Wniosek o fundusze w ramach Polsko-Litewskigo Funduszu Wymiany Młodzieży. Wersja obowiazuj aca na rok 2016 Numer szkicu: 000165898 formularz: PLF/2016/F1/W Formularz Rejestracyjny nr (wypełnia Narodowa Instytucja Zarzadzaj aca) Liczba załacznonych plików do wniosku: 0. Nazwa organizacji/instytucji 1 Nazwa organizacji/instytucji w języku angielskim NIP Ulica Nr domu/lokalu Kod pocztowy Miejscowość Województwo Kraj Polska E-mail Telefon Strona www Przed wysłaniem wniosku do Narodowej Instytucji Zarzadzaj acej jeszcze raz sprawdź: Uwaga!!! Wydrukowaną wersję wniosku należy wysłać zarówno w systemie on-line (nie można pozostawić szkicu), jak i w wersji papierowej podpisanej przez odpowiednie osoby, najpóźniej w dniu kiedy upływa termin składania wniosków. Wnioski wysłane po tym terminie nie spełniają kryteriów formalnych i w zwiazku z tym zostana odrzucone z przyczyn formalnych. Aby dokument był w systemie on-line wysłany, musi zmienić status ze szkicu na dokument. Sprawdź!!! Czy podpisałeś/aś oświadczenie w części IX? Czy streszczenie projektu napisałeś/aś w języku angielskim oraz polskim? Czy załaczyłeś/aś podpisane potwierdzenia organizacji w projekcie? Konieczne jest załaczenie oryginałów potwierdzeń badź faksów z widocznym numerem, z którego przesłano dokument. Czy załaczyłeś/aś aktualny statut organizacji? Czy załaczyłeś/aś dokumenty potwierdzające status prawny organizacji? Dokumenty dodatkowe!! W przypadku organizacji pozarzadowych: aktualny statut, aktualny wyciag z KRS lub oświadczenie o braku zmian w danych organizacji w stosunku do poprzednio złożonych dokumentów (wskazanie w dokumentacji jakiego projektu się znajduja) oraz oświadczenie dot. numeru NIP; W przypadku instytucji publicznych: uchwała lub decyzja majaca moc prawna badź inny oficjalny dokument odnoszacy się do danej instytucji publicznej potwierdzający dane osób uprawionych do zaciagania zobowiazań finansowych (np. statut) oraz oświadczenie dot. numeru NIP. Jeżeli wnioskodawcą jest szkoła lub inna jednostka posiadajaca organ prowadzacy należy załaczyć takie same dokumenty dotyczace organu. 1 Zgodnie z KRS badź innym dokumentem poświadczajacym status instytucji Fax
Wniosek o fundusze w ramach Polsko-Litewskigo Funduszu Wymiany Młodzieży. Wersja obowiazuj aca na rok 2016 Numer szkicu: 000165898 formularz: PLF/2016/F1/W Część I. Dane identyfikacyjne i streszczenie projektu Numer projektu Pełna nazwa Wnioskodawcy Pełna nazwa Wnioskodawcy w języku angielskim Tytuł projektu Tytuł projektu w języku angielskim Data stempla pocztowego/data wpłynięcia Czas trwania projektu Proszę podać całkowity czas trwania projektu, od jego przygotowania do ewaluacji, oraz daty rozpoczęcia i zakończenia samych działań. Data rozpoczęcia projektu Data zakończenia projektu 1 Działanie rozpocznie się Działanie zakończy się 2 Całkowity czas trwania działania NaN Miejsce Priorytety Funduszu na rok 2016 Całkowity czas trwania projektu (w dniach) NaN Proszę zaznaczyć priorytety, na których oparty jest projekt, które realnie występuja w działaniach projektu. Wzmacnianie dialogu międzykulturowego i międzyetnicznego poprzez budowanie postaw otwartości i tolerancji wśród młodych ludzi Kraj Właczanie młodzieży z mniejszymi szansami we wspólne inicjatywy Promowanie polsko-litewskiej współpracy młodzieży z wykorzystaniem nowoczesnych technologii Promowanie zainteresowania młodzieży edukacja ekologiczna Główne tematy projektu Dialog międzykulturowy Przeciwdziałanie dyskryminacji Media i informacja młodzieżowa Sztuka Ekologia Historia i tradycja Polityka młodzieżowa Zdrowie Sport 1 Data zakończenia projektu to 30 dni od ostatniego dnia działań, nie później jednak niż 30 listopada. 2 Czas trwania działań: 4-7 dni (nie liczac dni podróży). Należy pamiętać, że przelicznikiem jest noc (doba hotelowa) i aby dany dzień zaliczyć do dofinansowania musi w nim wystapić przynajmniej jedno działania merytoryczne, przedstawione w harmonogramie. Strona 1 z 15 Inne
Streszczenie projektu Proszę przedstawić krótki opis projektu. Jeżeli projekt zostanie zaakceptowany, fragment ten może być wykorzystywany w publikacjach. W zwiazku z tym należy tu przedstawić dokładne informacje dotyczace uczestników, tematyki projektu, celu oraz zaplanowanych metod pracy. Opis powinien odpowiedź na pytanie, dlaczego realizujecie projekt, jakie efekty zamierzacie osiagn ać i jakimi metodami. Streszczenie powinno być zwięzłe i jasne oraz nie powinno powtarzać informacji podanych częściach II-V. Streszczenie w języku polskim Streszczenie w języku angielskim. Strona 2 z 15
Część II. Wnioskodawca A. Dane wnioskodawcy Nazwa organizacji/instytucji 3 Nazwa organizacji/instytucji w języku angielskim NIP Ulica Nr domu/lokalu Kod pocztowy Miejscowość Województwo Kraj Polska E-mail Telefon Strona www Osoby upoważnione do podpisania umowy w imieniu Wnioskodawcy (zgodnie ze statutem/dokumentami) Koordynator projektu (osoba kontaktowa) Pan/Pani Nazwisko Imię Stanowisko służbowe E-mail Telefon Telefon komórkowy Organ prowadzacy Jeżeli jesteś szkoła lub inna instytucja publiczna posiadającą organ prowadzacy, pamiętaj, że powinien on zostać poinformowany o składaniu wniosku do naszego Funduszu. Jednocześnie pamiętaj, że to przedstawiciele organu prowadzacego sa upoważnieni do podpisywania umowy i zaciagania zobowiazań finansowych. Czy Wnioskodawca korzysta ze wsparcia organu prowadzacego? B. Profil wnioskodawcy Status Wielkość Poziom działalności Inny status Proszę krótko scharakteryzować organizację/grupę (regularna działalność, członkostwo w organizacjach/stowarzyszeniach itp.). Fax 3 Zgodnie z KRS badź innym dokumentem poświadczajacym status instytucji 4 Organizacja wspierajaca jest wymagana dla wszystkich Wnioskodawców nie posiadajacych osobowości prawnej np. grupa nieformalna, szkoła. Strona 3 z 15
Część IV. Uczestnicy projektu A. Informacje o MŁODZIEŻY bezpośrednio uczestniczacej w projekcie (w przypadku pracowników młodzieżowych należy wpisać zero) Kraj zamieszkania Polska Liczba uczestników wg grup wiekowych Liczba uczestników wg płci Organizacja grupa 13-15 15-17 18-25 26-30 M K Łaczna liczba młodzieży NaN Młodzież łacznie NaN B. Informacje dotyczace LIDERÓW / OPIEKUNÓW GRUP / PRACOWNIKÓW MŁODZIEŻOWYCH bezpośrednio uczestniczących w projekcie Liczba uczestników wg grup Liczba wiekowych uczestników wg płci Kraj zamieszkania Polska Organizacja / grupa 18-30 30< M K Łaczna liczba liderów / opiekunów grup NaN Liderzy grup łacznie NaN ŁACZNA LICZBA uczestników (młodzieży i liderów/opiekunów grup) NaN Opis uczestników grupy polskiej Proszę opisać grupę uczestników. Kim sa (jako grupa), gdzie działaja, jak zostali uczestnikami projektu? Opis uczestników grupy litewskiej Proszę opisać grupę uczestników. Kim sa (jako grupa), gdzie działaja, jak zostali uczestnikami projektu? Strona 4 z 15
Część V. Opis projektu A. Kontekst, motywacja, cele, priorytety Proszę przedstawić kontekst, sposób powstania projektu oraz motywację do jego realizacji. Proszę opisać cele główne I szczegółowe projektu. Proszę opisać, które priorytety Funduszu Państwo wybrali i dlaczego. B. Partnerstwo i działania Proszę opisać jak znaleźliście grupę partnerska. Proszę opisać jak partnerzy będa współpracować oraz na czym będzie polegać udział grupy partnerskiej na każdym etapie projektu (przygotowanie, implementacja, ewaluacja, upowszechnianie). C. Program, metody pracy, wdrażanie Proszę przedstawić główne tematy projektu. Proszę przedstawić główne aktywności i metody pracy. Proszę przedstawić rozwiazania organizacyjne (zakwaterowanie, posiłki, transport). Proszę opisać poprzez jakie działania będa realizowane priorytety opisane w pierwszym boksie. Proszę opisać poprzez jakie działania będa realizowane cele projektu opisane w pierwszym boksie. Proszę wypełnić harmonogram działań przygotowawczych oraz wymiany - załaczniki nr 1 i 3. D. Wymiar edukacyjny projektu (edukacja międzykulturowa i pozaformalna) Edukacja pozaformalna Proszę opisać, które aktywności nawiazują do edukacji pozaformalnej. Proszę opisać jak realizacja projektu wpłynie na rozwój organizacji. Proszę opisać jak realizacja projektu wpłynie na rozwój indywidualnego uczestnika młodzieżowego. Edukacja międzykulturowa Proszę przedstawić, czy i w jaki sposób projekt pogłębia pozytywny wizerunek polskiej i litewskiej kultury, wśród młodzieży. Proszę opisać w jaki sposób projekt rozwija poczucie tolerancji i zrozumienia dla różnorodności. E. Udział młodych ludzi Proszę opisać jak temat i cele projektu odzwierciedlają potrzeby uczestników. Proszę opisać jak zamierzaja Państwo przygotować uczestników młodzieżowych do realizacji projektu. Proszę przedstawić na czym będzie polegał udział młodzieży na każdym etapie działań projektu ( przygotowanie, wdrażanie (realizacja), kontynuacja, ewaluacja, upowszechnianie). F. Właczanie młodzieży z mniejszymi szansami: Czy w Waszym projekcie uczestniczy młodzież majaca mniejsze szanse (znajdująca się w sytuacji, która utrudnia jej udział w życiu społecznym zob. najważniejsze sytuacje/przeszkody poniżej) i/lub specjalne potrzeby (np. problemy z poruszaniem się, konieczność zapewnienia opieki medycznej itp.)? Jeżeli tak, proszę przedstawić jej udział i uzasadnić dodatkowe potrzeby. Strona 5 z 15
Liczba młodzieży z mniejszymi szansami uczestniczacej w projekcie: 0 Liczba osób niepełnosprawnych uczestniczaca w projekcie: 0 Proszę zaznaczyć kwadrat odpowiadający sytuacji, w której znajduje się młodzież z mniejszymi szansami: Przeszkody społeczne Niepełnosprawność Różnice kulturowe Przeszkody geograficzne G. Wizyta przygotowawcza: Jeśli tak, proszę przedstawić proponowany program, daty i miejsce. Czy zaplanowaliście wizytę przygotowawcza? H. Bezpieczeństwo Przeszkody ekonomiczne Trudności edukacyjne Problemy zdrowotne Inne proszę podać, jakie: W jaki sposób macie zamiar zadbać o bezpieczeństwo uczestników projektu? I. Rezultaty Proszę opisać planowane rezultaty projektu (jakościowe I ilościowe). Proszę opisać, które aktywności/metody pomoga Wam osiagn ać zaplanowane rezultaty. J. Oddziaływanie na społeczność lokalną: Proszę opisać jak zamierzacie właczyć społeczność lokalna do działań projektowych. W kilku zdaniach opisz jakie konkretne działania podejmiecie. K. Ewaluacja i oddziaływanie Jak zaplanowaliście działania ewaluacyjne projektu (opisz rodzaj i metody ewaluacji)? Proszę opisać jak zaplanowaliście ewaluacje wpływu projektu na uczestników i społeczności lokalne. L. Upowszechnianie rezultatów i kontynuacja projektu Proszę opisać do jakich konkretnych grup odbiorców kierowane będa działania upowszechniające. Proszę wymienić narzędzia, które planujecie wykorzystać. Do każdego narzędzia, krótko określ jaki rezultat będzie promował. Proszę opisać jak zamierzacie kontynuować projekt. Proszę uzupełnić harmonogram działań upowszechniających w obu grupach narodowych. M. Widoczność działań projektu W jaki sposób zapewnicie widoczność projektu? W jaki sposób projekt przyczyni się do szerszej promocji Funduszu? Strona 6 z 15
Część VI. Wnioskowane środki finansowe w walucie EUR A. Środki finansowe wnioskowane z Polsko-Litewskiego Funduszu Wymiany Młodzieży. Koszty podróży (koszty rzeczywiste) Wizyta przygotowawcza (koszty podróży) Wizyta przygotowawcza (kwota oparta na dziennych stawkach ryczałtowych, 25 euro na uczestnika na dzień) Koszty przygotowań i działań (kwota stała po 250 euro dla polskiego i litewskiego partnera + kwota oparta na dziennych stawkach ryczałtowych po 20 euro na uczestnika na dzień) Koszty specjalne (zwiazane ze szczególnymi potrzebami młodzieży z mniejszymi szansami, do 100 euro) Koszty upowszechniania wyników projektu (do 10% kosztów przygotowań i działań) B. Współfinansowanie Inne fundusze na projekt (proszę podać kwotę) Łaczna wysokość środków dla organizacji/grupy koordynującej C. Szczegółowa kalkulacja wnioskowanych środków finansowych Koszty podróży (młodzież i liderzy / opiekunowie grup) Sprawdź w zasadach konkursu jaki rodzaj transportu jest przez Fundusz dofinansowany. Pamiętaj o podróży powrotnej dla każdej z grup! ŁACZNIE Wizyta przygotowawcza rzeczywiste koszty podróży Uwaga! Dofinansowaniu podlegają wyłacznie najtańsze środki transportu. Pamiętaj o podróży powrotnej dla każdej z grup! Suma czastkowa Wizyta przygotowawcza kwota stała oparta na dziennych stawkach ryczałtowych Suma czastkowa ŁACZNIE Koszty przygotowania uczestników (kwota stała po 250 euro na kraj dla każdej organizacji partnerskiej) Suma czastkowa Koszty działań kwota stała oparta na dziennych stawkach ryczałtowych (młodzież i liderzy / opiekunowie grup) Suma czastkowa KOSZTY PRZYGOTOWAŃ I DZIAŁAŃ - ŁACZNIE Koszty specjalne ŁACZNIE Koszty upowszechniania wyników projektu (do 10% kosztów przygotowań i działań) ŁACZNIE Strona 7 z 15
Część VII. Dane dotyczace rachunku bankowego Proszę podać dane potrzebne do przekazania płatności na rachunek bankowy wnioskodawcy. A. Dane dotyczace rachunku Posiadacz rachunku Ulica Nr domu/lokalu Kod pocztowy Miejscowość Województwo Kraj Polska Dane kontaktowe Imię Nazwisko E-mail Telefon Telefon komórkowy B. Dane dotyczace banku Nazwa banku Ulica Nr domu/lokalu Kod pocztowy Miejscowość Województwo Kraj IBAN - pełny numer rachunku: Uwagi Waluta rachunku PLN Strona 8 z 15 Swift
Część VIII. Podpis przedstawiciela prawnego Wnioskodawca zobowiazuje się informować narodową instytucję zarzadzaj ac a Polsko-Litewskiego Funduszu Wymiany Młodzieży o wszelkich zmianach majacych wpływ na działania przedstawione w niniejszym wniosku. Organizacja / grupa składająca wniosek Koordynator projektu (osoba kontaktowa) - Podpis......... Miejsce Data Strona 9 z 15
Część IX. Oświadczenie Wypełnia osoba upoważniona do podejmowania prawnie wiaż acych zobowiazań w imieniu wnioskodawcy. Ja, niżej podpisany/a, oświadczam, że wszelkie informacje zawarte w niniejszym wniosku, włacznie z opisem projektu, sa wedle mej najlepszej wiedzy zgodne z prawda i jest mi znana treść załaczników do formularza wniosku. Potwierdzam, że nasza instytucja dysponuje środkami finansowymi i możliwościami działania, jakich wymaga realizacja proponowanego projektu. Przyjmuję do wiadomości, że zgodnie z przepisami środki finansowe nie moga zostać przyznane wnioskodawcom, którzy znajdują się w jednej z niżej wymienionych sytuacji: (a) zostali postawieni w stan upadłości lub likwidacji, podlegają zarzadowi sadowemu, zawarli ugodę z wierzycielami, zawiesili działalność gospodarcza, toczy się wobec nich postępowanie w tych sprawach lub znajduja się w analogicznej sytuacji wynikajacej z zastosowania podobnej procedury przewidzianej w przepisach danego kraju, (b) zostali skazani prawomocnym wyrokiem za przestępstwo dotyczace etyki zawodowej, (c) zostali uznani za winnych poważnego naruszenia etyki zawodowej, udowodnionego w dowolny sposób uznany za uzasadniony przez instytucję zlecajac a, (d) nie wypełnili zobowiazań dotyczacych opłacania składek na ubezpieczenia społeczne lub płacenia podatków zgodnie z przepisami prawa kraju, w którym maja siedzibę, lub przepisami w kraju instytucji zlecajacej lub kraju, w którym umowa ma być wykonywana, (e) wydany został wobec nich prawomocny wyrok za oszustwo finansowe, korupcję, udział w organizacji przestępczej lub jakiekolwiek inne działanie niezgodne z prawem, szkodzace interesom finansowym Wspólnoty, (f) w wyniku innej procedury przetargowej lub procedury przyznawania środków finansowych z budżetu Wspólnoty stwierdzono, że poważnie naruszyli umowę z powodu niedopełnienia zawartych w umowie zobowiazań, (g) w zwiazku ze swym wnioskiem o środki finansowe znaleźli się w sytuacji konfliktu interesów, (h) w swym wniosku o środki finansowe przedstawili niezgodne z prawda informacje wymagane przez instytucję zlecajac a jako warunek udziału w procedurze przyznawania środków finansowych lub nie przedstawili tych informacji. Potwierdzam, że ani ja, ani instytucja, której jestem przedstawicielem prawnym, nie znajdujemy się w którejkolwiek z wyżej przedstawionych sytuacji i jestem świadomy/a, że złożenie niezgodnego z prawda oświadczenia może spowodować nałożenie kar przewidzianych w Rozporzadzeniu finansowym. W przypadku zaakceptowania naszego wniosku upoważniam Narodowa Instytucję Zarzadzaj ac a do publikowania na swej stronie internetowej lub w jakiejkolwiek innej odpowiedniej formie następujacych danych: nazwa/nazwisko i adres beneficjenta środków finansowych, przeznaczenie środków finansowych, przyznana kwota i procent finansowania kosztów zatwierdzonego programu pracy. Miejsce: Podpis: Imię i nazwisko: Data(dzień/miesiąc/rok): Pieczęć organizacji składajacej wniosek: Stanowisko służbowe: Strona 10 z 15
Ankieta Informacje zamieszczone w niniejszej ankiecie pomoga Narodowej Instytucji Zarzadzaj acej lepiej docierać z informacja o Funduszu do potencjalnych i obecnych beneficjentów Funduszu. Skad dotarła do Was informacja o Funduszu? wcześniejsza współpraca z Funduszem media (prasa krajowa, prasa lokalna, telewizja, radio) internet strona www.plf.org.pl szkoła spotkanie / szkolenie organizowane przez Fundusz od znajomych informacja od innych grup lub organizacji publikacje Funduszu inne Pytanie 1: Media - wymień rodzaje (prasa krajowa, prasa lokalna, telewizja, radio) Pytanie 2: Internet (nazwa strony internetowej) Strona 11 z 15
Zał acznik nr 1. Działania przygotowawcze Strona 12 z 15
Zał acznik nr 2. Harmonogram wizyty przygotowawczej Harmonogram można wypełnić tylko w przypadku twierdz acej odpowiedzi w części V - Wizyta przygotowawcza Strona 13 z 15
Zał acznik nr 3. Harmonogram wymiany młodzieżowej Temat projektu (proszę nie mylić z tytułem): Strona 14 z 15
Zał acznik nr 4. Harmonogram działań upowszechniających rezultaty projektu Strona 15 z 15