Kwestionariusz rejestracyjny

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Kwestionariusz rejestracyjny"

Nadzieja Kulesza
5 lat temu
Przeglądów:

/ / Załącznik nr 1 do Zarządzenia Rektora nr R-201-38/2016 z dnia 3 października 2016 r.

1 / / Załącznik nr 1 do Zarządzenia Rektora nr R /2016 z dnia 3 października 2016 r. w sprawie wsparcia udzielanego studentom i doktorantom niepełnosprawnym przez Uniwersytet Ekonomiczny w Krakowie Kwestionariusz rejestracyjny I. DANE OSOBOWE Rok akademicki 20.. / Data wypełnienia 1. Nazwisko. 2. Imię Data urodzenia. 4. Adres zameldowania.. 5. Adres do korespondencji Telefon.. 7. Adres Preferowana forma kontaktu a. b. telefon c. sms II. INFORMACJE DOTYCZĄCE STUDIÓW 1. Studia na UEK Wydział Kierunek... Rok studiów.. Semestr... Nr albumu.. Nr grupy.. Język obcy 1... Nr grupy Imię i Nazwisko lektora Język obcy 2... Nr grupy Imię i Nazwisko lektora Tryb studiów: a. stacjonarne b. niestacjonarne Stopień studiów: a. I (licencjackie/inżynierskie) b. II (magisterskie) c. III (doktoranckie) 1

2 d. inne (np. studia podyplomowe).. 2. Jaką szkołę/uczelnię Pan/Pani ukończył/a?.... III. INFORMACJE DOTYCZĄCE NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI 1. Stopień niepełnosprawności: a. znaczny b. umiarkowany c. lekki 2. Rodzaj (symbol) niepełnosprawności Opis niepełnosprawności... IV. INFORMACJE DOTYCZĄCE DYSLEKSJI 1. Posiadam opinię wydaną przez. nr opinii Rodzaj dysleksji..... V. INFORMACJE DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA 1. Dokumentacja medyczna Opis stanu zdrowia VI. OPIS TRUDNOŚCI W DOTYCHCZASOWEJ EDUKACJI Proszę opisać wszelkie trudności jakie pojawiają się/mogą się pojawić podczas studiów np. trudności w pokonywaniu odległości między salami, brak możliwości odczytania treści zapisanych na tablicy, brak możliwości samodzielnego notowania, zaburzenia koncentracji, potrzeba korzystania ze specjalistycznego sprzętu. 2

3 VII. RODZAJ WNIOSKOWANEJ POMOCY OD BON UEK Pisma do wykładowców, rekomendujące formy wsparcia Asystent dydaktyczny Alternatywny lektorat językowy Dodatkowe konsultacje z przedmiotów odbywających się w toku studiów Dostosowanie zajęć z wychowania fizycznego Adaptacja materiałów dydaktycznych Wypożyczenie specjalistycznego sprzętu (lupa, mono okular, powiększalnik, dyktafon) Tłumacz języka migowego Wjazd i parkowanie na terenie Kampusu Dostosowany pokój w domu studenckim Powiększenie czcionki Przesyłanie elektronicznych wersji materiałów dydaktycznych Zwiększenie standardowo dopuszczanej absencji Zmiana trybu zajęć na eksternistyczny Zmiana form sprawdzania wiedzy w trakcie trwania zajęć Zmiana grupy ćwiczeniowej, językowej laboratoryjnej, konwersatoryjnej Zmiana sali ćwiczeniowej lub wykładowej Zastosowanie indywidualnego trybu odbywania zajęć (ITZ) Inne formy pomocy Zmiana w sposobie zdawania egzaminu/zaliczenia Większa tolerancja na błędy ortograficzne (dysleksja) Przedłużenie czasu trwania egzaminu/zaliczenia, jednak nie więcej niż o 50% czasu regulaminowego Zmiana formy egzaminu z ustnej na pisemną/ elektroniczną lub z pisemnej na ustną Rozłożenie egzaminu na części, zdawanie we wskazanych odstępach czasowych Przesunięcie terminu egzaminu/zaliczenia Zastosowanie dodatkowych urządzeń specjalistycznych takich jak np. komputer, oprogramowanie udźwiękawiające lub powiększające, klawiatura brajlowska etc. Zastosowanie alternatywnej formy zapisu Włączenie do egzaminu osób trzecich np. tłumacza języka migowego, asystenta Zmiana miejsca egzaminu Wydłużenie czasu wypożyczania książek z Biblioteki UEK 3

4 Oświadczam, że: podane przeze mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznym. zapoznałem się z Zarządzeniem Rektora UEK nr R /2016 z dnia 3 października 2016 r. w sprawie wsparcia udzielanego studentom i doktorantom niepełnosprawnym przez UEK. zobowiązuję się do bieżącego uaktualniania przedłożonych do wglądu dokumentów, jeśli mają one charakter okresowy. [ ] TAK [ ] NIE wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Uniwersytet Ekonomiczny w Krakowie (dalej UEK ) moich danych osobowych podanych w Kwestionariuszu rejestracyjnym w celu realizacji przez UEK obowiązków związanych z udzielaniem pomocy osobom niepełnosprawnym. [ ] TAK [ ] NIE wyrażam zgodę na wpisanie mojego adresu na listę mailingową BON UEK. w celu przesyłania mi informacji o organizowanych obozach, innych wydarzeniach, możliwościach uzyskania dodatkowego wsparcia spoza UEK (np. PFRON) [ ] TAK [ ] NIE wyrażam zgodę na wpisanie mojego adresu na listę mailingową Zrzeszenia Studentów Niepełnosprawnych.* Przyjmuję do wiadomości, że: Administratorem moich danych osobowych podanych w niniejszym Kwestionariuszu rejestracyjnym jest Uniwersytet Ekonomiczny w Krakowie, ul. Rakowicka Kraków ( UEK ). Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi moja zgoda wyrażona na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a) lub art. 9 ust. 2 lit. a) ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 dalej RODO). Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji przez UEK obowiązków związanych z udzielaniem pomocy osobom niepełnosprawnym. UEK wyznaczył Inspektora Ochrony Danych (dalej IOD ). Jest to osoba, z którą można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych. Z IOD można kontaktować się w następujący sposób: dr Mariusz Rozwadowski tel iod.uek@uek.krakow.pl, listownie Inspektor Ochrony Danych Uniwersytetu Ekonomicznego w Krakowie, ul. Rakowicka 27, Kraków. Podanie danych jest dobrowolne choć niezbędne do uzyskania pomocy i korzystania ze wsparcia BON UEK. Brak podania danych skutkuje odmową przyznania pomocy z BON. Moje dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do zrealizowania celu, w jakim zostały zebrane, tj. wypełnienia przez UEK obowiązków związanych z udzieleniem pomocy osobom niepełnosprawnym albo do czasu wycofania mojej zgody. Odbiorcami danych osobowych mogą być pracownicy BON UEK oraz osoby pełniące funkcję asystenta, a także podmiotom zewnętrznym zajmującym się obsługą prawną lub informatyczną administratora, instytucjom kontrolnym uprawnionym do kontroli działalności UEK. Mam prawo wycofania zgody na przetwarzanie danych osobowych w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, a także prawo żądania dostępu do moich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, w przypadku gdy przetwarzanie odbywa się w sposób zautomatyzowany oraz,w przypadku mojej szczególnej sytuacji także prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych w przypadkach i na zasadach określonych w przepisach RODO; Przetwarzanie danych nie podlega zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji. Przysługuje mi prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych... data i podpis studenta *Niepotrzebne skreślić 4

5 VIII. WYPEŁNIA PRACOWNIK BON Imię i nazwisko studenta.. Ustalenia po pierwszym spotkaniu Rodzaj przyznanej pomocy Uwagi pracownika BON... data i podpis osoby przyjmującej kwestionariusz 5

Podobne dokumenty

ZARZĄDZENIE Rektora Uniwersytetu Ekonomicznego w Krakowie nr R-201-15/2014 z dnia 16 kwietnia 2014 roku

ZARZĄDZENIE Rektora Uniwersytetu Ekonomicznego w Krakowie nr R-201-15/2014 z dnia 16 kwietnia 2014 roku w sprawie wsparcia udzielanego studentom i doktorantom niepełnosprawnym przez Uniwersytet Ekonomiczny