Dotyczy wniosków składanych w ramach Moduł I Obszar C zadanie nr 3 lub 4

Podobne dokumenty
Dotyczy wniosków składanych w ramach Moduł I obszar B zadanie nr 1

Dotyczy wniosków składanych w ramach Moduł I obszar A zadanie nr 4

Dotyczy wniosków składanych w ramach Moduł I obszar A zadanie nr 2 lub 3

Dotyczy wniosków składanych w ramach Moduł I obszar A zadanie nr 1

4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania Moduł I/Obszar C/ Zadanie 5 STRONA 5 Model (nazwa) skutera inwalidzkiego napędzie elektrycznym:

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

ŁĄCZNIE. Specyfikacja posiadanej protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne PROTEZA KOŃCZYNY GÓRNEJ, po amputacji:

4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - Moduł I/Obszar B Zadanie 1, Zadanie 3, Zadanie Wnioskowana kwota dofinansowania

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

WNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego)

Miejskie Centrum Pomocy Rodzinie W Zamościu

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

1) Uzasadnienie wniosku wskazujące na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd. Moduł I Obszar B Zadanie 1

jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia studia podyplomowe studia doktoranckie otwarty przewód doktorski

WNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego)

ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika

Program finansowany ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I Obszar C Zadanie 3

wypełnia PCPR Data wpływu wniosku POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŁAŃCUCIE UL. PIŁSUDSKIEGO 70/ ŁAŃCUT TEL.

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych

W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny Samorząd

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER W PORUSZANIU SIĘ ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH PILOTAŻOWEGO PROGRAMU AKTYWNY SAMORZĄD

WNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego)

Wniosek Moduł I Obszar C Zadanie 3, pilotażowy program Aktywny samorząd

ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych / w komunikowaniu się

WNIOSEK. ... (data wpływu do PCPR) Nr sprawy ZRSON... I. Dane osoby ubiegającej się o dofinansowanie: Imię i nazwisko: Nr i seria dowodu osobistego:

W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1

4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - Moduł II

W N I O S E K MOPR VII

MODUŁ I Obszar D - POMOC W UTRZYMANIU AKTYWNOŚCI ZAWODOWEJ POPRZEZ ZAPEWNIENIE OPIEKI DLA OSOBY ZALEŻNEJ

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1

MODUŁ I Obszar C Zadanie nr 3 DOFINANSOWANIE ZAKUPU PROTEZY KOŃCZYNY, W KTÓREJ ZASTOSOWANO NOWOCZESNE ROZWIĄZANIA TECHNICZNE

W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE DLA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd [ P ]

Stan cywilny: wolny zamężna/żonaty. Miejsce zameldowania. Miejsce zamieszkania (miejscowość w której wnioskodawca przebywa z zamiarem stałego pobytu)

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym, w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II

Wniosek Moduł I Obszar C Zadanie 4, pilotażowy program Aktywny samorząd

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd [ P ]

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika

WNIOSEK O dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** Tak (podać rok)... Nie

W N I O S E K MOPR VII

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym, w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II

PCPR _ Nr wniosku - wypełnia PCPR W N I O S E K

WNIOSEK. ... legitymujący/a się dowodem osobistym ( imię/imiona i nazwisko) seria... nr... wydanym w dniu... przez...

WNIOSEK. Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... (ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy, miejscowość)

Data wpływu Wniosku do PCPR: Numer wniosku: Wniosek wypełnia Wnioskodawca w imieniu niepełnoletniego dziecka lub osoby ubezwłasnowolnionej całkowicie

Data wpływu Wniosku do PCPR: Numer wniosku: Wniosek wypełnia Wnioskodawca w imieniu niepełnoletniego dziecka lub osoby ubezwłasnowolnionej całkowicie

Data wpływu Wniosku do PCPR: Wniosek wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu. Termin składania wniosku: do 30 sierpnia 2016 r. nazwisko. / / r. / / r.

DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY (dane wnioskodawcy, Przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego wnioskodawcy), Opiekuna prawnego lub Pełnomocnika)

MODUŁ I Obszar C Zadanie nr 4 DOFINANSOWANIE LUB REFUNDACJA KOSZTÓW UTRZYMANIA SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ POSIADANEJ PROTEZY KOŃCZYNY

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) program finansowany ze środków PFRON

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny indywidualnych osób niepełnosprawnych

Informacje dotyczące wnioskodawcy (dane wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego dla małoletniego wnioskodawcy, opiekuna prawnego, Pełnomocnika)

PCPR-CZP

I. PRZEDSTAWICIEL USTAWOWY, OPIEKUN PRAWNY LUB PEŁNOMOCNIK: Imię i Nazwisko... ur... lat... PESEL... dowód osobisty: seria... nr...

IMIĘ I NAZWISKO..., Dowód. osobisty seria... nr... wydany w dniu... przez... ważny do... nr PESEL... Adres zamieszkania. numer telefonu/faxu/ ...

Imię... Nazwisko... Dokument potwierdzający tożsamość... seria... numer.. wydany w dniu... przez... ważny do dnia...

Informacje dotyczące wnioskodawcy (dane wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego dla małoletniego wnioskodawcy, opiekuna prawnego, Pełnomocnika)

Moduł I. Obszar B Zadanie nr 1 i 4. pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania

WNIOSEK. IMIĘ I NAZWISKO..., Dowód osobisty. seria... nr... wydany w dniu... przez... ważny do... nr PESEL... Adres zamieszkania.

W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osoby niepełnosprawnej

DANE PERSONALNE. opiekun prawny dziecka /podopiecznego Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r.

WNIOSEK w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł I Obszar,,C Zadanie 3

POSIADANE ORZECZENIE

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I Obszar C Zadanie 2

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I Obszar C Zadanie 5

II. Dane osoby z niepełnosprawnością ubiegającej się o dofinansowanie. Nazwisko: Imię:. Adres zamieszkania: ulica... nr domu... nr lokalu...

Część A 1. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY ORAZ O PODOPIECZNYM WNIOSKODAWCY DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY. kobieta mężczyzna

WNIOSEK o udzielenie pomocy na usamodzielnienie

Nazwa przedsięwzięcia: Nazwa i nr rachunku bankowego na który przekazać dofinansowanie:

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W OLKUSZU WNIOSEK O DOFINANSOWANIE NA LIKWIDACJĘ BARIER TECHNICZNYCH

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAKUPU PRZEDMIOTÓW ORTOPEDYCZNYCH I ŚRODKÓW POMOCNICZYCH 1.DANE WNIOSKODAWCY (OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ)

... pieczątka wpływu. nr CR.4372.SR... Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Puławach w dniu...

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł I Obszar,,C Zadanie 3

PCPR-CZP

WNIOSEK P - Moduł I: Obszar C- wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

imię i nazwisko przez... II. Dane dotyczące NIEPEŁNOSPRAWNEGO DZIECKA/PODOPIECZNEGO (osoby ubezwłasnowolnionej)

PCPR _ Nr wniosku - wypełnia PCPR

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH PILOTAŻOWEGO PROGRAMU AKTYWNY SAMORZĄD Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym

Wzory dokumentów obowiązujących w ramach programu Aktywny samorząd w 2016 roku w Powiecie Kozienickim

Transkrypt:

9 (C3/4) Dotyczy wniosków składanych w ramach Moduł I Obszar C zadanie nr 3 lub 4 K. (C3/4) SPECYFIKACJA PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA WRAZ Z ORIENTACYJNYM KOSZTEM PLANOWANYM DO DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON 1. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania protezy na co najmniej III poziomie jakości Przewidywane koszty Lp. wyszczególnienie Cena brutto w tym ze środków PFRON 1. proteza (C3) naprawa protezy (C4) a) proteza kończyny górnej, po amputacji: proteza kończyny dolnej, po amputacji: w zakresie ręki przedramienia ramienia i wyłuszczenia w stawie barkowym w zakresie: b) Dodatkowe informacje - opis techniczny protezy (elementy fabryczne, podzespoły, komponenty, materiały): na poziomie podudzia na wysokości uda (także przez staw kolanowy) uda i wyłuszczenia w stawie biodrowym 2. koszty dojazdu na spotkanie z ekspertem PFRON 2. Informacje uzupełniające: 1) Przyczyna amputacji kończyny: uraz inna, jaka? Razem: 2) Aktualny stan procesu chorobowego Wnioskodawcy: stabilny niestabilny c) Ocena zdolności do pracy w wyniku wsparcia udzielonego w programie: 3) Dotychczas posiadana proteza przez osobę niepełnoprawną: nie posiadam protezy użytkuję protezę, proszę podać od, którego roku oraz rodzaj / opis protezy:

10 (C3/4) L. WNIOSKOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA PRZEDMIOTU WNIOSKU 1. Przewidywane koszty realizacji zadania: zł 2. Wnioskowana kwota dofinansowania: zł 3. Udział własny stanowi: % nie dotyczy M. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za podanie informacji niezgodnych z prawdą, wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego oświadczam, że: 1. Zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl, a także: www.pcpr-lancut.pl; 2. O dofinansowanie ze środków PFRON objętym zakresem niniejszego wniosku, ubiegam się wyłącznie za pośrednictwem samorządu powiatu łańcuckiego; tak \ 3. Nie będę w bieżącym roku ubiegał się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego) 4. Nie otrzymałem(am) w bieżącym roku, na podstawie odrębnego wniosku - dofinansowania, refundacji lub dotacji ze środków PFRON na cel objęty umową dofinansowania; 5. W ciągu ostatnich 3 lat byłem(am)\ nie byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie; 6. Wymagalne zobowiązania wobec: 6.1 PFRON: posiadam \ nie posiadam 6.2 Realizatora programu: posiadam \ nie posiadam W przypadku gdy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON lub Realizatora programu należy podać zakres i wysokość zobowiązań: nie 7. W danym roku dofinansowania, refundacji lub dotacji ze środków NFZ na cel objęty umową dofinansowania uzyskał \ nie uzyskał 8. Posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakupie wnioskowanego sprzętu (w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej co najmniej 10% ceny brutto zakupu/usługi; 9. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy; 10. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną; 11. O wszystkich zmianach dotyczących danych zawartych we wniosku bezzwłocznie poinformuję Realizatora programu; 12. Dołączone orzeczenie o stopniu niepełnosprawności/orzeczenie o niepełnosprawności (lub dokument równoważny) jest prawomocne; 13. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przelanie środków

11 (C3/4) finansowych może nastąpić na rachunek bankowy sprzedawcy/usługodawcy, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT; 14.. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż przedmiot wniosku nie może być zakupiony przed dniem złożenia wniosku oraz przed dniem zawarcia umowy; W przypadku, gdy wniosek dotyczy: modułu I: obszaru A zadanie nr 1 lub 4; obszaru B zadanie nr 1 lub 3 lub 4; obszaru C zadanie nr 3 lub 5 15. Podane we wniosku i w załącznikach do tego wniosku informacje są zgodne z prawdą przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania. Zapoznałem(am) się z powyższymi oświadczeniami. Warunki, o których mowa w punktach: 3 4, 8 15 powyższych oświadczeń: spełniam \ nie spełniam w punkcie: miejscowość: dnia: czytelny podpis wnioskodawcy/pełnomocnika art. 233 1 Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 2 Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie. Wnioskodawca może występować przez pełnomocnika, ustanowionego na podstawie pełnomocnictwa poświadczonego notarialnie - pełnomocnictwo Wnioskodawca dołącza do wniosku wraz z pisemnym oświadczeniem pełnomocnika, iż nie jest on i w ciągu ostatnich 3 lat nie był właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm(y), oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku ani nie jest i nie był w żaden inny sposób powiązany z zarządem tych firm poprzez np.: związki gospodarcze, rodzinne, osobowe itp. Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać.

12 (C3/4) N. Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych dostępna jest: w zakresie Realizatora (Powiatu Łańcuckiego Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łańcucie) na stronie internetowej pod adresem http://pcpr-lancut.pl/klauzula-informacyjna/ lub w siedzibie Centrum Pomocy Rodzinie w Łańcucie Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informuję, iż: administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łańcucie z siedzibą w Łańcucie, Piłsudskiego 70/5, 37-100 Łańcut, kontakt do Inspektora Ochrony Danych Piotr Władyka, tel. 669 509 468, e-mail piotr.wladyka@powiatlancut.pl, Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji ustawowych zadań Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Łańcucie na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. oraz na podstawie art. 9 ust.1 lit. g ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r., odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa, Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą w czasie określonym przepisami prawa, zgodnie z instrukcją kancelaryjną, posiada Pani/Pan prawo żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody), ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, podanie danych osobowych w zakresie wymaganym ustawodawstwem jest obligatoryjne w oparciu o przepisy prawa, a pozostałym zakresie jest dobrowolne. Dane osobowe Wnioskodawcy oraz Podopiecznego (o ile dotyczą) zostaną przekazane do PFRON PFRON przetwarza dane wnioskodawców w celu monitorowania i kontroli prawidłowości realizacji programu przez Realizatora oraz do celów sprawozdawczych i ewaluacyjnych.

13 (C3/4) O. Wymagane załączniki do wniosku Nazwa dokumentu / załącznika 1. Kserokopia/skan aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego 2. Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do Regulaminu) 3. Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun ustawowy/prawny: 4. 5. 5. 6. 7. 8. Akt urodzenia / Zaświadczenie ze sądu Wycena wnioskowanego przedmiotu zgodnie z załącznikiem: nr 14 do Regulaminu - dla zadania nr 3 nr 15 do Regulaminu - dla zadania nr 4 Inne dokumenty (proszę wymienić jakie) o ile dotyczy: Nr załącznika Uwagi Realizatora