WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

Transkrypt

1 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) Data wpływu wniosku: Nr sprawy: PCPR.III program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd (wypełnia Wnioskodawca) Moduł I Obszar C Zadanie nr 4 pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne 1. Informacje Wnioskodawcy należy wypełnić wszystkie pola DANE PERSONALNE Imię. Nazwisko. Data urodzenia.. PESEL.. MIEJSCE ZAMIESZKANIA - pobyt stały Kod pocztowy -.. (poczta) Miejscowość... Ulica... Nr domu nr lok.... Powiat Gmina miasto do 5 tys. mieszkańców inne miasto wieś Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od adresu zamieszkania): ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy -... (poczta) Miejscowość... Ulica.. Nr domu nr lokalu.... Powiat... Gmina.... Kontakt: nr telefonu... e mail (o ile dotyczy):... Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: oraz

2 STRONA 2 znaczny stopień lub orzeczenie równoważne umiarkowany stopień lub orzeczenie równoważne lekki stopień lub orzeczenie równoważne STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia: bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol ): 01-U upośledzenie umysłowe 02-P choroby psychiczne 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 04-O choroby narządu wzroku 05-R upośledzenie narządu ruchu 06-E epilepsja 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 08-T choroby układu pokarmowego 09-M choroby układu moczowo - płciowego 10-N choroby neurologiczne 11-I inne 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA zarejestrowana/y w PUP jako bezrobotna/y lub poszukująca/y pracy i nie pozostająca/y w zatrudnieniu zatrudniona/y: od dnia:... na czas nieokreślony na czas określony, do dnia Forma zatrudnienia: stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy działalność gospodarcza działalność rolnicza inna, jaka OBECNIE WNIOSKODAWCA POBIERA NAUKĘ SZKOŁA ZAW ODOW A SZKOŁA POLICEALNA STUDIA (licencjackie, magisters k ie, podyplom owe, itp.) LICEUM TECHNIKUM nie dotyczy

3 2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON STRONA 3 Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem złożenia wniosku w: PCPR, Oddziale PFRON lub innych instytucjach? tak nie Cel (nazwa programu i/ lub zadania) Przedmiot dofinansowania Kwota przyznana (w zł) Razem uzyskane dofinansowanie: Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: Uwaga! Za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązania, o których mowa w ust 31 pkt 43 Kierunków działań oraz warunków brzegowych obowiązujących realizatorów pilotażowego programu Aktywny samorząd w 2019 r. treść dostępna jest pod adresem oraz 3. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU UWAGA! Są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje i odpowiedzi na poniższe pytania i zagadnienia. Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wykazać w pkt 4 poniższej tabeli istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON. 1) Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy jest sprzężona (u Wnioskodawcy występuje więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności, kilka schorzeń ograniczających samodzielność)? Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu dot. niepełnosprawności. - nie - tak 2 lub 3 przyczyny niepełnosprawności 2) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie prawne dot. niepełnosprawności)? - tak - nie 3) Czy Wnioskodawca jest osobą poszkodowaną w 2018 lub w 2019 roku w wyniku działań żywiołu lub innych zdarzeń losowych - (jeżeli tak należy udokumentować)? - tak nie

4 STRONA 4 4) Czy Wnioskodawca uzyskał dofinansowanie ze środków PFRON na ten sam cel, przed złożeniem tego wniosku? (W przypadku ponownego ubiegania się o dofinansowanie na ten sam cel należy uzasadnić potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON). - nie - tak (proszę opisać): 5) Uzasadnienie wniosku, wskazujące na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu określonych w pilotażowym programie Aktywny samorząd - treść programu dostępna jest pod adresem: oraz

5 4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania Proponowane do dofinansowania koszty utrzymania sprawności technicznej posiadanej protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne Zakup części zamiennych, jakich: STRONA 5 ORIENTACYJNA CENA brutto (kwota w zł) Zakup dodatkowego wyposażenia, jakiego: Koszty naprawy/remontu Koszty przeglądu technicznego Koszty konserwacji/renowacji Inne, jakie: RAZEM 5. Wnioskowana kwota dofinansowania Rodzaj przedmiotu dofinansowania Orientacyjna cena brutto (w zł) Kwota wnioskowana (w zł) Koszty utrzymania sprawności technicznej protezy: Koszty dojazdu na spotkanie z ekspertem PFRON: 6. Informacje uzupełniające ŁĄCZNIE Specyfikacja posiadanej protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne PROTEZA KOŃCZYNY GÓRNEJ, po amputacji: w zakresie ręki przedramienia ramienia lub wyłuszczeniu w stawie barkowym PROTEZA KOŃCZYNY DOLNEJ, po amputacji: na poziomie podudzia na wysokości uda (także przez staw kolanowy) uda lub wyłuszczeniu w stawie biodrowym Dodatkowe informacje - opis techniczny protezy (elementy fabryczne, podzespoły, komponenty, materiały): Po uzyskaniu dofinansowania w ramach programu planuję podjąć niżej wymienioną aktywność zawodową /kierunek zawodowy (oczekiwania Wnioskodawcy) Czy Wnioskodawca uzyskał pomoc ze środków PFRON w zakupie protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne? NIE TAK - w ramach (np. programu)... w...r. Okres gwarancyjny w związku z zakupem protezy upłynął: NIE TAK, Posiadana proteza była naprawiana: NIE Gwarancja na naprawę upłynęła: NIE TAK. TAK, Jakie problemy techniczne występują z użytkowaną protezą (jakie są istotne przesłanki udzielenia wsparcia ze środków PFRON):...

6 S T R O N A 6 Oświadczam, że: 1) o wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON, ubiegam się wyłącznie za pośrednictwem samorządu powiatowego powiatu nowosolskiego tak - nie 2) informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 3) zobowiązuję się bezzwłocznie zgłosić do Realizatora informację o wszelkich zmianach dotyczących danych zawartych we wniosku, 4) zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: a także pod adresem: 5) na cel objęty niniejszym wnioskiem (utrzymanie sprawności technicznej posiadanej protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne) uzyskałam(em) pomoc ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia: tak - nie, 6) posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego wynoszącego co najmniej 10% ceny brutto wnioskowanej protezy, 7) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż środki finansowe stanowiące udział własny wnioskodawcy nie mogą pochodzić ze środków PFRON, a także ze środków NFZ, w związku z tym w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku, proteza dofinansowana ze środków PFRON w ramach niniejszego wniosku nie może być współfinansowana z innych środków publicznych, 8) przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 9) w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON, rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: tak - nie 10) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy. Klauzula informacyjna Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L 119 z ) informujemy, iż: 1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Realizator programu, tj.: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie z siedzibą w Nowej Soli oraz Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, 2) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji programu Aktywny Samorząd i przekazane do PFRON w celu monitorowania i kontroli oraz sprawozdawczości i ewaluacji. UWAGA: Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać., data miejscowość. podpis Wnioskodawcy

7 S T R O N A 7 7. Załączniki: wymagane do wniosku oraz dodatkowe Nazwa załącznika WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR Dołączono do Data uzupełnienia Uzupełniono wniosku /uwagi Kserokopia/skan aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego W przypadku innych osób niepełnosprawnych mieszkających wspólnie z wnioskodawcą kserokopia/skan aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego (w przypadku takich osób) 3. Oświadczenie o dochodach załącznik nr 1 do wniosku Dokument potwierdzający aktywność zawodową (np: zaświadczenie z zakładu pracy lub z Powiatowego Urzędu Pracy), wystawione nie wcześniej niż 30 dni przed dniem złożenia wniosku Propozycja oferty na druku stanowiącym załącznik nr 2 do wniosku. Wraz z wnioskiem należy złożyć dwie oferty (z niezależnych protezowni). Dokument należy opatrzyć datą, pieczęcią i podpisem wystawcy. 6. Dokument potwierdzający zakup protezy wraz z kartą gwarancyjną lub inny dokument potwierdzający zakup 7. Inne załączniki (należy wymienić): 8. UWAGA: We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.