Dokumenty wymagane do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Nefrolux Lucjan Sobieraj, Wojciech Kamiński Sp. J. w Siemianowicach Śląskich: 1. Wniosek o wydanie skierowania do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego. 2. Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie. 3. Skierowanie do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego. 4. Kartę oceny świadczeniobiorcy kierowanego do zakładu opiekuńczego wg skali Barthel. 5. Dokument stwierdzający wysokość dochodu osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu albo osoby zobowiązanej do ponoszenia odpłatności za pobyt w zakładzie, w szczególności: a) decyzję organu emerytalno rentowego ustalającego wysokość emerytury albo renty; do decyzji załącza się zgodę świadczeniobiorcy ubiegającego się o skierowanie do zakładu na potrącanie opłaty za pobyt w zakładzie przez właściwy organ emerytalno-rentowy ze świadczenia emerytalno-rentowego, zgodnie z odrębnymi przepisami lub b) decyzję o przyznaniu zasiłku stałego wyrównawczego lub renty socjalnej; do decyzji można dołączyć zgodę świadczeniobiorcy ubiegającego się o skierowanie do zakładu albo przedstawiciela ustawowego do odbioru tych należności przez zakład. 6. Oświadczenie zgoda na potrącenie opłaty za pobyt w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym. 7. Kserokopie dokumentów z przebytego wcześniej leczenia. 8. Dokument tożsamości ze zdjęciem do wglądu przy przyjęciu.
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO/ ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO - OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:... Imię i nazwisko Adres zamieszkania Numer PESEL, a w przypadku braku numer dokumentu potwierdzającego tożsamość... Miejscowość, data.... Podpis świadczeniobiorcy
Pieczęć podmiotu wykonującego działalność leczniczą 1. Dane świadczeniobiorcy WYWIAD PIELĘGNIARSKI Imię i nazwisko Adres zamieszkania Numer PESEL, a w przypadku jego braku - numer dokumentu potwierdzającego tożsamość 2. Rozpoznanie problemów z zakresu pielęgnacji (zaznaczyć właściwe, ewentualnie opisać): a) odżywianie karmienie przez gastrostomię lub zgłębnik... karmienie pacjenta z zaburzonym połykaniem... zakładanie zgłębnika... inne niewymienione... b) higiena ciała w przypadku pacjenta wentylowanego mechanicznie toaleta jamy ustnej lub toaleta drzewa oskrzelowego oraz wymiana rurki tracheostomijnej... inne niewymienione... c) oddawanie moczu cewnik inne niewymienione... d) oddawanie stolca pielęgnacja stomii... wykonywanie lewatyw i irygacji... inne niewymienione... e) przemieszczanie pacjenta z zaawansowaną osteoporozą... którego stan zdrowia wymaga szczególnej ostrożności... inne niewymienione... f) rany przewlekłe odleżyny... rany cukrzycowe... inne niewymienione... g) oddychanie wspomagane... h) świadomość pacjenta: tak/nie/z przerwami*...... i) inne... 3. Liczba punktów uzyskanych w skali Barthel** Miejscowość, data...... Podpis oraz pieczęć pielęgniarki
Pieczęć podmiotu wykonującego działalność leczniczą ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Stwierdzam, że. PESEL... wymaga/nie wymaga* skierowania do zakładu opiekuńczo-leczniczego / zakładu pielęgnacyjnoopiekuńczego *.... Miejscowość, data Podpis oraz pieczęć lekarza * Niepotrzebne skreślić. ** W przypadkach określonych w art. 25 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o weteranach działań poza granicami państwa (Dz. U. Nr 205, poz. 1203) opinia konsultanta ochrony zdrowia, o którym mowa w art. 5 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 419, z późn. zm.), zastępuje ocenę skalą Barthel.
Pieczęć podmiotu wykonującego działalność leczniczą SKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO/ ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO* Niniejszym kieruję:... Imię i nazwisko świadczeniobiorcy Adres zamieszkania świadczeniobiorcy... Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)... Nr telefonu do kontaktu... Numer PESEL świadczeniobiorcy, a w przypadku jego braku - numer dokumentu potwierdzającego tożsamość świadczeniobiorcy... Rozpoznanie w języku polskim według ICD-10 (choroba zasadnicza i choroby współistniejące)... Dotychczasowe leczenie Potrzeba kontynuacji dotychczasowego leczenia (tak/nie* ) Liczba punktów w skali Barthel, którą uzyskał świadczeniobiorca ** Przypadek nagły, wynikający ze zdarzeń losowych i uzasadniony stanem zdrowia (tak/nie)*... Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy (imię, nazwisko, nr telefonu do kontaktu)***... Pielęgniarka podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy (imię, nazwisko, nr telefonu do kontaktu)*** - do zakładu opiekuńczo-leczniczego/zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego*. Miejscowość, data... Podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego oraz pieczęć podmiotu leczniczego, w przypadku gdy lekarz ubezpieczenia zdrowotnego wykonuje zawód w tym podmiocie * Niepotrzebne skreślić. ** Jeżeli jest wymagana. *** Fakultatywnie, na wniosek świadczeniobiorcy.
OŚWIADCZENIE Ja... legitymujący(a) się dowodem osobistym seria i nr......pesel...... wyrażam zgodę na potrącanie opłaty za pobyt w Zakładzie Opiekuńczo Leczniczym Nefrolux Lucjan Sobieraj, Wojciech Kamiński Sp. J w Siemianowicach Śląskich ze świadczenia przyznanego przez odpowiedni organ oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie w tym celu moich danych osobowych. Jednocześnie oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o przysługujących mi prawach związanych z przetwarzaniem moich danych osobowych oraz o możliwości wycofania zgody na ich przetwarzanie w każdym czasie, bez wpływu na przetwarzanie dokonane przed cofnięciem zgody... data i podpis osoby kierowanej do Zakładu Opiekuńczo- Leczniczego lub przedstawiciela ustawowego
KLAUZULA INFORMACYJNA DLA PACJENTÓW Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, dalej jako RODO, informujemy, że: Administratorem Państwa danych osobowych jest Nefrolux Lucjan Sobieraj, Wojciech Kamiński Spółka Jawna, z siedzibą w Siemianowicach Śląskich (41-100) przy ul. Szpitalnej 6, zarejestrowana przez Sąd Rejonowy Katowice Wschód w Katowicach, VIII Wydział Gospodarczy pod numerem KRS: 0000304551, numer telefonu: 32 621 27 00, adres e-mail: sekretariat@nefrolux.com.pl; Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych - Panią Mariolę Opatowicz, z którą mogą Państwo skontaktować się w sprawach ochrony Państwa danych osobowych pisząc na adres e-mail: mopatowicz@nefrolux.com.pl lub pisemnie na adres naszej siedziby; Administrator będzie przetwarzał Państwa dane osobowe w celach związanych z ochroną zdrowia i udzielaniem świadczeń zdrowotnych w ramach prowadzonej przez Administratora działalności leczniczej (w tym: ustalenia Państwa tożsamości przed udzieleniem świadczeń zdrowotnych; weryfikacji uprawnień do świadczeń; diagnozy medycznej i leczenia; prowadzenia dokumentacji medycznej; zapewnienia opieki zdrowotnej oraz zarządzania udzielaniem świadczeń zdrowotnych; rozpatrywania skarg i wniosków pacjentów; podejmowania działań w zakresie profilaktyki zdrowotnej, w tym informowania Państwa o możliwości skorzystania ze świadczeń zdrowotnych lub przekazywania zaproszeń na badania; zapewnienia zabezpieczenia społecznego, w tym wystawiania zaświadczeń lekarskich i zwolnień - na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c (obowiązek prawny) oraz art. 9 ust. 2 lit. h RODO w związku z obowiązującymi przepisami prawa polskiego 1 ; Podstawą przetwarzania danych osobowych w zakresie, jaki jest niezbędny dla ochrony żywotnych interesów pacjenta, może być również art. 6 ust. 1 lit. d oraz art. 9 ust. 2 lit. c RODO; Państwa dane osobowe będą również przetwarzane w celach związanych z prowadzeniem ksiąg rachunkowych i dokumentacji podatkowej - na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO (obowiązek prawny) w zw. z właściwymi przepisami prawa, w tym art. 74 ust. 2 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości; Państwa dane mogą być również przetwarzane w celach związanych z ustaleniem, dochodzeniem lub obroną roszczeń - na podstawie art. 6 ust. 1 lit. f oraz art. 9 ust. 2 lit. f RODO; Państwa dane osobowe dane osobowe zawarte w dokumentacji medycznej będą przetwarzane zgodnie z wymogami ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (art. 29), tj. przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, z przewidzianymi w/w ustawą wyjątkami 2. W przypadku przetwarzania Państwa danych osobowych w celu prowadzenia ksiąg rachunkowych i dokumentacji podatkowej Państwa dane osobowe będą przechowywane przez wymagany przepisami prawa okres przechowywania dokumentacji księgowej i podatkowej. Państwa dane osobowe mogą być udostępnione innym uprawnionym na podstawie przepisów prawa podmiotom (m.in. podmioty uprawnione do dostępu do dokumentacji medycznej, inne podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w ramach kontynuacji leczenia, organy władzy publicznej, w tym Rzecznik Praw Pacjenta i Narodowy Fundusz Zdrowia) oraz osobom upoważnionym przez Państwa. Państwa dane osobowe mogą zostać udostępnione także dostawcom usług i rozwiązań technicznych/organizacyjnych (dostawcy usług IT, firmy kurierskie, pocztowe, dostawcy sprzętu diagnostycznego itp.), usług prawnych i doradczych (kancelariom prawnym, firmom windykacyjnym itp.) zgodnie z przepisami w zakresie ochrony danych osobowych oraz pod warunkiem zachowania poufności. Państwa dane osobowe nie będą przekazywane do państw znajdujących się poza Europejskim Obszarem Gospodarczym 3 lub organizacji międzynarodowej; Z uwzględnieniem obowiązujących przepisów prawa posiadają Państwo prawo dostępu do swoich danych osobowych, prawo ich sprostowania, żądania usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych. Przysługuje Państwu również prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych na podstawie prawnie uzasadnionego interesu Administratora wskazując Państwa szczególną sytuację, która w Państwa opinii uzasadnia zaprzestanie przetwarzania danych objętych sprzeciwem. Administrator zaprzestanie przetwarzania Państwa danych osobowych w tych celach, chyba że wykaże że podstawy przetwarzania przez Administratora Państwa danych są nadrzędne wobec Państwa praw lub też że Państwa dane osobowe są nam niezbędne do ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń. Posiadają Państwo prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uznają Państwo, iż przetwarzanie dotyczących Państwa danych osobowych narusza przepisy RODO; Podanie danych osobowych jest warunkiem niezbędnym do udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na wymogi prawne nałożone na administratora danych, w tym m.in. konieczność prowadzenia dokumentacji medycznej. Odmowa podania danych może być podstawą do odmowy udzielenia świadczenia zdrowotnego. Podanie danych jest również niezbędne do wystawienia rachunku lub faktury. Administrator nie będzie stosował wobec Państwa zautomatyzowanego podejmowania decyzji, w tym profilowania. 1 Ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 1368 z późn. zm.). ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 1510 z późn. zm.).ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzecznik Praw Pacjenta (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 1318 z późn. zm.); ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 160 z późn. zm.), ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 1845 z późn. zm.) oraz inne właściwe przepisy prawa krajowego. 2 1) dokumentacja medyczna w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która będzie przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon, 2) dokumentacja medyczna zawierająca dane niezbędne do monitorowania losów krwi i jej składników, która będzie przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, 3) zdjęcia rentgenowskie przechowywane poza dokumentacją medyczną pacjenta, które będą przechowywane przez okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie, 4) skierowania na badania lub zleceń lekarza, które będą przechowywane przez okres 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia zdrowotnego będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia lekarza, a przypadkach, gdy świadczenie nie zostało udzielone z powodu niezgłoszenia się pacjenta w ustalonym terminie - przez okres 2 lat, chyba że pacjent odebrał skierowanie, 5) dokumentacja medyczna dotyczącej dzieci do ukończenia 2. roku życia, która będzie przechowywana przez okres 22 lat. 3 Państwa Unii Europejskiej oraz Islandia, Norwegia i Liechtenstein.
Pieczęć podmiotu wykonującego działalność leczniczą KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1) Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel 2) Imię i nazwisko świadczeniobiorcy: Adres zamieszkania: Numer PESEL, a w przypadku braku numeru PESEL, numer dokumentu stwierdzającego tożsamość: Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel Lp. Czynność 3) Wynik 4) 1 Spożywanie posiłków: 0 - nie jest w stanie samodzielnie jeść 5 - potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu masłem itp. lub wymaga zmodyfikowanej diety 10 - samodzielny, niezależny 2 Przemieszczanie się z łóżka na krzesło i z powrotem, siadanie: 0 - nie jest w stanie; nie zachowuje równowagi przy siedzeniu 5 - większa pomoc fizyczna (jedna lub dwie osoby) 10 - mniejsza pomoc słowna lub fizyczna 15 - samodzielny 3 Utrzymywanie higieny osobistej: 0 - potrzebuje pomocy przy czynnościach osobistych 5 - niezależny przy myciu twarzy, czesaniu się, myciu zębów (z zapewnionymi pomocami) 4 Korzystanie z toalety (WC) 0 - zależny 5 - potrzebuje pomocy, ale może coś zrobić sam 10 - niezależny, zdejmowanie, zakładanie, ubieranie się, podcieranie się 5 Mycie, kąpiel całego ciała: 0 - zależny 5 - niezależny lub pod prysznicem
6 Poruszanie się po powierzchniach płaskich: 0 - nie porusza się lub < 50 m 5 - niezależny na wózku; wliczając zakręty > 50 m 10 - spacery z pomocą słowną lub fizyczną jednej osoby > 50 m 15 - niezależny, ale może potrzebować pewnej pomocy, np. laski > 50 m 7 Wchodzenie i schodzenie po schodach: 0 - nie jest w stanie 5 - potrzebuje pomocy słownej, fizycznej; przenoszenie 10 - samodzielny 8 Ubieranie się i rozbieranie: 0 - zależny 5 - potrzebuje pomocy, ale może wykonywać połowę czynności bez pomocy 10 - niezależny w zapinaniu guzików, zamka, sznurowadeł itp. 9 Kontrolowanie stolca/zwieracza odbytu: 0 - nie panuje nad oddawaniem stolca lub potrzebuje lewatyw 5 - czasami popuszcza (zdarzenia przypadkowe) 10 - panuje, utrzymuje stolec 10 Kontrolowanie moczu/zwieracza pęcherza moczowego: 0 - nie panuje nad oddawaniem moczu lub cewnikowany i przez to niesamodzielny 5 - czasami popuszcza (zdarzenia przypadkowe) 10 - panuje, utrzymuje mocz Wynik kwalifikacji 5) Wynik oceny stanu zdrowia: Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba wymaga/nie wymaga 1) skierowania do zakładu opiekuńczego/dalszego pobytu w zakładzie opiekuńczym 1)............ data, pieczęć, podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego albo lekarza zakładu opiekuńczego 6) data, pieczęć, podpis pielęgniarki ubezpieczenia zdrowotnego albo pielęgniarki zakładu opiekuńczego 6) 1) Niepotrzebne skreślić. 2) Mahoney FI, Barthel D. Badanie funkcjonalne: Wskaźnik Barthel. Maryland State Med Journal 1965; 14:56-61. Wykorzystane za zgodą. Skala ta może być używana bez ograniczeń dla celów niekomercyjnych. 3) W lp. 1-10 należy wybrać i podkreślić jedną z możliwości najlepiej opisującą stan świadczeniobiorcy. 4) Należy wpisać wartość punktową przypisaną wybranej możliwości. 5) Należy wpisać uzyskaną sumę punktów z lp. 1 10. 6) Dotyczy oceny świadczeniobiorcy, wg. skali Barthel, przebywającego w zakładzie opiekuńczym.