Decyzja Nr RO/D.0201-13/2015



Podobne dokumenty
6 Ustala się następujące rodzaje pokoi dla osób z niepełnosprawnością:

Imię i nazwisko osoba składającego podanie. Miejsce stałego zamieszkania: miejscowość, gmina, województwo. Rok i kierunek studiów

Imię i nazwisko studenta składającego podanie. Miejsce stałego zamieszkania. Rok i kierunek studiów P O D A N I E

6 Ustala się następujące rodzaje pokoi dla osób z niepełnosprawnością:

Decyzja Nr RO/D /2013

Zarządzenie Nr R 64/2011 Rektora Politechniki Lubelskiej z dnia 30 listopada 2011 r.

5. Komisja Odwoławcza może przyjmować i rozpatrywać podania o miejsca w DS, jako Komisja I i II instancji równocześnie, jeśli złożenie podania w

Decyzja Nr RO/D /2016

DRiSS /2015 Kraków, dn r.

14 Bezpośredni nadzór nad prawidłowością realizacji niniejszych Zasad sprawuje Zarząd Samorządu Studentów.

10 Bezpośredni nadzór nad prawidłowością realizacji niniejszych Zasad sprawuje Zarząd Samorządu Doktorantów UP.

Zarządzenie nr 36/2018 z dnia 5 czerwca 2018 r. Rektora Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ W SEMESTRZE ROKU AKADEMICKIEGO /.

PAŃSTWOWA WYŻSZA SZKOŁA ZAWODOWA W RACIBORZU

4. W szczególnych przypadkach Komisja Odwoławcza może skierować odwołanie (podanie) do rozpatrzenia przez Prorektora ds. Studenckich.

13 Bezpośredni nadzór nad prawidłowością realizacji niniejszych Zasad sprawuje Zarząd Samorządu Studentów.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SPECJALNEGO DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W SEMESTRZE LETNIM ROKU AKADEMICKIEGO 2015/2016

Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Głogowie Pełnomocnik Rektora ds. Studentów Niepełnosprawnych

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ W FORMIE STYPENDIUM SOCJALNEGO/ STYPENDIUM SPECJALNEGO DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SPECJALNEGO DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH. I. Dane osoby ubiegającej się o przyznanie stypendium

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SPECJALNEGO DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

1. Nazwisko... Imiona Adres stałego zamieszkania woj...

1. Nazwisko... Imiona Adres stałego zamieszkania woj Adres korespondencyjny...woj Telefon kontaktowy (...)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SPECJALNEGO DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W SEMESTRZE ZIMOWYM ROKU AKADEMICKIEGO 2018/2019

Zarządzenie nr 37/2017 z dnia 13 czerwca 2017 r. Rektora Uniwersytetu Medycznego w Łodzi


Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 15/2010 Rektora AGH z dnia 20 kwietnia 2010 roku

... Dane kontaktowe: Adres zamieszkania:.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO na rok akademicki /

do 1 października Wzór zaświadczenia z Urzędu Skarbowego

ZARZĄDZENIE Nr 27/2013 REKTORA POLITECHNIKI RZESZOWSKIEJ im. IGNACEGO ŁUKASIEWICZA z dnia 21 czerwca 2013 r.

NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI! ... WNIOSEK. o przyznanie miejsca w DOMU STUDENCKIM. w roku akademickim./.

Zarządzenie nr 58 Rektora Uniwersytetu Jagiellońskiego z 12 lipca 2016 roku

WNIOSEK O STYPENDIUM SOCJALNE

Zarządzenie Nr 114/2012 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 27 września 2012 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZAPOMOGI W SEMESTRZE LETNIM ROKU AKADEMICKIEGO 2016/2017

ZARZĄDZENIE Nr 61/2016 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 1 czerwca 2016 r.

ZARZĄDZENIE Nr 58/2013 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 23 kwietnia 2013 r.

ZARZĄDZENIE Nr 77/2015 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 22 czerwca 2015 r.

ZARZĄDZENIE NR 9/2016

Zarządzenie nr 73/2017 z dnia 16 listopada 2017 r. Rektora Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

WNIOSEK O STYPENDIUM SOCJALNE

ZARZĄDZENIE Nr 78/2015 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 22 czerwca 2015 r.

Zarządzenie nr 21/2009 Rektora Wyższej Szkoły Administracji Publicznej imienia Stanisława Staszica w Białymstoku z dnia 27 maja 2009 roku.

Regulamin w sprawie szczegółowych zasad i trybu przyznawania stypendiów doktoranckich na Katolickim Uniwersytecie Lubelskim Jana Pawła II

CZĘŚĆ I. DANE OSOBOWE STUDENTA (wypełnia wnioskodawca)

WNIOSEK o przyznanie w roku akademickim / pomocy materialnej w formie: (odpowiednie zakreślić) Dziekan Wydziału ...

WYŻSZA SZKOŁA ADMINISTRACJI I BIZNESU im. E. Kwiatkowskiego w Gdyni. Wydział Prawa i Administracji Wydział Zarządzania Wydział Zamiejscowy w Lęborku

W N I O S E K o przyznanie stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości na rok akademicki 2015/2016

Poz. 8 ZARZĄDZENIE NR 8 REKTORA UNIWERSYTETU WARSZAWSKIEGO. z dnia 15 stycznia 2018 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO na rok akademicki.../...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SPECJALNEGO DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

WNIOSEK O STYPENDIUM SOCJALNE

REGULAMIN PRZYDZIELANIA I KORZYSTANIA Z MIEJSC W DOMACH STUDENCKICH UNIWERSYTETU JAGIELLONSKIEGO. Rozdział I. Przydzielenie miejsca w domu studenckim

Kwestionariusz rejestracyjny

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM REKTORA DLA NAJLEPSZYCH STUDENTÓW. Rok studiów Semestr Studia:

UCHWAŁA Uczelnianej Rady Samorządu Studentów Uniwersytetu Jagiellońskiego. z dnia 22 kwietnia 2008 roku

Uchwała nr 313/2019 z dnia 27 czerwca 2019 r. Senatu Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

ZARZĄDZENIE Nr 60/2016 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 1 czerwca 2016 r.

Wniosek o przyznanie stypendium Rektora dla najlepszych studentów w roku akademickim 20../20.. Rektor. Forma studiów.

CZĘŚĆ I. DANE STUDENTA (wypełnia wnioskodawca)

prof. dr hab. inż. Zbigniew Łukasik

NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI! ... WNIOSEK. na rok akademicki./. Dane osobowe studenta ubiegającego się o przyznanie stypendium. Nazwisko: ...

Wniosek o przyznanie stypendium Rektora dla najlepszych studentów w roku akademickim 20.../20...

Regulamin. I. Postanowienia ogólne 1.

Dział VIII STUDIA DOKTORANCKIE I DOKTORANCI

REGULAMIN POMOCY MATERIALNEJ DLA STUDENTÓW UNIWERSYTETU ARTYSTYCZNEGO W POZNANIU

ZARZĄDZENIE Nr 4 7/2016 REKTORA POLITECHNIKI RZESZOWSKIEJ im. IGNACEGO ŁUKASIEWICZA z dnia 8 grudnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XXXIV/162/13 RADY GMINY ŁOWICZ. z dnia 14 czerwca 2013 r.

WNIOSEK O STYPENDIUM SOCJALNE w roku akademickim 2016/2017

AKADEMIA IGNATIANUM W KRAKOWIE

Wniosek o przyznanie stypendium Rektora dla najlepszych studentów w roku akademickim 20../20.. Forma studiów. Stopień studiów

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO

KATOLICKIEGO UNIWERSYTETU LUBELSKIEGO JANA PAWŁA II. Poz. 438

1.1. Regulacje zewnętrzne: Ustawa z dnia 27 lipca 2005r. Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 2005r. Nr 164.poz.1365 ze zm.)

Zarządzenie Nr 38/2014

ZARZĄDZENIE Nr 73/2017 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 21 czerwca 2017 r.

ZARZĄDZENIE Nr 62/2014 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 20 maja 2014 r.

REGULAMIN przyznawania miejsc w Domach Studenckich dla studentów Uniwersytetu Szczecińskiego

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ

Orzeczenie o niepełnosprawności*: trwałe okresowe do dnia Orzeczenie Komisji Lekarskiej ds. Inwalidztwa i Zatrudnienia I grupa znaczny, kod:...

Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

ZARZĄDZENIE NR 14/2012

Regulamin w sprawie szczegółowych zasad i trybu przyznawania stypendiów doktoranckich na Katolickim Uniwersytecie Lubelskim Jana Pawła II

Projekt Mechanika i Budowa Maszyn kierunki zamawiane współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

z dnia 5 września 2012 r.

CZĘŚĆ I. DANE STUDENTA (wypełnia wnioskodawca)

ZARZĄDZENIE Nr 28/2013 REKTORA POLITECHNIKI RZESZOWSKIEJ im. IGNACEGO ŁUKASIEWICZA z dnia 24 czerwca 2013 r.

ZARZĄDZENIE NR 20/2013

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Regulamin potwierdzania efektów uczenia się

Zarządzenie Nr 21/2011

Zarządzenie Nr 20/2017/2018 Rektora Uniwersytetu Kazimierza Wielkiego z dnia 26 stycznia 2018 r.

Zarządzenie wchodzi w życie od roku akademickiego 2012/2013. R E K T O R. prof. dr hab. inż. Zbigniew Łukasik

WYMIANA STUDENCKA 2019/20 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY/PROGRAM ERASMUS+

data złożenia wypełnia STUDENT :

Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

Regulamin Biura ds. Osób z Niepełnosprawnościami Wyższej Szkoły Humanitas

Transkrypt:

Decyzja Nr RO/D.0201-13/2015 Prorektora ds. Studenckich Uniwersytetu Pedagogicznego im. Komisji Edukacji Narodowej w Krakowie z dnia 19 maja 2015 r., w sprawie zatwierdzenia zasad przydzielania miejsc w domach studenckich studentom niepełnosprawnym. Na podstawie 13 ust. 1 regulaminu stypendialnego Uniwersytetu Pedagogicznego im. Komisji Edukacji Narodowej w Krakowie, tj. Zarządzenia Nr R/Z.0201-31/2014 Rektora Uniwersytetu Pedagogicznego im. Komisji Edukacji Narodowej w Krakowie z dnia 30 września 2014 r. w sprawie Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów Uniwersytetu Pedagogicznego im. Komisji Edukacji Narodowej w Krakowie, z a t w i e r d z a m przedłożone mi przez Zarząd Samorządu Studentów oraz Biuro ds. Osób Niepełnosprawnych, Zasady przydzielania miejsc w domach studenckich na rok akademicki 2015/2016 studentom niepełnosprawnym Uniwersytetu Pedagogicznego im. Komisji Edukacji Narodowej w Krakowie.

Zasady przydzielania miejsc w domach studenckich na rok akademicki 2015/2016 studentom niepełnosprawnym Uniwersytetu Pedagogicznego im. Komisji Edukacji Narodowej w Krakowie zatwierdzone Decyzją Nr RO/D.0201-13/2015 Prorektora ds. Studenckich Uniwersytetu Pedagogicznego im. Komisji Edukacji Narodowej w Krakowie z dnia 19 maja 2015 r. 1 Uprawnienia do korzystania z miejsc w domach studenckich oraz tryb przyznawania tych uprawnień także okoliczności, w których następuje ich utrata ustala obowiązujący w Uniwersytecie Pedagogicznym im. Komisji Edukacji Narodowej w Krakowie regulamin stypendialny (tj. Zarządzenie Nr R/Z.0201-31/2014 Rektora UP z dnia 30 września 2014 r. w sprawie regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów Uniwersytetu Pedagogicznego im. Komisji Edukacji Narodowej w Krakowie) oraz niniejsze Zasady. 2 1. Prawo do zakwaterowania w domu studenckim, zwanym dalej DS., studentom niepełnosprawnym, zwanym dalej studentami, przyznaje Komisja ds. rozdziału miejsc w DS, powołana w trybie ust. 4, zwana dalej Komisją. 2. Studenci niepełnosprawni to studenci, którzy posiadają orzeczony znaczny, umiarkowany lub lekki stopień niepełnosprawności. 3. Niniejsze Zasady dotyczą zarówno studentów lat starszych, jak i studentów którzy po przeprowadzeniu postępowania rekrutacyjnego zostali przyjęci na I rok studiów pierwszego stopnia, I rok studiów II stopnia lub I rok jednolitych studiów magisterskich. 4. Komisję spośród pracowników Biura ds. Osób Niepełnosprawnych powołuje Pełnomocnik Rektora ds. Osób Niepełnosprawnych i z urzędu przewodniczy jej pracom. Komisja składa się z 3 osób. 3 1. Student ubiegający się o przyznanie prawa do zakwaterowania w domu studenckim zobowiązany jest do złożenia w Biurze ds. Osób Niepełnosprawnych (ul. Armii Krajowej 9a, pok. 127) stosownego podania. 2. Obowiązujący formularz podania o przyznanie prawa do zakwaterowania w domu studenckim, stanowi załącznik Nr 1 do niniejszych Zasad. Integralną częścią podania jest Kwestionariusz rejestracyjny dla beneficjentów Biura ds. Osób Niepełnosprawnych, który należy obowiązkowo uzupełnić. 4 1. Warunkiem rozpatrzenia podania jest prawidłowe wypełnienie obowiązującego formularza podania, w tym dołączenie aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności. 2. W podaniu, o którym mowa w 3 ust. 2, osoba niepełnosprawna przedstawia informacje niezbędne dla określenia potrzeby przydzielenia miejsca w domu studenckim oraz oświadcza i potwierdza własnoręcznym podpisem prawdziwość tych informacji. 3. Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności musi być aktualne na dzień składania wniosku. 4. W sytuacji gdy, w okresie od dnia złożenia wniosku o przyznanie miejsca dla osoby niepełnosprawnej w domu studenckim orzeczony stopień niepełnosprawności ulegnie zmianie, bądź straci ważność, osoba składająca wniosek zobowiązana jest do niezwłocznego poinformowania Biura ds. Osób Niepełnosprawnych o zaistniałej sytuacji. 5. W sytuacji, o której mowa w 4 ust. 4., Pełnomocnik Rektora ds. Osób Niepełnosprawnych podejmuje decyzję o ewentualnym cofnięciu lub utrzymaniu prawa do zakwaterowania w zależności od posiadanych wolnych miejsc w domach studenckich będących w dyspozycji Biura ds. Osób Niepełnosprawnych. 6. W przypadku cofnięcia przez Pełnomocnika ds. Osób Niepełnosprawnych prawa do zakwaterowania w domu studenckim, osobie takiej przysługuje prawo do ubiegania się o miejsce w domu studenckim według Zasad przydzielania studentom Uniwersytetu Pedagogicznego im. Komisji Edukacji Narodowej w Krakowie miejsc w domach studenckich na rok akademicki 2015/2016 (zatwierdzone Decyzją Nr RO/D.0201-11/2015 Prorektora UP ds. Studenckich z dnia 19 maja 2015 r.). 5 1. Rozdziału miejsc dokonuje Komisja w kilku etapach (terminach) skorelowanych z organizacją roku akademickiego i terminami przyjęć na studia. Komisja winna ustalić limity miejsc do rozdziału w poszczególnych etapach. 2. Komisja ds. rozdziału miejsc w domach studenckich ustala terminy składania podań o których mowa w 5 ust. 1 i przekazuje je do wiadomości publicznej poprzez zamieszczenie terminarza i wszelkich niezbędnych informacji na stronach internetowych Biura ds. Osób Niepełnosprawnych (www.bon.up.krakow.pl).

3. Komisja ds. rozdziału miejsc na bieżąco wymienia się informacjami dotyczącymi wykorzystania i rezerwowania miejsc dla osób niepełnosprawnych podczas poszczególnych etapów (terminów) przyznawania miejsc, jak i w trakcie trwania roku akademickiego z Zarządem Samorządu Studentów. 6 Ustala się następujące rodzaje pokoi dla osób z niepełnosprawnością: 1. typ I (jednoosobowy) pokój dla osób posiadających orzeczony znaczny stopień niepełnosprawności i/lub zaświadczenie lekarskie potwierdzające konieczność zamieszkiwania w jednoosobowym pokoju samodzielnie, bądź z osobistym asystentem i/lub zgodę Pełnomocnika Rektora ds. Osób Niepełnosprawnych na zamieszkiwanie w tego typu pokoju. Pokoje typu I znajdują się w DS. Krakowiak (2 pokoje) oraz w DS. Za Kolumnami (4 pokoje). 2. typ II (dwuosobowy) miejsce w standardowym pokoju domu studenckiego dla osób posiadających orzeczony lekki lub umiarkowany stopień niepełnosprawności. 7 1. Miejsca w domach studenckich dla osób z niepełnosprawnością przyznaje się w oparciu o następujące kryteria: a) stopień oraz rodzaj niepełnosprawności; b) odległość stałego miejsca zamieszkania od siedziby uczelni; c) krótkie uzasadnienie przyznania miejsca w domu studenckim ze względu na ograniczenia wynikające z niepełnosprawności; d) dodatkowe uwarunkowania, wyszczególnione są w 7 ust. 2. 2. Poprzez dodatkowe uwarunkowania rozumie się: aktywna współpraca z Biurem ds. Osób Niepełnosprawnych oraz Zrzeszeniem Studentów Niepełnosprawnych Uniwersytetu Pedagogicznego im. KEN w Krakowie. 8 Przed przystąpieniem do ustalania punktacji na rozpatrywanych podaniach, Komisja zobowiązana jest wnikliwie zapoznać się z podanymi informacjami, zwracając uwagę na ich rzetelność. 9 W okresie urlopu dziekańskiego, prawo do zakwaterowania w domu studenckim w pokoju dla osoby niepełnosprawnej nie przysługuje. W wyjątkowych przypadkach określonych w regulaminie stypendialnym może je przyznać Prorektor ds. Studenckich na wniosek Biura ds. Osób Niepełnosprawnych. 10 1. Komisja wyklucza te osoby niepełnosprawne, które posiadając prawo do korzystania z miejsc w poprzednich latach akademickich, z miejsc tych osobiście nie korzystały, odstępując je innym osobom. 2. Zgodnie z 13 ust. 3 Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów Uniwersytetu Pedagogicznego w Krakowie miejsce w domu studenckim nie może być przyznane również studentowi, który w poprzednim roku akademickim zachowywał się w sposób niegodny studenta uczelni pedagogicznej, naruszał przepisy prawa, regulamin mieszkańca bądź zasady współżycia społecznego. 11 1. Po ustaleniu listy przyznanych miejsc dla osób niepełnosprawnych w domach studenckich, Komisja przekazuje ją do Działu Rekrutacji i Spraw Studenckich oraz do Zarządu Samorządu Studentów. 2. Komisja, w porozumieniu z Kierownikiem Domu Studenckiego, ustala osobom niepełnosprawnym miejsca w wybranych typach pokoi o których mowa w 6.

12 1. Listy studentów, którym przyznane zostały miejsca w domach studenckich, Komisja ogłasza poprzez ich zamieszczenie na stronie internetowej Biura ds. Osób Niepełnosprawnych (www.up.krakow.pl/bon), z zachowaniem przepisów Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r., Nr 133, poz. 883 z późn. zm.). 2. Listy podpisuje Pełnomocnik Rektora ds. Osób Niepełnosprawnych. 13 1. Odwołania od decyzji Komisji w sprawie przyznania miejsc dla osób niepełnosprawnych w domach studenckich rozpatruje Prorektor ds. Studenckich. 2. Wszystkie odwołania składane są w Biurze ds. Osób Niepełnosprawnych, a następnie przekazywane do rozpatrzenia przez Prorektora ds. Studenckich w trybie i w terminach ogłoszonych przez Komisję. 3. Ostateczną decyzję Prorektora ds. Studenckich przekazuje zainteresowanemu studentowi Biuro ds. Osób Niepełnosprawnych. 14 Bezpośredni nadzór nad prawidłowością realizacji niniejszych Zasad sprawuje Pełnomocnik Rektora ds. Osób Niepełnosprawnych. 15 Zasady obowiązują przy przyznawaniu miejsc dla osób niepełnosprawnych w domach studenckich na rok akademicki 2015/2016.

WYPEŁNIA OSOBA SKŁADAJĄCY PODANIE Wypełniać należy wielkimi literami Imię i nazwisko osoba składającego podanie Data, miejscowość Miejsce stałego zamieszkania: miejscowość, gmina, województwo PESEL Rok i kierunek studiów Nr albumu E-mail nr telefonu P O D A N I E Proszę o przydzielenie mi prawa do zakwaterowania w domu studenckim w oparciu o Zasady przydzielania miejsc w domach studenckich na rok akademicki 2015/2016 studentom niepełnosprawnym Uniwersytetu Pedagogicznego im. Komisji Edukacji Narodowej w Krakowie (Decyzja Nr RO/D.0201-13/2015 Prorektora ds. Studenckich Uniwersytetu Pedagogicznego im. Komisji Edukacji Narodowej w Krakowie z dnia 19 maja 2015 r.). Oświadczam, iż : 1. Zapoznałem/am się z przytoczonymi Zasadami. 2. Pod rygorem odpowiedzialności dyscyplinarnej 1 oświadczam, iż podane przeze mnie informacje w niniejszym formularzu są zgodne ze stanem faktycznym. 3. Z przyznanego prawa do zakwaterowania korzystał/a będę osobiście. 4. Wiem, że jeśli z przyznanego prawa do zakwaterowania nie skorzystam, nie będę mógł/mogła ubiegać się ponownie o zakwaterowanie w DS. w roku akademickim 2015/2016, ani też w następnym. Rodzaje pokoi dla osób niepełnosprawnych 2 : Kryteria przyznawania miejsca w domu studenckim: I typ II typ (Odpowiednie zakreślić) 1. Odległość miejsca stałego zamieszkania od Uczelni km. 2. Stopień i rodzaj orzeczonej niepełnosprawności (zgodnie z załączoną kserokopią orzeczenia): znaczny umiarkowany lekki słuch wzrok ruch inne (Odpowiednie zakreślić) 3. Orzeczenie wydane na: stale / czasowe, do: 4. Krótkie uzasadnienie przyznania miejsca w domu studenckim ze względu na ograniczenia wynikające z niepełnosprawności: 5. Dodatkowe, punktowane uwarunkowania 3 : Podpis studenta składającego podanie 1 Art. 211 Ustawy prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 2005 r., nr 164, poz. 1365 z późn. zm.) stanowi, że: 1. Za naruszenie przepisów obowiązujących w uczelni oraz za czyny uchybiające godności studenta student ponosi odpowiedzialność dyscyplinarną przed komisją dyscyplinarną albo przed sądem koleżeńskim samorządu studenckiego. 2. Za ten sam czyn student nie może być ukarany jednocześnie przez sąd koleżeński i komisję dyscyplinarną. 2 Rodzaje pokoi dla osób niepełnosprawnych określa 6 Zasad. 3 Wyszczególnione uwarunkowania zawarte zostały w 7 ust. 2 Zasad.

WYPEŁNIA KOMISJA (data i miejsce) (pieczątka jednostki) Decyzja Komisji: pozytywna / negatywna Rodzaj przyznanego pokoju: I typ II typ (Odpowiednie zakreślić) Uzasadnienie decyzji: Skład Komisji: 1. Podpis: 2. Podpis: 3. Podpis:

Uniwersytet Pedagogiczny im. Komisji Edukacji Narodowej w Krakowie DANE OSOBOWE Kwestionariusz rejestracyjny dla beneficjentów Biura ds. Osób Niepełnosprawnych 1. Nazwisko... 2. Imię... 3. Nr PESEL... 4. Adres stałego zameldowania...... 5. Adres korespondencyjny... (wpisać jeżeli jest inny niż podany powyżej adres)... 6. Tel. kontaktowy... 7. Adres e-mail... 8. Preferowana forma kontaktu: a) e-mail b) telefon c) SMS d) list w powiększonym druku (proszę określić wielkość czcionki: ) 9. Wyrażam zgodę na przekazanie moich danych kontaktowych Zrzeszeniu Studentów Niepełnosprawnych UP: INFORMACJE DOTYCZĄCE STUDIÓW 10. Rok, kierunek i wydział studiów TAK / NIE (osoby studiujące na więcej niż jednym kierunku proszę o podanie wszystkich kierunków studiów)...... 11. Rodzaj studiów (proszę zaznaczyć właściwy rodzaj studiów): a) pierwszego stopnia b) drugiego stopnia c) jednolite studia magisterskie d) trzeciego stopnia-studia doktoranckie 12. Tryb studiów a) studia stacjonarne Strona 1 z 3

Uniwersytet Pedagogiczny im. Komisji Edukacji Narodowej w Krakowie b) studia niestacjonarne c) studia wieczorowe Nr albumu... 13. Dotychczasowe przerwy w studiach (proszę zaznaczyć rodzaj urlopu, podać długość i rok akademicki, w którym urlop miała miejsce): a) zdrowotny... b) okolicznościowy... c) dziekański... d) przerwa w studiach... 14. Informacje dodatkowe Proszę o wpisanie wszystkich informacji ważnych dla zrozumienia przez pracowników BON-u Pana/Pani sytuacji na Uczelni (np. informacji o niezaliczonych przedmiotach, zaległych egzaminach, wpisach warunkowych itp.)......... INFORMACJE DOTYCZĄCE NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI 15. Stopień niepełnosprawności (proszę zaznaczyć właściwy stopień orzeczony przez komisję lekarską): a) stopień znaczny b) stopień umiarkowany c) stopień lekki 16. Typ niepełnosprawności (proszę zaznaczyć jedną lub więcej niepełnosprawności odnoszących się do Pani/Pan): a) narząd ruchu poruszam się na wózku TAK/NIE (zakreślić poprawne) b) narząd wzroku c) narząd słuchu d) inna (jeżeli zaznaczono, podać jaka)... 17. Orzeczenie wydane: a) na stałe Strona 2 z 3

Uniwersytet Pedagogiczny im. Komisji Edukacji Narodowej w Krakowie b) czasowe (proszę wpisać datę)... 18. Opis niepełnosprawności (proszę krótko opisać swoją niepełnosprawność uwzględniając w szczególności takie informację, które mogą okazać się ważne przy doborze odpowiedniej pomocy, np. sposób poruszania się, rodzaj używanego sprzętu specjalistycznego, sposób pisania i czytania): 19. Rodzaj oczekiwanej pomocy (proszę krótko scharakteryzować pomoc, jakiej oczekuje Pan/Pani od pracowników BON np. asystent osoby niepełnosprawnej, tłumacz języka migowego, dostosowywanie materiałów dydaktycznych dla osób z wadą wzroku) Wyrażam zgodę na wykorzystanie przez Biuro ds. Osób Niepełnosprawnych UP podanych przeze mnie informacji zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 (Dz. U. Nr 133 poz.833) w celu wykonywania należnych mu zadań administracyjnych oraz organizacyjnych. Miejsce i data Podpis studenta Data i podpis pracownika BON Strona 3 z 3