V edycja Ogólnopolskiego Programu Certyfikacyjnego SAMORZĄDOWY LIDER EDUKACJI 2015 ZGŁOSZENIE UCZESTNICTWA Pieczęć zgłaszającego (na egzemplarzu wydrukowanym): a) GMINA/POWIAT/SAMORZĄD WOJEWÓDZKI ZGŁASZANA(-Y) DO PROGRAMU: b) NAZWA I ADRES POCZTOWY PODMIOTU, NA KTÓRY ZOSTANIE WYSTAWIONA EWENTUALNA FAKTURA VAT (np. gmina, urząd gminy, starostwo powiatowe, powiat, urząd marszałkowski, zespół obsługi jednostek oświatowych itp.) c) NUMER IDENTYFIKACJI PODATKOWEJ PODMIOTU, NA KTÓRY ZOSTANIE WYSTAWIONA EWENTUALNA FAKTURA VAT (np. NIP gminy, urzędu gminy, powiatu, urzędu marszałkowskiego, zespołu obsługi jednostek oświatowych itp.) d) ADRES URZĘDU MIEJSKIEGO / URZĘDU GMINY/ STAROSTWA POWIATOWEGO/URZĘDU MARSZAŁKOWSKIEGO (jeśli inny, niż w pkt. b):.. e) KATEGORIA UCZESTNICTWA (prosimy podkreślić właściwą): 1. gmina do 20.000 mieszkańców; 2. gmina o liczbie mieszkańców od 20.001 do 50.000; 3. gmina o liczbie mieszkańców od 50.001 do 100.000; 4. gmina o liczbie mieszkańców powyżej 100.000; 5. powiat (ziemski); 6. samorząd województwa. Oświadczam, że zgłaszam reprezentowaną przeze mnie jednostkę samorządu terytorialnego do udziału w V edycji Ogólnopolskiego Programu Certyfikacyjnego Samorządowy Lider Edukacji 2015. Program organizowany jest przez Fundację Rozwoju Edukacji i Szkolnictwa Wyższego oraz Agencję Kreatywną Przemysław Ruta Communication. Oświadczam, iż zapoznałem się z Regulaminem Programu i w pełni akceptuję jego treść. Oświadczam, że w przypadku uzyskania certyfikatu Samorządowy Lider Edukacji uregulujemy opłatę określoną w par. 24 Regulaminu Programu w terminie określonym w wystawionej przez Organizatora fakturze VAT (14 dni). Oświadczam, że jesteśmy/nie jesteśmy* (*niepotrzebne skreślić) płatnikiem podatku VAT i upoważniamy Organizatora Programu do wystawiania faktury VAT bez naszego podpisu i przesłania jej listem na nasz podany wyżej adres pocztowy. Miejscowość, data Podpis i pieczęć osoby uprawnionej do reprezentowania JST (na egzemplarzu wydrukowanym) 1
V EDYCJA Ogólnopolskiego Programu Certyfikacyjnego SAMORZĄDOWY LIDER EDUKACJI 2015 ANKIETA CERTYFIKACYJNA 1. Nazwa gminy/powiatu/samorządu województwa: 2. Adres urzędu gminy/starostwa powiatowego/urzędu 3. Telefon urzędu gminy/starostwa powiatowego/urzędu 4. REGON urzędu/starostwa: 5. Adres e-mail: 6. Liczba mieszkańców ogółem: 7. Strona www: 8. NIP: 9. Liczba pracowników urzędu gminy/starostwa/urzędu 10. Najważniejsze, posiadane przez gminę/powiat/samorząd województwa nagrody, wyróżnienia i certyfikaty (nie więcej niż 10): 11. Prosimy krótko opisać aktualnie podejmowane przez samorząd działania mające na celu wspieranie organizacji pozarządowych działających w obszarze edukacji i kultury: 12. Prosimy wskazać i krótko opisać 3-5 priorytetów gminy/powiatu/samorządnego województwa w dziedzinie lokalnej/regionalnej polityki edukacyjnej w roku 2015: 2
13. Jakie działania podejmuje samorząd, by systematycznie podnosić poziom bezpieczeństwa w szkołach i placówkach, dla których jest organem prowadzącym? (prosimy wskazać i krótko scharakteryzować te działania, które uznają Państwo za priorytetowe): 14. Jakie działania podejmuje samorząd, by systematycznie podnosić jakość kształcenia w szkołach i placówkach, dla których jest organem prowadzącym? (prosimy wskazać i krótko scharakteryzować te działania, które uznają Państwo za priorytetowe): 15. Prosimy krótko opisać działania samorządu ukierunkowane na wzmacnianie obywatelskiego i europejskiego wymiaru edukacji (np. inicjatywy służące rozwojowi samorządności szkolnej; działania mające na celu umiędzynarodowienie kształcenia, np. współpraca ze szkołami zza granicy itp.): 16. Prosimy krótko opisać działania samorządu ukierunkowane na szersze wykorzystanie nowych technologii informacyjno-komunikacyjnych w edukacji: Rok 17. Liczba uczniów/słuchaczy uczęszczających do szkół i placówek, dla których gmina/powiat/ samorząd województwa jest organem prowadzącym 18. Liczba wszystkich szkół i placówek, dla których gmina/powiat/samorząd województwa jest organem prowadzącym 19. Liczba nauczycieli zatrudnionych w szkołach i placówkach, dla których gmina/powiat/samorząd województwa jest organem prowadzącym (bez względu na wymiar zatrudnienia) 2015 (stan na dzień wypełniania ankiety): 2014: 2013: 20. Liczba szkół i placówek, w stosunku do których samorząd podjął w latach 2014-2015 decyzję o likwidacji lub wygaszeniu: Rok 2014: Rok 2015: 3
20 a. Jeśli w latach 2014-2015 samorząd podjął decyzję o likwidacji lub wygaszeniu szkół/placówek, prosimy opisać działania, które wdrożono w celu ograniczenia negatywnych skutków społecznych tych decyzji: 21. Najważniejsze sukcesy szkół i placówek oświatowych, dla których samorząd jest organem prowadzącym (sukcesy z lat 2014-2015 nie więcej niż 10): 22. Prosimy krótko opisać najważniejsze, aktualnie podejmowane działania samorządu w obszarze szeroko rozumianej edukacji, ukierunkowane na przeciwdziałanie wykluczeniu społecznemu: 23. Prosimy wskazać najważniejsze, aktualnie podejmowane przez samorząd działania mające na celu diagnozowanie potrzeb edukacyjnych mieszkańców: 24. Prosimy krótko opisać działania samorządu (w latach 2014-2015) mające na celu poprawę i rozwój infrastruktury niezbędnej do realizacji zadań w obszarze edukacji, sportu i kultury (np. budowa obiektów szkolnych lub sportowych, termomodernizacja placówek, informatyzacja placówek itp.): 25. Prosimy wymienić i krótko opisać najważniejsze, słabe strony edukacji w certyfikowanej gminie/powiecie/samorządnym województwie (np. brak stołówek w niektórych szkołach, niewystarczająca współpraca między szkołami, zbyt liczne oddziały, niedostosowanie oferty do wyzwań rynku pracy itp.): 26. Prosimy krótko opisać osiągnięcia prezydenta/burmistrza/wójta/starosty/marszałka województwa, które stanowią świadectwo szczególnego, osobistego zaangażowania w rozwój edukacji: 27. W jaki sposób, nieopisany w innych miejscach kwestionariusza, gmina/powiat/samorządne województwo wspiera edukację na swoim terenie? Prosimy w szczególności wykazać działania o charakterze innowacyjnym, niestandardowym, wyróżniającym JST na tle innych samorządów: Dane kontaktowe Imię i nazwisko wójta/burmistrza/prezydenta/ starosty/marszałka woj.: Tel. kontaktowy do osoby reprezentującej samorząd: Dyrektor wydziału/referatu promocji/komunikacji (imię, nazwisko, stanowisko, e-mail, tel., tel. kom.): Osoba odpowiedzialna za wypełnienie ankiety (imię, nazwisko, stanowisko, e-mail, tel., tel. kom.): Zgadzam się na umieszczenie i przetwarzanie mojego imienia, nazwiska i stanowiska (zgodnie z treścią ustawy z 29.10.1997r., Dz. U. 133 poz. 883) w elektronicznych bazach danych Fundacji Rozwoju Edukacji i Szkolnictwa Wyższego oraz Agencji Kreatywnej Przemysław Ruta Communication oraz ich wykorzystanie w celu przetworzenia niniejszej ankiety i przeprowadzenia procedury certyfikacyjnej. Podanie danych osobowych jest dobrowolne. Przysługuje prawo do ich wglądu, zmiany i skasowania. 4
Imię i nazwisko osoby upoważnionej. Dziękujemy za wypełnienie ankiety. Życzymy powodzenia! W przypadku pytań dotyczących treści zgłoszenia lub ankiety oraz zasad ich wypełnienia, uprzejmie prosimy o kontakt z biurem Fundacji Rozwoju Edukacji i Szkolnictwa Wyższego: tel. + 48 /32/ 747-26-03, 607-035-169, e-mail: biuro@fundacja-edukacja.org.pl Warunkiem uczestnictwa w programie certyfikacji Samorządowy Lider Edukacji 2015 jest przesłanie do biura Programu zgłoszenia i ankiety w terminie do 3 lipca 2015 roku. Zgłoszenie należy przesłać zarówno drogą elektroniczną (na adres: ankieta@fundacja-edukacja.org.pl), jak i pocztą tradycyjną: Fundacja Rozwoju Edukacji i Szkolnictwa Wyższego, ul. Warszawska 1/9, 41-200 Sosnowiec. Ankietę należy przesłać wyłącznie drogą elektroniczną na adres: ankieta@fundacja-edukacja.org.pl. Ewentualne załączniki do ankiety (np. strategie rozwoju oświaty) należy przesłać wyłącznie pocztą tradycyjną: Fundacja Rozwoju Edukacji i Szkolnictwa Wyższego, ul. Warszawska 1/9, 41-200 Sosnowiec. Terminarz procedury certyfikacyjnej: -Maj 2015 r. ogłoszenie V edycji Programu, przesłanie samorządom ankiet, informacji i materiałów promujących Program; -Do 3 lipca 2015 r. przyjmowanie zgłoszeń i wypełnionych ankiet; -Do 30 lipca 2015 r. przeprowadzenie pierwszego etapu certyfikacji (ocena formalna) sprawdzenie zgłoszeń i ankiet pod względem formalnym; -Do 15 września 2015 r. przeprowadzenie drugiego etapu certyfikacji (ocena merytoryczna) ocena zgłoszeń przez niezależnych recenzentów, przyznanie punktów rankingowych, wyłonienie laureatów; -Do 20 września 2015 r. poinformowanie uczestników o wynikach Programu; -Przed 14 października 2015 r. Gala Finałowa Programu Samorządowy Lider Edukacji, Aula Leopoldyńska, Uniwersytet Wrocławski. 5