Termin składania wniosku do dnia 30 listopada roku poprzedzającego realizację zadania. Miejsce składania wniosku Starostwo Powiatowe, właściwe dla siedziby podmiotu ubiegającego się o dofinansowanie. We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki części A oraz części B, ewentualnie wpisać nie dotyczy W przypadku, gdy w formularzu Wniosku przewidziano zbyt mało miejsca należy w odpowiedniej rubryce wpisać Dołączono załącznik nr... do części... czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryki formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. Nr sprawy: ZON.- /// /Wypełnia Starostwo/ /pieczątka Wnioskodawcy/ /pieczątka Starostwa/ W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji niepełnosprawnych dla osoby prawnej i jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej. I. Część A: Informacje o Wnioskodawcy: 1.Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa: - Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Gmina Powiat Województwo Nr tel. kierunkowy Nr telefonu Nr fax 2.Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy: (pieczątka imienna) (pieczątka imienna) podpis: podpis: 1/... 2/... dowód osob. nr... dowód osob. nr... wydany przez... wydany przez... zam.... zam.... PESEL... PESEL... prawnej, z wyłączeniem osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą - str.1
3.Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę: Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON? Tak: Nie: Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON? Tak: Nie: Kwota zaległości. zł 4.Informacje o osobach niepełnosprawnych pozostających w zasięgu działania Wnioskodawcy: Wnioskodawca prowadzi działalność na rzecz osób niepełnosprawnych co najmniej przez okres 2 lat przed dniem złożenia wniosku TAK (proszę podać datę od kiedy) NIE Liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością (przeciętnie w miesiącu): w tym: do lat 18: powyżej lat 18 Razem: 5.Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy: Status prawny REGON Nr rejestru sądowego lub ewidencji działalności gospodarczej Data wpisu do rejestru sadowego lub do ewidencji działalności gospodarczej Organ założycielski Nr identyfikacyjny NIP Nazwa banku Nr konta bankowego Czy Wnioskodawca jest płatnikiem VAT? Tak Nie Źródła finansowania działalności Wnioskodawcy: prawnej, z wyłączeniem osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą - str.2
Syntetyczna charakterystyka działalności Wnioskodawcy na rzecz osób niepełnosprawnych: cel działania, teren działania, liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością, liczba zatrudnionej kadry specjalistycznej i jej kwalifikacje, znaczenie tej działalności dla osób niepełnosprawnych i inne informacje: 6.Informacja o korzystaniu ze środków PFRON w ostatnich trzech latach przed złożeniem wniosku: Czy Wnioskodawca ubiegał się o dofinansowanie ze środków PFRON Tak Nie Nr i data zawarcia : umowy 1. Kwota: Przedmiot dofinansowania: Termin rozliczenia: Stan rozliczenia Źródło: /PFRON; Samorząd Powiatowy/ 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.. 9. 10. 11. 12. 13. prawnej, z wyłączeniem osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą - str.3
II. Część B: Informacje o przedmiocie wniosku: 1. Zakres wnioskowanego dofinansowania (przedmiot dofinansowania): Przewidywany koszt ogólny przedsięwzięcia: 1. Całkowity koszt przedsięwzięcia: 2. Deklarowane własne środki: 3. Inne udokumentowane źródła dofinansowania ogółem: 4. Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków Funduszu (do 60% kosztów przedsięwzięcia):...zł (słownie)... 5. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc w którym składany jest wniosek wraz z podaniem źródeł finansowania... 2. Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie: Imprezy integracyjnej, sportowej, kulturalnej, turystycznej, rekreacyjnej. 1. Termin rozpoczęcia imprezy: data..., godzina od... do... 2. Miejsce realizacji zadania: - Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo prawnej, z wyłączeniem osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą - str.4
3. Liczba uczestników: w tym osób niepełnosprawnych: do lat 18:... Razem:... Razem osób niepełnosprawnych, mieszkańców powiatu Co stanowi...% ogólnej liczby uczestników 4. Przewidywane efekty przedmiot dofinansowania prawnej, z wyłączeniem osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą - str.5
Oświadczenia: 1. Oświadczam, że zatrudniam fachową kadrę do obsługi imprezy / zobowiązuję sie do zatrudniania fachowej kadry do obsługi przedsięwzięcia.* 2. Oświadczam, że posiadam odpowiednie do potrzeb osób niepełnosprawnych warunki techniczne i lokalowe do realizacji przedsięwzięcia. 3. Oświadczam, że przy korzystaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych będę stosował zasady postępowania określone w ustawie prawo zamówień publicznych. 4. Oświadczam, że nie mam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz, że w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku, nie byłem stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 96, poz. 861 z 2002 r. Nr 100, poz. 930 z 2003 r. oraz Nr 3 poz.15 z 2008 r.). 5. Oświadczam że wyrażam zgodę na wykorzystanie danych osobowych przez Starostwo Powiatowe koniecznych do realizacji zadania zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926, z późn. zm.). 6. Oświadczam że jestem /nie jestem * zaliczony do sektora finansów publicznych w rozumieniu przepisów art. 5 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 26 listopada 1998 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2003 r., Nr 15, poz. 148, z późn. zm.). 7. Prawdziwość danych podanych we wniosku o dofinansowanie stwierdzam własnoręcznym podpisem. 8. Oświadczam, że jestem świadomy/a/ odpowiedzialności karnej za podanie informacji niezgodnej z prawdą, wynikającej z art. 233 1,2 i 3 Kodeksu karnego. 9. Oświadczam, że jestem /nie jestem * przedsiębiorcą w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 173, poz. 1807, z późn. zm.). 10. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni.... /data i podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy/ * niepotrzebne skreślić prawnej, z wyłączeniem osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą - str.6
Wykaz załączników ( dokumentów ) wymaganych do części A i B wniosku ( kolumny 1 i 2 wypełnia pracownik starostwa) Nazwa załącznika 1. Aktualny wypis z KRS lub wypis ewidencji działalności gospodarczej /ważny 3 miesiące/ 2. statut 3. Sposób reprezentacji ( pełnomocnictwo) 4. Udokumentowanie posiadania rachunku bankowego wraz z informacją o ewentualnych obciążeniach 5. Nazwa, szczegółowy zakres i miejsce realizacji przedsięwzięcia - program merytoryczny 6.Udokumentowanie posiadania środków własnych i źródeł finansowania innych niż PFRON 7. Kosztorys 1. Załączono do wniosku tak/nie 2. Uzupełniono dnia 8. Lista niepełnosprawnych uczestników realizowanego przedsięwzięcia wraz z podaniem stopnia niepełnosprawności /zobowiązanie do dostarczeni w/w listy w terminie późniejszym z podaniem daty 9. Dokumenty świadczące o prowadzeniu działalności na rzecz osób niepełnosprawnych lub działalności związanej z rehabilitacją osób niepełnosprawnych przez okres co najmniej 2 lata przed dniem złożenia wniosku W przypadku składania wniosku przez; osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą, osoby prawnej i jednostki organizacyjnej nie posiadającej osobowości prawnej o dofinansowanie ze środków Funduszu należy dołączyć: 10.dokumenty świadczące o prowadzeniu działalności na rzecz osób niepełnosprawnych lub działalnością związaną z rehabilitacją osób niepełnosprawnych. W przypadku gdy w/w podmiot jest jednostką prowadzącą działalność gospodarczą należy dołączy: 11zaświadczenie o pomocy de minimis otrzymanej w okresie obejmującym w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy oraz dwa poprzedzające go lata kalendarzowe albo oświadczenie o nieskorzystaniu z pomocy de minimis w tym okresie 12.informacje o każdej pomocy innej niż de mi nimis, jaką otrzymał w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą oraz na dany projekt inwestycyjny, z którym jest związana pomoc de mi nimis 13.oświadczenie, że nie jest przedsiębiorcą znajdującym sie w trudnej sytuacji ekonomicznej (według kryteriów określonych w przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących udzielania pomocy) ( pieczątka imienna, podpis pracownika starostwa, data) Podpis:... prawnej, z wyłączeniem osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą - str.7
prawnej, z wyłączeniem osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą - str.8