ZP/8/209 Załącznik nr...... (pieczęć Wykonawcy) (miejscowość, data) W N I O S E K o dopuszczenie do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu ograniczonego na podstawie art. 3h w związku z art. 3a ust. pkt 4 ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 208 r., poz. 986 ze zm.) o wartości nieprzekraczającej 5 548 000 euro. na. Remont dróg i placów przy budynku nr 28 w kompleksie K-603 Janów SPRAWA ZP/8/209 firma... z siedzibą (adres, kod, miejscowość).. NIP REGON tel. faks e-mail:. Ja (my) niżej podpisany(i) w nawiązaniu do ogłoszonego przez 23. Bazę Lotnictwa Taktycznego przetargu na Remont dróg i placów przy budynku nr 28 w kompleksie K-603 Janów składam(y) niniejszy wniosek o dopuszczeniu do udziału w wyżej wymienionym postępowaniu. 2. Oświadczam(y), że zapoznaliśmy się z warunkami udziału w postępowaniu zawartymi w ogłoszeniu o zamówieniu, przyjęliśmy treść ogłoszenia bez zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy wszystkie niezbędne informacje i wyjaśnienia niezbędne do przygotowania i złożenia wniosku. 3. Wniosek zawiera niżej wymienione dokumenty stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji nie mogą być ogólnie udostępnione: a) b)
ZP/8/209 4. Przedmiot zamówienia wykonam samodzielnie/ z udziałem podwykonawców:...., (nazwa podmiotu) Podwykonawca/y zostaną powierzone poniższe części zamówienia:.. 6. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 3 lub art. 4 RODO ) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.* ) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 206/679 z dnia 27 kwietnia 206 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 9 z 04.05.206, str. ). * W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 3 ust. 4 lub art. 4 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).. Załącznikami do wniosku są: a) b) c) d) / Podpis (czytelny lub pieczęć imienna) Wykonawcy lub upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy/ 2
ZP/8/209 Oświadczenie Wykonawcy Załącznik nr 2 cz. I Część dotycząca braku podstaw do wykluczenia Przystępując do postępowania na Remont dróg i placów przy budynku nr 28 w kompleksie K-603 Janów SPRAWA ZP/8/209 działając w imieniu Wykonawcy:..., oświadczam, że Wykonawca, na dzień składania wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, nie podlega wykluczeniu z postępowania, tj.:. nie jest wykonawcą, o którym mowa w art. 24 ust. pkt 2 i 3, z wyłączeniem wykonawców skazanych za przestępstwo, o którym mowa w art. 8 88 i art. 89a ustawy z dnia 6 czerwca 997 r. Kodeks karny, i pkt 4, gdy osoba o której mowa w tym przepisie, została skazana za przestępstwo wymienione w art. 24 ust. pkt 3, z wyjątkiem przestępstw, o których mowa w art. 8 88 i art. 89a ustawy z dnia 6 czerwca 997 r. Kodeks karny, jeżeli stosowne zastrzeżenie zostało przewidziane w ogłoszeniu o zamówieniu; 2. nie jest wykonawcą będącą osobą fizyczną, spółką jawną, spółką partnerską, spółką komandytową, spółką komandytowo-akcyjną lub osobą prawną, jeżeli, odpowiednio, w stosunku do takiej osoby, wspólnika, partnera lub członka zarządu, komplementariusza, urzędującego członka organu zarządzającego, lub w związku z podejmowanym przez niego działaniem lub zaniechaniem podjęto decyzję o cofnięciu poświadczenia bezpieczeństwa, o której mowa w art. 33 ust. ustawy z dnia 5 sierpnia 200 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 82, poz. 228 oraz z 205 r. poz. 2 i 224); 3. nie jest wykonawcą, który naruszył zobowiązania w zakresie bezpieczeństwa informacji lub bezpieczeństwa dostaw, lub którego uznano za nieposiadającego wiarygodności niezbędnej do wykluczenia zagrożenia dla bezpieczeństwa państwa, także w inny sposób niż w drodze wydania decyzji o cofnięciu świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, o której mowa w art. 66 ustawy z dnia 5 sierpnia 200 r. o ochronie informacji niejawnych; 4. nie jest wykonawcą, który ma siedzibę albo miejsce zamieszkania w innym państwie, niż państwa, o których mowa w art. 3d ust., z zastrzeżeniem art. 3d ust. 2. (miejscowość i data)..... (podpis Wykonawcy lub osoby upoważnionej) 3
ZP/8/209 cz. II. Część dotycząca podwykonawców -wypełnić jeśli dotyczy Przystępując do postępowania na Remont dróg i placów przy budynku nr 28 w kompleksie K-603 Janów SPRAWA ZP/8/209 działając w imieniu Wykonawcy:., oświadczam, że Wykonawca zamierza powierzyć realizację części zamówienia podwykonawcy. Oświadczam, że podwykonawca:........ nie podlega wykluczeniu z udziału w postępowaniu w zakresie równym niepodleganiu wykluczeniu wykonawcy, tj. w zakresie wskazanym w części I pkt - 4 niniejszego oświadczenia. (miejscowość i data)...... (podpis Wykonawcy lub osoby upoważnionej) cz. III. Część dotycząca spełniania warunków udziału w postępowaniu przez Wykonawcę Przystępując do postępowania na Remont dróg i placów przy budynku nr 28 w kompleksie K-603 Janów SPRAWA ZP/8/209 działając w imieniu Wykonawcy:..., oświadczam, że Wykonawca, na dzień składania wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, spełnia warunki udziału w postępowaniu, w zakresie wymaganym przez Zamawiającego, określonym w Rozdziale 6 ogłoszenia, tj. posiadania zdolności technicznej lub zawodowej. (miejscowość i data)..... (podpis Wykonawcy lub osoby upoważnionej) 4
(pieczęć firmy) WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA Oświadczam, że przy wykonywaniu przedmiotowego zamówienia będą uczestniczyć następujące osoby: Imię i Nazwisko/ Zakres wykonywanych czynności przy realizacji zamówienia Kwalifikacje zawodowe Załącznik 3a Podstawa dysponowania 2 3 4 Uprawnienia budowlane do: Imię i Nazwisko:...... Zakres wykonywanych czynności przy realizacji zamówienia: KIEROWNIK ROBÓT.... Specjalność:.... Nr uprawnień:..... Organ wydający uprawnienia:. Data wydania:... Inne informacje....... Podstawa dysponowania osobą:*- Pracownik z zasobów własnych: umowa o pracę umowa zlecenia umowa o dzieło właściciel Inne zasoby:*właściciel(osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą) inne(podać jakie) ) W kolumnie ostatniej, należy wskazać czy wskazana osoba stanowi potencjał własny Wykonawcy czy też potencjał podmiotu trzeciego. Potencjał własny jest to dysponowanie bezpośrednie, obejmujące stosunek prawny istniejący bezpośrednio pomiędzy Wykonawcą a osobą, na dysponowanie której Wykonawca się powołuje. Potencjał podmiotu trzeciego stanowi tzw. dysponowania pośrednie, czyli sytuację, w której tytułem prawnym powoływania się przez Wykonawcę na dysponowanie osobami zdolnymi do wykonania zamówienia jest stosowne zobowiązanie podmiotu trzeciego do udostępnienia tych osób. Należy również wskazać podstawę dysponowania. 2) W przypadku osób oddanych w dyspozycję należy przedstawić (załączyć do oferty): pisemne zobowiązanie podmiotu dysponującego pracownikiem o oddaniu pracownika do dyspozycji lub pisemne oświadczenie osoby oddającej się do dyspozycji o oddaniu się do dyspozycji na czas wykonania zamówienia. 3) Zamawiający rozumie przez pojęcie inne zasoby takie zasoby, z którymi Wykonawca zawrze umowę cywilnoprawną inną niż umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło. 4) Z informacji zamieszczonych w wykazie musi jednoznacznie wynikać, że Wykonawca spełnia warunki udziału w postępowaniu określone w ogłoszeniu. Osoba składająca oświadczenie świadoma jest odpowiedzialności karnej, wynikającej z art. 297 Kodeksu Karnego... dnia... (miejscowość)..... (podpis osoby lub osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy) * Niepotrzebne skreśli 5
(pieczęć firmy) Lp. Imię i Nazwisko/ Zakres wykonywanych czynności przy realizacji zamówienia WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA Oświadczam, że przy wykonywaniu przedmiotowego zamówienia będą uczestniczyć następujące osoby: Kwalifikacje zawodowe 2 3 Załącznik nr 3b Podstawa dysponowania Imię i Nazwisko:...... Zakres wykonywanych czynności przy realizacji zamówienia: Geodeta Nr uprawnień:..... Organ wydający uprawnienia:.... Data wydania:... Inne informacje....... Dostęp do informacji niejawnych o klauzuli ZASTRZEŻONE Data ważności:... Zaświadczenie stwierdzające odbycie szkolenia w zakresie ochrony informacji niejawnych z dnia Podstawa dysponowania osobą:* Pracownik z zasobów własnych: umowa o pracę umowa zlecenia umowa o dzieło właściciel Inne zasoby:* właściciel (osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą) potencjał podmiotu trzeciego inne (np. osoba fizyczna) 5) W kolumnie ostatniej, należy wskazać czy wskazana osoba stanowi potencjał własny Wykonawcy czy też potencjał podmiotu trzeciego. Potencjał własny jest to dysponowanie bezpośrednie, obejmujące stosunek prawny istniejący bezpośrednio pomiędzy Wykonawcą a osobą, na dysponowanie której Wykonawca się powołuje. Potencjał podmiotu trzeciego stanowi tzw. dysponowania pośrednie, czyli sytuację, w której tytułem prawnym powoływania się przez Wykonawcę na dysponowanie osobami zdolnymi do wykonania zamówienia jest stosowne zobowiązanie podmiotu trzeciego do udostępnienia tych osób. Należy również wskazać podstawę dysponowania. 6) W przypadku osób oddanych w dyspozycję należy przedstawić (załączyć do oferty): pisemne zobowiązanie podmiotu dysponującego pracownikiem o oddaniu pracownika do dyspozycji lub pisemne oświadczenie osoby oddającej się do dyspozycji o oddaniu się do dyspozycji na czas wykonania zamówienia. 7) Zamawiający rozumie przez pojęcie inne zasoby takie zasoby, z którymi Wykonawca zawrze umowę cywilnoprawną inną niż umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło. 8) Z informacji zamieszczonych w wykazie musi jednoznacznie wynikać, że Wykonawca spełnia warunki udziału w postępowaniu określone w ogłoszeniu. Osoba składająca oświadczenie świadoma jest odpowiedzialności karnej, wynikającej z art. 297 Kodeksu Karnego... dnia........ (miejscowość) (podpis osoby lub osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy) * Niepotrzebne skreślić 6
(pieczęć firmy) WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA Oświadczam, że przy wykonywaniu przedmiotowego zamówienia będą uczestniczyć następujące osoby: Załącznik nr 3c Imię i Nazwisko/ Zakres wykonywanych czynności przy realizacji zamówienia Kwalifikacje zawodowe Podstawa dysponowania 2 3 4 Podstawa dysponowania osobą:* Świadectwo kwalifikacyjne nr Imię i Nazwisko:...............w specjalności:... Pracownik z zasobów własnych: umowa o pracę umowa zlecenia umowa o dzieło Zakres wykonywanych czynności przy... właściciel realizacji zamówienia: Organ wydający uprawnienia: Osoba zajmująca się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci na stanowisku eksploatacji E... Data ważności :... Inne zasoby:* właściciel (osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą) potencjał podmiotu trzeciego inne (np. osoba fizyczna) ) W kolumnie ostatniej, należy wskazać czy wskazana osoba stanowi potencjał własny Wykonawcy czy też potencjał podmiotu trzeciego. Potencjał własny jest to dysponowanie bezpośrednie, obejmujące stosunek prawny istniejący bezpośrednio pomiędzy Wykonawcą a osobą, na dysponowanie której Wykonawca się powołuje. Potencjał podmiotu trzeciego stanowi tzw. dysponowania pośrednie, czyli sytuację, w której tytułem prawnym powoływania się przez Wykonawcę na dysponowanie osobami zdolnymi do wykonania zamówienia jest stosowne zobowiązanie podmiotu trzeciego do udostępnienia tych osób. Należy również wskazać podstawę dysponowania. 2) W przypadku osób oddanych w dyspozycję należy przedstawić (załączyć do oferty): pisemne zobowiązanie podmiotu dysponującego pracownikiem o oddaniu pracownika do dyspozycji lub pisemne oświadczenie osoby oddającej się do dyspozycji o oddaniu się do dyspozycji na czas wykonania zamówienia. 3)Zamawiający rozumie przez pojęcie inne zasoby takie zasoby, z którymi Wykonawca zawrze umowę cywilnoprawną inną niż umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło. 4)Z informacji zamieszczonych w wykazie musi jednoznacznie wynikać, że Wykonawca spełnia warunki udziału w postępowaniu określone w ogłoszeniu. Osoba składająca oświadczenie świadoma jest odpowiedzialności karnej, wynikającej z art. 297 Kodeksu Karnego... dnia... (miejscowość) * Niepotrzebne skreślić..... (podpis osoby lub osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy) 7
(pieczęć firmy) WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA Oświadczam, że przy wykonywaniu przedmiotowego zamówienia będą uczestniczyć następujące osoby: Imię i Nazwisko/ Zakres wykonywanych czynności przy realizacji zamówienia Kwalifikacje zawodowe Podstawa dysponowania 2 3 4 Imię i Nazwisko:...... Zakres wykonywanych czynności przy realizacji zamówienia: Osoba zajmująca się nadzorem nad eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci na stanowisku dozoru D Świadectwo kwalifikacyjne nr... W specjalności:...... Organ wydający uprawnienia:... Data ważności :... Podstawa dysponowania osobą:* Załącznik nr 3d Pracownik z zasobów własnych: umowa o pracę umowa zlecenia umowa o dzieło właściciel Inne zasoby:* właściciel (osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą) potencjał podmiotu trzeciego inne (np. osoba fizyczna) ) W kolumnie ostatniej, należy wskazać czy wskazana osoba stanowi potencjał własny Wykonawcy czy też potencjał podmiotu trzeciego. Potencjał własny jest to dysponowanie bezpośrednie, obejmujące stosunek prawny istniejący bezpośrednio pomiędzy Wykonawcą a osobą, na dysponowanie której Wykonawca się powołuje. Potencjał podmiotu trzeciego stanowi tzw. dysponowania pośrednie, czyli sytuację, w której tytułem prawnym powoływania się przez Wykonawcę na dysponowanie osobami zdolnymi do wykonania zamówienia jest stosowne zobowiązanie podmiotu trzeciego do udostępnienia tych osób. Należy również wskazać podstawę dysponowania. 2) W przypadku osób oddanych w dyspozycję należy przedstawić (załączyć do oferty): pisemne zobowiązanie podmiotu dysponującego pracownikiem o oddaniu pracownika do dyspozycji lub pisemne oświadczenie osoby oddającej się do dyspozycji o oddaniu się do dyspozycji na czas wykonania zamówienia. 3)Zamawiający rozumie przez pojęcie inne zasoby takie zasoby, z którymi Wykonawca zawrze umowę cywilnoprawną inną niż umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło. 4)Z informacji zamieszczonych w wykazie musi jednoznacznie wynikać, że Wykonawca spełnia warunki udziału w postępowaniu określone w ogłoszeniu.... dnia........ (miejscowość) (podpis osoby lub osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy) * Niepotrzebne skreślić 8
ZOBOWIĄZANIE PODMIOTU do oddania do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji zamówienia Podmiot udostępniający zasoby:... (nazwa i adres podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby) Załącznik nr 4 (jeżeli dotyczy) o ś w i a d c z a m(/y), że zobowiązujemy się oddać na podstawie art. 22a ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 207 r., poz. 579 i 208) niżej wymienionemu Wykonawcy: Wykonawca:... (nazwa i adres Wykonawcy składającego ofertę) do dyspozycji niezbędne zasoby na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia na Remont dróg i placów przy budynku nr 28 w kompleksie K-603 Janów SPRAWA ZP/8/209 przez cały okres realizacji zamówienia i w celu jego należytego wykonania. Zakres zobowiązania:. zakres dostępnych Wykonawcy zasobów podmiotu udostępniającego (określenie zasobu wiedza i doświadczenie, osoby zdolne do wykonania zamówienia) 2. sposób wykorzystania zasobów podmiotu udostępniającego, przez Wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia: 3. okres udziału podmiotu udostępniającego przy wykonywaniu zamówienia: 4. Oświadczam, że w/w potencjał będzie czynnie uczestniczył w realizacji zamówienia dla którego wymagane są jego kwalifikacje. (data złożenia oświadczenia)... (pieczęć i podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby) 9