektywności działania insuliny na tkanki, czyli na zmniejszaniu insulinooporności. Jedynym takim lekiem dopuszczonym aktualnie do stosowania u chorych na cukrzycę jest metformina. A. U kogo stosuje się metforminę? Jest to lek pierwszego rzutu u chorych na cukrzycę z towarzyszącą otyłością lub nadwagą. Często stosuje się go w połączeniu z innymi lekami doustnymi lub z insuliną. B. Czy metformina jest bezpieczna? Jeżeli lek przyjmuje się zgodnie z zaleceniami i zachowując wszystkie środki ostrożności, jest bardzo skuteczny i bezpieczny. Metformina stosowana samodzielnie nie powoduje niedocukrzeń. Przeciwwskazaniami do jej przyjmowania są między 9
innymi: ciąża, okres karmienia piersią, ciężkie choroby układu krążenia, układu oddechowego, wątroby oraz niewydolność nerek. Działania niepożądane, zgłaszane czasem przez chorych w trakcie leczenia preparatami metforminy, to: wzdęcia, bóle brzucha, pobolewanie w jamie brzusznej, nudności, biegunka oraz metaliczny posmak w jamie ustnej. Z upływem czasu objawy te często zmniejszają się, niekiedy może pomóc zmiana stosowanego preparatu metforminy. Należy zaznaczyć, że ze względu na niebezpieczeństwo rzadkiego, ale bardzo groźnego powikłania, jakim jest śpiączka mleczanowa, nie powinno się spożywać alkoholu podczas przyjmowania metforminy. C. Ile razy dziennie trzeba zażywać metforminę? Preparaty aktualnie obecne na rynku stosuje się najczęściej 3 razy na dobę. D. Jakie są dostępne preparaty i dawki? Dawki substancji czynnej Preparaty dostêpne w Polsce 500 i 850 mg metforminy Gluformin, Metformin, Metformax, Metifor, Siofor 2. Tiazolidinediony Mechanizm działania tych leków jest podobny do mechanizmu działania metforminy zwiększają one wrażliwość tkanek na insulinę i zmniejszają produkcję glukozy przez wątrobę. Obecnie w Polsce jest dostępny jeden lek z tej grupy Avandia (rosiglitazon). 10
A. Kiedy się je stosuje? Leki z tej grupy stosuje się w przypadkach cukrzycy typu 2 z dominującą insulinoopornością. Często przyjmuje się je w połączeniu z lekami z innych grup lub z insuliną. B. Czy są bezpieczne? Aktualnie zalecane preparaty z tej grupy są bezpieczne, praktycznie nie powodują niedocukrzeń. Objawem niepożądanym, który występuje u niektórych pacjentów, jest nieznaczny przyrost masy ciała, może się także pojawiać tendencja do zatrzymania płynów w organizmie. Leków tych nie powinno się przyjmować w przypadku niewydolności krążenia i uszkodzenia wątroby. Ostatnio szeroko dyskutowane jest bezpieczeństwo kardiologiczne leku. C. Ile razy dziennie trzeba je zażywać? Rosiglitazon stosuje się 1 2 razy na dobę. D. Jakie są dawki i dostępne preparaty? Dawki substancji czynnej Preparaty dostêpne w Polsce 4, 8 mg rosiglitazonu Avandia III. Leki spowalniające wchłanianie glukozy z przewodu pokarmowego W tej grupie leków, tak zwanych inhibitorów a-glukozydaz, w Polsce są dostępne dwa preparaty: Glucobay (akarboza), Diastabol (miglitol). Spowalniają one trawienie i wchłanianie glukozy z przewodu pokarmowego, zmniejszają zatem nagłe zmiany stężenia glukozy po posiłkach. 11
A. Kiedy stosuje się te leki? Leki te stosuje się przede wszystkim u chorych na cukrzycę typu 2 z towarzyszącą nadwagą lub otyłością. Niekiedy także przyjmuje się je łącznie z lekami z innych grup lub z insuliną. B. Czy są bezpieczne? Leki te są bezpieczne i nie wywołują niedocukrzeń. Przyjmowanie ich powoduje czasem wzdęcia lub, rzadziej, biegunki. Objawy te można jednak znacznie ograniczyć, ściśle przestrzegając diety cukrzycowej. C. Ile razy dziennie trzeba je zażywać? Leki najczęściej stosuje się 3 razy na dobę. D. Jakie są dawki i dostępne preparaty? Dawki substancji czynnej Preparaty dostêpne w Polsce 50, 100 mg akarbozy Glucobay 50, 100 mg miglitolu Diastabol 6. Czy chory na cukrzycę może przyjmować kilka leków doustnych jednocześnie? Tak! Jeżeli stosowanie diety i jednego leku doustnego nie zapewnia wyrównania cukrzycy, lekarz diabetolog może dołączyć drugi preparat. Zwykle zaleca on łączenie leków o różnych mechanizmach działania, na przykład leku zwiększającego wydzielanie insuliny i leku poprawiającego wrażliwość tkanek obwodowych. 12
7. Czy leki doustne można stosować razem z insuliną? Tak! Łącznie z insuliną można przyjmować leki ze wszystkich grup leków doustnych. Połączenie preparatu doustnego z insuliną zwiększa efektywność jej działania i często umożliwia zmniejszenie jej dawki. 8. Czy wśród leków doustnych są lepsze od innych? Lekarz internista lub diabetolog dobiera lek dla każdego pacjenta indywidualnie. Bierze pod uwagę: wiek, masę ciała, współistniejące schorzenia, wygodę stosowania oraz, co nie jest bez znaczenia, możliwości finansowe chorego. Preparat, który jest bardzo dobry dla jednego pacjenta, u innego może być niewskazany. 13
9. Ile lat można stosować leki doustne? Nie ma na to żelaznej reguły. Niektórzy pacjenci, mimo tego, że chorują na cukrzycę typu 2, muszą przyjmować insulinę od początku choroby. Inni natomiast z dobrym skutkiem stosują doustne środki obniżające stężenie glukozy przez kilkanaście lat. Przeciętnie okres ten wynosi kilka lat. Najczęściej powodem włączenia insuliny staje się pogorszenie wyrównania cukrzycy mimo zażywania maksymalnych dawek leków doustnych i stosowania odpowiedniej diety. Część pacjentów równocześnie przyjmuje preparaty doustne i insulinę. 10. Co można zrobić, aby wydłużyć skuteczność leków doustnych i odsunąć w czasie konieczność włączenia insuliny? Najważniejsze czynniki wydłużające skuteczność stosowania leków doustnych to: przestrzeganie diety cukrzycowej, uzyskanie prawidłowej masy ciała i kontrolowany wysiłek fizyczny. 11. Czy leki doustne są równie skuteczne jak insulina w zapobieganiu przewlekłym powikłaniom cukrzycy? Najważniejsze w zapobieganiu późnym powikłaniom cukrzycy jest utrzymywanie zadowalającego stężenia glukozy we krwi. Jeśli leki doustne zapewniają zadowalające wyrównanie cukrzycy, są równie skuteczne jak insulina w zapobieganiu powikłaniom tej choroby. 14
12. Czy odstawienie leków doustnych i wdrożenie insuliny oznacza, że zawsze już będę musiał stosować insulinę? Niekoniecznie! Zdarza się, że po zmniejszeniu masy ciała leki doustne ponownie stają się skuteczne i można odstawić insulinę. Niekiedy stosuje się ją przejściowo, na przykład podczas infekcji, ciąży lub na czas zabiegu chirurgicznego. Wtedy także możliwy jest powrót do przyjmowania leków doustnych. Kiedy dieta cukrzycowa nie wystarcza dla osiągnięcia dobrych cukrów nie obawiaj się wprowadzenia leków doustnych! Leki te, przyjmowane zgodnie z zaleceniami lekarza, są bezpieczne i pomogą Ci w uniknięciu przewlekłych powikłań cukrzycy! 15
16