. Miejscowość data.. imię i nazwisko lub nazwa siedziby producenta rolnego..... adres i miejsce zamieszkania lub adres siedziby producenta rolnego..... adres gospodarstwa rolnego.... adres działu specjalnego produkcji rolnej. numer telefonu kontaktowego*. numer identyfikacyjny producenta rolnego Urząd Miasta i Gminy Skępe. *Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe, ale ułatwi nam kontakt z Panem/Panią w celu oszacowania szkód. Szkody zostały spowodowane przez : WNIOSEK O OSZACOWANIE SZKÓD suszę x powódź grad huragan deszcz nawalny piorun ujemne skutki przezimowania obsunięcia się ziemi przymrozki wiosenne lawinę co miało miejsce w dniach -.05.09r. 0.07.09r. Całkowita powierzchnia upraw, z których w danym roku przewidziany jest zbiór plonu w gospodarstwie rolnym, zgodna z wnioskiem o przyznanie płatności na rok.., wynosi ha, w tym: a) powierzchnia upraw rolnych w dniu wystąpienia szkód (z wyłączeniem łąk i pastwisk).. ha, b) powierzchnia z której nie jest uzyskiwany plon w danym roku.. ha. Powierzchnia gospodarstwa rolnego wynosi. ha. Oświadczam, że zgodnie z wnioskiem o przyznanie płatności na rok, posiadam grunty rolne z uprawami w następujących gminach: nazwa gminy powierzchnia użytków rolnych czy wystąpiły szkody? tak/nie Informuję, że wniosek o oszacowanie szkód złożyłem również do następujących gmin: a) gmina.. w województwie b) gmina.. w województwie c) gmina.. w województwie Wniosek należy złożyć w urzędzie gminy/miasta właściwym ze względu na położenie poszkodowanego gospodarstwa. Właściwe zaznaczyć.
Największą część użytków rolnych gospodarstwa (grunty własne i użytkowe) spośród gmin w których wystąpiły szkody położona jest w gminie.. Informuję, że zawarłem umowę obowiązkowego lub dobrowolnego ubezpieczenia: TAK/NIE. Jeżeli TAK, to w jakim zakresie: uprawy Nazwa powierzchnia ubezpieczona zwierzęta Nazwa liczba budynki maszyny Kwota uzyskanego odszkodowania z tytułu ubezpieczenia upraw rolnych, zwierząt gospodarskich, ryb, środków trwałych wynosi: uprawy rolne...zł. zwierzęta gospodarskie. zł. ryby....zł. środki trwałe....zł. Tabela. Szczegółowy wykaz prowadzonej produkcji roślinnej. Lp. Nazwa uprawy Numer ewidencyjny działki Powierzchnia upraw w09 r. Każdą powierzchnię uszkodzoną należy wykazać oddzielnie wg pola uprawowego. Procent strat stwierdzony przez producenta rolnego (%) Stwierdzony przez komisję % strat w uprawie wypełnia komisja po przeprowadzeniu lustracji (%) Powierzchnia upraw kwalifikująca się do kategorii I 4 5 6 7 8 9 Właściwe zaznaczyć.
0 4 5 6 7 8 9 0 4 5 6 7 8 9 0 x Razem powierzchnia Tabela. Szczegółowy wykaz produkcji zwierzęcej towarowej. Lp. Nazwa gatunku zwierzęcia w gospodarstwie rolnym (nie stanowiącego stada podstawowego) Roczna produkcja towarowa zwierząt gospodarskich ILOŚĆ SPRZEDANYCH ZWIERZĄT W SZTUKACH 06 07 08. Byki do opasu, wolce -letnie i starsze. Jałówki do opasu -letnie i starsze. Byczki od do lat 4. Jałówki od do lat 5. Cielęta od 6 mies. do roku 6. Cielęta do opasu poniżej 6 mies. 7. Konie 8. Owce roczne i starsze 9. Jagnięta 0. Kozy roczne i starsze. Koźlęta. Tuczniki o wadze 50 kg i więcej. Warchlaki do opasu o wadze od 0 do 50 kg 4. Prosięta od maciory 5. Drób (wymienić jaki) 6. Produkcja mleka w tys. litrów oraz ilość krów
7. Inne (wymienić jakie) Tabela. Wykaz uszkodzonych środków trwałych innych niż uprawy trwałe - zwierzęta lp. rodzaj zwierząt gospodarskich stada podstawowego liczba zwierząt (szt.) numer identyfikacyjny zwierzęcia lub numer stada (dotyczy zwierząt objętych systemem IRZ) wysokość szkód (zł) Tabela 4. Wykaz uszkodzonych upraw trwałych. lp. nr działki ewidencyjnej według ewidencji gruntów i budynków rodzaj środka trwałego drzewa i krzewy sadownicze gatunek, odmiana, wiek, podkładka, rozstawa powierzchnia uszkodzona (ha) mierniki rzeczowe jednostka miary (szt., m) Tabela 5. Szkody w hodowli ryb. lp. 4 5 nazwa zbiornika lub nr zgodny z operatem wodnoprawnym nr działki ewidencyjnej powierzchnia stawów hodowlane gatunki ryb średnia roczna produkcja ryb z ostatnich lat (kg) średnia roczna cena ryb z ostatnich lat (zł/kg) przewidywana wysokość produkcji ryb w roku wystąpienia szkód (z uwzględnieniem spadku produkcji spowodowanej padnięciem ryb w wyniku niekorzystnego zjawiska atmosferycznego) (kg) Oświadczam, że nie dokonam likwidacji ani zbioru uprawy do czasu przeprowadzenia przez komisję powołaną przez wojewodę lustracji na miejscu wystąpienia szkód, przy czym w przypadku szkód spowodowanych przez ujemne skutki przezimowania, przymrozki wiosenne, powódź lub grad w drzewach owocowych (dotyczy wyłącznie drzew owocowych jako środka trwałego natomiast nie dotyczy szkód w owocach, tj. plonie) do czasu przeprowadzenia drugiego szacowania w terminie ustalonym przez komisję po pierwszym oszacowaniu szkód........ (miejscowość, data, czytelny podpis rolnika składającego wniosek)
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 97 Kodeksu karnego oświadczam, że powyższe dane podałem/am zgodnie ze stanem faktycznym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 06/679 z dnia 7 kwietnia 06 r. (RODO), które są niezbędne do przeprowadzenia oszacowania szkód....... (miejscowość, data, czytelny podpis rolnika składającego wniosek) Klauzula informacyjna Zgodnie z art. ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 7 kwietnia 06 r. (Dz. Urz. UE. L.9 z 04.05.06) informuję, że: ) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Miasta i Gminy Skępe z siedzibą ul. Kościelna, 87-60 Skępe, ) kontakt z inspektorem Ochrony Danych Osobowych jest możliwy pod adresem e-mail: iod@skepe.pl ) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w związku ze złożonym wnioskiem dot. klęski żywiołowej na podstawie art. 6 ust. lit. c oraz w celu realizacji zadań publicznych na podstawie art. 6 ust. lit. e ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 7 kwietnia 06 roku. 4) odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą: - Wojewoda Kujawsko - Pomorski ul. Jagiellońska, 85-00 Bydgoszcz - Komisja do szacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwach rolnych powołana przez Wojewodę Kujawsko - Pomorskiego, - oraz podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa, 5) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów przetwarzania danych wskazanych w pkt., a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa zgodnie z instrukcją kancelaryjną, 6) posiada Pan/Pani prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, 7) ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego - Urząd Ochrony Danych Osobowych ul. Stawki, 00-9 Warszawa, 8) podanie danych osobowych jest obligatoryjne w oparciu o przepisy prawa. Zostałem zapoznany z klauzulą informacyjną....... (data, czytelny podpis rolnika składającego wniosek)