WNIOSEK. o huragan o obsunięcie się ziemi o grad o ujemne skutki przezimowania. w dniu:.. lub w dniach: od do...

Transkrypt

1 ... imię i nazwisko lub nazwa podmiotu dnia r. miejscowość, data... adres i miejsce zamieszkania... adres gospodarstwa rolnego... numer telefonu Wójt Gminy Bielsk Podlaski WNIOSEK Zwracam się z prośbą o oszacowanie szkód w moim gospodarstwie rolnym, powstałych w wyniku niekorzystnego zjawiska atmosferycznego w 209 roku. Numer identyfikacyjny gospodarstwa.. (nadawany w trybie przepisów krajowym systemie ewidencji producentów oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności). Szkody spowodowane zostały przez: ( dopuszcza się możliwość zaznaczenia jednego zjawiska atmosferycznego) o suszę o deszcz nawalny o przymrozki wiosenne o huragan o obsunięcie się ziemi o grad o ujemne skutki przezimowania o powódź o piorun o lawinę Co miało miejsce: w dniu:.. lub w dniach: od do... Całkowita powierzchnia działek rolnych w moim gospodarstwie rolnym wynosi ( wpisana wartość powinna być zgodna z wnioskiem o płatności w ramach wsparcia bezpośredniego na rok 209).. ha Powierzchnia działek rolnych objętych wystąpieniem niekorzystnego zjawiska atmosferycznego wynosi ha ( wpisana wartość nie musi być tożsamą z powierzchnią z wniosku o płatności, dotyczy wyłącznie powierzchni działek rolnych objętych niekorzystnym zjawiskiem atmosferycznym) Siedziba mojego gospodarstwa znajduje się na terenie miasta/gminy. Oświadczam, że zgodnie z wnioskiem o przyznanie płatności na rok, posiadam grunty rolne z uprawami w następujących gminach: a) gmina. w województwie b) gmina.. w województwie c) gmina.. w województwie Informuję, że wniosek o oszacowanie szkód złożyłem/ zamierzam złożyć również do następujących gmin: d) gmina.. w województwie e) gmina.. w województwie f) gmina.. w województwie

2 INFORMACJA O UBEZPIECZENIU: Informuję, że zawarłem(am)/nie zawarłem(am)* umowy ubezpieczenia obejmujące, co najmniej 50 % powierzchni upraw rolnych, od co najmniej jednego z ryzyk w rolnictwie. Jeżeli TAK, to w jakim zakresie: uprawy nazwa powierzchnia ubezpieczona zwierzęta nazwa liczba budynki maszyny Kwota uzyskanego odszkodowania z tytułu ubezpieczenia upraw rolnych, zwierząt gospodarskich, ryb, środków trwałych wynosi: uprawy rolne.zł. zwierzęta gospodarskie. zł. ryby...zł. środki trwałe..zł. - Oświadczam, że posiadam / nie posiadam* dane rachunkowe oraz inną ewidencję lub dokumenty obejmujące całą produkcję wytworzoną w gospodarstwie rolnym lub dziale specjalnym. Brak w.w. dokumentów jest równoznaczny ze zgodą na wyliczenie wysokości obniżonego przychodu, z użyciem danych Instytutu Ekonomiki Rolnictwa i Gospodarki Żywnościowej PIB (dane PL FADN dla woj. podlaskiego)

3 Tabela. Szczegółowy wykaz prowadzonej produkcji roślinnej. Obszar uprawy w 209 roku ( w ha ) Nazwa uprawy (zgodnie z załączonym wykazem ) Każdą powierzchnię uszkodzoną należy wykazać oddzielnie z uwzględnieniem działek rolnych (Wg wniosku o przyznanie płatności na rok 209 ) Procent strat stwierdzony przez producenta rolnego (%) Nr działek Wieś (obręb) x Łączna powierzchnia X

4 - Oświadczam, że w moim gospodarstwie jest / nie jest* prowadzona produkcja zwierzęca (jeśli tak wypełnić tabelę nr 2) - OświadczAam, że posiadam / nie posiadam* dane rachunkowe oraz inną ewidencję lub dokumenty obejmujące całą produkcję wytworzoną w gospodarstwie rolnym lub dziale specjalnym. Brak w.w. dokumentów jest równoznaczny ze zgodą na wyliczenie wysokości obniżonego przychodu, z użyciem danych Instytutu Ekonomiki Rolnictwa i Gospodarki Żywnościowej PIB (dane PL FADN dla woj. podlaskiego) Tabela 2. Szczegółowy wykaz produkcji zwierzęcej towarowej. ( zgłoszone do Systemu Identyfikacji i Rejestracji Zwierząt ) Rodzaj produkcji zwierzęcej (wyłącznie produkcja towarowa) Mleko krowie ( krowy mleczne w szt.) 2 Jałówki do opasu 2-letnie i starsze 3 Jałówki od do 2 lat 4 Byki do opasu, wolce 2-letnie i starsze 5 Byczki od do 2 lat 6 Cielęta od 6 mies. do roku 7 Cielęta do opasu poniżej 6 mies. 8 Tuczniki o wadze 50 kg i więcej 9 Warchlaki do opasu o wadze od 20 do 50 kg 0 Prosięta od maciory Mleko owcze ( owce w szt. ) 2 Owce roczne i starsze 3 Jagnięta ( do 3 miesięcy) 4 Wełna surowa i przetworzona owcza 5 Mleko kozie ( kozy w szt. ) 6 Jarki i koźlęta 7 Brojlery kurze 2 tyg. i starsze 8 Gęsi młode 9 Kaczki młode 20 Indyki młode 2 Jaja wylęgowe kurze 22 Jaja wylęgowe pozostałe 23 Jaja konsumpcyjne kurze 24 Miód pszczeli 25 Pozostałe produkty pszczelarskie 26 Inne np. konie, daniele, króliki. 27. Średnia roczna produkcja zwierzęca ( szt.) Liczba padłych zwierząt (wyłącznie z powodu wystąpienia niekorzystnego zjawiska atmosferycznego ) Informacja o średniej rocznej produkcji rolnej w gospodarstwie rolnym lub dziale specjalnym produkcji rolnej z trzech lat poprzedzających rok, w którym wystąpiły szkody lub z trzech lat w okresie pięcioletnim poprzedzającym rok w którym wystąpiły szkody z pominięciem roku o najwyższej i najniższej wielkości produkcji.

5 Tabela 3. Szkody w hodowli ryb nazwa zbiornika lub nr zgodny z operatem wodno-prawnym nr działki ewidencyjnej powierzchnia stawów hodowlane gatunki ryb średnia roczna produkcja ryb z 3 ostatnich lat (kg) średnia roczna cena ryb z 3 ostatnich lat (zł/kg) przewidywana wysokość produkcji ryb w roku wystąpienia szkód (z uwzględnieniem spadku produkcji spowodowanej padnięciem ryb w wyniku niekorzystnego zjawiska atmosferycznego) (kg) Tabela 4. Wykaz uszkodzonych środków trwałych a) w uprawach nr działki ewidencyjnej według ewidencji gruntów i budynków rodzaj środka trwałego drzewa i krzewy sadownicze mierniki rzeczowe jednostka miary (szt., m2) gatunek, odmiana, wiek, podkładka, rozstawa powierzchnia uszkodzona (ha) b) w zwierzętach rodzaj zwierząt gospodarskich stada podstawowego liczba zwierząt (szt.) numer identyfikacyjny zwierzęcia lub numer stada (dotyczy zwierząt objętych systemem IRZ) wysokość szkód (zł)

6 c) w budynkach, budowlach, maszynach i narzędziach służących do produkcji rolniczej Rodzaj budynków i budowli, maszyn i narzędzi służących do produkcji rolnej opis szkody Szacunkowa wysokość szkód (zł) OŚWIADCZENIA: Oświadczam, że nie dokonam likwidacji ani zbioru uprawy do czasu przeprowadzenia przez komisję powołaną przez wojewodę lustracji na miejscu wystąpienia szkód (miejscowość, data, czytelny podpis rolnika składającego wniosek) Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 Kodeksu karnego oświadczam, że powyższe dane podałem/am zgodnie ze stanem faktycznym (miejscowość, data, czytelny podpis rolnika składającego wniosek) Zgoda na przetwarzanie danych osobowych Ja, (imię i nazwisko), oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie (Imię i Nazwisko adres gospodarstwa, do korespondencji,, numer gospodarstwa ) zjawiska atmosferyczne i sporządzania protokołów. w celu przeprowadzenia czynności oszacowania szkód wyrządzonych przez niekorzystne Poinformowano mnie o tym, że: - administratorem danych osobowych jest Wójt/Burmistrz/Prezydent, Miasta/Gminy z siedzibą w.., - kontakt z inspektorem ochrony danych jest możliwy za pośrednictwem danych kontaktowych administratora, - podanie moich danych osobowych jest dobrowolne oraz o przysługującym mi prawie żądania od administratora dostępu do danych oraz ich sprostowania lub usunięcia, jeżeli będzie to zgodne z przepisami prawa, - zgoda może zostać przeze mnie wycofana w dowolnym czasie i formie. Jestem świadoma/y że usunięcie danych osobowych lub cofnięcie zgody może skutkować brakiem realizacji wskazanego celu, - dane osobowe będą przechowywane przez administratora do/przez okres.. lat, - zebrane dane osobowe będą udostępniane innym odbiorcom (Komisji do szacowania szkód powstałych w gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolnej w wyniku wystąpienia niekorzystnych zjawisk atmosferycznych; Podlaskiemu Ośrodkowi Doradztwa Rolniczego; Wojewodzie Podlaskiemu), nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani do organizacji międzynarodowej. - decyzje w mojej sprawie nie będą podejmowane w sposób zautomatyzowany, - przysługuje mi prawo do wniesienia skargi na niezgodne z prawem przetwarzanie danych osobowych do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą w Warszawie przy ul. Stawki (miejscowość, data, czytelny podpis rolnika składającego wniosek)

7 Wykaz nazw upraw Zboża na ziarno Pszenica zwyczajna ogółem na ziarno Pszenica zwyczajna jara na ziarno Pszenica zwyczajna ozima na ziarno Żyto ogółem na ziarno Żyto jare na ziarno Żyto ozime na ziarno Jęczmień ogółem na ziarno Jęczmień jary na ziarno Jęczmień ozimy na ziarno Owies na ziarno Pszenżyto ogółem na ziarno Pszenżyto jare na ziarno Pszenżyto ozime na ziarno Mieszanki zbożowe na ziarno Mieszanki zbożowe jare na ziarno Mieszanki zbożowe ozime na ziarno Kukurydza (sucha i wilgotna) na ziarno Pozostałe zboża na ziarno Gryka na ziarno Proso na ziarno Strączkowe na nasiona suche Strączkowe jadalne na nasiona suche Groch konsumpcyjny na nasiona suche Fasola na nasiona suche Bób na nasiona suche Soczewica na nasiona suche Soja na nasiona suche Pozostałe strączkowe jadalne na nasiona suche Strączkowe pastewne na nasiona suche Groch pastewny (peluszka) na nasiona suche Bobik na nasiona suche Łubin słodki na nasiona suche Wyka ogółem na nasiona suche Wyka jara na nasiona suche Seradela na nasiona suche Pozostałe strączkowe pastewne na nasiona suche Mieszanki strączkowych z innymi roślinami ogółem na nasiona suche Mieszanki strączkowych z innymi roślinami jare na nasiona suche Mieszanki strączkowych z innymi roślinami ozime na nasiona suche Rośliny przemysłowe Buraki cukrowe na korzeń Cykoria przemysłowa na korzeń Rośliny oleiste Rzepak i rzepik ogółem oleisty Cebula w uprawie polowej Inne warzywa korzeniowe i bulwiaste (bez cebuli) w uprawie polowej Warzywa strączkowe do zbioru na zielono w uprawie polowej Pomidory w uprawie pod osłonami wysokimi Rzepak i rzepik jary oleisty Rzepak i rzepik ozimy oleisty Słonecznik oleisty Len i lnianka oleiste Soja oleista Pozostałe rośliny oleiste Rośliny włókniste (uprawa lub słoma) Len i lnianka włókniste Rośliny przemysłowe specjalne Tytoń na liście Chmiel na szyszki Rośliny zielarskie (lecznicze, przyprawowe, aromatyczne) Wiklina Ziemniaki Ziemniaki sadzeniaki (kwalifikowane) Ziemniaki jadalne Ziemniaki skrobiowe Ziemniaki pastewne Ziemniaki ogólnoużytkowe Rośliny pastewne objętościowe na gruntach ornych Okopowe pastewne na pasze Buraki pastewne na pasze Brukiew pastewna na pasze Marchew pastewna na pasze Topinambur na pasze Dynia pastewna na pasze Pozostałe okopowe pastewne na pasze Kukurydza pastewna na zielonkę Zboża i mieszanki zbóż z innymi roślinami na zielonkę Trawy w uprawie polowej na zielonkę (UZ) Strączkowe na zielonkę Motylkowe drobnonasienne na zielonkę (UZ) Mieszanki motylkowych z trawami (UZ) Pozostałe polowe uprawy pastewne na zielonkę Rośliny pastewne objętościowe z użytków zielonych (uprawa lub zielonka) (UZ) Rośliny pastewne objętościowe z łąk - zielonka (UZ) Rośliny pastewne objętościowe z pastwisk (UZ) Rośliny pastewne objętościowe z pastwisk pielęgnowanych (UZ) Rośliny pastewne objętościowe z pastwisk niepielęgnowanych (UZ) Pomidory w uprawie polowej Ogórki w uprawie polowej Kalafiory i brokuły w uprawie polowej Inne warzywa uprawiane dla owoców i kwiatów w uprawie polowej Kapusta w uprawie polowej Inne warzywa liściaste i łodygowe (bez kapusty) w uprawie polowej Porzeczki czarne Porzeczki czerwone Maliny ogrodowe Borówki

8 Ogórki w uprawie pod osłonami wysokimi Inne warzywa uprawiane dla owoców i kwiatów w uprawie pod osłonami wysokimi Kapusta w uprawie pod osłonami wysokimi Inne warzywa liściaste i łodygowe (bez kapusty) w uprawie pod osłonami wysokimi Cebula w uprawie pod osłonami wysokimi Inne warzywa korzeniowe i bulwiaste (bez cebuli) w uprawie pod osłonami wysokimi Warzywa strączkowe do zbioru na zielono w uprawie pod osłonami wysokimi Kwiaty i inne rośliny ozdobne Kwiaty i inne rośliny ozdobne w uprawie polowej Kwiaty cięte w uprawie polowej Kwiaty i inne rośliny ozdobne - całe rośliny w uprawie polowej Kwiaty i inne rośliny ozdobne pod osłonami wysokimi Kwiaty cięte w uprawie pod osłonami wysokimi Kwiaty i inne rośliny ozdobne - całe rośliny w uprawie pod osłonami wysokimi Owoce Owoce w uprawie polowej Truskawki w uprawie polowej Owoce w uprawie pod osłonami wysokimi Truskawki w uprawie pod osłonami wysokimi Owoce z sadów Owoce miękiszowe - ziarnkowe Jabłka Gruszki Owoce pestkowe Śliwki Wiśnie Czereśnie Brzoskwinie Morele Orzechy Orzechy włoskie Orzechy laskowe Owoce jagodowe Agrest Aronia Pozostałe owoce jagodowe Plantacje nasienne traw Plantacje nasienne motylkowych drobnonasiennych Plantacje nasienne roślin korzeniowych Uprawy drugoroczne - nasiona Uprawy nasienne i rozsadniki warzyw i kwiatów Uprawy nasienne i rozsadniki warzyw i kwiatów w uprawie polowej Uprawy nasienne i rozsadniki warzyw w uprawie polowej Uprawy nasienne i rozsadniki warzyw i kwiatów pod osłonami wysokimi Nasienniki i rozsadniki warzyw w uprawie pod osłonami wysokimi Nasienniki i rozsadniki kwiatów w uprawie pod osłonami wysokimi Inne uprawy nasienne Inne uprawy nasienne i rozsadniki w uprawie polowej Pozostałe plantacje nasienne Szkółki w uprawie polowej