Istotne postanowienia umowy

Podobne dokumenty
UMOWA NR /2017 /WZÓR/

-WZÓR- Załącznik nr 3 UMOWA NR..

U M O W A nr ZPS 22/2016

Załącznik nr 3 do Szczegółowych Warunków Konkursu Ofert nr SPZOZ/ŚZ/13/2017 PROJEKT

Umowa o konserwacji nr

UMOWA NR (PROJEKT) zawarta w Lubsku, w dniu pomiędzy:

Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego AO Projekt umowy nr

UMOWA NR DZP /2016

UMOWA NR. a.z siedzibą w wpisanym do rejestru, NIP.. zwanym w treści umowy Wykonawcą, reprezentowanym przez..

Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego. Projekt umowy nr

Umowa wzór EM/4/./2014 o udzielanie zamówienia na badania laboratoryjne i diagnostyczne

Załącznik nr 9 U M O W A (WZÓR)

Książnica Podlaska im Łukasza Górnickiego w Białymstoku ul. M. Skłodowskiej-Curie 14A, Białystok

Wzór umowy. UMOWA Nr /U-L/2017

zwanym dalej Wykonawcą, reprezentowanym przez:

UMOWA wzór. Adama Mytycha Prezydenta Miasta Leszna, Załącznik nr 6 do zapytania ofertowego

Załącznik nr 3 Wzór umowy. Wzór

UMOWA NR. na: Wykonanie usługi w zakresie wywozu nieczystości stałych z kompleksów administrowanych przez 1 Bazę Lotnictwa Transportowego

UMOWA DOSTAWY SUKCESYWNEJ LEKÓW (Wzór)

WZÓR UMOWY NA ŚWIADCZENIE USŁUG OPIEKUŃCZYCH I SPECJALISTYCZNYCH

Postanowienia umowne, które będą zawarte w umowie:

UMOWA (WZÓR) O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA NA ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE NR WSzS/DLL/ /...

ZA Załącznik nr 3 WZÓR UMOWY UMOWA NR

UMOWA NR. zwaną w treści umowy ZAMAWIAJĄCYM

Powiatowy Urząd Pracy we Wrocławiu Wrocław, ul. Gliniana 20-22, tel

zawarta w dniu... r.

Załącznik nr 2 do Zapytania Ofertowego

3. Wykonawca zobowiązuje się do udzielenia świadczeń zdrowotnych, o których mowa w

WZÓR UMOWY DOSTAWY. zawartej w ramach zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego dnia.. r. w Starogardzie Gdańskim

WZÓR UMOWY WSzS/DLL/ /2015

PROJEKT UMOWY UMOWA NR WBKZP

Wzór umowy nr BA-III w którego imieniu działa Zarząd Województwa Podlaskiego reprezentowany przez :

WZÓR UMOWY. Umowa nr

UMOWA. zawarta w dniu.. pomiędzy:

Pieczątka oferenta OFERTA

... pieczęć firmowa Wykonawcy

Umowa nr ZTM.EE. /14. zawarta w Poznaniu w dniu... roku, w wyniku rozstrzygnięcia przetargu nieograniczonego nr., pomiędzy:

FORMULARZ OFERTOWY. 4. Dane Oferenta: Nazwa Oferenta:... Adres:... Tel./fax:... (miejscowość, data)... ( podpisy osób uprawnionych)

Mielec, dnia, r. (pieczęć zamawiającego) oznaczenie sprawy UGG

UMOWA NR. reprezentowanym przez: zwanym w dalszym ciągu Wykonawcą

Szpital Miejski im. Franciszka Raszei

Istotne postanowienia umowy do zamówienia:

Załącznik nr 3 do SIWZ (dotyczy pakietu nr 1-16, 18-20, 22-82, 85-87, 90-94) UMOWA Nr.../2014 Projekt

Wzór umowy nr BA-III w którego imieniu działa Zarząd Województwa Podlaskiego reprezentowany przez : 1..

(Projekt umowy) Umowa nr... zawarta w dniu... w...pomiędzy:

kwocie. złotych netto (słownie.. złotych./100) + VAT.. %, tj. łącznie. złotych brutto (słownie: :.. złotych. /100) zgodnie z przyjętą ofertą.

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG Z ZAKRESU MEDYCYNY PRACY

Umowa - wzór część II

UMOWA PROJEKT. a... Przedmiot zamówienia

Załącznik nr 2 do Zapytania Ofertowego

Załącznik nr 6 do ogłoszenia ZP PROJEKT UMOWY

UMOWA NR. Wykonanie i dostawa elementów wizualizacji placówek pocztowych

U m o w a Nr ZP-397/2017

działający na podstawie pełnomocnictwa Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego zwanym w dalszej części "Zamawiającym" i

Znak Sprawy: DZP Projekt UMOWA

Załącznik nr3 do zapytania ofertowego nr IR z dn r

.., prowadzącym działalność gospodarczą pod firmą,, ul., wpisanym do.., NIP:., występującym osobiście, zwanym w dalszej części umowy Wykonawcą

UMOWA NR. zawarta w dniu.. w Warszawie, pomiędzy:

UMOWA (wzór) .z siedzibą w... zarejestrowana w...,pod numerem... reprezentowanym przez:

UMOWA NR. na dostawę artykułów spożywczych

UMOWA NR WZP/WIS/D-../16

Umowa nr CRU/.../Zm/2017 (wzór)

3. Wykonawca zobowiązuje się do udzielenia świadczeń zdrowotnych, o których mowa w

WZÓR UMOWA Nr ATZ_BK_ATZ_2018_EL_16547_2018

UMOWA., zwanym dalej Zamawiającym, reprezentowanym przez: Dyrektora - a z siedzibą w

prowadzącym działalność pod nazwą:..., z siedzibą w ... wpisanym do ewidencji działalności gospodarczej...

PROJEKT UMOWY. zwaną w dalszej części umowy Sprzedającym reprezentowanym przez:

WOJEWÓDZKI SZPITAL ZAKAŹNY

Umowa nr.. zawarta w dniu... roku w Warszawie, pomiędzy:

Książnica Podlaska im Łukasza Górnickiego w Białymstoku, ul. M. Skłodowskiej-Curie 14A, Białystok. UMOWA Nr.

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego pt. "Przedszkole równych szans - PRZEDSZKOLANDIA"

WZÓR UMOWY DZI-271-2/18

Załącznik Nr 3 UMOWA. reprezentowanym przez: NIP.. REGON. zwanym dalej Wykonawcą

P O W I A T O W Y Z A R Z Ą D D R Ó G w N o w y m T a r g u J E D N O S T K A O R G A N I Z A C Y J N A P O W I A T U N O W O T A R S K I E G O

Załącznik nr 6 do SIWZ projekt umowy. Umowa nr. zawarta w Wałbrzychu, dnia. pomiędzy:

Warszawa, dn. 5 października 2012 r. L. dz. MOS7-0710/407/12 Znak sprawy: MOS7/I/07/2012/rozpoznanie. wg rozdzielnika

Usuwanie ubocznych produktów pochodzenia zwierzęcego

Umowa o udzielanie konsultacji lekarskich w zakresie neurologii

Załącznik nr 2 do zapytania ofertowego nr IR z dn r. UMOWA - projekt

Załącznik nr3 do zapytania ofertowego nr IR z dn r

UMOWA Nr... Zakładem Gospodarki Komunalnej Spółka z o.o. z siedzibą w Ustce, przy ul. Wiejskiej 7, NIP , reprezentowanym przez:

WZÓR UMOWY WSzS/DLL/ /2015

Załącznik nr 8 do SIWZ WZÓR UMOWY. Umowa nr.../2012

Istotne dla stron postanowienia, które zostaną wprowadzone do treści zawieranej umowy.

UMOWA. zawarta w dniu

reprezentowanym przez: zwanym w dalszej części umowy Zamawiającym

Załącznik Nr 3 Umowa Nr / Projekt ... r Zamawiającym, PRZEDMIOT UMOWY WYKONANIE USŁUGI do żywienia pozajelitowego

UMOWA (wzór) Zawarta w dniu roku w Lublinie pomiędzy: ...

Zespół Szkół nr 13 ul. Szwoleżerów 2; Gorzów Wlkp., NIP ; REGON ; tel./fax ;

Umowa nr. Umowa jest współfinansowana przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego.

- WZÓR UMOWY- Umowa nr

Załącznik nr 6 do SIWZ

UMOWA Nr. ., reprezentowaną przez

Załącznik nr 5.1 do SIWZ FORMULARZ KALKULACJI CENOWEJ Części 1 Komenda Powiatowa Policji w Drawsku Pomorskim

Usługi zdrowotne wykonywane są:... od poniedziałku do piątku (w dni robocze) w godzinach od... do Płatności będą dokonywane na podstawie:

UMOWA WZÓR. Posiadającą/ym nr PESEL., zwanym w dalszej części umowy Wykonawcą.

Transkrypt:

Istotne postanowienia umowy 1 1.Zamawiający zleca, a Wykonawca przyjmuje obowiązek świadczenia całodobowych usług medycznych określonych w 2 umowy dla potrzeb Komendy Powiatowej Policji w Żninie oraz innych jednostek policji województwa kujawsko-pomorskiego osobom zatrzymanym, spełniającym warunki wskazane w Rozporządzeniu Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 13 września 2012 r. w sprawie badań lekarskich osób zatrzymanych przez Policję (Dz. U. z 2012 r., poz. 1102), Rozporządzeniu Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 4 czerwca 2012 r. w sprawie pomieszczeń przeznaczonych dla osób zatrzymanych lub doprowadzonych w celu wytrzeźwienia, pokoi przejściowych, tymczasowych pomieszczeń przejściowych i policyjnych izb dziecka, regulaminu pobytu w tych pomieszczeniach, pokojach i izbach oraz sposobu postępowania z zapisami obrazu z tych pomieszczeń, pokoi i izb (Dz. U. z 2012, poz. 638 ze zm.), Rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji w sprawie badań na zawartość alkoholu w organizmie z dnia 28 grudnia 2018 r. (Dz. U. z 2018r. poz. 2472), art. 15 ust. 5 Ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji (t.j. Dz.U. z 2019r. poz. 161 ze zm.). 2.Wykonywanie przedmiotu umowy odbywać się będzie w oparciu o pisemny wniosek wystawiony przez funkcjonariusza dokonującego zatrzymania, a w sytuacji widocznych obrażeń ciała lub utraty przytomności, także na ustny wniosek funkcjonariusza, który jednak niezwłocznie zostanie potwierdzony na piśmie. Wzór pisemnego wniosku, o którym mowa powyżej stanowi załącznik nr 1 do umowy. 2 1.Obiekt, w którym świadczone będą usługi medyczne określone w 2 ust. 2 umowy winien być usytuowany w granicach administracyjnych miasta Żnin. 2.Wykonawca zobowiązuje się do świadczenia osobom zatrzymanym, doprowadzonym przez funkcjonariuszy Policji następujących usług medycznych: 1) wykonania badania lekarskiego osób doprowadzonych do miejsca wykonywania badań i przewidzianych do umieszczenia w pomieszczeniu przeznaczonym dla osób zatrzymanych lub doprowadzonych w celu wytrzeźwienia, pokoju przejściowym, tymczasowym pomieszczeniu przejściowym, policyjnej izbie dziecka, areszcie śledczym, zakładzie karnym, schronisku dla nieletnich lub zakładzie poprawczym; 2) wydania zaświadczenia lekarskiego o braku lub wystąpieniu przeciwwskazań medycznych do przebywania osoby zatrzymanej w pomieszczeniu przeznaczonym dla osób zatrzymanych lub doprowadzonych w celu wytrzeźwienia, pokoju przejściowym, tymczasowym pomieszczeniu przejściowym, policyjnej izbie dziecka, areszcie śledczym, zakładzie karnym, schronisku dla nieletnich lub zakładzie poprawczym wraz z uzasadnieniem (wg obowiązujących wzorów, załącznik nr 2 i 3); 3) wystawienia recepty na niezbędne leki oraz wskazania do ich stosowania i dawkowania; 4) pobrania krwi (bez badania analitycznego) od osoby zatrzymanej na zawartość we krwi alkoholu bądź innego podobnie działającego środka oraz sporządzenia protokołu pobrania krwi. 5) opatrzenia ran. 3. Pakiet do pobrania próbek krwi z drukiem protokołu dostarczy każdorazowo funkcjonariusz Policji. 4. Czas reakcji tj. czas jaki upłynął od momentu zgłoszenia się policjantów z osobą doprowadzoną do zbadania w placówce medycznej Wykonawcy do momentu przyjęcia pacjenta wynosi..minut. 5 1

5. Dodatkowe specjalistyczne badania diagnostyczne konieczne do oceny stanu zdrowia osoby doprowadzonej będą wykonywane za dodatkową opłatą wg aktualnie obowiązującego cennika usług medycznych Wykonawcy, stanowiącego załącznik nr 5 do umowy Wykonawca zobowiązany jest do pisemnego zawiadomienia o każdej zmianie cen w w/w cenniku. 6. Leczenie osób zatrzymanych nie wchodzi w zakres umowy i odbywa się na zasadach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. 3 1. Wykonawca zobowiązuje się przy udzielaniu świadczeń określonych w 2 umowy przestrzegać obowiązujących przepisów prawnych dotyczących świadczeń zdrowotnych. 2. Funkcjonariusze Zamawiającego zapewnią pracownikom Wykonawcy bezpieczeństwo w czasie wykonywania świadczeń określonych w 2 ust. 2 umowy. 3.Udzielane świadczenia będą dokumentowane przez Wykonawcę w książce porad ambulatoryjnych zgodnie z obowiązującymi przepisami. 4 Wykonawca gwarantuje wykonanie przedmiotu umowy: 1.W obiekcie adres:,w którym wyposażenie i urządzenia są zgodne z wymaganiami, określonymi dla placówek medycznych przez ministra właściwego do spraw zdrowia. 2. Przez personel medyczny, posiadający odpowiednią wiedzę i kwalifikacje, pozwalające na wykonywanie czynności medycznych, związanych z przedmiotem umowy, z należytą starannością, w oparciu o aktualną wiedzę medyczną oraz z zachowaniem zasad etyki zawodowej. 3.W ciągu całej doby, bez względu na dzień tygodnia, poza kolejnością, wynikającą z procedury przyjęć pacjentów, z wyłączeniem przyjęć pacjentów, których życiu zagraża niebezpieczeństwo. 4. Zamawiający dopuszcza możliwość zmiany miejsca wykonywania usług z zachowaniem warunków określonych w 2 ust. 1 i 2, 4 ust. 1, 2 i 3 oraz z zastrzeżeniem, że obiekt, w którym będą wykonywane badania winien być usytuowany w granicach administracyjnych miasta Żnin. Wykonawca zobowiązany jest powiadomić każdorazowo Zamawiającego o zmianie adresu placówki, w której wykonywane będą badania w terminie 14 dni przed taką zmianą na nr tel. 52 588 17 39 lub faxu 52 525 55 95. 5 1. Wykonawca zobowiązuje się do wykonania przedmiotu umowy zgodnie z formularzem ofertowym stanowiącym załącznik nr 4 do umowy. 2. Strony ustalają wynagrodzenie za wykonanie czynności określonych w 2 ust.2 pkt 1-3,5 umowy, w stosunku do osoby zatrzymanej, w wysokości zł brutto (słownie: zł brutto). 3. Za wykonanie czynności określonej w 2 ust.2 pkt 4 umowy Zamawiający zapłaci Wykonawcy należność w wysokości.zł brutto (słownie:..zł brutto). 4. Łączna maksymalna wartość umowy wynosi... zł brutto (słownie:...zł brutto). 6 1. Rozliczenie usług określonych umową odbywać się będzie po zakończeniu każdego miesiąca. 2. Do każdej faktury Wykonawca dołączy wykaz wykonanych usług medycznych oraz wniosek, o którym mowa w 1 ust. 2, zgodny z Załącznikiem nr 1 do umowy. 2

3. Zapłata dokonywana będzie przelewem na rachunek bankowy Wykonawcy w terminie do 30 dni od daty otrzymania od Wykonawcy prawidłowo wystawionej faktury wraz z kompletem załączników za wykonane usługi objęte niniejszą umową. 4. Za termin zapłaty przyjmuje się datę obciążenia przez bank rachunku Zamawiającego. 5. Dane płatnika faktury: Komenda Wojewódzka Policji w Bydgoszczy 85-090 Bydgoszcz, ul. Powstańców Wielkopolskich 7, NIP: 554-031-29-93 REGON: 091362152. 6. Wykonawca wystawioną fakturę wraz z kompletem załączników, o których mowa w 6 ust. 2 prześle do KPP w Żninie, która po potwierdzeniu wykonanych usług przekaże ją niezwłocznie do opłacenia Komendzie Wojewódzkiej Policji w Bydgoszczy. Faktura winna zawierać wyszczególnienie ilości wykonanych badań lekarskich i osobno wyszczególnienie ilości wykonanych pobrań krwi. 7.Wykonawca może przesłać fakturę za pośrednictwem Platformy Elektronicznego Fakturowania. Termin płatności faktury oraz zapisy określone w ust. 1-6 niniejszego paragrafu stosuje się odpowiednio. 8.W przypadku wystawiania efaktury zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Przedsiębiorczości i Technologii z dnia 25 kwietnia 2019 r. w sprawie listy innych ustrukturyzowanych dokumentów elektronicznych, które mogą być przesyłane za pośrednictwem platformy elektronicznego fakturowania służącej do przesyłania ustrukturyzowanych faktur elektronicznych oraz innych ustrukturyzowanych dokumentów elektronicznych proszę o umieszczenie numeru umowy(kontraktu), w polu opis zapisu - KWP Bydgoszcz (Wydział Zaopatrzenia)- KP2M00, w danych uzupełniających w polu Referencja kupującego symbolu: KP3K00 7 1. Umowa zostaje zawarta na okres: 24 miesięcy od dnia zawarcia umowy. 2. W przypadku wcześniejszego wykorzystania kwoty, o której mowa w 5 ust. 4 umowa wygaśnie przed upływem tego terminu. 3. W przypadku niewykorzystania kwoty umownej, o której mowa w 5 ust. 4 w terminie określonym w ust. 1 dopuszcza się przedłużenie czasu trwania umowy do czasu jej wykorzystania. 8 1.Zamawiającemu przysługuje prawo odstąpienia od umowy w następujących przypadkach: 1) wystąpienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy. W takim wypadku Wykonawca może żądać wyłącznie wynagrodzenia należnego mu z tytułu wykonania części umowy; 2) co najmniej 5-krotne niewywiązanie się przez Wykonawcę z postanowień niniejszej umowy. 2. Odstąpienie od umowy powinno nastąpić w formie pisemnej pod rygorem nieważności takiego oświadczenia i powinno zawierać uzasadnienie w terminie do 30 dni od uzyskania wiedzy przez Zamawiającego o zaistnieniu okoliczności, o których mowa w 8 ust. 1. 9 1. Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną za odstąpienie od umowy z przyczyn zależnych od Wykonawcy w wysokości 10% wartości umownej, określonej w 5 ust. 4. 2. Zamawiający zapłaci Wykonawcy karę umowną z tytułu odstąpienia od umowy z przyczyn zależnych od Zamawiającego w wysokości 10% wartości umownej, określonej w 5 ust. 4 umowy, z wyjątkiem sytuacji unormowanej w art.145 ust.1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych. 3

3. Zamawiający oświadcza, że wystawi Wykonawcy notę obciążeniową zawierającą szczegółowe naliczenie kary umownej. 4. Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną w kwocie 50 zł w razie stwierdzenia przez Zamawiającego, że Wykonawca nie zapewni warunków określonych 2 ust. 4 umowy, za każdy przypadek. 10 1.Wszelkie zmiany niniejszej umowy następują w formie pisemnej pod rygorem nieważności. 2.Zmiany przewidziane w umowie mogą być inicjowane przez Wykonawcę lub przez Zamawiającego. 3.Zakazuje się zmian postanowień zawartej umowy w stosunku do oferty, na podstawie której dokonano wyboru Wykonawcy, z zastrzeżeniem zmian przewidzianych w ust. 4 oraz zmian określonych w art. 144 ust. 1 pkt 2-6 ustawy Pzp (t.j. Dz. U. z 2018 poz. 1986 z póź.zm.). 4.Dopuszcza się zmianę treści umowy w następujących przypadkach: 1) w przypadku zmiany przepisów wskazanych w umowie istotnych dla postanowień zawartych w niniejszej umowie. Zmiana ta jest możliwa w zakresie odpowiadającym zmianom w tych przepisach; 2)wprowadzenia ustawowo zmiany stawki podatku VAT lub innych obciążeń podatkowych, jeżeli zmiana ta będzie miała wpływ na koszty wykonania przedmiotu Umowy przez Wykonawcę; 3)w przypadku zmiany wysokości minimalnego wynagrodzenia za pracę albo wysokości minimalnej stawki godzinowej ustalonych na postawie przepisów ustawy z dnia 10 października 2002r., o minimalnym wynagrodzeniu za prace, jeżeli zmiana ta będzie miała wpływ na koszty wykonania przedmiotu Umowy przez Wykonawcę. 4)w przypadku zmiany zasad podlegania ubezpieczeniom społecznym lub ubezpieczeniu zdrowotnemu lub wysokości stawki składki na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, jeżeli zmiany te będą miały wpływ na koszty wykonania przedmiotu Umowy przez Wykonawcę; 5)w przypadku zmiany zasad gromadzenia i wysokości wpłat do pracowniczych planów kapitałowych, o których mowa w ustawie z dnia 4 października 2018r. o pracowniczych planach kapitałowych- jeżeli zmiany te będą miały wpływ na koszty wykonania zamówienia przez Wykonawcę. 5.Warunkiem dokonania zmian, o których mowa w ust. 4 pkt 2, 3, 4 i 5 jest złożenie pisemnego wniosku przez Wykonawcę zawierającego: 1)opis propozycji zmiany, 2)uzasadnienie zmiany. 6. W sytuacji wystąpienia okoliczności wskazanych w ust. 4 pkt 2, 3, 4 i 5 Wykonawca składa pisemny wniosek o zmianę umowy o zamówienie publiczne w zakresie zmiany cen jednostkowych określonych w 5 ust. 2, 3 umowy. Wniosek powinien zawierać wyczerpujące uzasadnienie faktyczne i prawne, w szczególności Wykonawca będzie zobowiązany wykazać związek pomiędzy wnioskowaną zmianą umowy a wpływem zmiany zasad, o których mowa w ust. 4 pkt. 2, 3, 4 i 5 na kalkulację cen jednostkowych oraz wartości umowy. Zmiana dopuszczalna jest w zakresie adekwatnym do zmian w przepisach, z których wynikają. 7.Zamawiający, po zaakceptowaniu wniosku, o którym mowa w ust. 6 wyznacza datę podpisania aneksu do umowy. 8.Zmiana umowy skutkuje zmianą wynagrodzenia jedynie w zakresie płatności realizowanych po dacie zawarcia aneksu do umowy. 11 Zamawiający zastrzega sobie prawo do zaniechania zlecania usług lub zmniejszenia ich ilości stosownie do potrzeb, na co Wykonawca wyraża zgodę. 4

12 W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy ustawy Prawo Zamówień Publicznych (t.j. Dz. U. z 2018 poz. 1986 z póź. zm.) oraz Kodeksu cywilnego (t.j. Dz. U. z 2019 poz. 1145). 13 Wszelkie spory wynikłe w trakcie realizacji niniejszej umowy będą rozstrzygane przez Sąd powszechny właściwy dla siedziby Zamawiającego. 14 Niniejsza umowa została sporządzona w trzech jednobrzmiących egzemplarzach - dwa egzemplarze Zamawiającego, jeden egzemplarz Wykonawcy. 15 Integralną część niniejszej umowy stanowią Załączniki: 1. Załącznik nr 1-Wniosek 2. Załącznik nr 2- Zaświadczenie lekarskie 3. Załącznik nr 3- Zaświadczenie lekarskie 4. Załącznik nr 4- Formularz ofertowy 5. Załącznik nr 5- cennik usług medycznych WYKONAWCA ZAMAWIAJĄCY 5

Wniosek o przeprowadzenie badań lekarskich Załącznik nr 1 do umowy Na podstawie art. 15 ust. 1 pkt. 6 Ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji (Dz. U. z 2019 r. poz. 161 ze zm.), art. 40 ust 2 pkt 2 Ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty ( Dz. U. 2019 poz. 537 ze zm.) oraz 2 Rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 13 września 2012r. w sprawie badań lekarskich osób zatrzymanych przez Policję (dz. U. 2012 poz. 1102) oraz 4 ust. 1-3 Załącznika nr 1 do Rozporządzeniu Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 4 czerwca 2012r. w sprawie pomieszczeń przeznaczonych dla osób zatrzymanych lub doprowadzonych w celu wytrzeźwienia, pokoi przejściowych, tymczasowych pomieszczeń przejściowych i policyjnych izb dziecka, regulaminu pobytu w tych pomieszczeniach, pokojach i izbach oraz sposobu postępowania z zapisami obszaru z tych pomieszczeń, pokoi i izb (Dz. U. 2012, poz 638 ze zm.), wnoszę o: udzielenie pierwszej pomocy medycznej; * poddanie niezbędnym badaniom lekarskim; * osoby: PESEL s/c (imię i nazwisko) zam.. ur.... W. która: 1. oświadcza, że cierpi na schorzenia wymagające stałego lub okresowego leczenia, którego przerwanie powodowałoby zagrożenie życia lub zdrowia, ** 2. żąda przeprowadzenia badania lekarskiego ** 3. posiada widoczne obrażenia ciała niewskazujące na stan nagłego zagrożenia zdrowotnego, ** 4. z posiadanych przez Policję informacji lub okoliczności zatrzymania wynika, że osobą zatrzymaną jest: a) kobieta w ciąży, ** b) kobieta karmiąca piersią, ** c) osoba chora zakaźnie, ** d) osoba z zaburzeniami psychicznymi ** e) nieletni po spożyciu alkoholu lub innego, podobnie działającego środka, ** 5. inne: ** * - niepotrzebne skreślić ** - zaznaczyć krzyżykiem odpowiednie pola. (data i podpis funkcjonariusza dokonującego zatrzymania) 6

Załącznik nr 2 do umowy... ( pieczęć podmiotu leczniczego)... (miejscowość, data i godzina) ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE... (imię i nazwisko, imię ojca, data i miejsce urodzenia osoby badanej) Stwierdzam: brak przeciwwskazań medycznych do przebywania ww. osoby w pomieszczeniu przeznaczonym dla osób zatrzymanych lub doprowadzonych w celu wytrzeźwienia, pokoju przejściowym, tymczasowym pomieszczeniu przejściowym, policyjnej izbie dziecka, areszcie śledczym, zakładzie karnym, schronisku dla nieletnich lub zakładzie poprawczym; wystąpienie przeciwwskazań medycznych do przebywania ww. osoby w policyjnym pomieszczeniu przeznaczonym dla osób zatrzymanych lub doprowadzonych w celu wytrzeźwienia, pokoju przejściowym, tymczasowym pomieszczeniu przejściowym, policyjnej izbie dziecka, areszcie śledczym, zakładzie karnym, schronisku dla nieletnich lub zakładzie poprawczym oraz konieczność skierowania jej do podmiotu leczniczego; wskazania do stosowania leków i ich dawkowania:...... (podpis i pieczęć lekarza wystawiającego zaświadczenie) We właściwe pole wpisać znak x. 7

8