Szpital Specjalistyczny w Pile SzS-MED - 211 1 Oddział chirurgii klatki piersiowej Piła, dn.... INFORMACJE DLA PACJENTA Dane pacjenta Operacja usunięcia grasicy w leczeniu nużliwości mięśni oraz w przypadkach guza grasicy Operacja zaplanowana została na dzień:... Wykonane u Pani/Pana badania wykazały schorzenie w klatce piersiowej, które powinno być leczone operacyjnie. Przed zabiegiem lekarz będzie rozmawiał z Panią/Panem o konieczności i możliwościach leczenia, jego wynikach i rokowaniu. Musicie Państwo poznać związane z tym postępowaniem typowe powikłania i skutki planowanego leczenia, abyście Państwo mogli podjąć decyzję. Niniejsze informacje mają pomóc przygotować się do tej rozmowy. Grasica, nużliwość mięśni i guzy grasicy Grasica to gruczoł, który bierze udział w procesie dojrzewania komórek układu chłonnego odpowiedzialnego za reakcje obronne ustroju. Grasica położona jest w przednim górnym śródpiersiu, za mostkiem, do przodu od worka osierdziowego i aorty wstępującej. Jej górne rogi sięgają na szyję. W wieku młodzieńczym powiększa ona swoje rozmiary, po okresie pokwitania zmniejsza się i jest stopniowo zastępowana przez tkankę tłuszczową. Nużliwość mięśni, inaczej zwana miastenią, to choroba polegająca na nadmiernym osłabieniu mięśni po wysiłku, które ustępuje w spoczynku. Jest to choroba o podłożu autoimmunologicznym, w której z nieznanej przyczyny dochodzi do produkcji przeciwciał przeciwko receptorom acetylocholiny i z tego powodu następuje upośledzenie przekazywania impulsów z nerwów do mięśni. Choroba ta może być leczona zachowawczo za pomocą leków z grupy inhibitorów esterazy cholinowej, sterydów, innych leków immunosupresyjnych a w ciężkich przypadkach poprzez wymianę osocza. Leczenie takie jednak, w większości przypadków, nie daje zadowalających efektów. Już przed około 100 laty zauważono, że usunięcie grasicy (tymektomia) zmniejsza objawy miastenii. Obecnie uważa się, że w większości przypadków tej choroby wskazane jest leczenie operacyjne polegające na usunięciu grasicy, gdyż znacznie zwiększa ono szansę na całkowite ustąpienie, bądź zmniejszenie objawów miastenii. Usunięcie grasicy wskazane jest również w przypadku guza grasicy, zarówno u chorych z miastenią jak i bez objawów miastenii. Guzy grasicy mogą być łagodne bądź złośliwe, jednak dokładne ustalenie ich charakteru możliwe jest z reguły po operacyjnym ich usunięciu. Cel operacji W przypadku miastenii W przypadku guza grasicy Leczenie operacyjne daje większe szanse na wyleczenie, bądź złagodzenie objawów miastenii w porównaniu z leczeniem zachowawczym. Leczenie operacyjne jest najbardziej skutecznym leczeniem zarówno w przypadku guzów łagodnych jak i złośliwych. Z reguły jest to również jedyny sposób na rozróżnienie tych dwóch rodzajów guzów. W przypadku guza złośliwego grasicy, po leczeniu operacyjnym, u części chorych wskazane
jest leczenie uzupełniające radioterapią Rozpoznanie stanowiące wskazanie do leczenia operacyjnego 2 Przebieg operacji Przewidziany zabieg operacyjny odbywa się w znieczuleniu ogólnym (narkozie) O szczegółach i ryzyku postępowania znieczulającego powie Państwu lekarz anestezjolog. W przypadku nużliwości mięśni (miastenii) istnieją różne sposoby usuwania grasicy, w zależności od stosowanego dostępu. Najczęściej stosowane dostępy operacyjne to: przezmostkowy (sternotomia podłużna), przezszyjny, przezmostkowy + przezszyjny, a w ostatnich latach coraz częściej torakoskopowy. Uważa się, że poza usunięciem grasicy, konieczne jest możliwie doszczętne usunięcie tłuszczu śródpiersiowego i szyjnego, gdzie znajdować się mogą dodatkowe ogniska tkanki grasiczej. W szpitalach w przypadku miastenii stosowane są obecnie 2 sposoby usuwania grasicy, przezmostkowy i przez prawostronną torakoskopię, w której stosuje się dodatkowe cięcie na szyi. W przypadku podejrzenia guza złośliwego grasicy stosuje się z założenia dostęp przezmostkowy. Lekarz wyjaśni państwu, jakie postępowanie zaleca się w danym przypadku. Sternotomia podłużna (przecięcie mostka) Poprzez podłużne przecięcie całego mostka uzyskuje się dobry dostęp do śródpiersia. Stwarza to bardzo dobre warunki do wypreparowania i usunięcia grasicy i tłuszczu śródpiersiowego, nawet w przypadku guza złośliwego grasicy naciekającego sąsiednie narządy. Videotorakoskopia prawostronna Jest to zabieg mało inwazyjny. Najczęściej wykonuje się 3 małe cięcia długości ok.1,5-2cm po prawej stronie klatki piersiowej, w przestrzeniach międzyżebrowych, przez które wprowadza się wziernik i narzędzia chirurgiczne. Obraz z wnętrza klatki piersiowej jest wyświetlany na monitorze. Daje to możliwość usunięcia grasicy wraz z tłuszczem śródpiersiowym. W celu wypreparowania rogów górnych grasicy stosuje się dodatkowe cięcie na szyi. U Pani/Pana planowana jest: Sternotomia podłużna (przecięcie mostka) Videotorakoskopia prawostronna Jeżeli planowany jest zabieg mało inwazyjny, to w czasie operacji, przy trudnościach technicznych lub stanach nieprzewidzianych może wystąpić konieczność wykonania torakotomii (otwarcie klatki piersiowej), czyli przejście do postępowania konwencjonalnego. Także przy technice konwencjonalnej (sternotomii) mogą stać się konieczne przedsięwzięcia dodatkowe, które przy obecnym stanie diagnostyki nie są przewidywane. Mówimy wówczas o konieczności rozszerzenia zakresu operacji (np. usunięcie fragmentu worka osierdziowego, części płuca, przepony). Przed zamknięciem jamy opłucnej lub zeszyciem mostka, z reguły na kilka dni założony zostanie dren lub dwa dreny i zastosowany drenaż ssący, aby odsysać powietrze, wydzielinę i resztki krwi, co prowadzi do pełnego rozprężenia płuca. Możliwe, że w celu leczenia bólu, do jamy opłucnej lub do kręgosłupa zostanie wprowadzony cienki cewnik w celu podawania środków przeciw bólowych. O tym postępowaniu Państwo zostaniecie poinformowani oddzielnie. Aby odpowiednio wcześnie rozpoznać zaburzenia mogące wystąpić po operacji i natychmiast prawidłowo je leczyć będziecie Państwo obserwowani w Sali intensywnego nadzoru. Niekiedy na kilka godzin lub dni potrzebna może być sztuczna wentylacja przy pomocy respiratora (aparat do prowadzenia sztucznej wentylacji oddychania). Stosowane mogą być również inne leki czy też czynności medyczne w celu prawidłowego leczenia. (np. antybiotyki, leki rozrzedzające śluz, inhalacje, gimnastyka oddechowa i rehabilitacyjna).
3 Z jakimi komplikacjami należy się liczyć? Pomimo dużej staranności w czasie operacji i po operacji może dojść do powikłań, które przeważnie są natychmiast rozpoznawane i leczone. O ryzyku i powikłaniach mogących wystąpić przy proponowanej operacji lekarz będzie rozmawiał z Panią/ Panem w czasie rozmowy wyjaśniającej. Możliwe powikłania podczas operacji Ryzyko skaleczenia naczyń krwionośnych i limfatycznych, nerwów i innych narządów w klatce piersiowej (np. przełyku, części płuca) jest podwyższone po przebytych już operacjach leczniczych czy też diagnostycznych, przy utrudnionych warunkach anatomicznych, przy rozległych stanach zapalnych i masywnych zrostach, po napromienianiu i chemioterapii przeciwnowotworowej. Duże krwawienia mogą spowodować konieczność przetoczenia krwi lub elementów krwi. Podczas przetaczania krwi, w bardzo rzadkich przypadkach może dojść do zakażenia np. wirusem zapalenia wątroby czy też HIV Proszę spytać lekarza czy oddanie własnej krwi przed operacją jest możliwe i celowe. Bardzo rzadko wskutek koniecznego ułożenia mogą powstać uszkodzenia nerwów lub skóry spowodowane uciskiem. Przeważnie cofają się w ciągu kilku dni. Może dojść do uszkodzenia skóry środkiem dezynfekcyjnym lub innymi czynnikami fizycznymi. Możliwe powikłania po operacji Obrzęk i trzeszczenie skóry spowodowane nagromadzeniem się powietrza w tkance podskórnej na twarzy, szyi, klatki piersiowej i powłok jamy brzusznej cofają się w ciągu kilku dni. W rzadkich przypadkach może zaistnieć konieczność dodatkowego drenażu opłucnej. Krwawienie pooperacyjne występuje szczególnie, gdy podczas operacji zostały uwolnione (przecięte) masywne zrosty opłucnowo-płucne. Krwawienie może spowodować niewydolność krążenia, niedokrwistość wymagającą przetoczenia krwi. Utrzymujący się przeciek powietrza wymagający przedłużonego drenażu jamy opłucnej, założenia dodatkowego drenu do jamy opłucnej lub ponownej operacji. Porażenie przepony (powoduje trudności w oddychaniu), niedowład lub porażenie struny głosowej (przy uszkodzeniu nerwu krtaniowego wstecznego, co powoduje chrypkę). Objaw Hornera (opadanie powieki, zwężenie źrenicy, zapadanie gałki ocznej). W wielu przypadkach zaburzenia cofają się w ciągu kilku dni. Podawanie leków we wstrzyknięciach domięśniowych mogą powodować miejscowe stany zapalne skóry i tkanek miękkich (ropień, zanik tkanki, podrażnienie nerwów i żył) czasami blizny. Zaburzenia gojenia się rany. Resztki nici pozostające w ciele mogą powodować uporczywe, lecz niegroźne dolegliwości (sączenie z rany, przetoki). Po usunięciu przyczyny objawy te najczęściej ustępują. Stany zapalne mogą wystąpić w jamie opłucnej lub śródpiersiu. Może dojść do zaburzenie w gojeniu kikuta oskrzela, co może doprowadzić do przetoki oskrzelowej i powstania ropniaka opłucnej. Mogą powstać nieduże krwiaki w okolicy rany. Zator powietrzny - jeżeli do naczyń krwionośnych dostanie się powietrze może dojść do zaburzeń w krążeniu wymagających leczenia w sali intensywnego nadzoru. Przy uszkodzeniu przewodu limfatycznego może dojść do wycieku chłonki i przedłużonego drenażu opłucnej i odżywiana dożylnego z zastosowaniem ścisłej diety. Leczenie może trwać kilka tygodni. Bardzo sporadycznie należy wykonać ponowną operację. Zniekształcenie klatki piersiowej tworzy się po dużych operacjach w szczególności przy usunięciu części żeber wraz z pozostałymi elementami ściany klatki piersiowej. Powyżej opisane komplikacje mogą prowadzić do ponownych operacji.
4 Rokowanie po operacji Zgodnie z danymi dostępnymi w piśmiennictwie medycznym, usunięcie grasicy u chorych z miastenią pozwala u około 40% chorych na uzyskanie całkowitego cofnięcia się objawów choroby, a u następnych 40% na złagodzenie jej objawów. Usunięcie guza łagodnego grasicy daje z reguły całkowite wyleczenie. Wyniki leczenia operacyjnego guzów złośliwych grasicy, w większości przypadków są dobre, ale w niektórych przypadkach konieczne jest leczenie uzupełniające radioterapią. Dalsze postępowanie zależy od choroby podstawowej i od wyników badań. Pytania do rozmowy wyjaśniającej: Proszę wpisać wszelkie pytania Proszę omówić przed wypisaniem ze szpitala: Kiedy należy usunąć szwy? Czy możliwe jest korzystanie z prysznica lub kąpieli? Czy należy przyjmować leki? (jakie, w jakich dawkach, jak długo? Jak długo należy unikać ciężkich wysiłków fizycznych? Czy zalecana jest gimnastyka rehabilitacyjna i oddechowa? Czy należy zmienić tryb życia? Czy należy zmienić dietę i sposób odżywiania? Kiedy można podjąć pracę? Czy potrzebne są badania kontrolne? (Terminy) O czym powinien wiedzieć lekarz Na ryzyko operacji mają wpływ stan ogólny chorego oraz choroby współistniejące oraz choroby przebyte. Aby w porę można było rozpoznać zagrożenia prosimy odpowiedzieć na następujące pytania: Czy wiadomo, że istnieją u Pani/Pana zaburzenia przemiany materii (np. cukrzyca? lub inne choroby (np. choroby serca, naczyń, wątroby, tarczycy, układu nerwowego) Czy istnieje u Pani/Pana choroba zakaźna (np. zapalenie wątroby, AIDS, nosicielstwo bakteryjne: gardło, nos, przewód pokarmowy) Czy stwierdzono u Pani/Pana uczulenie lub nadwrażliwość na leki, plastry, latex, leki, rośliny, środki spożywcze, zwierzęta? Czy występowały kiedykolwiek napady drgawek? Czy przy wcześniejszych operacjach lub skaleczeniach (np. leczenie zęba) doszło u Pani/Pana do wzmożonego krwawienia? Czy wcześniej, w przypadku powstania ran, dochodziło do ropienia, opóźnionego gojenia, ropni, przetok, zgrubienia blizny po zagojeniu? Czy obserwowano u Pani/Pana zakrzepy żylne lub zatorowość płucną? Czy przyjmuje Pani/Pan regularnie leki (np. środki nasercowe, przeciwbólowe, hamujące krzepnięcie krwi tj. Sintrom, Syncumar, Aspiryna, Acard, hormony)? Kobiety w wieku, w którym mogłyby być w ciąży: czy istnieje możliwość, że jest pani w ciąży? Proszę spytać lekarza czy Pani/Pan szczególnym przypadku występuje ryzyko zakrzepicy lub zatoru i czy jest potrzebne postępowanie zapobiegawcze Piła, dn...., godz.... podpis lekarza
5 Wyrażenie zgody: O planowanej operacji jak również o ewentualnej możliwości rozszerzenia zabiegu Pani/Pan doktor... poinformował mnie wyczerpująco w rozmowie wyjaśniającej. Przy tym mogłem/mogłam zadać wszystkie pytania dotyczące rodzaju i wagi operacji, pytania o szczególne ryzyko i możliwe komplikacje jak również o zabiegi towarzyszące i rozszerzone oraz o ich ryzyko. Nie mam żadnych innych pytań, czuję się wyczerpująco poinformowany/a i po wystarczającym czasie namysłu wyrażam zgodę na planowaną operację. Zgadzam się także na ewentualne poszerzenie zabiegu w razie konieczności. Moja zgoda dotyczy także ewentualnego koniecznego przetoczenia krwi. Piła, dn.... godz.... podpis pacjentki/pacjenta Tylko w przypadku odmowy operacji: Po wyczerpującym wyjaśnieniu nie uzyskano zgody na proponowane leczenie operacyjne. O wynikających z tego możliwych skutkach ujemnych (np. postęp choroby) Pacjentka/Pacjent został/a poinformowana/y. Piła, dn.... godz.... Podpis pacjentki/pacjenta