ZAŁĄCZNIK DEKLARACJA CZASOWA PRZYSTĄPIENIE DO KLUBU CZŁONEK NIEPEŁNOLETNI DEKLARACJA CZASOWA PRZYSTĄPIENIE DO KLUBU Imię i nazwisko adres zamieszkania... e-mail:.. Jako opiekun prawny małoletniego wyrażam zgodę i proszę o przyjęcie mojego podopiecznego Imię i nazwisko adres zamieszkania... w poczet członków zwyczajnych Międzyszkolnego Uczniowskiego Klubu Sportowego WALLEY- PLUS DUO Warszawa. Oświadczam, że statut klubu jest mi znany i w imieniu małoletniego zobowiązuję się do jego przestrzegania. Jednocześnie proszę o usunięcie mojego podopiecznego z grona członków zwyczajnych klubu z dniem - - r. Niniejsze oświadczenie należy traktować jako rezygnację w imieniu małoletniego z członkostwa w klubie z w/w dniem. RODO Oświadczam, że zapoznałem się z klauzulą informacyjną Administratora Danych Osobowych dostępną w pliku PDF, dostępną pod adresem: https://walley.pl/site/public/upload/files/pliki/obowiazek_informacyjny_walley.pdf?r=1527198643 Administratorem Twoich danych osobowych jest Międzyszkolny Uczniowski Klub Sportowy WALLEY-PLUS DUO z siedzibą w Warszawie, przy al. Armii Ludowej 4/46, 00-571 Warszawa, Regon: 141580034, NIP: 7010149434. Zarząd MUKS WALLEY-PLUS DUO Warszawa przyjmuje wnioskowanego małoletniego w poczet członków zwyczajnych klubu na okres od dnia do dnia Podpis Aplikującego Podpis Członka Zarządu MUKS Walley-Plus Duo 1/1
ZAŁĄCZNIK NR 1 ZGŁOSZENIE - UMOWA ZGŁOSZENIE UMOWA 1 Zgłoszenie-umowa dotyczy udziału Uczestnika w letnim obozie łyżwiarskim Walley 2019, organizowanym w Cieszynie, w terminie 30.06-21.07.2019. Uczestnikiem obozu może być tylko i wyłącznie osoba, będąca członkiem klubu MUKS Walley-Plus Duo Warszawa. 2 Organizatorem obozu jest Międzyszkolny Uczniowski Klub Sportowy Walley-Plus Duo al. Armii Ludowej 4/46, 00-571 Warszawa, tel.: +48 515 184 555, +48 518 964 605, e-mail: walley@walley.pl, www.walley.pl Klub zarejestrowany jest w ewidencji uczniowskich klubów sportowych Urzędu m. st. Warszawy pod numerem 445. Konto bankowe: PKO Bank Polski S.A. 16 Oddział/Warszawa, 09 1020 1169 0000 8702 0124 4086 3 Cena uczestnictwa w obozie wynosi (zaznacz wybór opcji): - 1899 zł pobyt tygodniowy w terminie: A1 > 30.06 07.07.2019 A2 > 07 14.07.2019 A3 > 14 21.07.2019-3599 zł pobyt dwutygodniowy w terminie: B1 > 30.06 14.07.2019 B2 > 07 21.07.2019-5299 zł pobyt trzytygodniowy w terminie: C > 30.06 21.07.2019 Oferta obowiązuje do dnia 12 kwietnia 2019 w przypadku uiszczenia przez Uczestnika do tego dnia zaliczki w wysokości, odpowiednio w opcji A 899 zł, w opcji B 1699 zł, w opcji C 2399 zł na rzecz Organizatora. - 130 zł dodatkowo płatny transport na trasie Warszawa Cieszyn w terminie: 30.06.19 07.07.19 14.07.19 Przy zebraniu się grupy min. 12 osób. - 130 zł dodatkowo płatny transport na trasie Cieszyn Warszawa w terminie: 07.07.19 14.07.19 21.07.19 Przy zebraniu się grupy min. 12 osób. 4 Zgłoszenie i zaliczka w wysokości odpowiednio w opcji A 899 zł, w opcji B 1699 zł, w opcji C 2399 zł, do dnia 12.04.2019. Druga wpłata w wysokości odpowiednio w opcji A 1000 zł, w opcji B 1900 zł, w opcji C 2900 zł, do dnia 10.05.2019. *Parametry cenowe w umowie muszą być zgodne z ofertą na walley.pl; w przypadku zmiany potwierdzone e-mailem. Zgłoszenie uczestnictwa w obozie obejmuje następujące osoby: 5 Lp. Nazwisko Imię Adres zamieszkania Telefon kontaktowy 1. 2. 3. 4. Wiek Pesel 6 Świadczenia zawarte w cenie obozu: - zakwaterowanie (pokoje 2, 3, 4 osobowe) i pełne wyżywienie /trzy posiłki dziennie/, - trening na lodzie 12 zajęć w tygodniu, zajęcia imitacyjne 6 zajęć, trening koordynacyjny z elementami tańca/zajęcia taneczne/ekspresja i wyrażanie emocji 6 zajęć, trening wszechstronno-ogólnorozwojowy/stretching 6 zajęć, - opieka trenerska i instruktorska w czasie zajęć (trenerzy i instruktorzy z uprawnieniami), opieka wychowawców podczas pobytu (niepełnoletni), - trening na lodzie prowadzony w grupach dopasowanych do umiejętności uczestników, 7 Organizator potwierdza, że organizowane przez niego obozy łyżwiarskie są ubezpieczane w zakresie NNW uczestników i opiekunów oraz OC opiekunów. Ewentualne należne Uczestnikowi odszkodowanie nie może przekroczyć sumy gwarancyjnej ustalonej w umowie ubezpieczenia. 8 - Rodzic/Opiekun zobowiązuje się do współpracy z Organizatorem w celu zapewnienia maksymalnego bezpieczeństwa i jak najlepszego wykorzystania czasu przez dziecko w trakcie trwania obozu. - Rodzic/Opiekun zobowiązuje się współdziałać z Organizatorem dla wykonania umowy zgodnie z jej celem oraz treścią. - Rodzic/Opiekun zapewnia, że w karcie kwalifikacyjnej uczestnika wypoczynku podał wszelkie dane dotyczące stanu zdrowia dziecka, przyjmowanych leków oraz stosowanych środków, w tym rehabilitacyjnych. - Rodzic/Opiekun zobowiązuje się do wyposażenia dziecka na czas obozu w odzież, obuwie, w tym odzież i obuwie sportowe odpowiednie ze względu na rodzaj dyscypliny sportu, zgodnie z planem obozu załączonym do umowy, środki higieny osobistej, itp. - Jeżeli dziecko stale zażywa leki lub stosuje środki medyczne, lecznicze, czy rehabilitacyjne Rodzic/Opiekun obowiązany jest zapewnić posiadanie ich przez dziecko w czasie trwania obozu. - Uczestnicy obozu obowiązani są dotrzeć na miejsce obozu pierwszego dnia obozu, tj. odpowiednio w dniu rozpoczęcia wybranej opcji (A1 30.06.2019/A2 07.07.2019/A3 14.07.2019, B1 30.06.2019/B2 07.07.2019, C 30.06.2019). W przypadku późniejszego przybycia, Uczestnikowi nie przysługuje żądanie zwrotu należności z tytułu braku obecności na obozie od dnia jego rozpoczęcia. - W razie, gdy Uczestnik nie będzie uczestniczył w całym obozie, tylko w jego części z przyczyn leżących po jego stronie, w szczególności ze względu na konieczność wcześniejszego wyjazdu, wypadek, opuszczenie obozu ze względu na naruszenie obowiązujących zasad i regulaminów obozu, Organizator ma prawo zachować uiszczoną przez Uczestnika opłatę za obóz. - Uczestnik zobowiązany jest pozostawać członkiem klubu MUKS Walley-Plus Duo Warszawa od chwili podpisania niniejszego zgłoszenia-umowy co najmniej do dnia zakończenia swojego udziału w obozie. W przypadku skreślenia z listy członków lub rezygnacji z członkostwa w klubie przed
ZAŁĄCZNIK NR 1 ZGŁOSZENIE - UMOWA rozpoczęciem obozu lub w jego trakcie umowa ulega natychmiastowemu rozwiązaniu z przyczyn leżących po stronie Uczestnika. Organizator ma wówczas prawo zachować uiszczoną przez Uczestnika opłatę za obóz. 9 - Zgłaszający się potwierdza, że w imieniu własnym i osób zgłaszanych zapoznał się z ofertą obozu, warunkami uczestnictwa w obozie, kartą uczestnictwa oraz załączanymi do dokumentów obozu warunkami ogólnymi ubezpieczenia NNW stanowiącymi integralną część niniejszej umowy. - Z chwilą podpisania niniejszego zgłoszenia-umowy ulegają rozwiązaniu wszelkie poprzednie umowy pomiędzy Organizatorem a Uczestnikiem dotyczące udziału w letnim obozie łyżwiarskim Walley 2019. Zaliczki uiszczone na podstawie dotychczasowych umów zostają zaliczone na poczet opłaty za uczestnictwo w obozie. Rozwiązanie dotychczasowych umów obejmuje również wszelkie załączniki. Zgłaszający potwierdza, że zapoznał się z nowym brzmieniem oferty obozu, warunków uczestnictwa oraz karty uczestnictwa. - W sprawach nieuregulowanych niniejszym zgłoszeniem-umową stosowane będą postanowienia kodeksu cywilnego. Niniejsze zgłoszenie-umowa zostało sporządzone w dwóch egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. Prawdziwość powyższych danych Klient potwierdza własnoręcznym podpisem. - Sprawy sporne będą rozstrzygane przez Sąd właściwy dla siedziby Organizatora... Organizator Pieczęć i podpis.. Zgłaszający/Zgłaszający się Imię i nazwisko osoby zgłaszającej Seria i nr dowodu osobistego RODO Oświadczam, iż zapoznałem się z klauzulą informacyjną Administratora danych Osobowych dostępną w pliku PDF, dostępnym pod adresem: http://walley.pl/site/public/upload/files/pliki/obowiazek_informacyjny_walley.pdf?r=1527198643 Administratorem Twoich danych osobowych jest Międzyszkolny Uczniowski Klub Sportowy Walley-Plus Duo z siedzibą w Warszawie, przy al. Armii Ludowej 4/46, 00-571 Warszawa, Regon: 141580034, NIP: 7010149434... Zgłaszający/Zgłaszający się podpis
ZAŁĄCZNIK NR 2 KARTA UCZESTNICTWA KARTA UCZESTNICTWA Letni obóz łyżwiarski Walley 2019 dla członków klubu MUKS Walley-Plus Duo organizowany przez: Międzyszkolny Uczniowski Klub Sportowy Walley-Plus Duo w miejscu: Gościniec Sportowy, al. Jana Łyska 21, 43-400 Cieszyn w terminie: 30.06-21.07.2019 WYPEŁNIA ORGANIZATOR Uczestnik przebywał w miejscu obozu w terminie:......... data podpis kierownika obozu Uwagi o stanie zdrowia uczestnika w trakcie trwania obozu:............ imię i nazwisko uczestnika...... adres zamieszkania, kod, miejscowość...... telefon kontaktowy data urodzenia PESEL uczestnika: Akceptuję warunki uczestnictwa w obozie.... podpis uczestnika... Międzyszkolny Uczniowski Klub Sportowy Walley-Plus Duo al. Armii Ludowej 4/46, 00-571 Warszawa NIP 7010149434, REGON 141580034 Proszę wyraźnie zaznaczyć, jeżeli dziecko jest uczulone na konkretny lek, bądź produkt żywnościowy:. Proszę wymienić przebyte przez dziecko choroby zakaźne oraz daty szczepień ochronnych (tężec, błonica, dur, inne): 1/2
ZAŁĄCZNIK NR 2 KARTA UCZESTNICTWA OŚWIADCZENIE ZDROWOTNE Niniejszym oświadczamy, że stan zdrowia naszego dziecka pozwala (nie ma przeciwskazań zdrowotnych) na udział w letnim obozie łyżwiarskim 2019 w Cieszynie, w terminie 30.06-21.07.2019. Niniejszym wyrażamy zgodę na udział naszego dziecka w zajęciach łyżwiarskich, w sali i na stadionie oraz potwierdzamy, że stan zdrowia naszego dziecka pozwala na udział w tego typu zajęciach. *w przypadku uczestnictwa w obozie rekreacyjno-sportowym, obecne przepisy nie wymagają zaświadczenia lekarza o stanie zdrowia uczestnika jednakowoż organizatorzy zalecają uzyskanie takiego zaświadczenia u uprawnionego lekarza. Organizatorzy proszą o podanie informacji dotyczących zdrowia dziecka (stale podawane leki, alergie itp.)......... Organizator nie ponosi odpowiedzialności za używanie przez uczestnika obozu leków nie wpisanych do karty kwalifikacyjnej i bez uzgodnienia ich stosownie z opiekunem. ZGODY PRAWNYCH OPIEKUNÓW Wyrażamy zgodę na sprawowanie opieki nad naszym dzieckiem w trakcie ewentualnych wizyt w szpitalu, przychodni lekarskiej, w trakcie interwencji pogotowia ratunkowego, przez kierownika obozu, wychowawców lub instruktorów, ujętych na załączonej liście kadry wychowawczoinstruktorskiej obozu. Wyrażamy zgodę na ewentualny udział naszego dziecka w zajęciach organizowanych na basenie (dziecko umie / nie umie pływać*). Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z programem obozu łyżwiarskiego i jednocześnie wyrażamy zgodę na udział w nim naszego dziecka oraz zobowiązujemy się do pokrycia ewentualnych szkód materialnych przez nie wyrządzonych. Wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych naszego dziecka, zawartych w karcie uczestnictwa, w zakresie niezbędnym dla celów realizacji umowy, ubezpieczenia, bezpieczeństwa i ochrony zdrowia. * - niepotrzebne skreślić.. 2/2
ZAŁĄCZNIK NR 3 WIZERUNEK UCZESTNIK NIEPEŁNOLETNI ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU UCZESTNIKA NIEPEŁNOLETNIEGO Ja, niżej podpisany zamieszkały w.. przy ul. działając w imieniu małoletniego / małoletnich:..... przyjmuję do wiadomości i akceptuję fakt, że w trakcie letniego obozu łyżwiarskiego Walley 2019 dla członków klubu MUKS Walley-Plus Duo Warszawa, który odbędzie się w okresie od dnia 30.06.2019 do dnia 21.07.2019 w Cieszynie i okolicach, treningi na lodzie i poza nim, jak również wszelkie zdarzenia w trakcie obozu, mogą być fotografowane, nagrywane i transmitowane lub retransmitowane w całości lub w części, tak przez organizatora MUKS Walley-Plus Duo jak i przez podmiot trzeci, działający w porozumieniu i za zgodą organizatora. Wyrażam zgodę na rozpowszechnianie przez organizatora lub podmioty trzecie, działające w porozumieniu i za zgodą organizatora, wizerunku wskazanego wyżej małoletniego Uczestnika, utrwalonego w związku z letnim obozem łyżwiarskim Walley 2019, w szczególności w celu promocji obozu łyżwiarskiego, bez ograniczeń czasowych i terytorialnych. Zgoda obejmuje między innymi, lecz nie wyłącznie, takie formy rozpowszechniania jak: udostępnianie wizerunku na stronie internetowej organizatora, w portalach społecznościowych, w materiałach promocyjnych i informacyjnych, w transmisjach, retransmisjach lub portalach internetowych itp. Oświadczam, że jestem prawnym opiekunem wskazanego wyżej małoletniego Uczestnika. Niniejsza zgoda może być w każdej chwili zmieniona lub odwołana. Miejscowość:... Data:... Podpisy prawnych opiekunów:... 1/1