Nr sprawy... data wpływu /dzień, miesiąc, rok/

Podobne dokumenty
Nr sprawy... data wpływu /dzień, miesiąc, rok/

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się

... WNIOSEK. ...syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel...

W N I O S E K. ... syn/córka*... imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez... (dowód osobisty)

WNIOSEK. A. Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami):

WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się.

Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych

WNIOSEK. o dofinansowanie* / sfinansowanie zakupu urządzeń (wraz z montażem) lub wykonania usług* z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się

WNIOSEK LBT. o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych. ... Imię (imiona) i nazwisko

Data wpływu wniosku: Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/ , w 54.

.../.../... / pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek / numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku

DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY ( proszę wypełniać drukowanymi literami ) nr PESEL... nr NIP...

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Białej Podlaskiej Dział Pomocy Osobom Niepełnosprawnym. ... (nr akt i data wpływu wniosku)

... województwo... nr tel./ faxu (z nr kier.)... Proszę o dofinansowanie... należy podać nazwę urządzenia (ewentualny montaż), rodzaj usługi ...

WNIOSEK. ... legitymujący/a się dowodem osobistym ( imię/imiona i nazwisko) seria... nr... wydanym w dniu... przez...

WNIOSEK. Wnioskodawca ( wypełnić drukowanymi literami ) imię (imiona ), i nazwisko. syn/córka.. dowód osobisty seria.. numer.. wydany w dniu przez.

WNIOSEK ... data wpływu. numer wniosku

Data wpływu wniosku: Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/ , w 54.

Nr sprawy: pieczątka PCPR

nr kolejny wniosku powiat rok złoŝenia wniosku data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK T o dofinansowanie likwidacji barier technicznych

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W TARNOBRZEGU

... imię (imiona) i nazwisko. miejscowość...ulica...nr domu...nr lokalu... Numer telefonu...

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Białej Podlaskiej Dział Pomocy Osobom Niepełnosprawnym. ... (nr akt i data wpływu wniosku)

...syn/córka... nazwisko i imię/imiona

WNIOSEK o dofinansowanie*/ sfinansowanie* zakupu urządzeń ( wraz z montażem ) lub wykonania usług* z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się

WNIOSEK. Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... (ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy, miejscowość)

W N I O S E K. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/ , w. 32. WNIOSEK

.../.../... numer kolejny wniosku /rok złożenia wniosku ...

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego

WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń (wraz z montażem * ) lub wykonania usług * z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

III-MP-BT /../

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Żaganiu ul. Śląska 1, tel.: WNIOSEK

nr kolejny wniosku powiat rok złoŝenia wniosku data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK K

WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń (wraz z montażem * ) lub wykonania usług * z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych

Część A DANE WNIOSKODAWCY I. DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY. Seria dowodu: Numer dowodu: Wydany przez: Data wydania: ADRES ZAMIESZKANIA.

Wniosek złożono w PCPR w dniu WNIOSEK

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE

... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) W N I O S E K. ..syn/córka imię (imiona) i nazwisko

Nr sprawy: III-MP-BK /.../..

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Kłodzku ul. Kościuszki Kłodzko tel Strona 1 z 5

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

ADRES ZAMIESZKANIA DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY DANE PERSONALNE OPIEKUNA ADRES ZAMIESZKANIA OPIEKUNA. Numer wniosku r. (data wpływu wniosku )

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

W N I O S E K o dofinansowanie zakupu urządzeń ( wraz z montażem *) lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier technicznych i w komunikowaniu się

Data wpływu wniosku: Nr sprawy: Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/ , w 30.

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej

W N I O S E K.... imię i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. nr PESEL... nr NIP...

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE ul. Warszawska 38A tel Rypin

W N I OSEK. Imię i nazwisko... syn/córka..., imię ojca

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się

.../... numer wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku

2. DANE OSOBOWE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (OPIEKUN PRAWNY, PEŁNOMOCNIK, RODZIC DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO)

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Dane wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)... syn / córka... imię (imiona) i nazwisko

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON dotyczący dofinansowania do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego. Imię i nazwisko...

Wniosek. O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych

WNIOSEK LBA. o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej

Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Lublinie WNIOSEK

.../.../... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku. data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok)

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Kędzierzynie -Koźlu

Ewidencja wpływu wniosku

.../... /... / pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek / numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku WNIOSEK

O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pile, Al. Niepodległości 37 tel

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu ul. Mickiewicza 34, Sandomierz Tel. (0-15) wew. 341

W N I O S E K. Proszę o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

... WNIOSEK. ...syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel...

WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ I TECHNICZNYCH DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

WNIOSEK LBT. ... Imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL...

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się

W N I O S E K. Dane wnioskodawcy/dziecka (PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI) ...syn / córka... (imię (imiona) i nazwisko)

...syn/córka*... imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez dowód osobisty nr PESEL... nr NIP...

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych.

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków PFRON na likwidację barier technicznych

Wniosek. O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Pieczęć PCPR... nr wniosku

WNIOSEK o dofinansowanie do likwidacji barier technicznych dla osób fizycznych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

PCPR 8215./.../ data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok)

Pieczęć PCPR nr wniosku: PC. 4033/ /... WNIOSEK

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się.

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z zakresu zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pile, Al. Niepodległości 37 tel

Imię, imiona Nazwisko.. Data urodzenia. w. Dowód osobisty: seria.. nr. wydany w dniu.

... data wpływu wniosku... numer kolejny wniosku

WNIOSEK. IMIĘ I NAZWISKO..., Dowód osobisty. seria... nr... wydany w dniu... przez... ważny do... nr PESEL... Adres zamieszkania.

DANE WNIOSKODAWCY (DZIECKA/PODOPIECZNEGO) właściwe podkreślić IMIĘ... NAZWISKO ULICA... NR DOMU...NR MIESZKANIA...

... data urodzenia... ( imię, imiona i nazwisko ) seria...nr... wydany w dniu... przez... ( dowód osobisty ) ... nr PESEL...

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych

Data urodzenia. w. Dowód osobisty: seria.. nr. wydany w dniu. IV. Adres korespondencyjny:.. (jeśli jest inny niż adres zamieszkania)

PCPR TECH- /20.. / SZCZECINEK/20.. nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku. ... data wpływu kompletnego wniosku do PCPR w Szczecinku

... W N I O S E K. o dofinansowanie usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika 1. Wnioskodawca (proszę wypełnić drukowanymi literami)

WNIOSEK. IMIĘ I NAZWISKO..., Dowód osobisty. seria... nr... wydany w dniu... przez... ważny do... nr PESEL... Adres zamieszkania.

Transkrypt:

Nr sprawy...... data wpływu /dzień, miesiąc, rok/ W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zakupu urządzeń (wraz z montażem*) lub wykonania usług* z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się/ technicznych* A. Dane dotyczące Wnioskodawcy... imię i nazwisko legitymująca/y się dowodem osobistym: seria... nr... PESEL. kod...-... miejscowość...ulica...nr domu...nr lokalu... adres zamieszkania nr telefonu... nazwa banku i nr rachunku bankowego... A.1. Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik (wstawić X we właściwej rubryce) 1. Znaczny inwalidzi I grupy osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny osoby w wieku do lat 16, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny 2. Umiarkowany inwalidzi II grupy osoby całkowicie niezdolne do pracy 3. Osoby w wieku do lat 16. z orzeczoną niepełnosprawnością A.2. Rodzaj niepełnosprawności (wstawić X we właściwej rubryce) 1. Dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim 2. Inna dysfunkcja narządu ruchu 3. Dysfunkcja narządu wzroku 4. Dysfunkcja narządu słuchu 5. Dysfunkcja narządu mowy 6. Deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 7. Niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia

A.3. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (w tym osoby niepełnosprawne) Imię i nazwisko pokrewieństwo Niepełnosprawność Stopień 1 Rodzaj 2 Dochód miesięczny (zł) 1 2 3 4 5 6 A.4. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (wstawić X we właściwej rubryce) Korzystanie ze środków PFRON 1. na likwidację barier w komunikowaniu się/technicznych *: Zaznaczyć właściwe a) nie korzystałem b) korzystałem 2. korzystałem na inne cele ustawowe i rozliczyłem się 3. korzystałem na inne cele ustawowe i jestem w trakcie rozliczenia 4. korzystałem i nie rozliczyłem się A.5. Informacja o przyznanych wcześniej środkach PFRON na likwidację barier w komunikowaniu się i technicznych (za okres trzech lat przed złożeniem wniosku). Nr zawartej umowy Data przyznania dofinansowania Cel Kwota dofinansowania zł Stan rozliczenia 1 proszę wstawiać oznaczenie cyfrowe z tablicy A.1. 2 proszę wstawiać oznaczenie cyfrowe z tablicy A.2. * niepotrzebne skreślić 2

B. Przedmiot wniosku B.1. Dofinansowanie: należy podać nazwę urządzenia /ewentualny montaż, rodzaj usługi/ w wysokości... zł (słownie:...zł), co stanowi... % ceny brutto. B.2. Informacja o ewentualnym dofinansowaniu z innych źródeł, przeznaczonym na ten cel B.3. Miejsce użytkowania sprzętu / wykonania usługi * B.4. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania B.5. Krótkie uzasadnienie składanego wniosku B.6. Informacja o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania * niepotrzebne skreślić 3

Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekun prawny lub Pełnomocnik imię i nazwisko legitymująca/y się dowodem osobistym seria... nr... PESEL.. kod...-.... miejscowość...ulica... nr domu... nr lokalu... adres zamieszkania nr telefonu... ustanowiony Opiekunem/Pełnomocnikiem*... *postanowieniem Sądu Rejonowego... z dn.... sygn. akt... *na mocy pełnomocnictwa... z dn.... Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art. 297 1, 2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować MOPR w ciągu 14 dni.... (podpis Wnioskodawcy/Przedstawiciela ustawowego/ Opiekuna prawnego/pełnomocnika*) Załączniki do wniosku: 1. Kopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne, w przypadku dzieci do lat 16 - orzeczenie o niepełnosprawności. 2. Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach. 3. Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym - dotyczy opiekunów prawnych. 4. Zaświadczenie lekarskie, wystawione nie wcześniej niż 1 miesiąc przed dniem złożenia wniosku, zawierające informacje o rodzaju niepełnosprawności wnioskodawcy. 5. Oferta cenowa dot. zakupu urządzenia (wraz montażem) lub wykonania usługi. 6. Dokumenty potwierdzające finansowanie zadania z innych źródeł - w przypadku, gdy takie występują. 7. Zgoda właściciela budynku lub lokalu mieszkalnego, jeżeli taka zgoda jest wymagana. * niepotrzebne skreślić 4

C. Adnotacja przyjmującego wniosek Uwagi: Ocena zasadności wniosku:... data i podpis...... data i podpis data i podpis Decyzja o przyznaniu dofinansowaniu: Przyznaję dofinansowanie ze środków PFRON do...... do wysokości... % wartości urządzenia /i kosztów jego montażu */ kosztów usługi*, nie więcej jednak niż do wysokości......zł dla......... data Podpis i pieczątka Dyrektora MOPR * niepotrzebne skreślić 5

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODZIE do wniosku o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych Ja... imię i nazwisko urodzona /y... seria... nr... data urodzenia dowód osobisty zamieszkała / y... miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, że : 1. Rodzina moja składa się z... osób 2. Przeciętny miesięczny dochód rodziny, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek, wynosi: Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą Przeciętny miesięczny dochód obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku Wnioskodawca: - Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa: Razem Przeciętny miesięczny dochód podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosi... zł. Dane powyższe podaję zgodnie ze stanem faktycznym, co potwierdzam własnoręcznym podpisem. W przypadku stwierdzenia niezgodności informacji ze stanem faktycznym zobowiązuję się zwrócić przyznane dofinansowanie....... Data Podpis oświadczającego * niepotrzebne skreślić 6