(imię i nazwisko rolnika) (adres) (nr telefonu) (PESEL). (NIP) REGON, dnia. Urząd Gminy w Lądku NR Gospodarstwa:.. ul. Rynek 26 62-406 Lądek Zespół Gminnej Komisji do szacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwach rolnych WNIOSEK Zwracam się z prośbą o oszacowanie wielkości strat powstałych w uprawach rolnych w wyniku klęski, która miała miejsce w dniu/miesiącu.. Produkcja roślinna 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Rodzaj uprawy (wykazać całość upraw w 2018 r.) uprawy w ha zgodnie z wnioskiem o płatność Klasa gleby % zniszczenia Miejscowość położenia uprawy, Nr ewidencyjny działki, obręb (tylko grunty zlokalizowane na terenie Gminy Lądek) Przeznaczenia Pasza/Sprzedaż Razem
Towarowa produkcja zwierzęca Nazwa gatunku zwierzęcia Średnia roczna produkcja zwierzęca. Liczba zwierząt (dt/kg/szt.) nieponiesione w związku z 1. 2. 3. 4. Czy producent rolny posiada grunty rolne na terenie innych gmin? NIE TAK* Jeśli tak, to w jakich? ilość w ha: ilość w ha: ilość w ha: w tym grunty orne, trwałe użytki zielone, plantacje wieloletnie... ha lasy: ha, nieużytki: ha, w tym dzierżawione... ha pozostałe ( m.in. zabudowanie) ha poniesione w związku z Oświadczam, że zamierzam skorzystać z kredytu na wznowienie produkcji: NIE TAK* w banku... (nazwa i siedziba banku) Świadoma/y odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego, który za składanie nieprawdziwych danych przewiduje karę pozbawienia wolności do lat 5 oświadczam, że: 1. gospodarstwa rolnego....ha całkowita powierzchnia upraw w gospodarstwie... ha, w tym : upraw rolnych w dniu wystąpienia szkód (z wyłączeniem łąk i pastwisk)... ha z której nie jest uzyskany plon w danym roku...ha dotknięta zjawiskiem wynosi ha upraw w roku wystąpienia niekorzystnych zjawisk atmosferycznych ha gruntów dzierżawionych... ha Powierzchnię gruntów dzierżawionych należy podać zgodnie z posiadanymi wieloletnimi pisemnymi umowami dzierżawy. Kserokopie takich umów obowiązkowo dołączyć do wniosku.
2. Zawarłem/ nie zawarłem* umowę obowiązkowego lub dobrowolnego ubezpieczenia upraw rolnych od ryzyka wystąpienia niekorzystnych zdarzeń losowych. Jeżeli tak to w jakim zakresie: Uprawy Nazwa uprawy Zwierzęta Nazwa liczba Średni plon i cena sprzedaży ustalona w gospodarstwie na podstawie: (właściwe zaznacz - X ) ksiąg rachunkowych innej ewidencji lub dokumentów przedłożonych przez producenta rolnego potwierdzających uzyskanie plonów (podać jakie): danych IERiGŻ Budynki Tak/Nie * Maszyny Tak/Nie* i czy producent rolny otrzymał już odszkodowanie NIE /TAK* Kwota uzyskanego odszkodowania: Uprawy rolne -..zł Zwierzęta gospodarskie.zł Środki trwałe..zł Inne zł jakie.. * niepotrzebne skreślić W załączeniu: /podpis rolnika/ 1. Kserokopia wniosku o płatność. 2. W przypadku suszy należy dołączyć wypis z rejestru gruntów celem ustalenia kategorii gleby. 3. Kserokopia ewidencja zabiegów ochrony roślin. 4. Kserokopia umów dzierżawy gruntów.
Zgodnie z art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2015. poz. 2135 z późn. zm.) informuję iż: 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wojewoda Wielkopolski z siedzibą w Poznaniu oraz komisja ds. szacowania szkód powołana przez ww. Wojewodę. 2. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu umożliwienia ubiegania się o pomoc ze środków publicznych. 3. Wojewoda pozyskuje Pani/Pana dane od ww. Komisji szacującej szkody. 4. Przysługują Pani/Panu uprawnienia wynikające z art. 32 ust. 1 pkt. 7 i 8 ww. ustawy. 5. Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie informacji dotyczących moich danych osobowych na podstawie artykuł 23 oraz 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2015. poz. 2135 z późn. zm.). INFORMACJA O PRYWATNOŚCI Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Ogólnego Rozporządzenia o Ochronie Danych Osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (dalej RODO) informujemy, że: 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wojewoda Wielkopolski z siedzibą w Poznaniu przy al. Niepodległości 16/18, 61-713 Poznań tel. 61 854 10 00, mail: wuw@poznan.uw.gov.pl oraz Komisja do szacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolnej, w których wystąpiły szkody spowodowane przez suszę, grad, deszcz nawalny, ujemne skutki przezimowania, przymrozki wiosenne, powódź, huragan, piorun, obsunięcie się ziemi lub lawinę. 2. W sprawach związanych z danymi osobowymi można kontaktować się z inspektorem ochrony danych w Wielkopolskim Urzędzie Wojewódzkim w Poznaniu pod adresem: iod@poznan.uw.gov.pl 3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwie rolnym lub dziale specjalnym produkcji rolnej zgłoszonej szkody, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 27 stycznia 2015 r. w sprawie szczegółowego zakresu i sposobów realizacji niektórych zadań Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa (Dz. U. z 2015 r.poz. 187 z późn. zm.) 4. W związku z przetwarzaniem danych w celu wskazanym powyżej,pani/pana dane osobowe mogą być udostępniane innym odbiorcom lub kategoriom odbiorców danych osobowych, którymi mogą być: 1/podmioty upoważnione do odbioru Pani/Pana danych osobowych na podstawie odpowiednich przepisów prawa; 2/podmioty, które przetwarzają Pani/Pana dane osobowe w imieniu Administratora na podstawie zawartej umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych (tzw. podmioty przetwarzające). 5. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich. 6. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji wskazanego powyżej celu przetwarzania, w tym również obowiązku archiwizacyjnego wynikającego z przepisów prawa. 7. W związku z przetwarzaniem przez Administratora danych osobowych przysługuje Pani/Panu prawo: dostępu do treści danych, do sprostowania danych, do usunięcia danych, do ograniczenia przetwarzania danych, do przenoszenia danych, do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych. (Uwaga: realizacja powyższych praw musi być zgodna z przepisami prawa, na podstawie których odbywa się przetwarzanie danych oraz RODO, a także m. in. z zasadami wynikającymi z kodeksu postępowania administracyjnego czy archiwizacji). 8. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego,tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 9. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest:1/warunkiem zrealizowania celu, o którym mowa w pkt 3, i wynika z przepisów prawa;2/dobrowolne, jednak niezbędne do zrealizowania celu, o którym mowa w pkt 3. 10. Pani/Pana dane nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym również profilowaniu...... (data i czytelny podpis rolnika)
Dane uzupełniające do wniosku Pana/Pani. Rodzaj uprawy (wykazać całość upraw w 2018 r.) 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. R-m Towarowa produkcja zwierzęca 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Nazwa gatunku zwierzęcia uprawy w ha zgodnie z wnioskiem o płatność Klasa gleby Średnia roczna produkcja zwierzęca. Liczba zwierząt (dt/kg/szt.) % zniszczenia nieponiesione w związku z Miejscowość położenia uprawy, Nr ewidencyjny działki, obręb (tylko grunty zlokalizowane na terenie Gminy Lądek) poniesione w związku z. Miejscowość i data (podpis rolnika)