NO-223/XV/19 OFERTA Dane dotyczące wykonawcy/wykonawców w przypadku oferty wspólnej: Nazwa... Adres... REGON;. NIP;. TEL. e-mali;... (nazwa (firma), dokładny adres wykonawcy/wykonawców, a w przypadku składania ofert przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich wspólników spółki cywilnej lub członków konsorcjum) Dane dotyczące zamawiającego: Miejskie Przedsiębiorstwo Gospodarki Komunalnej - Rzeszów Sp. z o. o. Al. gen. Wł. Sikorskiego 428, 35-304 Rzeszów tel.; 17 8613001, fax; 17 8613003 e-mail; mpgk@mpgk.pl Zobowiązania wykonawcy: 1. W odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym pn.: Zakup i dostawa fabrycznie nowych pojemników na odpady komunalne zobowiązujemy się do wykonania przedmiotu zamówienia w zakresie określonym w SIWZ oraz zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia w cenie: (wypełnić w zależności na którą część Wykonawca składa ofertę); Część I 1. pojemnik 1100 litrów żółty 2. pojemnik 1100 litrów niebieski 75 100 Część II Cena brutto;... zł. (słownie;.....) 1
1. pojemnik 770 litrów 2. pojemnik 770 litrów niebieski 80 80 Część III 1. pojemnik 60 litrów 2. pojemnik 180 litrów 150 120 Część IV 1. pojemnik 240 litrów 2. pojemnik 240 litrów zielonego 75 30 2
2. Oświadczamy, że zamówienie zrealizujemy samodzielnie/następujący zakres zamówienia powierzymy podwykonawcy *.. 3. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 4. Oświadczamy, że zawarty w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wzór umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujmy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na wyżej wymienionych warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 5. Oświadczam/y, iż jestem/śmy małym lub średnim przedsiębiorstwem: TAK NIE Zaznaczyć właściwe Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR. Średnie przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które nie jest mikroprzedsiębiorstwem ani małym przedsiębiorstwem i które zatrudnia mniej niż 250 osób i którego roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR. 6. Informuję, że wybór mojej oferty: nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego następujących towarów/usług -.. zł netto Nazwa towaru/usług wartość bez kwoty podatku VAT Zgodnie z art. 91 ust. 3a Pzp, Wykonawca, składając ofertę, informuje zamawiającego, czy wybór oferty będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego, wskazując nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazując ich wartość bez kwoty podatku. Należy zaznaczyć właściwe. Brak zaznaczenia będzie oznaczał, ze wybór oferty wykonawcy, nie będzie prowadził do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego 7. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO 1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.* 1 Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie). 8. Załączniki do niniejszej oferty: 1) 2) (miejscowość i data) (czytelny podpis lub podpis z pieczątką imienną osoby/osób upoważnionej/upoważnionych do reprezentowania wykonawcy) *Niepotrzebne skreślić. W przypadku niewypełnienia Zamawiający winien przyjąć, że Wykonawca przystąpi do realizacji zamówienia samodzielnie. 3
Załącznik nr 1 Zamawiający: Miejskie Przedsiębiorstwo Gospodarki Komunalnej Rzeszów Sp. z o.o. Al. gen. Wł. Sikorskiego 428, 35-304 Rzeszów (pełna nazwa/firma, adres) Wykonawca: (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez:.. (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Zakup i dostawa fabrycznie nowych pojemników na odpady komunalne (nazwa postępowania), prowadzonego przez Miejskie Przedsiębiorstwo Gospodarki Komunalnej Rzeszów Sp. z o. o. (oznaczenie zamawiającego), oświadczam, co następuje: OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY: 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 13-22 ustawy Pzp... (miejscowość), dnia... r. 4
Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:. (wypełnić gdy dotyczy).. (miejscowość), dnia. r. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.:. (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. (wypełnić gdy dotyczy).. (miejscowość), dnia. r. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.... (miejscowość), dnia... r. 5