Zagrożenie wystąpienia zakażeń Postępowanie po-ekspozycyjne Dr Grażyna Cholewińska SP ZOZ Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie 2010
Zakażenia w wyniku naruszenia ciągłości skóry Infekcja HIV Zakażenie HBV, HCV, inne wirusy Zakażenia gronkowcowe paciorkowcowe pałeczką ropy błękitnej Zakażenia przyranne : tężec róża ropowica Zakażenia skórne : świerzb, wszawica Zakażenia oddechowe: grypa, SARS itd..
Infekcja HIV i choroba AIDS
Pojęcia H Human I Immunodeficiency V Virus Ludzki wirus upośledzenia odporności A Aquired I Immuno- D Deficiency S Syndrome Zespół nabytego niedoboru odporności
Wirus HIV
Inaktywacja białek wirusa = niszczenie wirusa HIV Temp. +56 C Związki chloru Temp < 0 C Suche środowisko
Skąd się wziął wirus HIV
Afryka HIV-1 HIV-2
Infekcja HIV Transmisja zakażenia: krwiopochodna płciowa okołoporodowa (noworodek)
Populacje zwiększonego ryzyka HIV
Zachowania ryzykowne
Żołnierz na przepustce
MŁODZI LUDZIE HETEROSEKSUALNI!!!!!!!!!!!!
Ryzykowne zachowania Bad. epidemiologiczne w Polsce 62 % osób, które uległy zakażeniu od 2001r nie ukończyło 29 rż 29 r.ż w tym 10 % w momencie zakażenia miało poniżej 20 lat
Zakażenie
Drogi zakażenia HIV
Kobieta HIV (+) musi przyjmować leki ARV jako profilaktykę transmisji zakażenia z matki na dziecko
Zakażenie HIV nie szerzy się Drogą kropelkową Drogą pokarmową Przez codzienne kontakty podanie ręki całowanie przytulanie urządzenia sanitarne baseny kąpielowe Komary!!!!!!!!
z życia Do salonu fryzjerskiego przyszła stała klientka pani Krysia. Dziś fryzjer Darek nakłada jej farbę. Pani Krysia lubi dużo mówić i zaczyna rozmowę z Darkiem.
z życia K: w gazecie pt BIBA czytałam, że ta znana aktorka, która gra w serialu, ma męża, który jest zakażony HIV. Ten mąż leczy się w znanej klinice w Kielcach, bo nie chce się pokazywać w szpitalach w Warszawie. I tam pisali, że ta aktorka bardzo troskliwie się zajmuje pielęgnacją swojego męża. A ja widziałam ją w waszym salonie w ubiegłym miesiącu. Ona chyba czesze się u pana, panie Darku?
z życia K: Czy pan się nie boi, panie Darku, że może się pan od niej zakazić HIV? D: Nie wiedziałem, że jej mąż jest zakażony wirusem HIV. Faktycznie, czesałem ją w ubiegłym miesiącu, ale nic mi nie powiedziała, że ma męża chorego na AIDS. Dobrze, że pani mi opowiedziała mi tę historię, będę musiał jakoś się wymigać, żeby już więcej jej nie czesać.
Pytanie Czy znana z serialu aktorka, której mąż jest HIV(+) stanowi zagrożenie dla pana Darka?
Pytanie Jak powinien się zachować pan Darek, jeśli aktorka przyjdzie do niego po regularną usługę fryzjerską? - powinien spytać, czy to prawda, że jej mąż jest zakażony HIV? - powinien umyć ręce spirytusem po zakończeniu czynności fryzjerskich? - powinien odmówić usługi
Pytanie W jaki sposób pan Darek powinien pokierować rozmową z panią Krysią?
z życia Darek zainspirowany rozmową z panią Krysią odczuwa niepokój. Zastanawia się, czy przypadkiem nie jest zakażony Jest coraz bardziej zdenerwowany, nie może się skupić w pracy, nie śpi w nocy, myślami jest oddalony
z życia Jesteś kolegą (koleżanką) Darka. Razem pracujecie, zwykle dużo rozmawiacie. Co doradziłbyś Darkowi?
z życia Darek poszedł zrobić test w kierunku zakażenia HIV. Otrzymał wynik
z życia HIV-1 wynik dodatni
Pytanie dlaczego?
odpowiedź Partner pana Darka jest HIV(+) Pani Krysia sprawiła, że Darek zrobił test
Kliniczna manifestacja infekcji HIV i AIDS
Etapy infekcji HIV Bezobjawowa infekcja HIV od wniknięcia wirusa do AIDS Choroba AIDS kryteria rozpoznawcze dla AIDS: - immunologiczne (CD4<200/ml) - kliniczne ch. wskaźnikowe
Choroba AIDS w AIDS zakażenia choroby oportunistyczne oporunistyczne są bezpośrednią przyczyną śmierci
Leczenie antyretrowirusowe
Zmniejszenie śmiertelności i AIDS po wprowadzeniu leczenia ARV: 1994-2000 Incidence (per 100 PYFU) 35 30 25 20 15 10 5 Deaths AIDS % on HAART 100 80 60 40 20 0 9/94-3/95 3/95-9/95 9/95-3/96 3/96-9/96 9/96-3/97 3/97-9/97 9/97-3/98 3/98-9/98 9/98-3/99 3/99-9/99 >9/99 0 Calendar period EuroSIDA EuroSIDA November 2000
Problemy terapii ARW Nigdy nie ma eliminacji wirusa z organizmu ludzkiego. Człowiek raz zakażony HIV posiada wirusa do końca swojego życia. Leczenie pozwala trzymać wirusa pod kontrolą.
Cel terapii ARV Dawniej Redukcja śmiertelności w związku z chorobami związanymi z HIV/AIDS Poprawa wskaźników przeżycia Odbudowa i ochrona układu immunologicznego Maksymalna supresja HIV-1 RNA Obecnie Redukcja śmiertelności z powodu chorób nie-definiujących AIDS (non-aids-defining diseases) Poprawa jakości życia Przeżycie osób z HIV/AIDS porównywalna z populacją nie-hiv Zmniejszenie ryzyka transmisji zakażenia HIV-1
Profilaktyka poekspozycyjna (Post Exposure Prophylaxy) PEP
Zasady zapobiegania HIV: Bezpieczny seks Bezpieczny kontakt z krwią Wykonywanie testów w kierunku HIV Edukacja, informacja
Prezerwatywa zmniejsza ryzyko HIV o około 60-90 % Prezerwatywa zmniejsza ryzyko HIV o około 60-90 %
Zasada Każda krew jest potencjalnie zakaźna!!!
Pamiętaj!!! Każda krew jest potencjalnie zakaźna Kontakt z materiałem zakaźnym niesie ryzyko zakażenia: - HIV - HBV - HCV - infekcje bakteryjne, wirusowe in. Dzięki osłonięciu ręki rękawiczką lateksową lub gumową, ryzyko HIV zmniejsza się o około 60-90 %
Zakaźność materiałów biologicznych Wysoce zakaźne - krew - sperma, wydzielina z pochwy - płyny ustrojowe z domieszką krwi - tkanki Potencjalnie zakaźne - płyny: opłucnowy, osierdziowy, owodniowy - maź stawowa - mleko kobiece - ropa Nie zakaźne -ślina -łzy -pot -mocz -kał Widoczna domieszka krwi zmienia kwalifikację zakaźności
Materiał nie-zakaźny Mocz, kał, ślina, plwocina, wymiociny, wydzielina z nosa, pot i łzy, nie są zakaźne Kontakt z nimi NIE wymaga profilaktyki PEP
Ekspozycja na HIV zawodowa pracownicy medyczni strażacy wojsko policja, straż miejska personel hospicjum pracownicy więzienia pracujący z narkomanami ratownicy PCK inne służby ratownicze kosmetyczki, manicurzystki fryzjerzy nie zawodowa ofiary wypadków ofiary gwałtów przypadkowe zakłucia igłą partnerzy osób HIV(+) prostytutki samookaleczenia świadome zakażenie HIV
Ryzyko zakażenia zainfekowanym narzędziem dawka ekspozycyjna wirusa HBV 20 30 % 0,00001 ml HCV 4 10 %? HIV 0,3 % 0,3 (0,2-0,5%) % 0,10,1ml
Jeśli doszło do kontaktu z materiałem zakaźnym, szybkie i właściwe działanie może cię uchronić przed zakażeniem HIV!!!
Postępowanie zaraz po ekspozycji Umycie skóry wodą z mydłem pod silnym strumieniem Spłukanie śluzówek wodą (solą fizjologiczną) Nie udowodniono skuteczności stosowania środków odkażających i spirytusu do przemywania rany, ale można je zastosować
Postępowanie zaraz po ekspozycji Przemyć skórę wodą z mydłem Nie tamować krwawienia Nie wyciskać krwi z rany Błony śluz. i spojówki przepłukać wielokrotnie wodą lub 0,9% NaCl
Postępowanie po ekspozycji Przewieźć osobę poszkodowaną jak najszybciej do ośrodka specjalistycznego HIV Włączyć profilaktykę lekami antyretrowirusowymi najwcześniej jak tylko można Profilaktyka włączona w ciągu pierwszych 1-2 godzin po ekspozycji redukuje ryzyko zakażenia o 80 %. Nie później niż 36 72 godzin Profilaktyka HBV i tężca
Postępowanie po ekspozycji Profilaktyki NIE stosuje się po ekspozycji na skórę nieuszkodzoną!
Profilaktyka po ekspozycji Jeżeli osoba stanowiąca potencjalne źródło zakażenia zostanie uznana za nie zakażoną HIV osoba, u której doszło do ekspozycji nie musi przyjmować profilaktyki HIV. W przypadku ustalenia tego faktu już po rozpoczęciu PEP, należy ją przerwać
Przypadek Fryzjerka pani Monika skaleczyła się nożyczkami podczas czynności fryzjerskich. Rana średnicy 0,7 mm, obficie krwawi. Po zatrzymaniu krwawienia, dokończyła strzyżenie. Klient poszedł do domu.
Przypadek Po 4 godzinach klient dzwoni do salonu: K: Pani Moniko, ja zapomniałem pani powiedzieć, że jestem zakażony HIV. Ale niech się pani nie boi, bo ja biorę leki przeciwwirusowe, więc chyba nie zakażam innych ludzi.
Pytanie Co powinna zrobić Monika?
Zakażenia HBV i HCV wirusowe zapalenie wątroby
Wirusowe zapalenie wątroby (wzw) HAV choroba brudnych rąk HBV zakażenie krwiopochodne, sex ~15% HCV zakażenie krwiopochodne, sex? HDV towarzyszy HBV HGV zakażenie krwiopochodne HEV - podobne do HAV (Azja)/zgony
Epidemiologia ko-infekcji HBV+HCV 170 mln. zakażonych HCV 350 mln. zakażonych HBV 10 20% zakażonych HBV jest nadkażonych HCV 2 10% zakażonych HCV ma markery zakażenia HBV An.Hepatol., 2005, 4, 100
HBV Hepatitis B Virus
Stan nosicielstwa HBsAg Obecność HBsAg powyżej 6 mies. Pacjenci nie wymagają leczenia z powodu znikomego zagrożenia postępującej choroby wątroby wywołanej zakażeniem HBV. Monitorowanie infekcji.!
Drogi transmisji HBV Krew i produkty krwiopochodne Kontakty seksualne Perinalnie (matka dziecko: 90%) Transplantacja narządów/tkanek Nieznane źródło- skaleczenia, tatuaże, manicure!!!!!!!! POPULACJE WYSOKIEGO RYZYKA: Narkomani, alkoholicy samookaleczenia, tatuaże Biorcy krwi Osoby z immunosupresją Noworodki matek HBV(+)
Rak wątroby
Nie ma całkowitej eliminacji zakażenia HBV! wskutek obecności cccdna
HCV Hepatitis C Virus
HCV Cicha epidemia Ukryte zakażenie Niema choroba Uśpiony wirus Wirusowa bomba zegarowa Bezobjawowa śmiertelna infekcja
Grupy wysokiego ryzyka HCV Biorcy krwi (w Polsce przed 1993r) Dializowani Po przebytym zap. wątroby bez znanej etiologii Narkomani ( dożylnie i donosowo) Po tatuażach, okaleczeniach, kolczykowaniu Po używaniu wspólnych przyborów do golenia, kosmetycznych, manicure, igieł, strzykawek Chorzy na hemofilię Zakażeni HIV Alkoholicy (urazy, krwawienia)
HCV Brak objawów choroby wątroby osoby zakażone nie trafiają do lekarza albo objawy niespecyficzne lekarz przeoczył zakażenie
Niecharakterystyczne objawy przewlekłej HCV Przewlekłe/nawracające zmęczenie Senność Osłabienie spowolnienie aktywności życiowej Obj. psychiczne: apatia, depresja Rzadko: zmiany skórne, zap. naczyń
HCV U 80 % zakażenie przechodzi w fazę przewlekłą w sposób niezauważony
Zakażenie HCV Nie ma terminu nosicielstwo HCV Przechorowanie nie daje odporności Trudne do uchwycenia ostre zapalenie może się przedłużać do 12 mies. Wirus silnie onkogenny! Nie ma szczepionki prewencyjnej
Przebieg kliniczny Po około 20 latach marskość wątroby czynniki sprzyjające: - alkoholizm - narkotyki - płeć męska - wiek starszy - ko-infekcja HIV lub/i HBV 10 25% rak wątrobowo-komórkowy
Możliwa jest całkowita eliminacja wirusa HCV
Leczenie zakażenia HCV Interferon alfa stosowany wraz z Rybawiryną Nowe leki w trakcie badań klinicznych
Profilaktyka HBV, HCV HAV: szczepionka profilaktyczna HBV: szczepionka profilaktyczna HCV: nie ma szczepionki!!! unikanie skaleczeń, uszkodzenia skóry przestrzeganie zasad higieny i sterylności Leczenie chorych z infekcją HBV i HCV
Quiz Istnieje szczepionka profilaktyczna przeciwko: HBV + HAV HAV HCV HBV
Quiz Istnieje szczepionka profilaktyczna przeciwko: HBV + HAV TAK HAV TAK HCV NIE HBV TAK
Grypa A/H1N1v Profilaktyka
Antygeny powierzchniowe Białka powierzchniowe: - Hemaglutynina - Neuraminidaza umożliwiają wirusowi wnikanie do komórki gospodarza układ tych białek decyduje o zjadliwości człowiek produkuje p/ciała przeciwko tym białkom, jako naturalną odpowiedź na zakażenie
Antygenowy Shift hiszpanka
Przełom w 1976
Przełom w 1976 W 1976r wybuchła epidemia świńskiej grypy w Fort Dix (New Jersey): 200 przypadków, ciężki przebieg, 1 zgon Strach przed pandemią spowodował decyzję władz US o zastosowaniu szczepionki prewencyjnej A/New Jersey/1976/H1N1 40 mln ludzi w US otrzymało szczepionkę - powikłania: ~500 przypadków Guillain-Barre 25 zgonów - wstrzymano dalsze stosowanie szczepionki
15 września 2009r the Food and Drug Administration dopuściło 4 szczepionki przeciwko 2009/H1N1 wirusowi grypy szczepionki te będą zalecane do stosowania w tym samym terminie co p/grypie sezonowej Sanofi Aventis, Novartis, GlaxoSmithKline, Astra Zeneca (nasal spray) FDA w USA 1 dawka: wysokie uodpornienie po 8 10 dniach
Szczepionka A/H1N1 Działania niepożądane łagodne i podobne jak przy szczepieniu przeciwko grypie sezonowej
A/H1N1 różnice z grypą sezonową 1. Większość ludzi nie posiada odporności 2. Wirus atakuje dolne drogi oddechowe - pneumonia - ARDS
A/H1N1 populacje wysokiego ryzyka - przewlekłe choroby ukł oddechowego POCHP, astma, obj.bronchospastyczne - choroby serca niewydolność serca, n krążenia - przewlekła niewydolność nerek, wątroby - upośledzenie funkcji ukł immunologicznego chor autoagresyjne, AIDS, imm/supresja, przeszczepy -kobiety ciężarne - osoby > 65 rż - dzieci < 2 rż i niemowlęta - choroby metaboliczne cukrzyca, otyłość olbrzymia
Leczenie grypy A/H1N1 wg Guidance and Resources For Clinicians (www.cdc.gov/swine flu/index.htm) A/H1N1 jest wrażliwy na antywirusowy inhibitor Neuraminidazy : Oseltamivir Zanamivir A/H1N1 jest oporny na: amantadyną, rimantadynę
Leczenie świńskiej grypy wg Guidance and Resources For Clinicians (www.cdc.gov/swine flu/index.htm) Tamiflu (oseltamivir) Leczenie objawowe: - pozostanie w łóżku - higiena kaszlu - odpowiednia podaż płynów - leki p/kaszlowe - leki p/gorączkowe Ciężki stan: hospitalizacja
Ograniczanie szerzenia się zakażenia (maska N95, FFP2)
Czy fryzjer powinien się szczepić przeciwko grypie (sezonowej)? TAK
Teraz naprawdę koniec!
Dziękuję za uwagę