II. INFORMACJA DOTYCZĄCA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU. 1. Imię (imiona) i nazwisko Imiona i nazwiska rodziców.

Transkrypt

1 - 2 II. INFORMACJA DOTYCZĄCA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU 1. Imię (imiona) i nazwisko Imiona i nazwiska rodziców Rok urodzenia Adres zamieszkania o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień): teżec... błonnica... dur... inne... oraz numer PESEL uczestnika wypoczynku 5. Adres zamieszkania lub pobytu rodziców Numer telefonu rodziców lub numer telefonu osoby wskazanej przez pełnoletniego uczestnika wypoczynku w czasie trwania wypoczynku Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznego i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.) (podpis rodziców/ pełnoletniego uczestnika wypoczynku) III. DECYZJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU O ZAKWALIFIKOWANIU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DO UDZIAŁU W WYPOCZYNKU Postanawia się: Zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek.. Odmówić skierowania dziecka na wypoczynek ze względu (podpis organizatora wypoczynku) 1 W przypadku uczestnika niepełnoletniego

2 - 4 - IV. POTWIERDZENIE PRZEZ KIEROWNIKA WYPOCZYNKU POBYTU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W MIEJSCU WYPOCZYNKU Uczestnik przebywał: (adres miejsca wypoczynku) od dnia (dzień, miesiąc, rok)... do dnia (dzień, miesiąc, rok)... KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku 1 kolonia, zimowisko, obóz, biwak, półkolonia, inna forma NIE DOTYCZY (proszę podać formę) (podpis kierownika wypoczynku) V. INFORMACJA KIEROWNIKA WYPOCZYNKU O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU ORAZ O CHOROBACH PRZEBYTYCH W JEGO TRAKCIE (miejsowość, data) (podpis kierownika wypoczynku) 2. Termin wypoczynku 20 lipca sierpnia Adres wypoczynku, miejsce lokalizacji wypoczynku Stanica Harcerska Biały Brzeg, Kluczewsko, woj. świętokrzyskie 4. Trasa wypoczynku o charakterze wędrownym 2 NIE DOTYCZY. 5. Nazwa kraju w przypadku wypoczynku organizowanego za granicą NIE DOTYCZY Chorągiew Mazowiecka ZHP Hufiec ZHP PŁOCK im. Obrońców Płocka 1920 roku VI. INFORMACJE I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY WYPOCZYNKU DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU Płock, (miejscowość, data)... (podpis organizatora wypoczynku) (miejscowość, data) (podpis wychowawcy wypoczynku) 1 Właściwe zaznaczyć znakiem X 2 W przypadku wypoczynku o charakterze wędrownym

3 -2-4. Oświadczam, że dziecko przyjmuje na stałe następujące leki w dawkach: oraz jako rodzic (opiekun prawny) wyposażam dziecko w odpowiednie leki w ilości niezbędnej do podania podczas trwania całego wypoczynku i jednocześnie przekazuję je kadrze wychowawczej wypoczynku. 5. Oświadczam, że w razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje na podstawie decyzji podjętych przez właściwy personel służby zdrowia. 6. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Chorągiew Mazowiecką ZHP Związku Harcerstwa Polskiego wizerunku mojego dziecka do celów statutowych Związku Harcerstwa Polskiego. Zgoda na przetwarzanie wizerunku mojego dziecka obejmuje: tworzenie, powielanie, kadrowanie oraz kompozycję wizerunku w materiałach Chorągwi Mazowieckiej Związku Harcerstwa Polskiego używanych w ramach prowadzenia przez nią archiwizacji działań harcerskich. Jednocześnie zezwalam/niezezwalam 1 na nieodpłatne rozpowszechnianie wizerunku mojego dziecka w celach promocyjnych oraz w celach informacyjnych związanych z prowadzoną działalnością przez Chorągiew Mazowiecką Związku Harcerstwa Polskiego w formach: zamieszczenie wizerunku w strukturze wypoczynku, rejestrowanie wizualne wszystkich działań związanych z działalnością statutową Związku Harcerstwa Polskiego, publikacji na stronie internetowej (podać jakie): oficjalnym profilu Hufca ZHP PŁOCK na Facebooku - oraz Płockiego Szczepu Harcerskiego FORTES - umieszczenia na identyfikatorze kolonijnym/obozowym/biwakowym i innej formy HALiZ/wypoczynku o ile występuje, publikacji w informatorze promocyjnym, publikacji w ofertach przekazywanych podmiotom finansującym/dofinansowującym/wspierającym w ramach rozliczenia. Zezwolenie dotyczy -3- fotografii przedstawiającej wizerunek mojego dziecka w postaci zarówno całej sylwetki, jak i portretu, osobno lub w zestawieniu z wizerunkami innych osób. Oświadczam ponadto, że zgodę na rozpowszechnianie wizerunku mojego dziecka wyrażam dobrowolnie. Administratorem danych osobowych jest Chorągiew Mazowiecka Związku Harcerstwa Polskiego, Płock, ul. Krótka 3a, mazowiecka@zhp.pl, zwana dalej Stowarzyszeniem. Dane osobowe przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust 1 lit. a, b, c, f Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), na potrzeby oraz w celu przyjęcia zgłoszenia, dokonania niezbędnych rozliczeń, koordynacji działań programowych i wypoczynku, archiwizacji kart kwalifikacyjnych, rozpatrzenia ewentualnych reklamacji w przypadku jej złożenia, bądź ewentualnego dochodzenia roszczeń, jak też marketingu bezpośredniego prowadzonego w formie tradycyjnej, dotyczącego własnych produktów lub usług, co nie wymaga zgody. Za odrębnie wyrażonymi zgodami dane osobowe mogą być przetwarzane w celach marketingowych podejmowanych samodzielnie lub we współpracy z innymi podmiotami 2 - Odbiorcami danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa oraz podmioty uczestniczące w realizacji usług tj. 3-2 informacje o innych podmiotach lub należy wpisać kreskę jeśli nie występują 3 np. dane ubezpieczyciela, itp. lub należy wpisać kreskę jeśli nie występują 1 niewłaściwe skreślić

4 -4- Dane przetwarzane dla celów związanych z realizacją przedmiotu formy HALiZ/wypoczynku będą przetwarzane przez czas świadczenia usługi. Dane przetwarzane w związku z dochodzeniem ewentualnych roszczeń będą przetwarzane przez 3 lata od zakończenia formy HALiZ/wypoczynku. Natomiast dane przetwarzane dla celów rozliczeń będą przetwarzane przez okres 5 lat od zakończenia roku obrotowego, w którym wystawiono ostatni dokument księgowy. Uczestnik (jego prawny opiekun) posiada prawo dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania oraz prawo do cofnięcia zgody (w przypadku jej wyrażenia) w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania. Ma także prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna, iż przetwarzanie jej danych osobowych narusza przepisy RODO. Podanie danych w zakresie wskazanym jest dobrowolne, ale niezbędne w celu zakwalifikowania uczestnika na formę HALiZ/wypoczynku. DODATKOWA KARTA KWALIFIKACYJNA NIEPEŁNOLETNIEGO UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU 1. Imię (imiona) i nazwisko dziecka 2. Data urodzenia 3. Nr karty członkowskiej (dot. członka ZHP) Dane rodziców/opiekunów prawnych: Imię i nazwisko: Adres zamieszkania lub pobytu w trakcie wypoczynku dziecka: Telefon: Imię i nazwisko: Adres zamieszkania lub pobytu w trakcie wypoczynku dziecka: Telefon: II. ZOBOWIĄZANIA, OŚWIADCZENIA I ZGODY. 1. Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości 970 zł, słownie złotych: dziewięćset siedemdziesiąt. 2. Oświadczam, że zapoznałam(em) się i akcpetuję warunki uczestnictwa mojego dziecka w wypoczynku. 3. Oświadczam, że podałam(em) w karcie kwalifikacyjnej uczestnika wypoczynku wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka na formie wypoczynku.

5 Warunki uczestnictwa Warunki uczestnictwa Nazwa formy HALiZ Obóz Płockiego Szczepu Harcerskiego Fortes Typ formy HALiZ Obóz harcerski Adres formy HALiZ Stanica Harcerska Biały Brzeg, Kluczewsko, woj. świętokrzyskie Czas trwania formy HALiZ 20 lipca sierpnia 2019 Liczba noclegów 14 Dane organizatora (nazwa handlowa, forma prawna i adres organizatora, a także ich numery telefonów lub adresy poczty elektronicznej) Dane uczestnika (imię, nazwisko, adres zamieszkania, PESEL, dane kontaktowe) Kontakt do kierownika formy HALiZ (numer telefonu i adres ) Chorągiew Mazowiecka ZHP Hufiec ZHP PŁOCK im. Obrońców Płocka 1920 roku Płocki Szczep Harcerski Fortes Ul. Krótka 3a Płock, plock@zhp.pl, Komendant hufca: hm. Mariusz Fabiszewski Komendantka szczepu i kierownik formy: phm. Karina Jasińska Tel E mail: karina.jasinska@zhp.net.pl Data i godzina wyjazdu 20 lipca 2019 o godz. 9:00 Data i godzina powrotu 3 sierpnia 2019 godz. 17:00 Rodzaj, klasa, kategoria lub charakter środka transportu, a także informacje dotyczące przejazdów, w szczególności czas i miejsce wyjazdów oraz postojów Transport wynajętym autokarem turystycznym Miejsce Plac Obrońców Warszawy wyjazdu Miejsce Plac Obrońców Warszawy powrotu Ubezpieczenie Uczestnicy są objęci ubezpieczeniem NNW zgodnie z polisą dostępną u organizatora wypoczynku oraz na stronie internetowej Kadra formy HALiZ (wraz z określeniem kwalifikacji) Opiekę nad dziećmi sprawować będą instruktorzy Związku Harcerstwa Polskiego oraz osoby, które posiadające odpowiednie, zgodne z obowiązującymi przepisami, kwalifikacje. Warunki socjalne podczas formy HALiZ Ośrodek dysponuje: Polem namiotowym nocleg w namiotach wojskowych typu 10-tki, na kanadyjkach i materacach; ogólnodostępnymi łazienkami, prysznicami i WC; stołówką; salami do zajęć; boiskiem; świetlicą ze sprzętem audiowizualnym; sprzętem pływającym; kręgiem ogniskowym; parkingiem dla samochodów osobowych i autokarów; kąpieliskiem z ratownikiem; ambulatorium z całodobową opieką medyczną. Strona 5 z 7

6 Instrukcja Harcerskiej Akcji Letniej i Zimowej Załącznik nr 1 Program pobytu Podczas obozu uczestnicy będą zdobywali sprawności harcerskie, uczyli się życia wg zasad określonych Prawem i Przyrzeczeniem Harcerskim. To wszystko realizowane będzie przy pomocy gier i innych form metodyki harcerskiej. Głównym celem zadania jest aktywny wypoczynek połączony z edukacją ekologiczną, artystyczną, realizowany poprzez gry i zajęcia terenowe, zajęcia sportowe, wycieczki, warsztaty, współzawodnictwo, uczenie w działaniu i pracę w zastępach. Szczegółowy program obozu zostanie omówiony na spotkaniu organizacyjnym z rodzicami. Posiłki Liczba posiłków w ciągu dnia Sposób przygotowania trzy posiłki dziennie + podwieczorek, Posiłki będą przygotowane w kuchni znajdującej się na terenie ośrodka, zgodnie z obowiązującymi przepisami sanitarnymi. Rodzaj posiłków Różnorodny jadłospis dostosowany do potrzeb żywieniowych dzieci. Wykaz niezbędnego wyposażenia uczestnika LEGITYMACJA SZKOLNA WAŻNA NA 2019 ROK OBOZOWANIE karimata, śpiwór, jasiek, igła z ciemną i jasną nitką, latarka z zapasowymi bateriami, mały plecak na wycieczki. UMUNDUROWANIE nakrycie głowy z lilijką zgodnie z obowiązującym w drużynie, bluza mundurowa, plakietki WOSM lub WAGGGS, plakietka hufca, plakietka szczepu ( dla członków) pas harcerski, DRUHOWIE: spodnie długie w kolorze czarnym bez żadnych symboli, obrazków, aplikacji itp., DRUHNY: spódnica, cienkie rajstopy w kolorze beżowym, getry w kolorze zgodnym z obowiązującym w drużynie, czarne buty do munduru. TOALETA ręczniki 3 szt., ręcznik kąpielowy, przybory toaletowe - mydło, pasta i szczoteczka do zębów, szampon, dezodorant, grzebień/szczotka, chusteczki higieniczne i nawilżane, klapki pod prysznic. POSIŁKI kubek, menażka, sztućce. APTECZKA krem z filtrem UV, środek przeciwko komarom i kleszczom, podręczny plaster i bandaż, leki na chorobę lokomocyjną (jeśli jest potrzeba). UBRANIA buty sportowe, kurtka przeciwdeszczowa z kapturem, strój kąpielowy/kąpielówki, ubranie do spania (piżama), koszulki - t-shirty na zmianę, min. 5 (w kolorze ciemno zielonym/brązowym do pobrudzenia), ciepła bluza/polar, krótkie spodenki, długie spodnie, bielizna na zmianę (majtki, skarpety) min. 5. Strona 6 z 7

7 Warunki uczestnictwa Warunki rezygnacji z uczestnictwa W przypadku odstąpienia Uczestnika od umowy z przyczyn leżących po stronie Uczestnika lub nie rozpoczęcia podróży z przyczyn leżących po stronie Uczestnika Organizator może żądać zwrotu kosztów związanych z rezygnacją z określonej Umową imprezy turystycznej. Podstawą określenia kosztów rezygnacji są faktycznie poniesione i udokumentowane przez Organizatora koszty przygotowań i nakładów, poczynionych przez niego w celu wywiązania się z umowy zawartej z Uczestnikiem. W celu otrzymania zwrotu odpłatności należy złożyć w biurze organizatora oświadczenie pisemne rodziców/opiekunów o zwrot dodatkowej składki zadaniowej zgodnie z warunkami uczestnictwa. Oświadczenie będzie rozpatrzone do 30 dni po zakończeniu trwania imprezy i zgromadzeniu kompletu dokumentów niezbędnych do rozliczenia. Zwrot pieniędzy zostanie dokonany przelewem na podane w piśmie konto bankowe. Dodatkowe informacje Podczas obozu niepełnoletni uczestnicy mogą być zabierani z terenu obozu wyłącznie przez swych rodziców/opiekunów prawnych. (Jeśli życzą sobie Państwo, by Państwa dziecko mogło być odebrane przez inne osoby (np. członków dalszej rodziny), niezbędne będzie złożenie takiej deklaracji w formie pisemnej w obecności przedstawiciela organizatora formy HALiZ.) Informujemy, że podczas trwania obozu uczestnicy będą mieli możliwość uczestniczenia w następujących praktykach religijnych: nie dotyczy. Informujemy, że w nagłych wypadkach będziemy podejmowali próby skontaktowania się z rodzicami lub opiekunami uczestników niepełnoletnich dostępnymi nam sposobami w oparciu o dane podane w karcie kwalifikacyjnej wraz z dodatkiem. Jeśli nie uda nam się nawiązać kontaktu, a sytuacja będzie tego wymagała, będziemy podejmowali wszelkie działania zmierzające do ochrony zdrowia i życia uczestnika. Osoby mające problemy z choroba lokomocyjną powinny zażyć stosowne leki np. aviomarin pół godziny przed odjazdem. Do autokaru nie zabieramy ze sobą chipsów i napojów gazowanych, zakaz jedzenia w autokarze. Zachęcamy gorąco do pozostawienia przez uczestników telefonów komórkowych w domach, ponieważ 24h/dobę kontakt jest możliwy z wychowawcami i kierownikiem. Gdy jeden wychowawca nie odbiera lub jest poza zasięgiem można telefonować do innego. Będziemy wszyscy w tym samym miejscu, więc oddzwonienie do rodzica/opiekuna lub przekazanie bezpośrednio słuchawki nie będzie problemowe. Telefony na początku obozu zostaną zebrane przez kadrę obozu i wydawane vodziennie w trakcie ciszy poobiedniej. Telefonować do wychowawców w celu skontaktowania się z dziećmi prosimy w porze ciszy poobiedniej. Gdy uczestnik będzie potrzebował skontaktować się z rodzicami kadra obozu zawsze mu to umożliwi. Wobec dzieci, które nie będą notorycznie reagowały na polecenia wychowawców, będą stanowiły zagrożenie dla innych uczestników wypoczynku będzie podejmowania decyzja o wydaleniu z formy wypoczynku na koszt rodziców/prawnych opiekunów a koszty udziału w wypoczynku nie będą zwracane. miejscowość, data podpisy rodziców / opiekunów prawnych / podpis pełnoletniego uczestnika wypoczynku Płock, miejscowość, data Komendant Hufca ZHP PŁOCK hm. Mariusz Fabiszewski podpisy osoby/osób reprezentujących organizatora formy HALiZ Strona 7 z 7