Olsztyn Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły podstawowej na rok szkolny 2016/2017 Podstawa prawna art. 20e ustawyz dnia7 września 1991 roku o systemie oświaty (tekst jednolityz2015 r. Dz. U. poz. 2156 z późn. zm.). Termin składania: Miejsce składania: od 16.08.2016 do 18.08.2016 wniosek należy wydrukować, podpisać i złożyć w szkole podstawowej wymienionej na liście na pierwszym miejscu. WYBRANE PLACÓWKI Placówka pierwszego wyboru 1. Placówki kolejnego wyboru 2. 3. PODSTAWOWE DANE DZIECKA Dane osobowe dziecka Nazwisko: Imię: Numer PESEL: Data urodzenia: Miejsce urodzenia: W przypadku braku PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość: Adres zamieszkania dziecka Kod pocztowy: Ulica: Miejscowość: Nr domu: Nr lokalu: DANE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH Dane osobowe ojca / opiekuna prawnego I Nazwisko: Adres zamieszkania ojca / opiekuna prawnego I Kod pocztowy: Ulica: Dane kontaktowe ojca / opiekuna prawnego I Telefon: Dane osobowe matki / opiekuna prawnego II Nazwisko: Adres zamieszkania matki / opiekuna prawnego II Imiona: Miejscowość: Numer domu: Adres e-mail: Imiona: Nr lokalu:
Kod pocztowy: Miejscowość: Ulica: Dane kontaktowe matki / opiekuna prawnego II Telefon: Numer domu: Adres e-mail: Nr lokalu: KRYTERIA NABORU Kryteria lokalne Miejsce zamieszkania kandydata znajduje się w gminie Olsztyn Kandydat posiada rodzeństwo uczące się w danej szkole podstawowej - Placówka:... Kandydat posiada rodzeństwo uczące się w danej szkole podstawowej - Placówka:... Kandydat posiada rodzeństwo uczące się w danej szkole podstawowej - Placówka:... Miejsce pracy rodzica (prawnego opiekuna) kandydata znajduje się w obwodzie danej szkoły podstawowej - Placówka:... Miejsce pracy rodzica (prawnego opiekuna) kandydata znajduje się w obwodzie danej szkoły podstawowej - Placówka:... Miejsce pracy rodzica (prawnego opiekuna) kandydata znajduje się w obwodzie danej szkoły podstawowej - Placówka:... Obwód szkolny Placówka:... - Obwód szkolny Tak Tak Nie Nie DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Dodatkowe potrzeby edukacyjne Dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Dziecko jest objęte opieką poradni psychologiczno-pedagogicznej/innej specjalistycznej Deklarujemy, że dziecko będzie korzystało z opieki w świetlicy szkolnej Deklarujemy, że dziecko będzie korzystało z obiadów w Szkole Wyrażamy życzenie na udział dziecka w lekcjach nauki religii Wyrażamy życzenie na udział dziecka w lekcjach etyki Wyrażamy zgodę na publikowanie prac oraz wizerunku naszego dziecka w prasie i na stronach internetowych w ramach informacji o pracy dydaktyczno-wychowawczej i opiekuńczej oraz promocji Szkoły Upoważniamy Szkołę do podejmowania decyzji w sytuacji zagrożenia zdrowia i życia naszego dziecka Tak Nie Pouczenia: Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że dyrektor placówki może zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zapisane we wniosku. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku w systemach informatycznych wspomagających proces zarządzania oświatą w Wydziale Edukacji Urzędu Miasta Olsztyna zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Ponadto przyjmuję do wiadomości że: - administratorem danych jest Urząd Miasta Olsztyna - niniejsze dane zbierane są w celu sprawnego przeprowadzenia procedury rekrutacji do szkoły podstawowej oraz w przypadku pozytywnego wyniku rekrutacji w celu sprawnego realizowania zadań szkół podstawowych oraz zadań miasta będącego organem prowadzącym - przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych osobowych i ich poprawiania za pośrednictwem placówki pierwszego wyboru lub placówki, do której dziecko będzie uczęszczało.
Data wypełnienia wniosku Podpisy obojga rodziców / opiekunów prawnych Data przyjęcia wniosku przez placówkę
Załącznik nr 1 do Uchwały Nr XIX/244/16 Rady Miasta Olsztyna z dnia 27 stycznia 2016 r. Oświadczenie rodziców o zamieszkaniu kandydata na terenie Gminy Olsztyn 1) Ja niżej podpisana/y legitymujący się dowodem osobistym nr wydanym przez 2) Ja niżej podpisana/y legitymujący się dowodem osobistym nr wydanym przez oświadczam/y, że, kandydat do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej Nr... w Olsztynie stale zamieszkuje na terenie Gminy Olsztyn pod adresem:, Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Olsztyn, dnia... 1) 2)
Załącznik nr 2 do Uchwały Nr XIX/244/16 Rady Miasta Olsztyna z dnia 27 stycznia 2016 r. Oświadczenie rodziców, że kandydat posiada rodzeństwo uczące się w danej szkole 1) Ja niżej podpisana/y legitymujący się dowodem osobistym nr wydanym przez 2) Ja niżej podpisana/y legitymujący się dowodem osobistym nr wydanym przez oświadczam/y, że w Olsztynie posiada rodzeństwo uczące się w tej szkole., kandydat do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej Nr... Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Olsztyn, dnia... 1) 2)
Załącznik nr 3 do Uchwały Nr XIX/244/16 Rady Miasta Olsztyna z dnia 27 stycznia 2016 r. Oświadczenie rodzica o zatrudnieniu w obwodzie szkoły Ja niżej podpisana/y legitymujący się dowodem osobistym nr wydanym przez oświadczam/y, że jestem zatrudniona/y w Olsztynie przy ulicy nr Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Olsztyn, dnia...