Znak sprawy: EO/LA-2722/VII/12 ZAŁĄCZNIK NR 5 DO SIWZ- Formularz oferty - Formularz cenowy. - Zadanie nr 5 Dane WYKONAWCY*: ( * wypełnia Wykonawca) 1. Nazwa wykonawcy:... 2. NIP wykonawcy:... 3. REGON wykonawcy:... 4. Nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów:... 5. adres wykonawcy:... 6. kod pocztowy i miejscowość:... 7. województwo:... 8. telefon:... 9. faks:... 10. poczta elektroniczna (e- mail ):... 11. adres internetowy (URL):... 12. kapitał zakładowy:... Ww. dane są niezbędne w celu wysyłania pod właściwy adres wszelkiej korespondencji, jak również do wpisywania odpowiednich danych w drukach ogłoszeń. Lp Przedmiot zamówienia Zapotrzebowana ilość na okres 12 miesięcy w op. 1 Espumisan, 40 mg, kaps.,100szt,bl(4x25) 87 2 Simvastatinum Accord, 10 mg,tabl.p.,28szt,bl(2x14) 261 3 Jodyna, płyn, ( L.G.Olsztyn), 100 g 130 4 Solu Medrol, 125 mg, inj.,1fiol(s.sub)+2ml rozp 2 174 5 Solu Medrol, 40 mg, inj.,1 fiol(s.sub)+1ml rozp 1 043 6 Rivanolum,subst,(Aethacrid.lact)(Amara),50 g 2 7 Scopolan, 10 mg, draż., 30 szt 9 8 Solcoseryl, żel, na skórę, 20 g 87 9 Sulpiryd Pliva, 100 mg, kaps., 24 szt, blistry 26 10 Solu Medrol, 500 mg, inj.,1fiol(s.sub)+8ml rozp 522 11 Somatostatin-Eumedica(Somat.UCB),3 mg,inj,1 f.ss 217 12 Spironol 100, 100mg,tabl.powl.,20szt,blistry 87 13 Spironol, 25 mg, tabl., 20 szt 261 14 Etanol 96%, płyn, (Pharma Cosmetic), 800 g 52 15 Spir. kamforowy 10%, płyn, (L.G.Olszt), 100 g 174 16 Spir. salicylowy, 2%,płyn, (L.G.Olszt), 100g 870 17 Spir. skażony hibitanem, 0,5% (Coel), 1000ml 348 18 Sudocrem, krem,aseptycz.dla dzieci, 60 g 174 19 Sulfacetamidum Natr.Polpharma,10%,0,5ml,krople,12szt 87 20 Sulfasalazin EN KRKA, 500 mg, tabl.dojelit., 50szt 61 21 Sulfur praecipitatum,subst,(pharma),1000 g 17 22 Sulpiryd Pliva, 50 mg, kaps., 24 szt, blistry 87 23 Solu Medrol,1000 mg, inj.,1fiol(s.sub)+16ml rozp 130 24 Tantum Verde, 0,15%, płyn, 120 ml 130 25 Tears Naturale II, krople, do oczu, 15 ml 17 Nazwa proponowanego leku (handlowa)/ producent* Proponowana wielkość opakowania* Cena jednostkowa NETTO (zł) Wartość netto (PLN)* Stawka VAT %* Wartość VAT* Wartość brutto (PLN)* Strona 1 z 5
26 Theospirex retard, 300 mg, tabl.powl.,50 szt 43 27 Tetracainum h/chlor., subst, (Pharma), 10 g 2 28 Theophyllinum Baxter,1,2 mg/ml, roztw.d/inf,250 ml,but.pe 2 174 29 Thiocodin, tabl., 10 szt 304 30 Tialorid, tabl., 50 szt, pojemnik 43 31 Tisercin, 25 mg/1 ml, inj., 10 amp 43 32 Tisercin, 25 mg, tabl.powl., 50 szt 217 33 Tobradex, krople, do oczu, 5 ml 565 34 Tobrex, 0,3%, krople,do oczu(i.rów)inph,grecja,5ml 130 35 Mydocalm, 50 mg, tabl.powl., 30 szt, blistry 43 36 Topamax,100 mg, tabl.powl., 28 szt,butelka 22 37 Topamax, 25 mg, tabl.powl., 28 szt,but.tw. 30 38 Torecan, 6,5 mg, czop., 6 szt 52 39 Torecan, 6,5 mg, tabl.powl., 50 szt 26 40 Torecan, 6,5 mg/1 ml, inj., 5 amp 261 41 Tormentiol, maść, 20 g 304 42 Poltram 100, 100 mg/2 ml, inj., 5 amp 1 739 43 Tobrex, 0,3%, maść, do oczu(i.rów)delf,grecja,3,5g 174 44 Vit. A Hasco, (45.000 jm/ml), krople, 10 ml 9 45 Vit. B 1 Pliva, 25 mg/1 ml, inj.,10 amp 1 304 46 Poltram, 50 mg, kaps., 20 szt 609 47 Vesanoid, 10 mg, kaps.,miękkie, 100 szt 43 48 Trilafon enanthate, 100 mg/1 ml, inj.,10 amp 17 49 Trilafon, 4 mg, tabl.powl.,100 szt 87 50 Trilafon, 8 mg, tabl.powl., 100 szt 43 51 Tropicamidum WZF 1%,(10mg/ml),krop.do oczu,2x5ml 609 52 Trusopt, 2%, krople, do oczu, 5 ml 43 53 Ulgastran, (1 g/5 ml), zaw.,doustna, 250 ml 174 54 Alantavit, maść, 500 g, pojemnik 130 55 Maść cholesterolowa, (Amara),1000 g 261 56 Urea pura, subst, (Pharma), 250 g 17 57 Ulgastran, 1 g, tabl., 50 szt 17 58 Urosept, tabl., drażowane, 60 szt,bl(4x15) 26 59 Vagothyl, 36%, płyn,do stos.zewn., 50 g 35 60 Wazelina biała, maść, ( L.G.Olsztyn),1000g,pud.PP 174 61 Wazelina żółta, podł.,( L.G.Olsztyn),1000 g 261 62 Venescin, żel, 40 g 87 63 Vessel Due F, 600 j.ls, inj., 10 amp 522 64 Vidisic, (2 mg/g), żel, do oczu, 10 g 130 65 Vicebrol, 5 mg, tabl., 100 szt,blistry 52 66 Vit. B12 WZF,1000 mcg/2 ml, inj., 5 amp 52 67 Vit. B 6 Pliva, 50 mg/2 ml, inj., 5 amp 174 68 Vit. B 6 Polfarmex, 50 mg, tabl., 50 szt 130 69 Vit. C Pliva, 500 mg/5 ml, inj., 10 amp 435 70 Vit. A+D3 Medana,(20000jmA+10000jmD3/ml),krop,10ml 61 71 Vit. B compositum, draż,(p.w-wa),50szt,bl(2x25) 157 72 Vit. E Hasco, 100 mg, kaps., 30 szt,bl 174 73 Vit. PP Polfarmex, 200 mg, tabl.,20 szt,bl(2x10) 87 74 Vitacon,10 mg/1 ml, inj.dom.,(vit.k), 10 amp 217 75 Vitacon,10mg,tabl.powl.,(Vit.K),30szt,blist 26 Strona 2 z 5
76 Staveran 40, 40 mg, tabl.powl., 20 szt 43 77 Cavinton, 10 mg/2 ml, inj., 10 amp 43 78 Woda utleniona, 3%, ( L.G.Olsztyn), 100 g 4 348 79 Xaloptic, 0,005%, krople, do oczu, 2,5 ml 26 80 Zentel, 400 mg, tabl., do rozgr.i żucia, 1 szt 17 81 Vit. B 1 Polfarmex, 3 mg, tabl., 50 szt 17 82 Vit. B 2 Pliva, 3 mg, draż., 50 szt 17 83 Xylometazolin VP 0.1%, krople do nosa,(p.rz),10 ml 217 84 GelitaSpon Stand,gąbka,hemost,80x50x10mm,10szt,GS-010 87 85 GelitaSpon Spec,gąbka,hemost,80x50x1mm,20szt,GS-110 26 86 Cebion, (100 mg/ml), krople, doustne, 30 ml 17 87 Espumisan,(40mg/ml),krople,doust,emul, 30 ml 17 88 Cebionmulti, krople, doustne, 10 ml 17 89 Ranigast,150 mg, tabl.powl., 60 szt 87 90 Dysport,Toksyna botulin.typu A,500j,inj,1fiol 61 91 Abilify, 7,5 mg/ml; 1,3 ml, inj.dom., 1 fiol 130 92 Abilify, 15 mg, tabl., 28 szt, blist. 87 93 Adenocor, 6mg/2ml, inj., 6 fiol 17 94 Alpicort, roztw., 100 ml 43 95 Amantix, 200mg/500ml,inj.doż,r.do wlewów,10 but 4 96 Celestone, 4 mg/1 ml, inj., 1 amp 870 97 Citronil, 20 mg, tabl.powl., 28 szt,bl(2x14) 52 98 Cocois, maść, 40 g 304 99 Davercin, 2,5%, żel, 30 g 17 100 Decaldol, 50 mg/1 ml, inj., 5 amp 70 101 Dicoflor kropl. a 5 ml 21 102 Doxonex, 4 mg, tabl., 30 szt,bl(3x10) 70 103 Ecalta, 100 mg, inj., 1 fiol(s.subst) 52 104 Elocom, 0,1%, maść, 15 g 261 105 Granuflex opatr.h/kol,10x10cm x 1szt 1 043 106 Invanz, 1 g, prosz,przyg.konc.d/sp.r.d/inf, 1 fiol 87 107 Iporel, 75 mcg, tabl., 50 szt 52 108 Ketilept 25 mg, 25 mg, tabl.powl., 30 szt,bl(3x10) 348 109 Ketonal,100 mg/2 ml, inj.dom.doż., 10 amp 1 739 110 Macmiror complex 500, glob.,dopochw., 12 szt 61 111 Olzapin, 10 mg, tabl.powl., 28 szt,bl 522 112 Olzapin, 5 mg, tabl.powl., 28 szt,bl 174 113 Protefix Protect,żel,kojąco-regen,do dziąseł,10 ml 17 114 Pulmicort,(0,5 mg/ml);2ml,zaw.do inh.z neb,20poj 35 115 Budiair,(200mcg/d), aer,wziewny,200 dawek+ ustnik 13 116 Rispolept, 2 mg, tabl.powl., 20 szt 261 117 Rispolept Consta 37,5 mg inj, 1fiol+rozp+Alaris+igła 52 118 Ventolin, (100mcg/dawkę), aer, b/freonu, 200 dawek 87 119 Salicylol, 5%, płyn, do stos.na skórę, 100 g 174 120 Solian, 400 mg, tabl.powl., 30 szt 43 121 Sorbifer Durules, tabl.powl., 50 szt 87 122 Thiogamma 600, 600 mg/20 ml, inj.doż.konc, 5 amp 52 123 Travocort, krem, 15 g 43 124 Trittico CR,150 mg,tabl.o przedł.uw,20szt,bl(2x10) 104 125 Velafax XL, 75 mg, kaps., o zmod.uwal., 28 szt 217 Strona 3 z 5
126 VitA-Pos,250IE/g,maść oczna,z vita,steryl,5g 261 127 Warfin, 3 mg, tabl., 100 szt,poj 26 128 Warfin, 5 mg, tabl., 100 szt,poj 43 129 Xalacom,(0,05mg+5mg)/ml,krople,d/oczu,2,5 ml 17 130 Olanzaran, 5mg,tabl.uleg.rozp.w j.ust,28szt,bl(4x7) 87 131 Zolafren-swift, 10mg,tabl.uleg.rozp.w j.ustn,28szt 87 132 Fluanxol Depot, 20 mg/1 ml, inj.,10 amp 43 133 Ventolin, 0,2%,5mg/2,5ml, płyn,do inh.,20amp 43 134 Zeldox, 80 mg, kaps., 56 szt 26 135 Minirin, 4 mcg/1 ml, inj., 10 amp 17 136 Sandostatin 0,1 mg/1 ml x 5 amp. 3 137 Sapo Kalinus a 1,0 kg 73 138 Noxafil, (40 mg/ml), zaw.,doustna, 105 ml 17 139 Caphosol,płyn,d/pł.j.ust,60fiol.a 15ml(30f.A+30f.B) 52 140 Protopic, 0,1%, maść, 10 g 130 141 Vfend, 200 mg, tabl.powl., 20 szt 17 142 Xifaxan 200 mg x 12 tabl. 87 143 Dobutamin-Hexal, 250 mg, inj., 1 fiol (liof) 739 144 Thiopental, 500 mg, inj., 25 fiol 43 145 Venofer, 100 mg Fe 3+/5 ml, inj.doż., 5 amp 217 146 Adavin, 10 mg, tabl.drażow., 50 szt 9 147 Pabal, 100 mcg/1 ml, inj.doż., 5 amp 9 148 Solco Kerasal, maść, 50 g 87 149 Hepa-Merz 0,5 g/ml x 10 amp. 123 150 Tachosil, gąbka,p/krwot.,9,5 x 4,8 cm, 1 szt 35 151 Hydrocortison 20 mg x 20 tabl 17 152 Presartan 50 mg x 30 tabl. 43 153 Laticort 0,1% krem 15 g 122 154 Zyrtec, 1% (10mg/ml), krople doustne, 20 ml 9 155 Glucosum 20% x 50 amp. 10 ml 3 156 Abseamed, 10000 j.m./1 ml, inj., 6 amp-strzyk. 9 157 Nasivin 0.01%,(0,1mg/g),krople,do nosa, 5 ml 17 158 Pedea, 10 mg/2 ml, inj.doż., 4 amp 9 159 Bebilon Nutriton, proszek, 135 g 9 160 VitaK krople wycisk.z kaps.(vitak)dla niemow,30szt 52 161 Dolcontral, 50 mg/1 ml, inj., 10 amp 9 162 Prostin VR, 0,5 mg/1 ml, inj., 5 amp 4 163 Antithrombin III Baxter,1000jm,inj,1f+20ml rozp+zest. 3 164 Nutramigen 1, prosz.do sporz.roztw., 425 g 9 165 Proursan, 250 mg, kaps.twarde, 50 szt 9 166 Epanutin Parenteral, 50 mg/ml; 5 ml, inj.,5 amp 4 167 Bactigras,10cm x 10cm,opatr.,paraf.jałowy,10 szt 9 168 Calcium Resonium,1,2g Ca2+/15g, prosz.,300 g 17 169 Aescin, 20 mg, tabl.powl., 30 szt 174 170 Actilyse 20, 20 mg, inj.,1 fiol (liof)+20 ml rozp 12 171 Actilyse 50, 50 mg, inj.,1 fiol (liof)+50 ml rozp 11 172 Emla, (25 mg+25 mg)/g, krem, 5 g 17 173 Aethoxysklerol 2%, 20mg/ml; 2 ml, inj.,5 amp 13 174 Arechin, 250 mg, tabl., 30 szt 43 175 Carvedilol 6,25 x 30 tabl. 104 Strona 4 z 5
176 Convulex 300, 300 mg, kaps.miękkie, 100 szt 9 177 Convulex 150, 150 mg, kaps. miękkie,100 szt 9 178 Cytotec, 0,2 mg, tabl., 30 szt 17 179 Clemstin syrop 17 180 Diosminex x 60 tabl. 26 181 Ketanest 50, 500 mg/10 ml, inj., 5 fiol 9 182 Lamotrix, 100 mg, tabl., 30 szt 87 183 Myolastan, 50 mg, tabl.powl., 20 szt 43 184 Neurotop Retard 300, 300 mg,tabl.przedł.uw, 50 szt 9 185 Nipas-wkładka dozębodołowa, tabl., 50 szt 9 186 Novoseven, 2 mg(100 Kj.m.),inj.,1 fiol(liof)+rozp 9 187 Orgametril, 5 mg, tabl., 30 szt 26 188 K-vitum 2mg x 20 kaps. twis-off 21 CENA OFERTY obliczona zgodnie z wymogami części XII SIWZ wynosi: Słownie:...* PLN netto Słownie:...* PLN brutto Wartość VAT wynosi słownie:... *PLN xxx * wypełnia Wykonawca 1. Płatność realizowana będzie przelewem bankowym na konto wykonawcy w ciągu 30 dni (słownie: trzydziestu dni) po zrealizowaniu dostawy cząstkowej wg zamówienia do umowy i złożeniu prawidłowo wystawionej faktury u Zamawiającego. 2. Termin realizacji umowy: umowa na okres 12 miesiecy 3. Realizacja zamówień cząstkowych następować będzie w terminie (max. 3 dni roboczych)*...dni, w przypadku dostaw na "CITO" w terminie (max. 16 h)..., licząc od otrzymania zamówienia. 4. Informacja o podwykonawcach (należy wskazać, wykonanie której części zamówienia Wykonawca powierzy podwykonawcom. Jeżeli zamówienie Wykonawca zrealizuje w całości samodzielnie wówczas należy wpisać NIE DOTYCZY )*:... 5. Wadium w kwocie...zł zostało wniesione w dniu... w formie (podać w jakiej) *... 6. Oświadczamy, że: a) oświadczamy, że oferujemy asortyment posiadający aktualne pozwolenie na dopuszczenie do obrotu na rynku polskim b) zapewniamy oznakowanie towaru zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 20.02.2009 r. w sprawie wymagań dotyczących oznakowania produktu leczniczego, oraz treści ulotek (DZ.U.Nr39 poz.321.) c) zapewniamy termin ważności oferowanego / dostarczonego asortymentu (min. 12 miesięcy) *... miesięcy licząc od daty dostawy do Zamawiającego; d) zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń; e) uważamy się związanymi niniejszą ofertą przez czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia ; f) zawarty w specyfikacji istotnych warunków zamówienia projekt umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na w/w warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.... Miejscowość, Data *... Podpis i pieczęć imienna upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy* Strona 5 z 5