KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA W NAMYSŁOWIE. na rok 2019/2020. I Dane identyfikacyjne dziecka i rodziców/opiekunów prawnych

Podobne dokumenty
Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola. I Dane osobowe kandydata i rodziców

Wniosek o przyjęcie dziecka do Publicznego Przedszkola Zielone Ogrody w Oleśnicy. I Dane osobowe kandydata i rodziców

Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły w roku szkolnym 2019/2020 1

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola. I Dane osobowe kandydata i rodziców

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

Gdynia, dnia... Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Publicznego w Gryfowie Śląskim. na rok szkolny 2019/2020

ZGŁOSZENIE PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ W CHLEBOWIE NA ROK SZKOLNY 20./20. ODDZIAŁ WAŁOWICE* ODDZIAŁ CHLEBOWO*

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

Gdynia, dnia... Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO Nr 2 IM. MARII KONOPNICKIEJ W GOLUBIU-DOBRZYNIU Na rok szkolny : 2019/2020

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PRZEDSZKOLA PROWADZONEGO PRZEZ MIASTO MYSŁOWICE

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA NR 22 W TARNOWSKICH GÓRACH NA ROK SZKOLNY 2019/2020 (Wypełnić drukowanymi literami)

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Nr 1 (pierwszego wyboru) w Sokółce na rok szkolny 2019/2020

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM. JANA PAWŁA II W KAMIEŃCU NA ROK SZKOLNY.. KANDYDATA ZAMIESZKAŁEGO POZA OBWODEM SZKOŁY

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej nr 3 im. Władysława Stanisława Reymonta w Brzezinach

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO KLASY W ROKU SZKOLNYM 2018/ Imiona i nazwisko dziecka. 2. Adres zameldowania (stały/czasowy)*.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Publicznego Karmelkowy Zakątek 1 na rok 2019/2020

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PRZEDSZKOLA PROWADZONEGO PRZEZ GMINĘ SKOCZÓW

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

WNIOSEK o przyjęcie dziecka do Żłobka Publicznego w Zawadzkiem

GMINA WIELICZKA WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO/PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO OD 1 WRZEŚNIA 2018 R.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO KLASY I PUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ NA ROK SZKOLNY 2019 /2020

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

Nr domu/mieszkania Dzielnica Jeżeli adres miejsca zamieszkania któregoś z rodziców jest inny, wpisać poniżej

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola. I Dane osobowe kandydata i rodziców

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA LUB ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ NA ROK SZKOLNY 2019/2020

3. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych przez organ prowadzący

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO ŻŁOBKA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA do Żłobka nr 3 w Kędzierzynie - Koźlu w ramach projektu Żłobek dla malucha szansą na powrót rodzica do pracy

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA do Żłobka Samorządowego Nr 1 w Wieliczce

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ W SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. KOMISJI EDUKACJI NARODOWEJ. w BRZOSTKU NA ROK SZKOLNY 2019/2020

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej na rok szkolny 2019/2020

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

Wniosek rekrutacyjny o przyjęcie do SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 24 z Oddziałami Dwujęzycznymi im. Mikołaja Kopernika w Tarnowie w roku szkolnym 2019/2020

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

Maria Domagała. ul. Wojska Polskiego Szamotuły WNIOSEK

Regulamin przyjmowania dziecka do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej Nr 2 im. Jana Pawła II w Dobczycach

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W ZESPOLE SZKÓŁ W MEDYNI ŁAŃCUCKIEJ NA ROK SZKOLNY 2019/2020

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO KLASY I SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 1 IM. H.SIENKIEWICZA W KOLBUSZOWEJ ROK SZKOLNY 2019/2020

Data złożenia wniosku: Sposób dostarczenia wniosku: Dziecko korzystało w roku szkolnym 2018/2019 z wychowania przedszkolnego: TAK/NIE

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA do Żłobka nr 3 w Kędzierzynie - Koźlu w ramach projektu Żłobek dla malucha szansą na powrót rodzica do pracy

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA TĘCZOWY DOMEK NR 1. PESEL: 1. Adres zameldowania 1.1. Kraj: 1.2. Województwo: 1.3. Powiat: 1.4.

matki ojca Kod pocztowy Miejscowość Ulica

Śniadanie Obiad Podwieczorek. Nr PESEL. Kod pocztowy: Miejscowość: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Kod pocztowy: Miejscowość: Ulica: Nr domu: Nr lokalu:

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W ZESPOLE SZKOLNO PRZEDSZKOLNYM W BARCZEWIE

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

Wniosek o przyjęcie dziecka do Punktu Przedszkolnego w Bilczy na rok 2019/2020

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

NA ROK ŻŁOBKOWY 2019/2020

Klauzula informacyjna

Kwestionariusz zapisu. do Szkolnego Punktu Konsultacyjnego w Zurychu. Dane osobowe dziecka

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO WE WŁOSIENICY

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO GMINNEGO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO/INNEJ FORMY WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO * NA ROK SZKOLNY 2019/2020

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola/oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej na rok szkolny 2019/2020

Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Podstawowej Nr 3 w Siemiatyczach na rok szkolny 2019/2020

WNIOSEK. ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA / ODDZIAŁÓW PRZEDSZKOLNYCH W SZKOŁACH w Mieście i Gminie Wronki na rok szkolny 2019/2020

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PRZEDSZKOLA PROWADZONEGO PRZEZ GMINĘ KĘDZIERZYN-KOŹLE

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO Nr 1 w Środzie Śląskiej. na rok szkolny 2019/2020

Wypełnia jednostka Data złożenia: Godzina złożenia: WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SAMORZĄDOWEGO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO NR 3 W SANOKU NA ROK SZKOLNY 2019/2020

Dyrektor... WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ

WNIOSEK o przyjęcie dziecka do Żłobka Publicznego w Zawadzkiem

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ W GNIECHOWICACH na rok szkolny 2019/2020

ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA ulica nr domu nr mieszkania. domu KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA/OPIEKUNÓW PRAWNYCH

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

Wypełnia jednostka Data złożenia: Godzina złożenia: WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO SZKOŁY PONADPODSTAWOWEJ

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. KOMISJI EDUKACJI NARODOWEJ W BRZOSTKU NA ROK SZKOLNY 2019/2020

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO NR 1 W GÓRKACH MAŁYCH NA ROK SZKOLNY 2019/2020

Data urodzenia... miejsce urodzenia... dzień miesiąc wpisać słownie rok

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

Wypełnia jednostka Data złożenia: Godzina złożenia: WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ

Proszę o przyjęcie mojego dziecka do klasy... cyklu...-letniego w Państwowej Szkole Muzycznej I st. w Sochaczewie.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ. Pola zaznaczone gwiazdką są obowiązkowe do wypełnienia w formularzu.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ. Pola zaznaczone gwiazdką są obowiązkowe do wypełnienia w formularzu.

Transkrypt:

data przyjęcia wniosku KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA W NAMYSŁOWIE na rok 2019/2020 I Dane identyfikacyjne i Tabelę należy wypełnić czytelnie literami drukowanymi 1. Imię i nazwisko 2. Data i miejsce urodzenia 3. PESEL 4. Imię /imiona nazwiska (w przypadku braku nr PESEL proszę podać datę urodzenia) 5. Adres zamieszkania Matki/opiekunki PESEL/data ur. Ojca/opiekuna PESEL/data ur. Kod pocztowy Miejscowość Ulica 6. Adres zamieszkania drugiego rodzica/opiekuna prawnego ( w przypadku nie mieszkania wspólnie rodziców ) 7. Adres poczty elektronicznej i numery telefonów Nr domu /mieszkania Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr domu /mieszkania Matki/opiekunki Ojca/opiekuna Telefon do kontaktu Adres poczty e-mail Telefon do kontaktu Adres poczty e-mail

II Informacje o spełnieniu kryteriów i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnienie We właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 8 kryteriów wstaw znak X LP Kryterium Dokument potwierdzający spełnienie kryterium 1. Niepełnosprawność 2. Niepełnosprawność jednego z rodziców /opiekunów prawnych 3. Niepełnosprawność obojga rodziców / opiekunów prawnych 4. Wielodzietność rodziny 5. Niepełnosprawność rodzeństwa 6. -Praca obojga rodziców/opiekunów prawnych lub - pobieranie nauki w szkole lub w szkole wyższej w trybie dziennym lub - prowadzenie gospodarstwa rolnego lub - prowadzenie pozarolniczej działalności 7. Objęcie pieczą zastępczą 8. Rodzeństwo uczęszczające do Orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, bądź całkowitej niezdolności do samodzielnej egzystencji na podstawie odrębnych przepisów Orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, bądź całkowitej niezdolności do samodzielnej egzystencji na podstawie odrębnych przepisów Oświadczenie o wielodzietności rodziny Zaświadczenia z zakładu pracy, zaświadczenia o pobieraniu nauki, zaświadczenia o prowadzeniu gospodarstwa rolnego lub pozarolniczej działalności Dokument potwierdzający objęcie pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2018r. poz.998) Oświadczenie TAK NIE PUNKTY (wypełnia komisja rekrutacyjna)

III KLAUZULA INFORMACYJNA Zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE)2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO) oraz ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2018 r., poz. 1000) informuję, że : 1. Administratorem danych osobowych jest Żłobek w Namysłowie, ul. Władysława Stanisława Reymonta 5B, 46-100 Namysłów. 2. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych Osobowych, z którym kontakt możliwy jest pod numerem tel.: 887 818 800 lub poprzez e-mail: biuro@centrumcyfryzacji.pl 3. Podane dane osobowe przetwarzane będą w celu rekrutacji kandydatów do żłobka - Ustawa z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3 (Dz.U. 2011 nr 45 poz.235). 4. Odbiorcami danych osobowych będą wyłącznie podmioty przetwarzające uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa oraz zaufane podmioty (przetwarzające dane) współpracujące z administratorem w zakresie niezbędnym dla prawidłowego funkcjonowania żłobka na podstawie umowy powierzenia danych osobowych. 5. Dane osobowe przechowywane będą w okresie zgodnym z przepisami prawa, a w przypadku wyrażenia zgody na przetwarzanie danych, do czasu jej cofnięcia. Podane dane osobowe przetwarzane będą do zakończenia procesu rekrutacji, a w przypadku kandydatów przyjętych do czasu zakończenia przez dziecko pobytu w żłobku. 6. Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu. 7. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej poza obszar działania RODO. 8.Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo do ich sprostowania, usunięcia ( w zakresie wynikającym z przepisów prawa), ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody na podstawie złożonego wniosku. 9. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest obowiązkowe, w sytuacji gdy przesłankę przetwarzania danych osobowych stanowi przepis prawa lub zawarta między stronami umowa. W sytuacji, gdy przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie zgody osoby, której dane dotyczą, podanie przez Panią/Pana danych osobowych Administratorowi ma charakter dobrowolny. Konsekwencja niepodania danych osobowych będzie brak możliwości przeprowadzenia rekrutacji. 10. Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego właściwego w prawach ochrony danych osobowych na niezgodne z RODO przetwarzanie Państwa danych osobowych przez Administratora. 11. Informacje szczegółowe o podstawach gromadzenia danych osobowych i ewentualnym obowiązku lub dobrowolności ich podania oraz potencjalnych konsekwencjach niepodania danych mogą uzyskać Państwo w siedzibie Administratora danych osobowych.. miejscowość, data czytelny podpis rodzica/opiekuna. czytelny podpis rodzica/opiekuna

Załączniki dołączone do wniosku (Wypełnia Komisja Rekrutacyjna) L.p. Załączniki Zaznaczyć X 1. Potwierdzenie Oświadczenie o wielodzietności rodziny wielodzietności rodziny 2. Potwierdzenie niepełnosprawności, rodzeństwa lub jednego z rodziców rodzica/opiekuna prawnego obojga rodziców rodzeństwa 3. Potwierdzenie zatrudnienia/ pobierania nauki/prowadzeniu gospodarstwa rolnego/ prowadzeniu działalności rodziców/opiekunów prawnych Potwierdzenie objęcia 4. pieczą zastępczą 5. Potwierdzenie uczęszczania rodzeństwa do Zaświadczenie o zatrudnieniu (potwierdzone w zakładzie pracy) Aktualny wpis do działalności Zaświadczenie o pobieraniu nauki w szkole lub szkole wyższej w trybie dziennym Zaświadczenie o prowadzeniu gospodarstwa rolnego Dokument poświadczający objęcie pieczą zastępczą Oświadczenie rodziców/opiekunów o uczęszczaniu rodzeństwa do Uwagi Łączna liczba dołączonych załączników: (słownie...)

DECYZJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ Komisja rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu.. 1. Zakwalifikowała w/w dziecko do Żłobka w Namysłowie 2. Nie zakwalifikowała z powodu.. Dziecko uzyskało. punktów. Komisja kwalifikacyjna na posiedzeniu w dniu. 1. Przyjęła w/w dziecko do Żłobka w Namysłowie 2.Nie przyjęła z powodu... Podpis przewodniczącego komisji