- 2 II. INFORMACJA DOTYCZĄCA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU 1. Imię (imiona) i nazwisko... 2. Imiona i nazwiska rodziców. 3. Rok urodzenia... 4. Adres zamieszkania - 3 - o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień): teżec... błonnica... dur... inne... 5. Adres zamieszkania lub pobytu rodziców 1 oraz numer PESEL uczestnika wypoczynku 6. Numer telefonu rodziców lub numer telefonu osoby wskazanej przez pełnoletniego uczestnika wypoczynku w czasie trwania wypoczynku... 7. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.).......... (podpis rodziców/ pełnoletniego uczestnika wypoczynku) 8. Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznego i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary) III. DECYZJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU O ZAKWALIFIKOWANIU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DO UDZIAŁU W WYPOCZYNKU Postanawia się: Zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek.. Odmówić skierowania dziecka na wypoczynek ze względu................ (podpis organizatora wypoczynku)...... 1 W przypadku uczestnika niepełnoletniego
- 4 - IV. POTWIERDZENIE PRZEZ KIEROWNIKA WYPOCZYNKU POBYTU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W MIEJSCU WYPOCZYNKU Uczestnik przebywał: (adres miejsca wypoczynku) od dnia (dzień, miesiąc, rok)... do dnia (dzień, miesiąc, rok).......... (podpis kierownika wypoczynku) V. INFORMACJA KIEROWNIKA WYPOCZYNKU O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU ORAZ O CHOROBACH PRZEBYTYCH W JEGO TRAKCIE......... (miejsowość, data) (podpis kierownika wypoczynku) VI. INFORMACJE I SPOSTRZEŻENIA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU WYCHOWAWCY WYPOCZYNKU DOTYCZĄCE...... KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku 2 kolonia zimowisko, obóz, biwak, półkolonia, X inna forma Obóz wędrowny 2. Termin wypoczynku 19.08. 2019 01.09.2019 3. Adres wypoczynku, miejsce lokalizacji wypoczynku: 20-21.08. - Ośrodek Harcerski w Korzkwi Ul. Eleonory Wodzickiej 232-088 Korzkiew 21-22.08. - Agroturystyka Herkules Pieskowa Skała Wielmoża Pole Namiotowe Podzamcze 66, 32-045 Sułoszowa 22-23.08. - Smoleń 18 Agroturystyka Kamila 23-24.08. - Ogrodzieniec pole namiotowe Skalny p. Makowscy ul. Partyzantów 8 24-26.08. - Podlesice Baza Obozowa ZHP hufiec Czechowice-Dziedzice 26-27.08. - SP Łutowiec 9, 42-320 Niegowa 27-28.08. Brzozowy Zakątek ul Polna 49 Olsztyn 28.08-1.09. - Harcerski Ośrodek Szkoleniowo Wypoczynkowy Pająk Hufca ZHP Częstochowa 42-274 Konopiska 4. Trasa wypoczynku o charakterze wędrownym 3 Kraków - Korzkiew Pieskowa Skała (Podzamcze) Smoleń Ogrodzieniec Podlesice Łutowiec Olsztyn - Konopiska 5. Nazwa kraju w przypadku wypoczynku organizowanego za granicą NIE DOTYCZY Chorągiew Mazowiecka ZHP Hufiec ZHP PŁOCK im. Obrońców Płocka 1920 roku...... (miejscowość, data) (podpis wychowawcy wypoczynku) 2 3.. (miejscowość, data) Właściwe zaznaczyć znakiem X W przypadku wypoczynku o charakterze wędrownym... (podpis organizatora wypoczynku)
-2-4. Oświadczam, że dziecko przyjmuje na stałe następujące leki w dawkach: oraz jako rodzic (opiekun prawny) wyposażam dziecko w odpowiednie leki w ilości niezbędnej do podania podczas trwania całego wypoczynku i jednocześnie przekazuję je kadrze wychowawczej wypoczynku. 5. Oświadczam, że w razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje na podstawie decyzji podjętych przez właściwy personel służby zdrowia. 6. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Chorągiew Mazowiecką ZHP Związku Harcerstwa Polskiego wizerunku mojego dziecka do celów statutowych Związku Harcerstwa Polskiego. Zgoda na przetwarzanie wizerunku mojego dziecka obejmuje: tworzenie, powielanie, kadrowanie oraz kompozycję wizerunku w materiałach Chorągwi Mazowieckiej Związku Harcerstwa Polskiego używanych w ramach prowadzenia przez nią archiwizacji działań harcerskich. Jednocześnie zezwalam/niezezwalam 4 na nieodpłatne rozpowszechnianie wizerunku mojego dziecka w celach promocyjnych oraz w celach informacyjnych związanych z prowadzoną działalnością przez Chorągiew Mazowiecką Związku Harcerstwa Polskiego w formach: zamieszczenie wizerunku w strukturze wypoczynku, rejestrowanie wizualne wszystkich działań związanych z działalnością statutową Związku Harcerstwa Polskiego, publikacji na stronie internetowej (podać jakie): www.mazowiecka.zhp.pl, www.plock.zhp.pl, oficjalnym profilu Hufca ZHP PŁOCK na Facebooku - https://www.facebook.com/hufiec.plock/ umieszczenia na identyfikatorze kolonijnym/obozowym/biwakowym i innej formy HALiZ/wypoczynku o ile występuje, publikacji w informatorze promocyjnym, publikacji w ofertach przekazywanych podmiotom finansującym/dofinansowującym/wspierającym w ramach rozliczenia. Zezwolenie dotyczy fotografii przedstawiającej wizerunek mojego dziecka w postaci zarówno całej sylwetki, jak i portretu, osobno lub w zestawieniu z wizerunkami innych osób. Oświadczam ponadto, że zgodę na rozpowszechnianie -3- wizerunku mojego dziecka wyrażam dobrowolnie. Administratorem danych osobowych jest Chorągiew Mazowiecka Związku Harcerstwa Polskiego, 09-402 Płock, ul. Krótka 3a, e-mail: mazowiecka@zhp.pl, zwana dalej Stowarzyszeniem. Dane osobowe przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust 1 lit. a, b, c, f Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), na potrzeby oraz w celu przyjęcia zgłoszenia, dokonania niezbędnych rozliczeń, koordynacji działań programowych i wypoczynku, archiwizacji kart kwalifikacyjnych, rozpatrzenia ewentualnych reklamacji w przypadku jej złożenia, bądź ewentualnego dochodzenia roszczeń, jak też marketingu bezpośredniego prowadzonego w formie tradycyjnej, dotyczącego własnych produktów lub usług, co nie wymaga zgody. Za odrębnie wyrażonymi zgodami dane osobowe mogą być przetwarzane w celach marketingowych podejmowanych samodzielnie lub we współpracy z innymi podmiotami 5 - Odbiorcami danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa oraz podmioty uczestniczące w realizacji usług tj. 6-5 6 informacje o innych podmiotach lub należy wpisać kreskę jeśli nie występują np. dane ubezpieczyciela, itp. lub należy wpisać kreskę jeśli nie występują 4 niewłaściwe skreślić
-4- Dane przetwarzane dla celów związanych z realizacją przedmiotu formy HALiZ/wypoczynku będą przetwarzane przez czas świadczenia usługi. Dane przetwarzane w związku z dochodzeniem ewentualnych roszczeń będą przetwarzane przez 3 lata od zakończenia formy HALiZ/wypoczynku. Natomiast dane przetwarzane dla celów rozliczeń będą przetwarzane przez okres 5 lat od zakończenia roku obrotowego, w którym wystawiono ostatni dokument księgowy. Uczestnik (jego prawny opiekun) posiada prawo dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania oraz prawo do cofnięcia zgody (w przypadku jej wyrażenia) w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania. Ma także prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna, iż przetwarzanie jej danych osobowych narusza przepisy RODO. Podanie danych w zakresie wskazanym jest dobrowolne, ale niezbędne w celu zakwalifikowania uczestnika na formę HALiZ/wypoczynku. DODATKOWA KARTA KWALIFIKACYJNA NIEPEŁNOLETNIEGO UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU 1. Imię (imiona) i nazwisko dziecka 2. Data urodzenia 3. Nr karty członkowskiej (dot. członka ZHP)... 4. Dane rodziców/opiekunów prawnych: Imię i nazwisko: Adres zamieszkania lub pobytu w trakcie wypoczynku dziecka: Telefon: Imię i nazwisko: Adres zamieszkania lub pobytu w trakcie wypoczynku dziecka: Telefon: II. ZOBOWIĄZANIA, OŚWIADCZENIA I ZGODY. 1. Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości 890 zł, słownie złotych: osiemset dziewięćdziesiąt. 2. Oświadczam, że zapoznałam(em) się i akceptuję warunki uczestnictwa mojego dziecka w wypoczynku. 3. Oświadczam, że podałam(em) w karcie kwalifikacyjnej uczestnika wypoczynku wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka na formie wypoczynku.
Warunki uczestnictwa Szlakiem Orlich Gniazd Obóz wędrowny Typ formy Nazwa formy HALiZ Obóz wędrowny 13 DW Filantroperzy ze zlotem Wędrownicza Watra 2019 HALiZ 20-21.08. - Ośrodek Harcerski w Korzkwi Ul. Eleonory Wodzickiej 232-088 Korzkiew 21-22.08. - Agroturystyka Herkules Pieskowa Skała Wielmoża Pole Namiotowe Podzamcze 66, 32-045 Sułoszowa 22-23.08. - Smoleń 18 Agroturystyka Kamila Adres formy HALiZ 23-24.08. - Ogrodzieniec pole namiotowe Skalny p. Makowscy ul. Partyzantów 8 24-26.08. - Podlesice Baza Obozowa ZHP hufiec Czechowice-Dziedzice 26-27.08. - SP Łutowiec 9, 42-320 Niegowa 27-28.08. - Brzozowy Zakątek ul Polna 49 Olsztyn 28.08.-1.09. - Harcerski Ośrodek Szkoleniowo Wypoczynkowy Pająk Hufca ZHP Częstochowa 42-274 Konopiska Czas trwania formy HALiZ 19.08.2019-01.09.2019 Liczba noclegów 12 Dane organizatora (nazwa handlowa, forma prawna i adres organizatora, a także ich numery telefonów lub adresy poczty elektronicznej) Dane uczestnika (imię, nazwisko, adres zamieszkania, PESEL, dane kontaktowe) Chorągiew Mazowiecka ZHP Hufiec ZHP PŁOCK im. Obrońców Płocka 1920 roku Ul. Krótka 3a 09-402 Płock, email: plock@zhp.pl, www.plock.zhp.pl Komendant Hufca: hm. Mariusz Fabiszewski (tel. 502-596-956) Kontakt do kierownika formy HALiZ hm. Rafał Ziółek (numer telefonu i adres e-mail) email: rafal.ziolek@zhp.net.pl, tel.:606929660 Data i godzina wyjazdu 19.08.2019 g. 21.30 Miejsce wyjazdu Dworzec PKP Płock Data i godzina powrotu 01.09.2019g. 19.12 Miejsce powrotu Dorzec PKP Płock Rodzaj, klasa, kategoria lub charakter środka transportu, a także informacje dotyczące przejazdów, w szczególności czas i miejsce wyjazdów oraz postojów Wyjazd: Pociagi PKP, Płock, Warszawa, Kraków Przyjazd: pociągi PKP, Czestochowa, Łódź Kaliska, kutno, Płock (Data i godzina wyjazdu może ulec nieznacznej zmianie w związku ze zmianą rozkładów jazdy PKP od 09.06.2019) Ubezpieczenie Uczestnicy są objęci ubezpieczeniem NNW zgodnie z polisą dostępną u organizatora wypoczynku oraz na stronie internetowej http://www.plock.zhp.pl Kadra formy HALiZ (wraz z określeniem kwalifikacji) Kierownik: hm. Rafał Ziółek Wychowawca: phm. Anna Muszyńska Warunki socjalne podczas formy HALiZ Noclegi odbywać się będą na polach namiotowych z dostępem do wody bieżącej, WC i natrysków. Posiłki będą przygotowywane własnoręcznie przez uczestników obozu na kuchniach polowych lub na stanowiskach kuchennych udostępnionych przez bazę. Program pobytu Wędrówka Szlakiem Orlich Gniazd, wędrówki ok 15 12 km. dziennie; Zwiedzanie zamków min. Krakowa, Zamków w Pieskowej Skale, Ogrodzieńcu; Ogniska i zajęcia terenowe; Wspólne gotowanie; Poznanie historii i przyrody jury Krakowsko Częstochowskiej; Udział w zlocie Wędrownicza Watra 2019.
Posiłki Liczba posiłków w ciągu dnia 4 Sposób przygotowania samodzielnie Rodzaj posiłków Śniadanie, obiad, podwieczorek, kolacja Wykaz niezbędnego wyposażenia uczestnika Duży plecak turystyczny, Śpiwór, Karimata, Dwie pary butów rozchodzonych (para butów turystycznych za kostkę i druga do kostki np. sportowe, trampki), Klapki lub sandałki, Kurtka przeciwdeszczowa, Bluza na długi rękaw np. polar, Koszulki wedle potrzeby każdego uczestnika, Spodnie długie i krótkie, Pełne umundurowanie harcerskie, Przybory toaletowe, Latarka + baterie zapasowe, Linka, Przybory do szycia, Menażka turystyczna, Sztućce, Kubek (najlepiej termiczny). Warunki rezygnacji z uczestnictwa W przypadku odstąpienia Uczestnika od umowy z przyczyn leżących po stronie Uczestnika lub nie rozpoczęcia podróży z przyczyn leżących po stronie Uczestnika Organizator może żądać zwrotu kosztów związanych z rezygnacją z określonej Umową imprezy turystycznej. Podstawą określenia kosztów rezygnacji są faktycznie poniesione i udokumentowane przez Organizatora koszty przygotowań i nakładów, poczynionych przez niego w celu wywiązania się z umowy zawartej z Uczestnikiem. W celu otrzymania zwrotu odpłatności należy złożyć w biurze organizatora oświadczenie pisemne rodziców/opiekunów o zwrot dodatkowej składki zadaniowej zgodnie z warunkami uczestnictwa. Oświadczenie będzie rozpatrzone do 30 dni po zakończeniu trwania imprezy i zgromadzeniu kompletu dokumentów niezbędnych do rozliczenia. Zwrot pieniędzy zostanie dokonany przelewem na podane w piśmie konto bankowe. Dodatkowe informacje Podczas obozu niepełnoletni uczestnicy mogą być zabierani z terenu obozu wyłącznie przez swych rodziców/opiekunów prawnych. (Jeśli życzą sobie Państwo, by Państwa dziecko mogło być odebrane przez inne osoby (np. członków dalszej rodziny), niezbędne będzie złożenie takiej deklaracji w formie pisemnej w obecności przedstawiciela organizatora formy HALiZ.) Informujemy, że podczas trwania obozu uczestnicy będą mieli możliwość uczestniczenia w następujących praktykach religijnych: indywidualne praktyki religijne. Informujemy, że w nagłych wypadkach będziemy podejmowali próby skontaktowania się z rodzicami lub opiekunami uczestników niepełnoletnich dostępnymi nam sposobami w oparciu o dane podane w karcie kwalifikacyjnej wraz z dodatkiem.
Jeśli nie uda nam się nawiązać kontaktu, a sytuacja będzie tego wymagała, będziemy podejmowali wszelkie działania zmierzające do ochrony zdrowia i życia uczestnika. Osoby mające problemy z choroba lokomocyjną powinny zażyć stosowne leki np. aviomarin pół godziny przed odjazdem. Na czas podróży nie zabieramy ze sobą chipsów i napojów gazowanych. Wobec osób, które nie będą notorycznie reagowały na polecenia wychowawców, będą stanowiły zagrożenie dla innych uczestników wypoczynku będzie podejmowania decyzja o wydaleniu z formy wypoczynku na koszt rodziców/prawnych opiekunów a koszty udziału w wypoczynku nie będą zwracane. miejscowość, data podpisy rodziców / opiekunów prawnych / podpis pełnoletniego uczestnika wypoczynku Płock, 28.02.2019 miejscowość, data Komendant Hufca ZHP PŁOCK hm. Mariusz Fabiszewski podpisy osoby/osób reprezentujących organizatora formy HALiZ