Powszechny lakład U~eń Sp6HcaAkcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, lm WydzJał Gospodarczy, KRS 9831, NIP 52~25-10-49, kapitał zakładowy: 86 352 300,00 wpłacony w calośd, al. Jana Pawła n 24, 00-133 Warszawa, pzu.pl, InfaUnla: BOI 102 102 Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej dla klienta indywidualnego oraz małego i średniego przedsiębiorcy (ZO) Ubezpieaenie Polisa Seria T P P Nr 3 5 54 O6 14 na okres: dłullotermiro y / roczny / kl'etkotermirow'l Ubezpieaenie: ReWe / wznowione 5eńa i nr poprzedniej polisy: TPP / 30345179 Ubezpieczający Imię i nazwisko I Nazwa PROFI LOGISTlC SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ Kod Poczta Adres 18-100--- i ŁAPY NOWA8 REGON 200316790 NIP 5423151140 PESEL Ubezpieczony Imię i nazwisko I Nazwa!>ROFI LOGISTlC SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ Kod Poczta Adres 18-100 ~ IŁAPY NOWA 8 REGON 200316790 NIP 5423151140 PESEl PKD 52.29 Powszechny zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna potwierdza zawarcie umowy ubezpieczenia od~owiedzialnośctgwiln~ w zwi~ku zprowadzon;ulziałalnoś~ lub ~osiadanym mieniem w zakresie podstawowym Okres ubezpieczenia od 2015-05-01 do 2016-04-30 SUMA GWARANCYJNAza podstawowy zakres ubezpieczenia: na wszystkie wypadki ubezpieaeniowe 200 000,00 na jeden wypadek ubezpieaeniowy 200 000,00 Franszyza redukcyjna: Gbrak 15 % nie mniej nii 1000 Rozszerzenie podstawowego Klauzule dodatkowe Klauzula nr 1 Klauzula nr 15 zakresu ubezpieczenia - KLAUZULE DODATKOWE Odpowiedzialnośćdo wysokośd Umit odpowiedzialności - podstawowej sumy gwarancyjnej -[&ITak 00Tak G Nie Informacja o udzielonych podwyżkach/obniżkach taryfowych: 1. -5 % z tytułu Zniżka za bezszkodowąkontynuację otych Franszyzaredukcyjna (udział własny) -%/ 15%, nie mniej nii 1 000,00 15%, nie mniej nii 1 000,00 Informacja o udzielonych zniżkach promocyjnych: Tytuł 1kod udzielone) zniżki 1. 1053 - ZNIŻKA OS/ROS o zapłaty: l 715,00 otych Procent zniżki -15% Kwota znizki 302,69 ości: jednorazo 0/ w-i'iltaea 22 1020 1026 3001 8001 3554 0614 12.05.2015 w wysokości 1715,00 edza się przyjęcie składki w wysokości Postanowienia dodatkowe: OODATl<O A LOKAUZAOA: 15-669 Białystok, ul. Magnoliowa 11a m 4 (drugie biuro) ~ 04 13 000 ~: Szablon: IH.30 I I<ana/ dysąy!!ucl!: T1tusPIus ODDZIAŁ PZU, ul. SURASKA 3A, 15-093 BIAŁYSTOK, (091030100) Polisa: TPP / 35540614 Strona 1/ 2
Na podstawie art, 815 kodeksu cywilnego podanie informacji wymaganych do zawarcia umowy ubezpieczenia jest obowiązkowe, Do niniejszej umowy ubezpieczenia mają zastosowanie OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNośa CYWILNEJ DLA KUENTA INDYWIDUALNEGO ORAZ MAŁEGO I ŚREDNIEGO PRZEDSIĘBIORCYustalone uchwałą nr UZ/1a7 /2009 z dnia 7 maja 2009 r. zarządu Powszechnego zakładu Ubezpieczeń Spółki Akcyjnej, ze zmianami ustalonymi uchwałą nr Ul/421/2010 z dnia 26 listopada 2010 r. oraz uchwałą nr Ul/63/2012 z dnia 27 lutego 2012 r. Ubezpieczający potwierdza, że ww. warunki ubezpieczenia otrzymał przed zawarciem umowy ubezpieczenia. Miejscowość, data zawarcia umowy BIAŁYSTOK,29.04.201_5 _ ~, data wystawienia umowy BIAŁYSTOK,29.04.2015 KIER L. '. I Na podstawie ustawy o ochronie danycł1 osobowych (Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z p6!n. zm.) informuję, że Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez Powszechny zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna z siedzibą 00-133 Warsz1lwa, al. Jana Pawła n 24 w celu i zakresie realizacji umowy ubezpieczenia. Ma PanI/Pan prawo dostępu do treści swoich danycł1 osobowych oraz Ich poprawiania. Data 29.04.2015.;x' - ma zastosowanie,-' - nie dotyczy ~ 04 13 000 KllIa.loc1o: SabIon: 1~.4.30 1 KInal drs!r)t>ucli: T1tusPIus ODDZIAŁ PZU, ul. SURASKA3A, 15-093 BIAŁYSTOK, (091030100) Polisa: TPP /35540614 Strona 2/2
153 Klauzula nr 15 - Rozszerzenie zakresu odpowiedzialności o szkody w rzeczach będących przedmiotem czynności spedycyjnych (OC spedytora). 15%, nie mniej niż 1 000,00 8. Rozszerzenie podstawowego zakresu ubezpieczenia o odpowiedzialność cywilną za produkt (OC za produkt) - KLAUZULE PRODUKTOWE Nie rozszerzono ubezpieczenia o klauzule produktowe 9. Czy wytwarzane produkty wykorzystywane są (wypełnić w przypadku rozszerzenia ubezpieczenia o OC za produkt): Gw Gw przemyśle motoryzacyjnym przemyśle lotniczym lub produkcji statków kosmicznych Gdo produkcji farmaceutyków (parafarmaceutyków) GdO produkcji jakiegokolwiek elementu instalacji gazowej 10. Czy Ubezpieczony prowadzi działalność bądź będzie wykonywał działalność w zakresie zarządzania lub administrowania publicznymi drogami? GTak ~Nie 11. Czy Ubezpieczony prowadzi lub będzie prowadził działalność w zakresie autoholowania? GTak ~Nie 12. Dodatkowe oczekiwania dotyczące zakresu ochrony: DODATKOWA LOKALIZAOA: 15-669 Białystok, ul. Magnoliowa lla m 4 (drugie biuro) 13. Czy w okresie 3 ostatnich lat ubezpieczony posiadał ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzenia działalności lub posiadanego mienia? 1) nazwy zakładów ubezpieczeń i okresy ubezpieczenia: 1. PZU 5A, 01.05.2012-30.04.2013 2. PZU SA, 01.05.2013-30.04.2014 3. PZU SA, 01.05.2014-30.04.2015 2) ilośći wysokość zgłoszonych roszczeń oraz wypłaconych odszkodowań (data wypłaty): W ciągu ostatnich 3 lat wypłacone zostały o odszkodowania na łączną kwott: 14. Roożenie płatności na raty: GTak ~Nie Uczba rat 1 OdpowiedzialnoŚĆ z tytułu posiadania lub zarządzania nieruchomością - Proszt: wypełnić dodatkowy kwestionariusz oceny ryzyka ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z tytułu posiadania lub zarządzania nieruchomością. Opis źródła zagrożenia wyrządzenia szkód powstałych w związku z przedostaniem się niebezpiecznych substancji do powietrza, wody lub gruntu oraz kosztów związanych z usunięciem, oczyszczeniem i utylizacją jakichkolwiek zanieczyszczeń (klauzula nr 6) - Proszt: wypełnić dodatkowy kwestionariusz oceny ryzyka. Klauzula nr 18 - Proszt: wypełnić dodatkowy kwestionariusz oceny ryzyka ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za produkt. Klauzula nr 23 - Proszt: wypełnić dodatkowy kwestionariusz oceny ryzyka ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej utrzymujących hotele i podobne zakłady. PZU SA ZASTRZEGA SOBIE PRAWO DO ZADAWANIA PYTAŃ DODATKOWYCH, NIEZBĘDNYCH DO WŁAŚCIWEJ OCENY RYZYKA III. Oświadczenie Oświadczam, że podane powyżej dane i informacje są prawdziwe oraz, że nie zostały zniekształcone ani pominięte jakiekolwiek istotne fakty. Miejscowość BIAŁYSTOK dma 29.04.2015 U ~(podp;subezpleaającego) -;--1u~"=\~- ~----- ~ ~! l.j..ł_ NA PODSTAWIE ART. 815 KODEKSU CYWILNEGO PODANIE INFORMACJI WYMAGANYCH DO ZAWARCIA UMOWY UBEZPIECZENIA JEST OBOWIĄZKOWE wtuoilcl04 1).000 ~ Sz.abloe 151.27 K-udr*ybuc!l:Tttw.Ptus Strona 2 3 Wnoosek do polisy: TPP /35540614
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ DLA KUENTA INDYWIDUALNEGO ORAZ MAŁEGO I ŚREDNIEGO PRZEDSIĘBIORCY (grupa ubezpieczenia ZO) Wniosek powinien być wypełniony przez osoby umocowane do reprezentowania ubezpieczającego. Wszystkie odpowiedzi powinny być sformułowane w sposób jednoznaczny i dokładny. Jeżeli kompletna odpowiedź nie mieści się na formularzu wniosku, prosimy o dokończenie odpowiedzi na papierze opatrzonym podpisem i pieczątką osoby reprezentującej wnioskodawcę. I. Infonnacje ogólne UBEZPIECZAJĄCY I UBEZPIECZONY: Gosoba fizyczna ~osoba prawna Gjednostka organizacyjna nie będąca osobą prawną Czy ubezpieczający prowadzi działalność gospodarczą: Data rozpoczęcia działalności 01.01.2010 Imię I nazwisko / nazwa PROA LOGISTIC SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ REGON NIP PESEL 200316790 5423151140 Adres zamieszkania / siedziby Kod Poczta Miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu 18-100 ŁAPY NOWA 8 Telefon Fax E-mali Adres do korespondencji Kod Poczta Miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu II. Infonnacje do oceny ryzyka 1. OKRES UBEZPIECZENIA od 2015-05-01 do 2016-04-30 2. WysokoŚĆobrotów w ostatnim okresie obrachunkowym (w przypadku klientów rozpoczynających działalność należy podać informację o planowanych obrotach): z wszystkich rodzajów prowadzonej działalności (handlowej, produkcyjnej, usługowej) 2 000 000,00 w tym z działalności handlowej i produkcyjnej: 3. Rodzaj prowadzonej działalności według klasyfikacji PKO z 2007 roku: Nazwa działalności PKO Udział % w obrotach Działalność wiodąca Pozostała działalność usługowa wspomagająca transport 52.29 100 r&jtak 4. Rodzaj prowadzonej działalności produkcyjnej według klasyfikacji PKO z 2007 roku (wypełnić w przypadku rozszerzenia ubezpieczenia o OC za produkt): Nazwa działalności produkcyjnej 5. SUMA GWARANCYJNA ZA ZAKRES PODSTAWOWY: 1) na wszystkie wypadki ubezpieczeniowe 2) na jeden wypadek ubezpieczeniowy 6. FRAN5ZYZA REDUKCYJNA - udział własny w szkodzie (dotyczy zakresu podstawowego): PKO G brak 15 % nie mniej nii 1000 otych Udział 7. Rozszerzenie podstawowego zakresu ubezpieczenia o dodatkowe ryzyka - KLAUZULE DODATKOWE % w obrotach 200 000,00 200 000,00 Działalność wiodąca Nr stat. Rozszerzenie podstawowego zakresu ubezpieczenia - Klauzule dodatkowe 125 Klauzula nr 1 - Rozszerzenie zakresu terytorialnego odpowiedzialności o szkody będące następstwem wypadków ubezpieczeniowych, które zasy na terenie całego świata z wyłączeniem USA, Kanady, Australii i Nowej Zelandii. LImit Odpowiedzia- odpowiedz.ialności -z Iność k do. (wypeł mcw. wyso OSCI przypadku sumy.. zaznaczenia gwarancv]nej odpowiedzi "Nie" w kolumnie 3) Franszyza redukcyjna (udział własny w szkodzie) -%/z' Informacje dodatkowe 15%, nie kraje Unii Europejskiej oraz mniej nii l państwa byłej WNP 000,00 WIUC*ł.. 04 13 000 Kalkul!ąa Szabloa 1S 1.27 K.aI dr!trybu91. TmIIPI Strona 1/3 Wniosek do polisy: TPP /35540614
KALKULACJA SKŁADKI - WYPEŁNIA PZU SA zniżka za zniżka za Nr zniżka za Składka bezszkodową SKŁADKA zakres ubezpieczenia ~::. za;msowanle ~:: ub:;::~nla SKŁADKA należna po kontynuację PODSTAWOWA ranszyzy 0ll Ut NALEŻNA zwyiceza ubezpieczenia stat. red k.. - w mają owego u CVlneJ _wolo lor -wolo zakres podstawowy 100 1609,20-12% -5% 1345,29 1345,29 Klauzula nr 1 125 321,84-12% -5% 269,06 269,06 Klauzula nr 3 129 Klauzula nr 3A 130 Klauzula nr 5 134 Klauzula nr 6 136 Klauzula nr 7 138 Klauzula nr 8 140 Klauzula nr 9 142 Klauzula nr 10 144 Klauzula nr 11 147 Klauzula nr 12 149 Klauzula nr 13 151 Klauzula nr 15 153 482,76-12% -5% 403,59 403,59 Klauzula nr 16 155 Klauzula nr 23 164 Klauzula nr 26 166 Klauzula nr 66 174 Klauzula nr 73 000 Klauzula nr 18 Klauzula nr 1 125 Klauzula nr 3 129 Klauzula nr 3A 130 Klauzula nr 19 158 Klauzula nr 20 160 Klauzula nr 21 162 -r <- RAZEM: 2017,94 2017,94 ~I'". mocyj 1053 - ZNIżKAOS/RDS, -15% 302,69 Zwyżka za ratalny schemat płatności: - 0,00 SKŁADKA DO ZAPŁATY: 1715,00 WDJOtek.04_IJ3l00 KaIkvJIcp Sz:abłoa 1'1.27 Kmał~t;TltUlPh&J Strona 3 3 Wniosek do polisy: TPP / 35540614