Formularz asortymentowo-cenowy Załącznik nr ZAMAWIAJĄCY: Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Sokołowie Podlaskim ul. ks. Bosko 5, 08-300 Sokołów Podlaski Nazwa (Firma) Wykonawcy... Adres siedziby... Adres do korespondencji-... Tel...;fax... E-mail... NIP...;Regon... W ramach prowadzonego przetargu nieograniczonego na dostawę materiałów medycznych dla SP ZOZ Sokołów Podlaski, składam poniższą ofertę.
Zadanie System zamknięty dostępu naczyniowego, wykonany w systemie silikonowej podzielnej membrany osadzonej na przezroczystym łączniku, tworzącej jednolitą powierzchnię do dezynfekcji, bez elementów mechanicznych. Trójdzielne o prędkości przepływu 445ml/min-dren, zawór -525ml/min, do stosowania do 7 dni lub 00 System zamknięty dostępu naczyniowego, wykonany w systemie silikonowej podzielnej membrany osadzonej na przezroczystym łączniku, tworzącej jednolitą powierzchnię do dezynfekcji, bez elementów mechanicznych. 2 Dwudzielne o prędkości przepływu 445ml/min-dren, zawór do stosowania do 7 dni lub 00 użyć. 3 Jednorazowy zestaw do kontrolowanej zbiórki luźnego stolca z silikonowym rękawem odprowadzającym długości 67 cm z balkonikiem retencyjnym, z barwnie oznaczoną na niebiesko kieszonką dla umieszczenia palca wiodącego, z portem na worek kolekcyjny. Z rękawem zintegrowane wyraźnie oznaczone porty do napełniania balonika retencyjnego z systemem sygnalizacji poziomu wypełnienia balonika oraz do irygacji. W zestawie 3 worki o pojemności 000 ml do zbiórki stolca z zastawką zabezpieczającą przed wylaniem zawartości skalowane co 25 ml, oraz z filtrem węglowym. Pasek koralikowy do podwieszania kompatybilny z ramami łóżek IT i z miejscem na opis. System przebadany klinicznie, czas 300 szt 200 szt 0 szt
4 utrzymania do 29 dni, biologicznie czysty. Worki kompatybilne z zestawem do kontrolowanej zbiórki stolca pojemności 000 ml, skalowane co 25 ml w tym numerycznie co 00 ml, z zastawką zabezpieczającą przed wylaniem zawartości i filtrem węglowym pochłaniającym nieprzyjemne zapachy i zapobiegającym balonowaniu worka, biologicznie czyste 00 szt Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie 2 Maska krtaniowa jednorazowego użytku, z PCV, do wentylacji pacjenta z zabezpieczeniem w postaci użebrowania chroniącego przed możliwością wklinowania nagłośni oraz z luźnym niewbudowanym drenem do napełniania mankietu co chroni przed możliwością przypadkowego przegryzienia poprzez dowolne oddalenie drenu od zębów pacjenta, w rozmiarach ( 5 ) i zakresach wagowych: <5 kg ; 5-0kg ; 0-20kg; 20-30kg; 30-50kg; 50-70kg; 70-00kg. W zestawie lubrikant (żel) i strzykawka luerlock 30 ml. 20 szt
Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie 3 2 Zestaw do 24-godzinnej toalety jamy ustnej zawierający: 2 szczoteczki do zębów z odsysaniem z zastawką do regulacji siły odsysania i gąbką na górnej powierzchni pokrytą dwuwęglanem sodu, 4 gąbki pokryte dwuwęglanem sodu z odsysaniem z zastawką do regulacji siły odsysania oraz z zagiętymi końcówkami, 2 jednorazowe opakowania bezalkoholowego płynu do płukania jamy ustnej z 0,05% roztworem chlorku cetylopirydyny, 4 jednorazowe opakowania bezalkoholowego płynu do płukania jamy ustnej z,5% roztworem nadtlenku wodoru, 6 gąbekaplikatorów oraz 6 jednorazowych opakowań preparatu nawilżającego do ust na bazie wodnej. Zestaw jednorazowej gąbki do jamy ustnej z dwuwęglanem sodu, pakowane pojedyńczo 00 szt 000 szt
Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie 4 ZESTAWY DO SEPARACJI PŁYTEK umożliwiające wyprodukowanie zagęszczonego roztworu płytek z własnej krwi obwodowej pacjenta ( z 0 ml nie mniej niż 3 ml koncentratu płytkowego) zawiesiny o bardzo wysokiej koncentracji płytek, otrzymywanej tylko w jednym etapie wirowania a następnie aplikację otrzymanego preparatu w warunkach pola operacyjnego - składające się z : pojedynczego zestawu do separacji płytek, systemu podwójnej strzykawki 0ml i ml roztworu przeciwzakrzepowego 200 szt Uwaga: Zamawiający wymaga by wybrany Wykonawca dostarczył wirówkę i pojemniki na tuby separujące krew. Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie 5
Elektroda do ablacji i koagulacji końcówka zagięta pod kątem 90 rozm.3,2 mmx50 0 szt Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie 6 Końcówki do Shevera ostrze jednorazowego użytku do artroskopii kompatybilne ze sprzętem Stryker Rozmiar 3,5 mm 5 Rozmiar 4,0 mm 20 Rozmiar 5,0mm 0 szt Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie 7
Spongostan Anal-wchłanialna żelatynowa gąbka hemostatyczna 20 szt Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie 8 Elektrody do pomiaru impendacji kardiologicznej (ICG) 00 szt Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie 9
(kpl) Zestaw porodowy jałowy: -serweta na stolik (90cmx20cm) dwuwarstwowa (włóknina + laminat). Warstwa włókniny pochłania wilgoć, płyny, warstwa lamiantu zapobiega przemakaniu. Gramatura serwety min. 56g/m ². -serweta bez przylepca (90cmx20cm) dwuwarstwowa (włóknina + laminat). Gramatura serwety min. 56g/m ². -podkład chłonny (60cmx90cm) niejałowy, 5 warstwowy składających się z warstw: lamiantu, waty celulozowej, pulpy celulozowej, waty celulozowej, włókniny polipropylenowej.gramatura min.80 ±20 g/m². -serweta chłonna dla noworodka (75cmx80cm) z włókniny spunlace o gramaturze min 75 g/m² ± 5 g/m² -ręcznik do rąk (30cmx30cm) z włókniny spunlace o gramaturze min 45g/m². 300 Szt Zamawiający do zadania 9 wymaga dostarczenia próbek w ilości - 2 zestawy Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Oświadczenie dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
a) Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy informacje niezbędne do przygotowania oferty. b) Oświadczamy, że uważamy się za związanych z ofertą przez czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. c) Oświadczamy, że załączone do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wymagania stawiane Wykonawcy oraz postanowienia umowy zostały przez nas zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. d) Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załącza...... Data i pieczęć firmowa podpis osoby upoważnionej