DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Podobne dokumenty
Dziennik Urzędowy Województwa Opolskiego 7 Poz WNIOSEK -P1

Dziennik Urzędowy Województwa Opolskiego 12 Poz WNIOSEK P2

CZĘŚĆ I. 1. Dane Wnioskodawcy (osoby której przysługuje prawo do nieruchomości) imię i nazwisko, adres zameldowania, numer telefonu kontaktowego ...

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

1 Postanowienia ogólne

Panią/Panem..., zam. zwanym dalej Inwestorem

Informacje o sprawie: dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika

WPRiOŚ Urząd Miasta Luboń Wydział Planowania, Rozwoju i Ochrony Środowiska Pl. E. Bojanowskiego 2, Luboń

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Burmistrz Miasta i Gminy Działoszyn ul. Piłsudskiego Działoszyn

UCHWAŁA NR VI/65/19 RADY GMINY SUWAŁKI

DEKLARACJA. 2. Adres zamieszkania Adres do korespondencji (jeśli inny niż zamieszkania)...

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU

1. Imię i nazwisko wnioskodawcy: Adres zamieszkania wnioskodawcy: Telefon kontaktowy: Adres ...

WYMIANA KOTŁÓW I PIECÓW NISKOSPRAWNYCH NA NISKOEMISYJNE ŹRÓDŁA CIEPŁA

Telefon kontaktowy:

... Wnioskodawca Nr ewidencyjny wniosku

Dane o budynku, w którym planowana jest wymiana źródła ciepła:

URZĄD MIEJSKI W SŁUPSKU Wydział Polityki Przestrzennej

Klauzula Informacyjna o Przetwarzaniu Danych Osobowych

PREZYDENT MIASTA CZĘSTOCHOWY

ZGODA RODZICÓW/ PRAWNYCH OPIEKUNÓW DZIECKA OŚWIADCZENIE

Załącznik Nr 1 do zarządzenia Nr 74/2018 Wójta Gminy Bełchatów z dnia 23 lipca 2018 r.

WSTĘPNA DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE

Telefon kontaktowy:

DEKLARACJA. Tytuł prawny do nieruchomości: własność/współwłasność, użytkowanie wieczyste, najem, inne (podać jakie?) Powierzchnia użytkowa

UCHWAŁA NR IV/52/19 RADY MIEJSKIEJ W SŁUPSKU. z dnia 30 stycznia 2019 r.

WNIOSEK. o udział w Programie ograniczenia niskiej emisji dla Gminy Bytom w zakresie wymiany źródła ciepła

Tak Nie PESEL. Telefon Kontaktowy. Nazwa obrębu

UCHWAŁA NR 58/XII/2019 RADY MIASTA PIECHOWICE. z dnia 24 lipca 2019 r. w sprawie wzoru wniosku o wypłatę zryczałtowanego dodatku energetycznego

telefon kontaktowy :... ZRZESZENIE WŁAŚCICIELI I ZARZĄDCÓW DOMÓW PLAC WOLNOŚCI KATOWICE WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO

Gmina Złotoryja al. Miła Złotoryja

Urząd Gminy Konopiska, ul. Lipowa 5, Konopiska Wpłynęło dnia godz.. Nr wniosku

Opole, dnia 17 marca 2017 r. Poz. 836 UCHWAŁA NR XXVIII/188/17 RADY POWIATU OPOLSKIEGO. z dnia 9 marca 2017 r.

FORMULARZ OFERTY. Gmina Biała, ul. Rynek 10, Biała. [nazwa Zamawiającego]

Fundacja Piłkarstwa Polskiego

Warszawa, dnia 7 listopada 2017 r. Poz UCHWAŁA NR 491/XLIII/2017 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE. z dnia 30 października 2017 r.

Załącznik do warunków przetargu ul. Krakowska (działki nr 1349/84 i inne)

Wrocław, dnia 5 lipca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIX/301/17 RADY MIEJSKIEJ W SIECHNICACH. z dnia 22 czerwca 2017 r.

Wniosek o przyznanie stypendium w zakresie twórczości artystycznej i upowszechniania kultury

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W BIERUNIU. z dnia r.

Załącznik Nr 2 do zarządzenia Nr 74/2018 Wójta Gminy Bełchatów z dnia 23 lipca 2018 r.

WNIOSEK. 2. Adres miejsca realizacji inwestycji Wnioskowana kwota dotacji udokumentowana fakturą za transport odpadów azbestowych

Wnoszę o przyznanie Wielkopolskiej Karty Rodziny/ wydanie duplikatu Karty Rodziny¹ dla następujących członków rodziny wielodzietnej:

Kielce, dnia 29 kwietnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR IV/16/2015 RADY MIEJSKIEJ W STARACHOWICACH. z dnia 24 kwietnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XIII/162/2016 RADY GMINY ŁODYGOWICE. z dnia 11 lutego 2016 r.

WNIOSEK o wydanie Karty Seniora Województwa Łódzkiego

Klauzula informacyjna RODO dla uczestników konkursu

PREZYDENT MIASTA CZĘSTOCHOWY

UCHWAŁA NR 829/L/2018 RADY MIASTA PŁOCKA. z dnia 30 sierpnia 2018 r.

Wniosek o przyznanie odznaczenia Klejnot Ziemi Pszczyńskiej

Zgoda kandydata na przetwarzanie danych osobowych oraz wykorzystanie wizerunku

Zarządzenie Nr Burmistrza Radzymina z dnia 16 sierpnia 2018 roku

UCHWAŁA NR 491/XLIII/2017 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE. z dnia 30 października 2017 r.

Kraków, dnia 5 lipca 2019 r. Poz UCHWAŁA NR VII/73/19 RADY GMINY ZEMBRZYCE. z dnia 26 czerwca 2019 roku

KLAUZULA INFORMACYJNA

UCHWAŁA NR IV/16/2015 RADY MIEJSKIEJ W STARACHOWICACH. z dnia 24 kwietnia 2015 r.

Wniosek o nadanie HONOROWEGO OBYWATELSTWA MIASTA ŁODZI

Nazwisko i imię.. Adres zamieszkania. Telefon kontaktowy. Nr działki Nr księgi wieczystej. Rok oddania budynku do użytkowania...

WNIOSEK. o udział w Programie ograniczenia niskiej emisji dla Gminy Bytom w zakresie odnawialnych źródeł energii

UCHWAŁA NR VIII/70/19 RADY GMINY RACZKI. z dnia 20 września 2019 r.

ANKIETA DOTYCZĄCA INSTALACJI OZE. Nr /2019

Wpisany przez Administrator poniedziałek, 17 stycznia :47 - Poprawiony wtorek, 09 października :53

UCHWAŁA NR XLIII/329/2018 RADY GMINY TARNÓW OPOLSKI. z dnia 26 marca 2018 r.

PODSTAWOWE INFORMACJE O WNIOSKODAWCY I ZABYTKU A. WNIOSKODAWCA

OGÓLNA KLAUZULA INFORMACYJNA DOTYCZĄCA DANYCH OSOBOWYCH

Wniosek o przyjęcie do Państwowej Szkoły Muzycznej I stopnia im. W. Lutosławskiego w Jaśle

Regulamin międzyprzedszkolnego konkursu plastycznego Zaczarowany świat figur

telefon kontaktowy :... ZRZESZENIE WŁAŚCICIELI I ZARZĄDCÓW DOMÓW PLAC WOLNOŚCI KATOWICE

ZLECENIE PRACA ZLECONA CEIDG KRS

w budynku/lokalu mieszkalnym przy ul. nr w miejscowości, działka nr. obręb... Imię i nazwisko:. Adres zamieszkania:.. Pesel:.. Telefon kontaktowy:..

Adres zamieszkania Ulica: Nr domu /nr mieszkania: Kod pocztowy: Miejscowość: MIKOŁÓW

UCHWAŁA NR XLVII/368/18 RADY MIEJSKIEJ W BŁONIU. z dnia 12 marca 2018 r.

WNIOSEK o wydanie zezwolenia. Proszę o wydanie zezwolenia na posiadanie/hodowanie/utrzymywanie 1 chartów rasowych lub ich mieszańców.

UCHWAŁA NR IV/33/2019 RADY GMINY CZERNICA. z dnia 25 stycznia 2019 r.

Nr... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. J. Piłsudskiego Siedlce. Część A: Informacje o Wnioskodawcy

Wniosek o przyznanie stypendium Wójta Gminy Dobra dla uczniów szczególnie zdolnych w roku szkolnym 2018/

Kwestionariusz zapisu. do Szkolnego Punktu Konsultacyjnego w Zurychu. Dane osobowe dziecka

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE DLA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

ZARZĄDZENIE Nr 8/19. z dnia 14 stycznia 2019 r.

Stażowy Program Rozwoju i Nowoczesnej Technologii SPRINT

... WNIOSEK O ZWOLNIENIE Z OBOWIĄZKU OPŁACANIA SKŁADKI CZŁONKOWSKIEJ

I. Informacje o kandydacie. Imię i nazwisko ucznia. II. Dane kontaktowe

Deklaracja uczestnictwa

... WNIOSEK O ZWOLNIENIE Z OBOWIĄZKU OPŁACANIA SKŁADKI CZŁONKOWSKIEJ

Wrocław, dnia 10 marca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXII/175/16 RADY MIEJSKIEJ W ŚRODZIE ŚLĄSKIEJ. z dnia 24 lutego 2016 r.

W N I O S E K o wydanie Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych

(nazwa i adres podmiotu wykonującego działalność leczniczą)

UCHWAŁA NR VIII/62/11 RADY GMINY GIERAŁTOWICE. z dnia 19 maja 2011 r.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO W SAMORZĄDOWYM ZESPOLE SZKÓŁ W GNIEWINIE

Sposób rozliczenia dofinansowania: 1. Przelewem na konto Nazwa posiadacza rachunku Numer konta Tytuł prawny do nieruchomości:..*

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY LUBICZ. z dnia 1 czerwca 2018 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR LIV/376/2018 RADY MIEJSKIEJ W ŻAROWIE. z dnia 26 lipca 2018 r.

Co znajduje się na stronie? Informacje, w jaki sposób chronimy i przetwarzamy Państwa dane osobowe: dane kontaktowe Administratora:

Transkrypt:

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO Katowice, dnia 14 marca 2019 r. Poz. 2151 UCHWAŁA NR V/48/2019 RADY GMINY ŁODYGOWICE z dnia 7 marca 2019 r. w sprawie zmiany uchwały Nr III/27/2018 Rady Gminy Łodygowice z dnia 28 grudnia 2018 r. w sprawie przyjęcia zasad udzielania dotacji celowej na dofinansowanie kosztów wymiany źródeł ciepła w roku 2019 w ramach projektu Ograniczenie niskiej emisji w gminie Łodygowice poprzez modernizację indywidualnych kotłowni domowych Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 994 ze zm.) w związku z art. 400a ust. 1 pkt 21, art. 403 ust. 4 pkt 1 lit. a oraz ust. 5 i 6 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 799 ze zm.) RADA GMINY ŁODYGOWICE uchwala, co następuje: 1. Zmienia się załącznik do uchwały nr III/27/2018 Rady Gminy Łodygowice z dnia 28 grudnia 2018 r. w sprawie przyjęcia zasad udzielania dotacji celowej na dofinansowanie kosztów wymiany źródeł ciepła w roku 2019 w ramach projektu Ograniczenie niskiej emisji w gminie Łodygowice poprzez modernizację indywidualnych kotłowni domowych w sposób następujący: 1. 2 ust. 2 otrzymuje brzmienie: Wnioskodawcami mogą być osoby fizyczne, będące właścicielami lub współwłaścicielami lub użytkownikami budynków mieszkalnych jednorodzinnych, niebędące przedsiębiorcami i nie będące rolnikami, które zakwalifikowały się do projektu Ograniczenie niskiej emisji w gminie Łodygowice poprzez modernizację indywidualnych kotłowni domowych i podpisały w październiku 2018 r. umowę uczestnictwa w projekcie z gminą. 2. 7 ust. 5 otrzymuje brzmienie: Uznanie dotacji za rozliczoną następuje z dniem zatwierdzenia przez Wójta Gminy wniosku o rozliczenie dotacji. 3. Wykreśla się 7 ust. 7 i 8. 4. 10 otrzymuje brzmienie: Wzór wniosku o udzielenie dotacji stanowi załącznik nr 1 do niniejszych Zasad oraz wzór wniosku o wypłatę dotacji stanowi załącznik nr 2 do niniejszych Zasad. 2. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy.

Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 2 Poz. 2151 3. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Śląskiego i podlega publikacji w Biuletynie Informacji Publicznej Urzędu Gminy oraz na tablicy ogłoszeń Urzędu Gminy. Przewodniczący Rady Gminy Łodygowice Czesław Wandzel

Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 3 Poz. 2151 Załącznik Nr 1 do uchwały Nr V/48/2019 Rady Gminy Łodygowice z dnia 7 marca 2019 r. Wnioskodawca (imię, nazwisko) Adres Telefon (dobrowolnie) Wójt Gminy Łodygowice ul. Piłsudskiego 75 34-325 Łodygowice WNIOSEK o udzielenie dotacji celowej na dofinansowanie kosztów wymiany źródła ciepła w roku 2019 w ramach projektu Ograniczenie niskiej emisji w gminie Łodygowice poprzez modernizację indywidualnych kotłowni domowych I. Wnoszę o dofinansowanie zakupu urządzeń grzewczych (kocioł gazowy) w związku ze zmianą systemu ogrzewania w nieruchomości zlokalizowanej pod adresem: Miejscowość:.... Ulica:. Nr działki: którego jestem właścicielem/ współwłaścicielem/użytkownikiem*. Posiadane źródło ciepła: Planowane źródło ciepła: (opis) (opis) Planowany termin zakupu i montażu pieca:. Planowany koszt zakupu pieca: II. Oświadczam, że: 1. Zapoznałem się z obowiązującymi Zasadami udzielania dotacji celowej na dofinansowanie kosztów wymiany źródeł ciepła w roku 2019 w ramach ograniczania niskiej emisji na terenie Gminy Łodygowice w ramach projektu Ograniczenie niskiej emisji w gminie Łodygowice poprzez modernizację indywidualnych kotłowni domowych. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych, określane mianem RODO, przez Urząd Gminy Łodygowice. 3. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli wykonania zadania w toku jego realizacji oraz po jego zakończeniu. 4. Wnioskowana przeze mnie dotacja nie jest objęta przepisami dotyczącymi pomocy publicznej. III. W przypadku pozytywnego rozpatrzenia niniejszego wniosku, po wykonaniu zadania zgodnie z umową o udzielenie dotacji celowej zobowiązuję się przedłożyć następujące dokumenty: - faktura VAT/rachunek wraz z dowodem potwierdzającym dokonanie zapłaty za fakturę VAT/rachunek - protokół odbioru kotła sporządzony pomiędzy Wnioskodawcą a dostawcą urządzenia

Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 4 Poz. 2151 - dokument potwierdzający likwidację starego pieca (np. przyjęcie na złomowisko) - dokumenty techniczne potwierdzające zgodność parametrów nowego źródła ciepła z 4 Zasad udzielania dotacji. (podpis Wnioskodawcy) * Niepotrzebne skreślić., dnia. Klauzula informacyjna o ochronie danych osobowych Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) [Dz. U. UE. L. 2016.119.1 z dnia 2016.05.04] dalej: RODO Gmina Łodygowice informuje, iż: 1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest: Urząd Gminy Łodygowice ul. Piłsudskiego 75, 34-325 Łodygowice reprezentowany przez Wójta Gminy. 2) W sprawach związanych z danymi osobowymi można kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych pod adresem e-mail: iod@infosystem-projekt.pl lub korespondencyjnie na adres Administratora. 3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji wniosku o udzielenie dotacji celowej na dofinansowanie kosztów wymiany źródła ciepła w roku 2019 w ramach projektu Ograniczenie niskiej emisji w gminie Łodygowice poprzez modernizację indywidualnych kotłowni domowych. 4) Podstawa prawna: zgoda na przetwarzanie danych osobowych w jednym lub większej liczbie określonych celów, realizacja umowy lub podjęcie działań na żądanie osoby, której dane dotyczą, przed zawarciem umowy art. 6 ust. 1 lit. a i b ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. 5) Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa, w szczególności Urząd Gminy w Łodygowicach. 6) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z przepisów prawa dotyczących archiwizacji oraz do zakończenia czasu ustalania i dochodzenia roszczeń. 7) Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich. 8) Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 9) Pani/Pana dane osobowe nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym również profilowaniu. 10) Przysługuje Pani/Pan prawo: dostępu do treści danych, do sprostowania danych, do usunięcia danych jeżeli przepisy prawa na to pozwalają, do ograniczenia przewarzania danych, do przenoszenia danych, do wniesienia sprzeciwu przeciw przetwarzaniu danych przy czym realizacja tych praw musi być zgodna z przepisami prawa, na podstawie których odbywa się przetwarzanie danych. 11) Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie będzie skutkowało pozostawieniem wniosku bez rozpatrzenia. Podanie dodatkowych danych kontaktowych jak numer telefonu jest również dobrowolne i ułatwi kontakt z Państwem, lecz ich niepodanie nie będzie miało wpływu na rozpatrzenie wniosku.

Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 5 Poz. 2151 Oświadczam że przyjęłam/em do wiadomości informacje zawarte w powyższej klauzuli informacyjnej.. (imię i nazwisko) Łodygowice dnia Podpis:..

Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 6 Poz. 2151 Załącznik Nr 2 do uchwały Nr V/48/2019 Rady Gminy Łodygowice z dnia 7 marca 2019 r. Wnioskodawca (imię, nazwisko) Adres Wójt Gminy Łodygowice ul. Piłsudskiego 75 34-325 Łodygowice W N I O S E K o wypłatę dotacji celowej na dofinansowanie kosztów wymiany źródła ciepła w roku 2019 w ramach projektu Ograniczenie niskiej emisji w gminie Łodygowice poprzez modernizację indywidualnych kotłowni domowych Wnoszę o wypłatę dofinansowania zakupu urządzeń grzewczych (kocioł gazowy) w związku z zakończoną zmianą systemu ogrzewania w nieruchomości zlokalizowanej pod adresem: Miejscowość:. Ulica: Nr działki: Data zawarcia umowy:.. Nr umowy:. Zainstalowane źródło ciepła: (rodzaj, producent, typ, moc) Liczba zlikwidowanych pieców węglowych: Data zamontowania i uruchomienia kotła:. Koszty poniesione na zakup kotła:. Oświadczam, że: 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych, określane mianem RODO, przez Urząd Gminy Łodygowice. 2. Do wniosku załączam następujące dokumenty: - faktura VAT/rachunek* Nr. z dnia., wystawiona/y przez wraz z dowodem potwierdzającym dokonanie zapłaty za fakturę VAT/ rachunek - protokół odbioru kotła sporządzony pomiędzy Wnioskodawcą a dostawcą urządzenia - dokument potwierdzający likwidację starego pieca (np. przyjęcie na złomowisko) - dokumenty techniczne potwierdzające zgodność parametrów nowego źródła ciepła z 4 Zasad udzielania dotacji. Sposób przekazania dotacji: a) przelewem na konto Wnioskodawcy nr.... b) gotówką w kasie Urzędu Gminy Łodygowice..... data złożenia wniosku * Niepotrzebne skreślić podpis wnioskodawcy