, dnia..... (wnioskodawca, adres). ( nr telefonu) Urząd Gminy w Dobrczu ul. Długa 50 Proszę o oszacowanie szkód powstałych w wyniku klęski losowej. (nazwa niekorzystnego zjawiska atmosferycznego) Prowadzę gospodarstwo rolne położone w miejscowości... Nr identyfikacyjny producenta rolnego (ARIMR):.. Całkowita powierzchnia upraw rolnych w danym sezonie wegetacyjnym, z których w danym roku przewidziany jest zbiór plonu w gospodarstwie rolnym (zgodnie z wnioskiem do ARiMR o płatności bezpośrednie na rok 2019, bez uwzględniania ugorów, odłogów, czy nieużytków) wynosi.. ha, w tym powierzchnia: - upraw rolnych w dniu wystąpienia szkód (z wyłączeniem łąk i pastwisk) ha, - upraw dotknięta zjawiskiem wynosi ha. Powierzchnia gospodarstwa rolnego: ha. Posiadam grunty rolne również na terenie : gmin/y. Tabela 1 - Szczegółowy wykaz prowadzonej produkcji roślinnej UWAGI: W tabeli: - należy wymienić wszystkie uprawy, w tym użytki zielone (niezależnie od poziomu szkód, także te nieuszkodzone) w całym gospodarstwie rolnym w roku szacowania strat, zgodnie z wnioskiem do ARiMR o dopłaty obszarowe na rok 2019; - w przypadku upraw uszkodzonych zachowujemy podział wg. pól uprawowych zastosowany we wniosku o dopłaty obszarowe tj. każde pole uprawowe danej rośliny wpisujemy jako odrębną pozycję z własną powierzchnią; - w przypadku upraw nieuszkodzonych wpisujemy je jako 1 pozycję (bez podziału na pola uprawowe) wraz ze zsumowaną powierzchnią. Do wniosku należy dołączyć kopię wniosku złożonego do ARiMR o dopłaty obszarowe na rok 2019. 1
L.p. Nazwa uprawy Powierzchnia uprawy [ha] 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36 37 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. Miejscowość i nr ewidencyjny działki/ek (nie dotyczy upraw nieuszkodzonych) Wysokość szkód wg wnioskodawcy [%] Razem X X 2
Tabela 2 - Wykaz produkcji zwierzęcej towarowej UWAGI Rodzaj produkcji zwierzęcej należy wykazać zgodnie z rodzajami produkcji zwierzęcej podanymi w załączniku nr 2 do przedmiotowego wniosku. Producent rolny prowadzący produkcję zwierzęcą wypełnia poniższą tabelę nawet gdy nie było w niej strat. L.p. 1 2 3 4 5 6 Rodzaj produkcji zwierzęcej Razem Roczna produkcja towarowa Produkcja zwierzęca w roku zwierząt gospodarskich nie wystąpienia szkód (z uwzględnieniem stanowiących stada podstawowego spadku produkcji spowodowanej -średnia z ostatnich 3 lat. padnięciem zwierząt w wyniku wystąpienia niekorzystnego zjawiska atmosferycznego) w szt. tony w szt. Tabela 3 - Wykaz uszkodzonych upraw trwałych Lp. 1. Nr działki ewidencyjnej Rodzaj środka trwałego drzewa i krzewy sadownicze Gatunek, odmiana, wiek, podkładka, rozstawa Powierzchnia uszkodzona (ha) Ilość szt. 2. 3. 4. 5. Razem x Tabela 4 -Wykaz uszkodzonych środków trwałych innych niż uprawy trwałe Lp. Rodzaj budynku, maszyny, zwierząt stada podstawowego Liczba budynków, maszyn, zwierząt gospodarskich stanowiących stado podstawowe [szt., ha] Numer identyfikacyjny zwierzęcia lub numer stada (dotyczy zwierząt objętych systemem IRZ) Gmina 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Razem x x x 3
Czy producent rolny zawarł umowę obowiązkowego lub dobrowolnego ubezpieczenia (właściwe zaznacz - ) NIE TAK Jeżeli tak to w jakim zakresie: uprawy (podać nazwę i powierzchnię ubezpieczonej uprawy) zwierzęta (podać nazwę i liczbę ubezpieczonych zwierząt) budynki i maszyny Kwota uzyskanego odszkodowania z tytułu ubezpieczenia wynosi: Upraw rolnych:. zł Zwierząt:. zł Ryb:.. zł Środków trwałych:.. zł Właściciel gospodarstwa oświadcza, że zamierza korzystać z kredytu klęskowego: tak/nie* w Banku... Oświadczam, że nie dokonam likwidacji ani zbioru uprawy do czasu przeprowadzeniem przez komisję powołaną przez wojewodę lustracji na miejscu wystąpienia szkód, przy czym w przypadku szkód spowodowanych przez ujemne skutki przezimowania, przymrozki wiosenne, powódź lub grad w drzewach owocowych (dotyczy wyłącznie drzew owocowych jako środka trwałego natomiast nie dotyczy szkód w owocach, tj. plonie) do czasu przeprowadzenia drugiego szacowania w terminie ustalonym przez komisję po pierwszym oszacowaniu szkód...... (miejscowość, data, czytelny podpis rolnika składającego wniosek) Jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 Kodeksu karnego za poświadczenie nieprawdy i złożenie fałszywych oświadczeń (Dz.U. z 1997 Nr 88, poz. 553 z późn. zm.). Wyrażam zgodę na przetwarzanie informacji dot. moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia niniejszego wniosku zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2018 r., poz. 1000) oraz rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE Administratorem danych osobowych jest Gmina Dobrcz z siedzibę główną Urząd Gminy w Dobrczu (86-022) przy ul. Długiej 50, której przedstawicielem jest Wójt Gminy Dobrcz. Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych: ochronadanych@dobrcz.pl..... (miejscowość, data, czytelny podpis rolnika składającego wniosek) 4
Załącznik Nr 1 Rodzaje produkcji roślinnej 1 Zboża na ziarno 2 Pszenica zwyczajna ogółem na ziarno 3 Pszenica zwyczajna jara na ziarno 4 Pszenica zwyczajna ozima na ziarno 5 Żyto ogółem na ziarno 6 Żyto jare na ziarno 7 Żyto ozime na ziarno 8 Jęczmień ogółem na ziarno 9 Jęczmień jary na ziarno 10 Jęczmień ozimy na ziarno 11 Owies na ziarno 12 Pszenżyto ogółem na ziarno 13 Pszenżyto jare na ziarno 14 Pszenżyto ozime na ziarno 15 Mieszanki zbożowe na ziarno 16 Mieszanki zbożowe jare na ziarno 17 Mieszanki zbożowe ozime na ziarno 18 Kukurydza (sucha i wilgotna) na ziarno 19 Pozostałe zboża na ziarno 20 Gryka na ziarno 21 Proso na ziarno 22 Strączkowe na nasiona suche 23 Strączkowe jadalne na nasiona suche 24 Groch konsumpcyjny na nasiona suche 25 Fasola na nasiona suche 26 Bób na nasiona suche 27 Soczewica na nasiona suche 28 Soja na nasiona suche 29 Pozostałe strączkowe jadalne na nasiona suche 30 Strączkowe pastewne na nasiona suche 31 Groch pastewny (peluszka) na nasiona suche 32 Bobik na nasiona suche 33 Łubin słodki na nasiona suche 34 Wyka ogółem na nasiona suche 35 Wyka jara na nasiona suche 36 Seradela na nasiona suche 37 Pozostałe strączkowe pastewne na nasiona suche 38 Mieszanki strączkowych z innymi roślinami ogółem na nasiona suche 39 Mieszanki strączkowych z innymi roślinami jare na nasiona suche 40 Mieszanki strączkowych z innymi roślinami ozime na nasiona suche 41 Rośliny przemysłowe 42 Buraki cukrowe na korzeń 43 Cykoria przemysłowa na korzeń 44 Rośliny oleiste 45 Rzepak i rzepik ogółem oleisty 46 Rzepak i rzepik jary oleisty 47 Rzepak i rzepik ozimy oleisty 48 Słonecznik oleisty 49 Len i lnianka oleiste 50 Soja oleista 51 Pozostałe rośliny oleiste 52 Rośliny włókniste (uprawa lub słoma) 53 Len i lnianka włókniste 54 Rośliny przemysłowe specjalne 55 Tytoń na liście 56 Chmiel na szyszki 57 Rośliny zielarskie (lecznicze, przyprawowe, aromatyczne) 58 Wiklina 59 Ziemniaki 60 Ziemniaki sadzeniaki (kwalifikowane) 61 Ziemniaki jadalne 62 Ziemniaki skrobiowe 63 Ziemniaki pastewne 64 Ziemniaki ogólnoużytkowe 65 Rośliny pastewne objętościowe na gruntach ornych 66 Okopowe pastewne na pasze 67 Buraki pastewne na pasze 68 Brukiew pastewna na pasze 69 Marchew pastewna na pasze 70 Topinambur na pasze 71 Dynia pastewna na pasze 72 Pozostałe okopowe pastewne na pasze 73 Kukurydza pastewna na zielonkę 74 Zboża i mieszanki zbóż z innymi roślinami na zielonkę 75 Trawy w na zielonkę 76 Strączkowe na zielonkę 77 Motylkowe drobnonasienne na zielonkę 78 Mieszanki motylkowych z trawami 79 Pozostałe polowe uprawy pastewne na zielonkę 80 Rośliny pastewne objętościowe z użytków zielonych (uprawa lub zielonka) 81 Rośliny pastewne objętościowe z łąk - zielonka 82 Rośliny pastewne objętościowe z pastwisk 83 Rośliny pastewne objętościowe z pastwisk pielęgnowanych 84 Rośliny pastewne objętościowe z pastwisk niepielęgnowanych 85 Pomidory w 86 Ogórki w 87 Kalafiory i brokuły w 88 Inne warzywa uprawiane dla owoców i kwiatów w 89 Kapusta w 90 Inne warzywa liściaste i łodygowe (bez kapusty) w 91 Cebula w 92 Inne warzywa korzeniowe i bulwiaste (bez cebuli) w 93 Warzywa strączkowe do zbioru na zielono w uprawie polowej 94 Pomidory w uprawie pod osłonami wysokimi 95 Ogórki w uprawie pod osłonami wysokimi 96 Inne warzywa uprawiane dla owoców i kwiatów w uprawie pod osłonami wysokimi 97 Kapusta w uprawie pod osłonami wysokimi 98 Inne warzywa liściaste i łodygowe (bez kapusty) w uprawie pod osłonami wysokimi 99 Cebula w uprawie pod osłonami wysokimi 100 Inne warzywa korzeniowe i bulwiaste (bez cebuli) w uprawie pod osłonami wysokimi 101 Warzywa strączkowe do zbioru na zielono w uprawie pod osłonami wysokimi 5
102 Kwiaty i inne rośliny ozdobne 103 Kwiaty i inne rośliny ozdobne w 104 Kwiaty cięte w 105 Kwiaty i inne rośliny ozdobne - całe rośliny w uprawie polowej 106 Kwiaty i inne rośliny ozdobne pod osłonami wysokimi 107 Kwiaty cięte w uprawie pod osłonami wysokimi 108 Kwiaty i inne rośliny ozdobne - całe rośliny w uprawie pod osłonami wysokimi 109 Owoce 110 Owoce w 111 Truskawki w 112 Owoce w uprawie pod osłonami wysokimi 113 Truskawki w uprawie pod osłonami wysokimi 114 Owoce z sadów 115 Owoce miękiszowe - ziarnkowe 116 Jabłka 117 Gruszki 118 Owoce pestkowe 119 Śliwki 120 Wiśnie 121 Czereśnie 122 Brzoskwinie 123 Morele 135 Plantacje nasienne traw 136 Plantacje nasienne motylkowych drobnonasiennych 137 Plantacje nasienne roślin korzeniowych 138 Uprawy drugoroczne - nasiona 139 Uprawy nasienne i rozsadniki warzyw i kwiatów 140 Uprawy nasienne i rozsadniki warzyw i kwiatów w 141 Uprawy nasienne i rozsadniki warzyw w 142 Uprawy nasienne i rozsadniki warzyw i kwiatów pod osłonami wysokimi 143 Nasienniki i rozsadniki warzyw w uprawie pod osłonami wysokimi 144 Nasienniki i rozsadniki kwiatów w uprawie pod osłonami wysokimi 145 Inne uprawy nasienne 146 Inne uprawy nasienne i rozsadniki w 147 Pozostałe plantacje nasienne 148 Szkółki w 124 Orzechy 125 Orzechy włoskie 126 Orzechy laskowe 127 Owoce jagodowe 128 Agrest 129 Aronia 130 Porzeczki czarne 131 Porzeczki czerwone 132 Maliny ogrodowe 133 Borówki 134 Pozostałe owoce jagodowe Załącznik Nr 2 Rodzaje produkcji zwierzęcej 1 Byki do opasu, wolce 2-letnie i starsze 2 Jałówki do opasu 2-letnie i starsze 3 Byczki od 1 do 2 lat 4 Jałówki od 1 do 2 lat 5 Cielęta od 6 mies. do 1 roku 6 Cielęta do opasu poniżej 6 mies. 7 Owce 1 roczne i starsze 8 Jagnięta 9 Koźlęta 10 Tuczniki o wadze 50 kg i więcej 11 Warchlaki do opasu o wadze od 20 do 50 kg 12 Prosięta od 1 maciory 13 Brojlery kurze 2 tyg. i starsze 14 Gęsi młode 15 Kaczki młode 16 Indyki młode 17 Mleko krowie 18 Mleko owcze 19 Mleko kozie 20 Jaja wylęgowe kurze 21 Jaja wylęgowe pozostałe 22 Jaja konsumpcyjne kurze 23 Jaja konsumpcyjne pozostałe 24 Wełna surowa i przetworzona owcza 25 Miód pszczeli 25 Pozostałe produkty pszczelarskie 27 Kozy 1-roczne i starsze 28 Konie 6