KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA FIKU MIKU W NOWYM TARGU Nowy Targ, dnia. Proszę o przyjęcie mojego dziecka do żłobka FIKU MIKU od dnia.. 1. DANE DZIECKA Imię i nazwisko dziecka Data i miejsce urodzenia PESEL Adres zamieszkania 2. DANE RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW DZIECKA MATKA OJCIEC Imię i nazwisko Imię i nazwisko PESEL Adres zamieszkania PESEL Adres zamieszkania Nr dowodu osobistego Telefon kontaktowy: Nazwa i adres zakładu pracy Nr dowodu osobistego Telefon kontaktowy: Nazwa i adres zakładu pracy Telefon do pracy Telefon do pracy 1
INFORMACJE O DZIECKU: 1. Czy dziecko uczęszczało już do żłobka?. 2. Czy dziecko łatwo rozstaje się z bliskimi? (czy było już w takiej sytuacji?)........ 3. Czy dziecko ma rodzeństwo? (jeśli tak proszę podać imiona i wiek)........ Czy rodzeństwo dziecka uczęszcza obecnie do placówki Fiku Miku? TAK/ NIE * niewłaściwe skreślić 4. Czy dziecko sygnalizuje potrzeby fizjologiczne? ( w jaki sposób?)...... 5. Czy dziecko korzysta z nocnika/ ubikacji??, 6. W jaki sposób dziecko sygnalizuje swoje potrzeby? Chce jeść Chce spać.. Coś je boli.. Chce smoczek/swoja przytulanke. 7. Czy dziecko bywa agresywne w kontaktach z innymi dziećmi np. w czasie konfliktów rówieśniczych? (gryzie, kopie, bije itp.)........ 2
8. Czy dziecko ma jakieś alergie?( w szczególności pokarmowe). (w sytuacji występowania reakcji anafilaktycznych na alergeny wziewne, ukąszenia lub inne prosimy o dostarczenie od lekarza specjalisty szczegółowej instrukcji postępowania z dzieckiem) 9. Czy w sytuacji odmowy przyjęcia przez dziecko posiłku należy je namawiać do zjedzenia go? 10. Czy w rozwoju dziecka występowały/ występują jakieś zaburzenia lub nieprawidłowości? (Jeśli tak proszę podać jakie). 11. Czy dziecko przyjmuje stałe leki? (Jeśli tak proszę podać jakie). 12. Czy dziecko przechodziło choroby zakaźne? (Jeśli tak proszę podać jakie)..... 13. Orientacyjne godziny pobytu dziecka w przedszkolu od.... do.. 14. Inne informacje do postępowania z dzieckiem............ 3
UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU DZIECKA Ja... legitymujący się dowodem osobistym o serii i numerze... upoważniam do przyprowadzania i odbierania mojego dziecka ze żłobka osoby wymienione poniżej: Imię i nazwisko Adres zamieszkania Seria i nr dowodu osobistego Telefon kontaktowy Oświadczamy, że bierzemy pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka od momentu odebrania go ze żłobka przez osobę wskazaną powyżej. Nowy Targ, dnia... UWAGA! Każda z osób upoważnionych do obioru dziecka musi uzupełnić dokument ZGODA OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO ODBIORU DZIECKA - dotyczący przetwarzania danych osobowych. Nie dostarczenie zgody osoby upoważnionej na przetwarzanie jej danych osobowych skutkuje wykreśleniem danych osoby z karty. Prosimy o poinformowanie osób wymienionych powyżej o konieczności posiadania przy sobie dowodu osobistego w chwili odbierania dziecka ze żłobka. Opiekun ma prawo odmówić wydania dziecka z placówki w przypadku, gdy nie będzie mógł zweryfikować tożsamości osoby odbierającej. 4
ZGODY I POZWOLENIA 1. Zostałam/łem zapoznany z regulaminem przyprowadzania i odbierania dzieci ze żłobka i zobowiązuję się do przestrzegania zapisów w nim zawartych.... 2. Zostałam/łem zapoznany ze statutem Żłobka Fiku Miku i zobowiązuję się do przestrzegania zapisów w nim zawartych. 3. Wyrażam zgodę na sprawdzenia czystości ciała oraz stanu zdrowia dziecka (w tym przegląd czystości głowy w celu wyeliminowania zarażeń wszawicą) przez pielęgniarkę w żłobku. 4. Zostałam/em poinformowana/y, że podczas pobytu dziecka w żłobku nie mogą być podawane żadne leki, nawet te wydawane bez recepty. Zobowiązuję się przyprowadzać do żłobka tylko zdrowe dziecko. 5. Deklaruję informować na bieżąco dyrektora żłobka oraz nauczycielki w przypadku zmiany mojego miejsca zamieszkania, numeru telefonu kontaktowego oraz wszelkich danych swoich oraz dziecka. 5
W związku z wejścia w życie Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO): I. wyrażam/nie wyrażam* zgody na przetwarzanie przez Artura Kułakowskiego prowadzącego działalność gospodarczą pod firmą "ART-CONNECT" Artur Kułakowski, ul. Augustyna Suskiego 10/21, 34-400 Nowy Targ, numer NIP 7352295179, numer REGON 120219470, szczególnych kategorii danych osobowych dziecka, tj. danych medycznych (dane dotyczące zdrowia, alergii, diety itp.) w celu realizacji Umowy o świadczenie usług w Żłobku Fiku Miku II. wyrażam/nie wyrażam* zgody na przetwarzanie przez Artura Kułakowskiego prowadzącego działalność gospodarczą pod firmą "ART-CONNECT" Artur Kułakowski, ul. Augustyna Suskiego 10/21, 34-400 Nowy Targ, numer NIP 7352295179, numer REGON 120219470, danych osobowych dziecka w postaci wizerunku (zdjęć) w przestrzeni publicznej i w mediach, w tym na portalu społecznościowym Facebook jak również na stronie internetowej WWW.fikumiku.com.pl, w celach informacyjnych i promocyjnych. III. wyrażam/nie wyrażam* zgody na objęcie dziecka opieką pielęgniarską w Żłobku Fiku Miku w Nowym Targu IV. Wyrażam/-y zgodę na przetwarzanie przez Artur Kułakowski prowadzącego działalność gospodarczą pod firmą "ART.-CONNECT" Artur Kułakowski, ul. Augustyna Suskiego 10/21, 34-400 Nowy Targ, numer NIP 7352295179, numer REGON 120219470, danych osobowych wskazanych w niniejszej Karcie Zgłoszenia/Aktualizacji Karty Zgłoszenia dla celów rekrutacji. Podanie danych osobowych wskazanych w niniejszej Karcie Zgłoszenia jest konieczne dla przeprowadzenia rekrutacji, zaś podstawą ich przetwarzania jest udzielona zgoda. Niepodanie danych skutkować może niemożliwością udziału w rekrutacji. Zgodę na przetwarzanie danych można wycofać w dowolnym momencie, przy czym cofnięcie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO) przyjmuję/-emy do wiadomości, że: administratorem danych osobowych jest Artur Kułakowski prowadzący działalność gospodarczą pod firmą "ART.-CONNECT" Artur Kułakowski, ul. Augustyna Suskiego 10/21, 34-400 Nowy Targ, numer NIP 7352295179, numer REGON 120219470, odnośnie danych przekazywanych w związku z rekrutacją, będą one przetwarzane w celu przeprowadzenia rekrutacji, a podstawą ich przetwarzania jest zgoda (art. 6 ust. 1 lit. a) oraz art. 9 ust. 1 lit. a) RODO). Dane osobowe przetwarzane będą również w celu realizacji umowy na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a) i b) i art. 9 ust. 1 lit. a) RODO, a dane osobowe w postaci wizerunku w celach informacyjnych i promocyjnych na podstawie zgody (art. 6 ust. 1 lit a) RODO), 6
odbiorcą danych będą podmioty: - świadczące usługi na rzecz administratora, w tym podmiot organizujący zajęcia dodatkowe, firma księgowa, firma informatyczna, - organy publiczne w przypadkach określonych przepisami prawa. podanie danych osobowych, za wyjątkiem danych osobowych w postaci wizerunku, jest konieczne dla realizacji Umowy i ich niepodanie uniemożliwi jej realizację. Podanie danych osobowych w postaci wizerunku jest dobrowolne i w przypadku ich niepodania (niewyrażenia zgody lub jej cofnięcia) nie będą one przetwarzane. dane osobowe, będą przechowywane przez okres najdłużej 10 lat licząc od dnia zakończenia/wygaśnięcia Umowy, natomiast dane w postaci wizerunku i dane dotyczące rekrutacji najdalej do czasu cofnięcia zgody na ich przetwarzanie, opiekunowi przysługuje prawo żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego. 7