WNIOSEK O WYDA KARTY KREDYTOWEJ VISA CLASSIC PBS A. Dane personalne wnioskodawcy A.1 Dane personalne współkredytobiorcy Imię Nazwisko Imię i nazwisko do umieszczenia na karcie Nazwisko rodowe matki Imię matki Imię ojca PESEL Obywatelstwo Dokument tożsamości Adres zamieszkania Adres korespondencyjny Numer telefonu e-mail Stan cywilny Wspólnota majątkowa B. Wnioskowana kwota Wnioskowana kwota limitu kredytowego Rezygnuję z zawarcia umowy jeżeli przyznany limit będzie niższy niż: C. Cykl rozliczeniowy Zaznaczyć ''X'' właściwe Wybieram cykl rozliczeniowy rozpoczynający się od: 6 13 18 23 28 Przewidywany miesięczny termin spłaty zadłużenia: 30 7 12 17 22 D. Miesięczne zestawienie operacji 1
Miesięczne zestawienie operacji generowane (po zakończeniu cyklu rozliczeniowego): Proszę przesyłać listem zwykłym na adres korespondencyjny wskazany wyżej we Wniosku. Proszę przesyłać na adres e-mail wskazany we Wniosku. Proszę udostępnić w systemie bankowości internetowej PBSbank24 Będę odbierał osobiście w Oddziale Banku Spłata zadłużenia karty kredytowej poprzez bezpośrednią wpłatę na rachunek karty kredytowej w ciężar rachunku bankowego wskazanego w Umowie o kartę kredytową: stosować do minimalnej spłaty zadłużenia na karcie stosować do całkowitego zadłużenia salda inna kwota -... zł Informujemy, że w przypadku nie dokonania żadnej operacji w danym cyklu rozliczeniowym oraz braku zadłużenia wobec Banku z tytułu posługiwania się kartą Zestawienie operacji nie będzie generowane i przesyłane. Źródło dochodów E. Informacje o wnioskodawcy E.1 Informacje o współkredytobiorcy Miejsce zatrudnienia/wykonywania działalności (nazwa firmy) Numer telefonu pracodawcy Miesięczny dochód netto F. Informacja o wydatkach Ilość osób w gospodarstwie domowym: - osoby dorosłe (w tym dzieci powyżej 18 roku życia - dzieci w wieku od 0 do 18 lat Wydatki w gospodarstwie domowym. Oświadczenie (czynsz, energia, gaz, telefon, inne stałe opłaty i konsumpcja) Inne stałe wydatki (zasądzone alimenty, wypłacane renty, miesięczna rata z tytułu pożyczki w kasie zapomogowo pożyczkowej G. Zadłużenie i przyznane limity kredytowe: G.1 Zadłużenie i przyznane limity kredytowe współkredytobiorcy: Moje aktualne zadłużenie z tytułu kredytu/poży czek wynosi pozostała do spłaty Obciążenie pozostała do spłaty Obciążenie Wysokość przyznanych kredytów w ROR/debetó w/limitów przy kartach kredytowych Przyznana kwota Wykorzystana kwota Przyznana kwota Wykorzystana kwota Zadłużenie z tytułu poręczonych zobowiązań pozostała do spłaty Obiążenie pozostała do spłaty Obciążenie H. Informacja o posiadanym majątku H.1 Informacja o posiadanym majątku współkredytobiorcy 2
Posiadam majątek (m.in. nieruchomości, pojazdy, lokaty bankowe, itp.) należy podać wartość i rodzaj majątku Wartość Wartość Informacja o aktualnie prowadzonej egzekucji I. Informacja o egzekucji sądowej/administracyjnej oraz postępowaniu upadłościowym przeciwko mnie jest/nie jest prowadzona egzekucja I.1 Informacja o egzekucji sądowej/administracyjnej oraz postępowaniu upadłościowym współkredytobiorcy przeciwko mnie jest/nie jest prowadzona egzekucja Informacja o egzekucjach prowadzonych w przeszłości prowadzono/nie prowadzono egzekucji w stosunku do mojej osoby prowadzono/nie prowadzono egzekucji w stosunku do mojej osoby Informacja prowadzonych postępowaniach upadłościowych prowadzono/nigdy nie prowadzono prowadzono/nigdy nie prowadzono Informacja o ogłoszonych upadłościach Ogłoszono/nigdy nie ogłoszono mojej upadłości Ogłoszono/nigdy nie ogłoszono mojej upadłości J. Proponowane formy zabezpieczenia - Poręczenie cywilne złożone przez..., inne zabezpieczenia:... Informacje dla klienta OŚWIADCZE WNIOSKODAWCY Oświadczam, że: Wszelkie informacje podane w niniejszym Wniosku i załączonych do niego dokumentach są mi znane, są rzetelne, prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. Potwierdzam odbiór wzoru umowy o udzielenie kredytu i wydanie karty kredytowej VISA Classic PBS oraz Regulaminu wydawania kart kredytowych Visa Podkarpackiego Banku Spółdzielczego. UPOWAŻ BANKU 1. Wyrażam zgodę na obciążenie mojego rachunku numer: prowadzonego przez Bank w wypadku niespłacenia przeze mnie wymaganej przez Bank wierzytelności z tytułu zadłużenia powstałego w wyniku używania karty. *** Równocześnie oświadczamy, że: ****otrzymałem od Banku wszelkie informacje niezbędne do podjęcia decyzji w zakresie zaciągnięcia kredytowego, ****otrzymałem od Banku wyjaśnienia do zgłaszanych przez nas wątpliwości, **** mam świadomość ryzyka związanego z zaciąganym zobowiązaniem kredytowym Data i podpis Użytkownika karty */ zaznaczyć odpowiednie pole **/ dotyczy klientów posiadających ROR z regularnymi wpływami w Banku ***/ niepotrzebne skreślić ****/ zaznaczyć poprzez wstawienie znaku x OŚWIADCZE MAŁŻONKA Data, pieczęć i podpis pracownika jednostki Banku przyjmującego kompletny Wniosek Ja niżej podpisany/a s/c leg. się dow. osob. serii nr wydanym przez dnia PESEL zam. oświadczam, że wyrażam zgodę na zaciągnięcie przez mojego męża/żonę* ww. kredytu z limitem w wysokości na okres (data i podpis Współmałżonka) 3
UPOWAŻNIA DO PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA Ja niżej podpisany(a): 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Podkarpacki Bank Spółdzielczy z siedzibą w Sanoku oraz Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie, dotyczących mnie informacji stanowiących tajemnicę bankową, po wygaśnięciu moich zobowiązań wobec Podkarpackiego Banku Spółdzielczego wynikających z Umowy o udzielenie kredytu i wydanie karty kredytowej zawartej na podstawie niniejszego wniosku, w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego przez okres nie dłuższy niż 5 lat od dnia ich wygaśnięcia. 2. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 roku o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych ze. zm.) oraz na podstawie art. 105 ust. 4a i 4a 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku - Prawo bankowe (ze zm.) w związku z art. 13 ustawy o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych niniejszym upoważniam Podkarpacki Bank Spółdzielczy z siedzibą w Sanoku do pozyskania z Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Jacka Kaczmarskiego 77 (BIG InfoMonitor) lub z Krajowego Rejestru Długów Biuro Informacji Gospodarczej SA ul. Danuty Siedzikówny 12, 51-214 Wrocław (KRD), dotyczących mnie informacji gospodarczych oraz do pozyskania za pośrednictwem BIG InfoMonitor lub KRD, danych gospodarczych z Biura Informacji Kredytowej S.A. (BIK) i Związku Banków Polskich (ZBP) dotyczących mojego wymagalnego od co najmniej 60 dni zadłużenia wobec banków lub instytucji upoważnionych do udzielania kredytów, przekraczającego 200 złotych (dwieście złotych) lub braku danych o takim zadłużeniu. Jednocześnie upoważniam ww. Bank do pozyskania z BIG InfoMonitor lub z KRD informacji dotyczących składanych zapytań na mój temat do Rejestru BIG InfoMonitor lub Rejestru KRD w ciągu ostatnich 12 miesięcy. 3. Niniejszym upoważniam Podkarpacki Bank Spółdzielczy do weryfikacji wszystkich podanych przeze mnie informacji, zawartych w niniejszym Wniosku oraz zawartej na jego podstawie Umowie o udzielenie kredytu i wydanie karty kredytowej i stanowiących moje dane osobowe, w tym informacji o moich dochodach, ch oraz wydatkach, a także do ujawnienia informacji stanowiących tajemnicę bankową w zakresie niezbędnym do tej weryfikacji. Potwierdzam, że zostałam(em) poinformowana(y) o prawie dostępu do swoich danych osobowych, ich poprawiania oraz dobrowolności udzielenia powyższych zgód, jak również o możliwości ich odwołania w każdym czasie, przy czym odwołanie zgody może nastąpić w Banku, w którym zgoda zostaje udzielona jak i w zakresie w jakim dotyczy również w BIK, BIG InfoMonitor, KRD oraz ZBP. Przyjmuję do wiadomości, że odwołanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania danych przed jej odwołaniem. oświadczam, że otrzymałem/am klauzulę informacyjną Banku - administratora danych osobowych. Miejscowość, data Czytelny Podpis Wnioskodawcy UPOWAŻNIA DO PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH WYPEŁNIA WSPÓŁKREDYTOBIORCA Ja niżej podpisany(a): 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Podkarpacki Bank Spółdzielczy z siedzibą w Sanoku oraz Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie, dotyczących mnie informacji stanowiących tajemnicę bankową, po wygaśnięciu moich zobowiązań wobec Podkarpackiego Banku Spółdzielczego wynikających z Umowy o udzielenie kredytu i wydanie karty kredytowej zawartej na podstawie niniejszego wniosku, w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego przez okres nie dłuższy niż 5 lat od dnia ich wygaśnięcia. 4
2. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 roku o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych ze. zm.) oraz na podstawie art. 105 ust. 4a i 4a 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku - Prawo bankowe ze zm.) w związku z art. 13 ustawy o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych niniejszym upoważniam Podkarpacki Bank Spółdzielczy z siedzibą w Sanoku do pozyskania z Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Jacka Kaczmarskiego 77 (BIG InfoMonitor) lub z Krajowego Rejestru Długów Biuro Informacji Gospodarczej SA ul. Danuty Siedzikówny 12, 51-214 Wrocław (KRD), dotyczących mnie informacji gospodarczych oraz do pozyskania za pośrednictwem BIG InfoMonitor lub KRD, danych gospodarczych z Biura Informacji Kredytowej S.A. (BIK) i Związku Banków Polskich (ZBP) dotyczących mojego wymagalnego od co najmniej 60 dni zadłużenia wobec banków lub instytucji upoważnionych do udzielania kredytów, przekraczającego 200 złotych (dwieście złotych) lub braku danych o takim zadłużeniu. Jednocześnie upoważniam ww. Bank do pozyskania z BIG InfoMonitor lub z KRD informacji dotyczących składanych zapytań na mój temat do Rejestru BIG InfoMonitor lub Rejestru KRD w ciągu ostatnich 12 miesięcy. 3. Niniejszym upoważniam Podkarpacki Bank Spółdzielczy do weryfikacji wszystkich podanych przeze mnie informacji, zawartych w niniejszym Wniosku oraz zawartej na jego podstawie Umowie o udzielenie kredytu i wydanie karty kredytowej i stanowiących moje dane osobowe, w tym informacji o moich dochodach, ch oraz wydatkach, a także do ujawnienia informacji stanowiących tajemnicę bankową w zakresie niezbędnym do tej weryfikacji. Potwierdzam, że zostałam(em) poinformowana(y) o prawie dostępu do swoich danych osobowych, ich poprawiania oraz dobrowolności udzielenia powyższych zgód, jak również o możliwości ich odwołania w każdym czasie, przy czym odwołanie zgody może nastąpić w Banku, w którym zgoda zostaje udzielona jak i w zakresie w jakim dotyczy również w BIK, BIG InfoMonitor, KRD oraz ZBP. Przyjmuję do wiadomości, że odwołanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania danych przed jej odwołaniem. oświadczam, że otrzymałem/am klauzulę informacyjną Banku - administratora danych osobowych. Miejscowość, data Czytelny Podpis Wnioskodawcy UPOWAŻNIA DO PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH WYPEŁNIA WSPÓŁMAŁŻONEK WNIOSKODAWCY Ja niżej podpisany(a): 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Podkarpacki Bank Spółdzielczy z siedzibą w Sanoku oraz Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie, dotyczących mnie informacji stanowiących tajemnicę bankową, po wygaśnięciu moich zobowiązań wobec Podkarpackiego Banku Spółdzielczego wynikających z Umowy o udzielenie kredytu i wydanie karty kredytowej zawartej na podstawie niniejszego wniosku, w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego przez okres nie dłuższy niż 5 lat od dnia ich wygaśnięcia. 2. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 roku o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych ze. zm.) oraz na podstawie art. 105 ust. 4a i 4a 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku - Prawo bankowe z późn.zm. gospodarczych niniejszym upoważniam Podkarpacki Bank Spółdzielczy z siedzibą w Sanoku do pozyskania z Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Jacka Kaczmarskiego 77 (BIG InfoMonitor) lub z Krajowego Rejestru Długów Biuro Informacji Gospodarczej SA ul. Danuty Siedzikówny 12, 51-214 Wrocław (KRD), dotyczących mnie informacji gospodarczych oraz do pozyskania za pośrednictwem BIG InfoMonitor lub KRD, danych gospodarczych z Biura Informacji Kredytowej S.A. (BIK) i Związku Banków Polskich (ZBP) dotyczących mojego wymagalnego od co najmniej 60 dni zadłużenia wobec banków lub instytucji upoważnionych do udzielania kredytów, przekraczającego 200 złotych (dwieście złotych) lub braku danych o takim zadłużeniu. 5
Jednocześnie upoważniam ww. Bank do pozyskania z BIG InfoMonitor lub z KRD informacji dotyczących składanych zapytań na mój temat do Rejestru BIG InfoMonitor lub Rejestru KRD w ciągu ostatnich 12 miesięcy. 3. Niniejszym upoważniam Podkarpacki Bank Spółdzielczy do weryfikacji wszystkich podanych przeze mnie informacji, zawartych w niniejszym Wniosku oraz zawartej na jego podstawie Umowie o udzielenie kredytu i wydanie karty kredytowej i stanowiących moje dane osobowe, w tym informacji o moich dochodach, ch oraz wydatkach, a także do ujawnienia informacji stanowiących tajemnicę bankową w zakresie niezbędnym do tej weryfikacji. 4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Podkarpacki Bank Spółdzielczy z siedzibą w Sanoku Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Biuro Obsługi Klienta BIK, Budynek Adgar Plaza, ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa (BIK S.A.), moich danych osobowych, udostępnionych i zebranych w związku ze złożeniem niniejszego wniosku oraz ewentualnym zawarciem umowy o udzielenie kredytu i wydanie karty kredytowej, w tym na włączenie ich do zbioru danych Banku oraz BIK. Dane są zbierane dla celu oceny zdolności kredytowej oraz analizy ryzyka kredytowego oraz dla celów realizacji czynności bankowych w tym dokonywania rozliczeń pieniężnych oraz akceptowania i rozliczania operacji wykonywanych przy użyciu karty kredytowej, a także celem dochodzenia ewentualnych roszczeń. Dane przekazywane są dobrowolnie. Potwierdzam, że zostałam(em) poinformowana(y) o prawie dostępu do swoich danych osobowych, ich poprawiania oraz dobrowolności udzielenia powyższych zgód, jak również o możliwości ich odwołania w każdym czasie, przy czym odwołanie zgody może nastąpić w Banku, w którym zgoda zostaje udzielona jak i w zakresie w jakim dotyczy również w BIK, BIG InfoMonitor, KRD oraz ZBP. Przyjmuję do wiadomości, że odwołanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania danych przed jej odwołaniem. Oświadczam, że otrzymałem/am klauzulę informacyjną Banku - administratora danych osobowych. Miejscowość, data Czytelny Podpis Współmałżonka Wnioskodawcy 6