WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ. Pola zaznaczone gwiazdką są obowiązkowe do wypełnienia w formularzu.

Transkrypt

1 Wypełnia jednostka Data złożenia: Godzina złożenia: WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ Pola zaznaczone gwiazdką są obowiązkowe do wypełnienia w formularzu. DANE IDENTYFIKACYJNE KANDYDATA Imię* Nazwisko* PESEL* Data urodzenia* dzień miesiąc rok W przypadku braku numeru PESEL należy podać rodzaj, serię oraz numer innego dokumentu tożsamości: DANE ADRESOWE KANDYDATA Województwo* Powiat* Gmina* Miejscowość* Adres zamieszkania Ulica Nr budynku* Kod pocztowy* Poczta* Nr lokalu DODATKOWE INFORMACJE O KANDYDACIE (należy zaznaczyć właściwą odpowiedź) Mam problemy zdrowotne, ograniczające możliwości wyboru kierunku kształcenia ze względu na stan zdrowia, potwierdzone opinią publicznej poradni psychologiczno-pedagogicznej, w tym publicznej poradni specjalistycznej. Spełniam jedno lub więcej kryteriów zgodnie z art. 149 ust. 4, art. 155 ust. 4 i art. 165 ust. 3 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Przepisy wprowadzające ustawę - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 60, z późn. zm.) stosuje się przepisy art. 20 c ust. 2 i 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2017 r. poz. 2198, z późn. zm.): wielodzietność rodziny kandydata niepełnosprawność kandydata niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata niepełnosprawność obojga rodziców kandydata niepełnosprawność rodzeństwa kandydata samotne wychowywanie kandydata w rodzinie objęcie kandydata pieczą zastępczą Posiadam orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Orzeczenie posiada numer: Strona 1 z 4

2 DANE RODZICÓW (W przypadku, gdy ustanowiono opiekę prawną nad dzieckiem, należy podać dane opiekunów prawnych) Imię i nazwisko* Telefon Adres Województwo* Powiat* Gmina* Miejscowość* Ulica Nr budynku* Nr lokalu Kod pocztowy* Poczta* Matka/opiekunka prawna Adres zamieszkania Ojciec/opiekun prawny LISTA WYBRANYCH SZKÓŁ I ODDZIAŁÓW WEDŁUG KOLEJNOŚCI PREFERENCJI* L.p. Nazwa szkoły Oddział OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE TREŚCI WNIOSKU Oświadczam, że wszystkie wyżej podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Oświadczam, iż zapoznałem(am) się z przepisami ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2016 r. poz. 1943, z późn. zm.) w związku z ustawą z dnia 14 grudnia 2016 r. Przepisy wprowadzające - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 60) obejmującymi zasady rekrutacji do szkół oraz zasadami wprowadzonymi przez dyrektorów szkół, do których kierowany jest niniejszy wniosek. W szczególności mam świadomość przysługujących komisji rekrutacyjnej rozpatrującej niniejszy wniosek uprawnień do potwierdzania okoliczności wskazanych w powyższych oświadczeniach. Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania dziecka do szkoły będę zobowiązany(a) potwierdzić wolę przyjęcia do szkoły w terminie podanym w harmonogramie postępowania rekrutacyjnego. Strona 2 z 4

3 Mam świadomość, że brak potwierdzenia woli w ww. terminie oznacza wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych i utratę miejsca w szkole., dnia podpis kandydata podpisy rodziców/opiekunów prawnych Informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych Administratorem danych przetwarzanych w ramach procesu rekrutacji jest: Nazwa szkoły Dane Administratora Danych Dane w zakresie zawartym w niniejszym formularzu będą przetwarzane w celu przeprowadzenia procesu rekrutacji do szkoły. Podstawą prawną przetwarzania danych jest: do dnia 24 maja 2018 r. art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922 ze zm.) w związku z art. 149 ust. 4 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku Przepisy wprowadzające ustawę Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 60), a od 25 maja 2018 r. art. 6 ust. 1 lit. c) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych) (Dz. Urz. UE 2016: L.119/1), dalej zwane RODO, w związku z art. 149 ust. 4 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku Przepisy wprowadzające ustawę Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 60) W ramach prowadzenia procesu rekrutacji dane nie będą udostępniane żadnym podmiotom trzecim. Dane mogą być udostępnione jedynie w sytuacji, gdy zwróci się o to uprawniony organ w ramach prowadzonego przez siebie postępowania (np. policja, prokuratura, sąd). Informacje dotyczące prowadzonego postępowania rekrutacyjnego, w tym w szczególności informacje o fakcie zakwalifikowania i przyjęcia kandydata będą wymieniane (za pośrednictwem systemu elektronicznego wspierającego prowadzenie procesu naboru) pomiędzy szkołami wskazanymi powyżej na liście preferencji, w celu usprawnienia procesu rekrutacji i wyeliminowania zjawiska blokowania miejsc. Dane nie będą przekazywane do państwa trzeciego. Dane zgromadzone w procesie rekrutacji będą przechowywane przez szkołę, do której kandydat zostanie przyjęty nie dłużej niż do końca okresu, w którym uczeń uczęszcza do tej szkoły (zgodnie z art. 160 ust. 1 ustawy Prawo oświatowe). Szkoły, do których kandydat nie został przyjęty przechowują jego dane przez okres jednego roku, chyba że na rozstrzygnięcie dyrektora szkoły została wniesiona skarga do sądu administracyjnego i postępowanie nie zostało zakończone prawomocnym wyrokiem, wówczas dane są przechowywane do momentu uprawomocnienia się wyroku. Prawnym opiekunom kandydata przysługuje prawo dostępu do danych osobowych dziecka (kandydata), żądania ich sprostowania lub usunięcia. Wniesienie żądania usunięcia danych jest równoznaczne z rezygnacją z udziału w procesie rekrutacji. Ponadto przysługuje im prawo do żądania ograniczenia przetwarzania w przypadkach określonych w art. 18 RODO. W ramach prowadzenia procesu rekrutacji dane nie są przetwarzane na postawie art. 6 ust. 1 lit. e) lub f) RODO, zatem prawo do wniesienia sprzeciwu na podstawie art. 21 RODO nie przysługuje. Podobnie ze względu na fakt, iż jedyną podstawą prawną przetwarzania danych w procesie naboru jest art. 6 ust. 1 lit. c) RODO nie przysługuje prawo do przenoszenia danych na podstawie art. 20 RODO. W trakcie przetwarzania danych na potrzeby procesu rekrutacji nie dochodzi do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani do profilowania, a których mowa w art. 22 ust. 1 i 4 RODO. Oznacza to, że żadne decyzje dotyczące przyjęcia do szkoły nie zapadają automatycznie oraz że nie buduje się żadnych profili kandydatów. Strona 3 z 4

4 Opiekunom prawnym kandydata, jeżeli twierdzą, że przetwarzanie danych w procesie rekrutacji narusza obowiązujące przepisy prawa, przysługuje prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, zgodnie z art. 77 RODO. W Polsce organem nadzorczym, o którym mowa jest Generalny Inspektor Ochrony Danych Osobowych/Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Należy pamiętać, iż ten tryb dotyczy wyłącznie zagadnienia zgodności z prawem przetwarzania danych osobowych, nie dotyczy zaś przebiegu procesu naboru, dla którego ścieżkę odwoławczą przewidują przepisy Prawa oświatowego. Podanie danych zawartych w niniejszym formularzu i dołączonych dokumentach nie jest obowiązkowe, jednak jest warunkiem umożliwiającym ubieganie się o przyjęcie do szkoły lub umożliwiającym korzystanie z pierwszeństwa w przyjęciu na podstawie poszczególnych kryteriów naboru, co wynika w szczególności z uregulowań art. 20s pkt 1 i art. 20t ustawy o systemie oświaty (Dz.U poz. 2198). Oznacza to, że podanie danych zawartych we wniosku jest konieczne dla uczestniczenia w procesie rekrutacji do szkoły, natomiast podanie (w tym dołączenie stosownych dokumentów) danych potwierdzających spełnianie poszczególnych kryteriów pierwszeństwa w rekrutacji jest konieczne, aby móc korzystać z tych kryteriów. Dane kontaktowe Inspektora ochrony danych dla poszczególnych szkół (wskazanych na liście preferencji): Nazwa szkoły Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych Należy pamiętać, iż powyższe dane służą wyłącznie do kontaktu w sprawach związanych bezpośrednio z przetwarzaniem danych osobowych. Inspektor ochrony danych nie posiada i nie udziela informacji dotyczących przebiegu procesu naboru, w szczególności informacji o ofercie szkoły, statusie zgłoszenia, punktacji, kryteriach ani wynikach rekrutacji. Wskazane powyżej uprawnienia wynikające z przepisów RODO przysługują począwszy od 25 maja 2018 r., dnia podpis kandydata podpisy rodziców/opiekunów prawnych Strona 4 z 4

5 1. Potwierdzenie przyjęcia wniosku POTWIERDZENIA DLA KANDYDATA Wniosek został przyjęty dnia 2. Potwierdzenie przyjęcia kopii świadectwa i kopii zaświadczenia o wynikach egzaminu gimnazjalnego Dokumenty zostały przyjęte dnia w liczbie kompletów 3. Potwierdzenie dostarczenia oryginału świadectwa i oryginału zaświadczenia o wynikach egzaminu gimnazjalnego Dokumenty zostały przyjęte dnia