System ubezpieczeń zdrowotnych na terenie Niemiec 1. Ogólne zasady działania systemu ubezpieczeń w Niemczech Niemiecki system ubezpieczeń społecznych oparty jest w szczególności na postanowieniach zawartych w kodeksie socjalnym (Sozialgesetzbuch) składającego się z 11 ksiąg, każdej w postaci ustawy. Stosownie do księga I (część ogólna) kodeksu socjalnego ustawy z dnia 11 grudnia 1975 roku w 4 zaznaczono, że każdy ma prawo do opieki socjalnej przyznanej na podstawie tej ustawy w tzw. ubezpieczeniu socjalnym. Ubezpieczenie to obejmuje państwowe instytucje ubezpieczeniowe w zakresie ubezpieczeń zdrowotnych, opiekuńczych, wypadkowych i rentowych. Ustanowienie państwowych instytucji ubezpieczeniowych zawarte zostało w księdze V kodeksu ustawie z dnia 20 grudnia 1988 roku o państwowych ubezpieczeniach zdrowotnych (gesetzliche Krankenversicherung). Wszystkie instytucje, które powołano do życia na podstawie tej ustawy, tzw. kasy zdrowotne lub inaczej nazywane kasy chorych, są spółkami publiczno-prawnymi. Podział kas, zasady działania jak i przynależność uregulowano przepisami części 6 ustawy o państwowych ubezpieczeniach zdrowotnych w 143-197. W zależności od sprawowania nadzoru nad kasą chorych kasy te podzielono na: - federalne, - krajów związkowych, - gmin. Dodatkowo w strukturach kas chorych mogą być tworzone: - kasy regionalne, - kasy zakładowe, - kasy rolników, - kasy gospodarki morskiej, - kasy pracobiorców (Ersatzkrankenkasse) - kasy cechu rzemiosł (Innungskrankenkassen) - instytucja zabezpieczenia socjalnego górnictwa i hutnictwa (Bundesknappschaften) 1
1.1. Państwowe kasy chorych Kasy regionalne nadzorowane przez organa administracji krajów związkowych (ministerstwa zdrowia danego kraju) są o tzw. zasięgu regionalnym, jednakże poprzez odpowiednie porozumienia zawarte z pozostałymi krajami związkowymi mogą rozszerzyć zasięg swojej działalności. Zakładowe kasy chorych mogą zostać utworzone przez zakłady zatrudniające, co najmniej 1000 osób oraz zapewnione jest jej długotrwałe działanie. Organami nadzorczymi dla takiej kasy jest organ danego kraju związkowego, w którym jest siedziba zakładu. Taka kasa chorych może zostać założona, jeżeli uzyska zezwolenie właściwych organów nadzorczych. Zezwolenie na założenie kasy zakładowej wydawane jest po uzyskaniu akceptacji większości zatrudnionych w zakładzie pracowników. Organy nadzorcze czuwają nad właściwym przebiegiem głosowania. Pracodawca zobowiązany jest do przedłożenia statutu kasy, który musi zostać następnie zatwierdzony przez organy nadzorcze. Po zatwierdzeniu statutu organ nadzorczy wyznacza termin rozpoczęcia działalności kasy. Organy nadzorcze sprawują kontrolę nad poprawnym wykonywaniem postanowienie statutu oraz w przypadkach uzasadnionych mogą zarządzić zamknięcie kasy zakładowej. Również organa administracji państwowej i samorządowej mogą powoływać kasy zakładowe działające na poziomie administracji federalnej i regionalnej. Kasy chorych cechu rzemiosł mogą zostać założone, jeżeli wszyscy członkowie cechu wpisani są do rejestru rzemieślników, a we wszystkich zakładach rzemieślniczych, które są członkami cechu rzemiosł zatrudnionych jest co najmniej 1000 osób podlegających obowiązkom ubezpieczeniowym oraz zapewnione jest długotrwałe działanie takiej kasy. Organy nadzorcze wydają stosowne zezwolenie na otwarcie takiej kasy oraz wyznaczają termin rozpoczęcia działalności. 2
Instytucja zabezpieczenia socjalnego górnictwa i hutnictwa (Bundesknappschaften) W ramach prowadzonej działalności oprócz całego pakietu ubezpieczeń emerytalnorentowych prowadzi również ubezpieczenia zdrowotne. Zasady działania tej kasy opierają się na takich samych regulacjach jak pozostałych kas państwowych. Jest to jednak z najstarszych instytucji socjalnych i za razem pierwsza instytucja tego typu. Wyłoniła się ona już w XV wieku i miała na celu ochronę socjalną górników i hutników. Obecnie instytucja ta posiada jeden oddział na terenie Niemiec Wschodnich oraz rozbudowana sieć klinik, szpitali, centrów rehabilitacyjnych, własnych lekarzy, jak i prowadzi sprawy emerytalno rentowe. Jest to jedyna instytucja na terenie Niemiec prowadząca nie tylko sprawy wszystkich ustawowych ubezpieczeń, lecz także zapewnia leczenie i opiekę lekarską dla swoich członków. Kasy chorych gospodarki morskiej prowadzą ubezpieczenia osób związanych z gospodarką morską i śródlądową. Kasy te stosownie do postanowień 165 prowadzone są przez kasy morskie prowadzące zabezpieczenia socjalne i społeczne osób związanych z gospodarką morską i śródlądową. Kasa chorych zobowiązana jest prowadzić szczegółowe rozliczenia wpływów i kosztów. Majątek zarządzany przez morską kasę chorych może być wykorzystany tylko i wyłącznie do celów jej działalności. Kasa chorych gospodarki morskiej może na podstawie zawartych porozumień z innymi kasami do przejmowania niektórych usług. Kasy chorych rolników powołane są stosownie do postanowień drugiej księgi Kodeksu socjalnego regulującego zasady ubezpieczenia rolników. Zakładanie i działanie tych kas opiera się na ogólnych przepisach dotyczących kas państwowych. Kasy chorych pracobiorców założenie kasy chorych wymaga uzyskania zezwolenia od organu nadzorczego. Do 1992 roku do kas przynależeć mogli wcześniej tylko i wyłącznie pracobiorcy. Po zmianie przepisów zniesiono zamkniętą 3
przynależność do kasy i obecnie jest to kasa chorych zatrudnionych i pracujących. Nazwa tej kasy pochodzi z końca XIX w., kiedy założono pierwszą kasę. Według stanu opublikowanego na dzień 1 czerwca 2003 roku na terenie Niemiec czynnie działało 314 państwowych kas chorych. Organami nadzorczymi kas chorych, w zależności od ich zasięgu działania są: - ministerstwa zdrowia krajów związkowych - Federalny Urząd ds Ubezpieczeniowych - Federalne Ministerstwo Zdrowia, 1.2. Prywatne kasy chorych Dla grupy osób, które posiadają prawo wyboru zawarcia ubezpieczenia zdrowotnego lub osiągają dochody netto powyżej 3.450,- miesięcznie dano możliwość skorzystania z tego ubezpieczenia prowadzonego przez tzw. prywatne kasy chorych. Katalog tych osób wymieniony został w 6 piątej księgi Kodeksu socjalnego do których należą: - urzędnicy państwowi, sędziowie, żołnierze zawodowi, żołnierze powołani do służby na czas określony, jak i pozostali zatrudnieni w administracji federalnej, krajów związkowych, związkach gmin, gminach, spółkach prawa publicznego, związkach prawa publicznego, fundacjach, - osoby, których dochody przekraczają 75% ustalonej górnej granicy do opłacania składek na ubezpieczenie emerytalne, z wyłączeniem marynarzy - osoby, które podczas studiów były zatrudnione na uczelni, - osoby duchowne, działające w spółkach publiczno-prawnych uznanych na terenie Niemiec wyzwań, jeżeli stosownie do przepisów o urzędnikach państwowych mają prawo refundacji części lub całości poniesionych kosztów leczenia, - osoby przebywające na emeryturach, jeżeli posiadają status byłego urzędnika, sędziego lub żołnierza, 4
- osoby, które podlegają przepisom UE o systemie zabezpieczenia na wypadek choroby. Dla tej grupy osób ustawodawca umożliwił zawarcie umów ubezpieczeniowych z prywatnymi zakładami ubezpieczeniowymi. Regulacje prawne prywatnych zakładów ubezpieczeniowych zawarte zostały w ustawie z dnia 30 maja 1908 roku o zawieraniu umów ubezpieczeniowych w 159 178o. Organem nadzorczym dla prywatnych kas chorych jest Federalny urząd Nadzoru Nad Usługami Finansowymi, który wydaje zezwolenia na założenie i działanie takiej kasy. W rejestrze urzędu widnieje ok. 50 prywatnych kas chorych. 2. Ubezpieczenie osób zajmujących wysokie stanowiska państwowe Osoby zajmujące wysokie stanowiska państwowe stosownie do ustawy z dnia 14 lipca 1953 roku o urzędnikach państwowych (Bundesbeamtengesetz) są urzędnikami mianowanymi na czas określony i korzystają z pełni praw przyznanych urzędnikom państwowym. W stosunku do posłów do Bundestagu obowiązuje ustawa z dnia 18 lutego 1977 roku o stosunkach prawnych członków niemieckiego Bundestagu (Gesetz über die Rechtsverhältnisse der Mitglieder des Deutschen Bundestags) zwanej dalej ustawą o posłach, jak i ustawa z dnia 24 sierpnia 1976 roku o zabezpieczeniu ubrzędników i sędziów federacji i krajów związkowych (Gesetz über Versorgung der Beamten und Richten in Bund und Länder) wraz z ogólnymi przepisami administracyjnymi o pomocy na wypadek choroby, opieki i urodzeń według stanu na dzień 1 stycznia 2004 roku. (Allgemeine Verwaltungsvorschrift für Beihilfen in Kranken-,Pflege- und Geburtsfällen). Stosownie do postanowień 27-29 ustawy o posłach członek Bundestagu otrzymuje dodatek do poniesionych kosztów związanych z wydatkami zdrowotnymi, w przypadku urodzenia dziecka i zgonu. Posłowie Bundestagu maja prawo wyboru dokonania rozliczenia. Obecnie na podstawie danych z Bundestagu na 603 członków parlamentu ok. połowa ubezpieczona jest w państwowych kasach chorych a druga połowa w prywatnych. Wobec osób ubezpieczonych w państwowych kasach chorych nie mają zastosowania przepisy w zakresie refundacji poniesionych kosztów. Osoby ubezpieczone w 5
prywatnych kasach chorych dostają zwrot w wysokości 50% poniesionych wydatków przez Bundestag, a drugie 50% ze swojej kasy chorych. W niemieckim systemie ubezpieczeń społecznych państwowe instytucje ubezpieczeniowe nie mogą ubezpieczyć członka na ułamkową część pokrywania kosztów leczenia, lecz tylko i wyłącznie w całości. Prywatne kasy chorych mogą natomiast ustalać indywidualnie zasady refundacji poniesionych kosztów. W tym przypadku urzędnicy ubezpieczeni są w prywatnych kasach chorych na 50% zwrot poniesionych kosztów i w takiej też proporcji opłacają składkę zdrowotną, która również podlega odliczeniom stosownie do przepisów podatkowych. Zasady przyznawania tych dodatków określone są w ogólnych przepisach administracyjnych o pomocy na wypadek choroby, wypadku i urodzenia dziecka. Poseł Bundestagu, tak jak każdy urzędnik otrzymuje zwrot 50% poniesionych kosztów. Zwrot następuje na podstawie przedłożonego rachunku do kasy Bundestagu. W związku z ograniczeniami wydatków w sferze publicznej wszyscy urzędnicy korzystający z przywilejów ustawy musieli współuczestniczyć w tzw. ponoszeniu wydatków i ich własny udział wynosił 770 rocznie. Stosownie do pisma Federalnego Ministerstwa Zdrowia z dnia 15 stycznia 2004 roku wyjaśniono, że ta tzw. przyznawana pomoc zastępuje obowiązkowe pokrywanie przez pracodawcę połowy składki na ubezpieczenie zdrowotne. W stosunku do urzędników 50% tzw. pomoc odpowiada w rzeczywistości tej samej proporcji, którą musiałby zapłacić pracodawca do państwowej kasy chorych. Dlatego też posłom ubezpieczonym w państwowych kasach chorych pracodawca pokrywa swój udział składki, a pozostałym urzędnikom refunduje zwrot poniesionych kosztów związanych z leczeniem, opieką, urodzeniem dziecka lub śmiercią. W zakresie opieki medycznej nie ma na terenie Niemiec wyspecjalizowanych instytucji dostępnych tylko i wyłącznie do opieki tzw. VIP-ów. Na terenie Niemiec w 2000 roku było łącznie 2.242 szpitali i klinik, z czego szpitali ogólnych 2.003, w tym 446 prywatnych. Łącznie w prywatnych kasach chorych na stan 2001 roku ubezpieczonych było 7.710 tys. osób. W państwowych kasach chorych ubezpieczonych w 2001 roku było 50.994 tys. osób. Osoby, które podlegają ubezpieczeniu prywatnemu mogą wybrać leczenie w prywatnych ośrodkach, jednakże 6
najpierw muszą uzyskać akceptację swojej kasy chorych, czy wydatek ten zostanie przez nią pokryty. Co do zasady usługi lecznicze, jeżeli mieszczą się w katalogu usług refundowanych, wg przepisów o posłach i były zakontraktowane w kasie chorych, pokrywane są przez zarówno przez ubezpieczalnię, jak i kasę Bundestagu. Stosownie do obowiązujących przepisów posłom Bundestagu, jako urzędnikom zakład pracy opłaca w całości składki na ubezpieczenie emerytalno rentowe, a osobom ubezpieczonym w państwowych kasach chorych swój udział składki ubezpieczeniowej w tej kasie. 3. Porównanie państwowych i prywatnych kas chorych 3.1. Zasięg ubezpieczonych i wymiary składek W państwowych kasach chorych prawie 56% członków zwolniona jest ustawowo z obowiązku opłacania składek lub opłaca je w niepełnej wysokości. Państwowe kasy chorych wspierane są przez dotacje państwowe na tzw. pokrycie kosztów osób podlegających przepisom kodeksu socjalnego w zakresie pomocy społecznej. W ten sposób państwowe kasy chorych nie muszą być nastawione na uzyskanie zysku lub pokrycia kosztów i mogą ustalać wymiar składki zdrowotnej minimalnej i maksymalnej w zależności od uzyskanych dochodów. Osoby zaliczane do grupy tzw. dobrowolnie ubezpieczonych stosownie do postanowień 6 księgi piątek Kodeksu Socjalnego, jeżeli nie zostanie zawarte dodatkowe ubezpieczenie, nie otrzymują wynagrodzenia za czas choroby. Ubezpieczony może rozszerzyć zakres obowiązywania ubezpieczenia na pozostałych niepracujących członków rodziny bez zawierania dodatkowych umów i obowiązku ponoszenia dodatkowych kosztów składki zdrowotnej. Prywatny zakład ubezpieczeniowy nastawiony jest na uzyskanie zysku i dlatego wszyscy członkowie kasy opłacają składki na ubezpieczenie do kasy. Brak jest również możliwości uzyskania zwolnienia dla określonych grup w obowiązku opłacania składki, a prywatna kasa chorych nie otrzymuje od państwa żadnych dotacji i subwencji. Składkę opłaca ubezpieczony, a umowa ubezpieczenia zdrowotnego musi 7
być zawarta dla każdego ubezpieczonego, w tym z każdym z niepracujących członków rodziny osobno. Przykładowo według wyliczeń najkorzystniejszych prywatnych kas ubezpieczeniowych dla poszczególnych grup wiekowych prywatnego podstawowego ubezpieczenia chorobowego przestawia się następująco: - 25 letni mężczyzna składka w przedziale 125,- do 155,- /miesięcznie + ewentualnie dodatkowe ubezpieczenie dziecka min. 75,- /miesięcznie - 30-latek składka w przedziale 155,- do185,- /miesięcznie + min 75,- za każde dodatkowo ubezpieczone dziecko - 35-latek 185,-do 215,- /miesięcznie + min 75,- za każde dodatkowo ubezpieczone dziecko w przypadku kobiet składki te wynoszą - 25 letnia kobieta zapłaci 210,- do240,- /miesięcznie + min 75,- na każde dziecko - 30-letnia kobieta zapłaci 225,- do 255,- / miesięcznie + min. 75,- za każde dziecko - 35-letnia kobieta zapłaci 240,-do 270,- /miesięcznie + min 75,- za każde dziecko. W państwowych kasach chorych składki te wynoszą od 10 do 15,7% od dochodu, jednakże maksymalna granica dochodu miesięcznego, dla którego opłacana jest składka nie może przekroczyć 3.450,- miesięcznie. Stosownie do przepisów Kodeksu Socjalnego 240 ust. 4 piątek księgi ustalono, że najniższa stawka składki osób zatrudnionych waha się od 90,- do 120,- miesięcznie, natomiast osoby samodzielnie wykonujące działalność gospodarczą i ubezpieczające się dobrowolnie płacą w zależności od kasy chorych od 1.100,- do 1.875,- miesięcznie, jednakże do maksymalnej wysokości dochodów ustalonej na takim samym poziomie, jak dla pozostałych ubezpieczonych, wynoszącym 3.450,- miesięcznie. 3.2. Korzyści i wady przynależności do państwowych kas chorych Każda państwowa kasa chorych zapewnia swojemu ubezpieczonemu jednakowy zakres usług objętych ubezpieczeniem, a określony w przepisach ustawy. Koszty zdrowotne ponoszone przez państwowe kasy chorych ponoszone są na podstawie 8
rachunków przesyłanych przez poszczególnych lekarzy według cennika i stawki ustalonej w rozporządzeniach dla poszczególnych specjalizacji. Ubezpieczony może rozszerzyć zakres obejmowania ubezpieczeniem także na niepracujących członków rodziny bez ponoszenia dodatkowych kosztów. Osoby przebywające na urlopach macierzyńskich i wychowawczych nie są zobowiązane do opłacania składek na ubezpieczenie zdrowotne. Państwowe kasy chorych w ramach zawartej umowy wypłacają wynagrodzenie za czas choroby ubezpieczonego lub jego dziecka. W przypadku przebywania hospitalizowania matki lub pracującego ojca zakład ubezpieczeniowy zabezpiecza pomoc domową na czas trwania choroby. Jako nieliczni państwowe kasy chorych wypłacają zasiłek macierzyński. W ramach profilaktyki zdrowotnej państwowe kasy przeprowadzają darmowe badania dla kobiet i szkolenia w tym zakresie. W sprawach spornych możliwe jest również bezpłatne założenie sprawy przeciwko kasie w sądach ds socjalnych. Niekorzystnym z punktu widzenia ubezpieczonego są takie ograniczenia jak: - leczenie przez lekarza, z którym kasa zawarła umowę jak i wskazanego lekarza dentystę, - wybór szpitala lub kliniki jest ograniczony, leczenie w ośrodkach położonych w innym kraju związkowym odbywa się po uprzednim wyrażeniu zgody przez kasę, wyjątkiem tutaj jest nagły przypadki, o którym decyduje i wnioskuje lekarz, - po leczeniu szpitalnym poza granicami kraju kasa nie pokrywa kosztów transportu - za lekarstwa, środki lecznicze, jak i inne niektóre usługi pacjenci muszą ponosić dodatkowe opłaty. 3.3. Korzyści i wady ubezpieczonych w prywatnych kasach chorych Osoby ubezpieczone w prywatnych kasach chorych maja prawo swobodnego wyboru lekarza jak i leczenia szpitalnego. W przypadku leczenia w prywatnych klinikach pacjenci zobowiązani są do przedłożenia kosztorysu kosztów leczenia celem zaakceptowania go przez kasę chorych. Dopiero po akceptacji i ustaleniu zasad zwrotu 9
poniesionych kosztów następuje leczenie szpitalne lub kliniczne. Członkowie prywatnych kas chorych mają prawo do niektórych przywilejów jak: - do opieki lekarskiej sprawowanej przez ordynatora, - prawo do pokoju jednoosobowego, - zwrotu kosztów leczenia stomatologicznego, w tym wypełnienia - zwrotu poniesionych kosztów oprawek - leczenia medycyny niekonwencjonalnej. Dodatkowo osoby ubezpieczone prywatnie mogą otrzymać zwrot poniesionych kosztów na usługi wcześniej niezakontraktowane. Opłacana składka na ubezpieczenie zdrowotne zawiera także ochronę zdrowotną na terenie Europy oraz 2 miesięczna ochronę na terenie całego świata. Jako niekorzystne rozwiązania dla ubezpieczonych w prywatnych kasach chorych są: - zawieranie na każdego członka rodziny dodatkowych umów ubezpieczeniowych wraz z ponoszeniem dodatkowych obciążeń, - w przypadku wykrycia ryzyka lub objawienia się dodatkowych chorób zwiększona zostaje składka na ubezpieczenie oraz mogą pojawić się dodatkowe inne obciążenia, - prywatne kasy chorych nie pokrywają kosztów sanatorium, - prawo do zwrotu kosztów leczenia następuję dopiero po 3-miesięczym okresie oczekiwania, - rachunki za leczenie wystawiane są najpierw dla pacjenta, a następnie po uregulowaniu należności zwracane są przez kasy chorych - w przypadku pacjentów prywatnych lekarze stosują wobec pacjentów prywatnych wyższe stawki, aniżeli ustalone w cenniku. Międzyrządowa komisja składająca się z przedstawicieli resortu zdrowia, finansów i środowisk lekarskich i aptekarskich ustalają obowiązujące cenniki za usługi lecznicze, bez względu na przynależność do kasy, jak i ceny leków. W przypadku usług leczniczych pozostawiono lekarzom możliwość ustalania indywidualnych stawek przeliczeniowych tzw. faktorów, w zależności od stopnia trudności wynoszący od 1 do 3. W przypadku nie zgadzania się z tak wyliczonym przez lekarza rachunkiem jest możliwość uzyskania dokładnego wyjaśnienia składanego przed izbą lekarską w 10
zakresie wysokiego rachunku. Takie wyjaśnienia wraz z uzasadnieniem musi składać lekarz także w przypadku zakwestionowania rachunku przez kasę chorych. Opracowała: I.E.Cech WEH-Berlin 11